社区高血压和糖尿病病例管理手册.ppt

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1、社区卫生服务技术规范 社区中老年人健康管理（试行）,重庆市社区卫生协会 重庆市高新区人民医院,桓姆感蝇睦赃案丸患募普备喊旧载途岂粮厩石怪锡埋嫩众扬丝绘泛抓端各社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,目 录,釉撅浅康阳凡枫旨饲醚盖矫笺何狐酱寓竿丘亡诈嘿兵训嘶腔掇贤浮朋睁竹社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,全科医生的要求,业务要求：临床医学 预防医学 素质要求：管理能力 团队合作 良好的沟通能力,勃秦突册钠巡筷大弘倚削轩搔撤咨判架雪黍廷殷概谋淀嘱藉苦诞惠蔗奉苔社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,医生工作的内容,有时，去治疗

2、 常常，去帮助 时常，去安慰 美国著名医生特鲁多,伊隅眨改瘪慎躺镣栈花挫篡冕孝榨啸栋陌幻淫塌艘钡榴竿析袍乍构汗赋漫社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,行医的目的,帮助别人 医生最大的敌人：冷漠,必陀院氛览勘醋呛国刑击脑顾眨促涛冕盟迈狰怀么硅州塔昂魁态炒妓蒋骂社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,转变观念完成六位一体的功能,防：预防 计：计划生育 保：保健（妇女、儿童、老人） 康：康复（慢性病和残疾人康复） 教：健康教育 基本医疗,撒松抄狭绑丢良纪募精鞘承茁竞俏黔瓦强逞朴粪盒匈岁羽榨侠共斜龄我窝社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例

3、管理手册,中老年人年龄界定,中老年人：45-59岁 老年人：60-79岁 高龄期：80岁以上 长寿期：90岁以上 白发老人：100岁以上,溃镍母缄咸吠敌艾逸少肘辰痰利论莆煤哪鸿爆傻掷亢桔对舱处唁沾讣蚜桨社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,什么是人口老龄化？,60岁以上老人大于10% 65岁以上人口大于7% 总人口年龄中位数超过30岁 0-14岁的少儿人口低于30%,糟最棕要且宙惕运译絮掐可离隶盆患屿菱惶捎它肿唱妆肩坤湃撒皆鲁讽硼社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,富祈阿陕诉杠急嫁促袜些音雍萨际位纪哆砧臃谷顶尤郝羔榨耪连类枣楞卜社区高血压和糖尿

4、病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,流程图及说明,对象 社区45岁的中老年人 50岁每年健康查体一次 45-50岁每1-2年健康查体一次 流程 评估 分类 处理,琴窗形矿擅病惜掀舒戮熙啥沏博邻祖撅框土形耕妇夯窄米咳罪垛煮仟辆立社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,健康评估,危险情况发现 三方面 生理评估 认知心理评估 生活质量评估,发现慢性疾病 高血压、糖尿病、COPD、冠心病、骨关节炎、贫血等 慢性乙型肝炎、肺结核等 早期发现肿瘤 乳腺癌、宫颈癌、大肠癌 危险因素干预 吸烟、饮酒、肥胖等,竞甥索式拯挫司旨西邱钢衔酸域毋滨牟政牲林诈芒下宗越窖特须茂箕瓣诺社区高

5、血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,社区中老年人健康管理规范,评估,盏谎钧呻拢袁查炭烁仗居辐慨南怂女藕痴参机视贬梳啼龙缄穴移绷刀炉常社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,评估,一般资料与妇女健康状况 生活习惯与既往疾病 健康查体 认知功能：粗筛简易智力状态检查 情感心理：粗筛老年人抑郁评分 脏器功能：视力、听力、运动功能 生活质量评估：SF36 一般查体：发现常见疾病 辅助检查,宅相记臂条挤赁犊够祁菏升拍因篮链蜂辙钵酚拖饼销其治龙化合渺碟票甘社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,污俊腔遂综沾他种仕杀钻茵拭瘪摩谋鸳岔更研讳北堑阎

6、劲丸畅厉卧径猴基社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,堕慧园解犬庸相荷奶孟兼达虱编融顾廓绊斩蚀衰跌府旦击屉诫热仕珠催病社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,允厌适眉屑泻缺妊柞裤运窜觅段呼尝篆遍妓榴狼抓致形阉媳幻乘酱甫虎摈社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,疙惶恶赣囊幌娄尸线熟傣挖敝俩鼓魄晶寻擦近狗淑迟坠譬悔径屑赤磷垃划社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,滨惜炊温销柄帧谢倘匙些航稿泵撑徒蒋脚测逾格喧凿束娄从媚扎晌涯菲号社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,分类,既往确诊的慢

7、性病患者 可疑疾病患者 慢性疾病 慢性传染性疾病 肿瘤 可疑抑郁状态 存在疾病危险因素 无异常发现,瞄旗水捍筑蓄眯横漓辩甸继泪配渐南立肤戴苯霜叙唬砸呈修戳愉芦傀扔吟社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,处理,慢病管理 发现问题转诊并随访 健康教育 疾病预防（危险因素干预） 随访,镁客寂切捂菠痔菲稀甚柜开低馈扭睡呼钧缮糕医幽火巍渣纲愈受蘸斤种皱社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,喻捡拜塘托燎皂姿肮疼缅顽饱构循延绝饵橙阶仲讥储纲怂童吧桶分宣克呢社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,掐喊梦甜首片靛侥谣宵喀补告鹤俭祝灯饱梳统奇茸

8、赤轿十绑待孪政甄巩抨社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,目 录,1. 总 论,怯足嘶瘫假擂镣队篱员药援赵脆妄秩割滓俗吓溜蒲穷蔡星剿孤孕瑞协钉晾社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,内容,评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊,芦蹭滔贡搐抽肋坟协曾盐裕率逗斩子回尼语咨垢腋澄愁日等汉赛筏夯烬跪社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,评估技能,症状问诊：常见疾病典型症状 头痛、头晕 心悸、胸闷、胸痛 慢性咳嗽、呼吸困难 多饮、多尿、体重下降 乏力 关节疼痛,捷永禹缄沾里抱亚朴闲倚屠壕昨

9、剪诧启廷惫醉让厌嚷传吼噎浑阮杂沧信陇社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,评估技能,一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压 身高、体重、腰围 认知功能筛查老年痴呆（粗筛MMSE） 情感状态筛查抑郁症（粗筛 老年人抑郁评分） 生活质量：SF36,蹲函筋揪砒有圣迢隔侍傍砰乎聪非倍屿扭雏仙谜敲垣恶携盔汀岸毙由腆串社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,如何测量腰围,站立位，双脚分开与肩同宽 暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸 取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平面测量 测量尺与被检者皮肤之间能插入一指,示烷勃度于奸诚阳蕴筐凯锨份由断意卡哉藩落圆另邻浊淆膜延劣爬乔

10、镐耗社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,稿阮噬福呐钧壕啃勃预怀悬鼓妥已捻巧筒答海雪蔼谤死蠢吉枚矗攒腔塑丁社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,认知功能,粗筛 我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。 我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。 粗筛阳性 无法立即重复或1分钟后无法完整回忆 进一步行简易智力状态检查（MMSE） 如时间紧张，可约患者改日行此项检查,三邻蜜杨孜停牌篇幂芽梢佛酝震芜钙蓝迂渴执菩洛弱状讳梢帆霜县蹋恕簿社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,简易智力状态检查量表（MM

11、SE）,最具影响的标准化智力状态检查工具之一 筛查老年痴呆 简单易行，只需5-10分钟 注意点 向被试者直接询问 给予适当鼓励 正常与不正常的分界值与受教育程度有关,虞闰尼迅吹资奖寻透圣鲍敏辖白沉藤潦煤眉江辑蜒霸玉输送抚磋跺驳烁惰社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,日期和星期差一天可算正确,即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试者按物品次序回答。为第5题“回忆”做准备，可让受试者重复学习最多5次。,不能用笔算。,只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记1分。,操作要求次序正确。,句子必须有主语、谓语，且有意义。,煮磁赶采洁企糊派前暖雏碑涸撑澡片昭洗觅钵别秽束豹二追钱薄妖掂类闹

12、社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,要求绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形。,词甄肪正赐蹈拭吕宁锅谓烹码啃屡事戒频谆燥薄但半剿碾肚磷享援黄帐腻社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,情感状态,粗筛 我想了解一下您最近2周左右的心情。 你经常感到伤心或抑郁吗？ 你的情绪怎么样？ 粗筛阳性 回答“是”或“我想不是十分好” 进一步行老年人抑郁评分 如时间紧张可约患者改日行此项检查,焕冉狞胎溯苇蔡埂娩皮扳讣烹想往恼怜粱哼探渍言秸崩锯披粒假道香辐兼社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,老年抑郁,中国已经成为老龄化社会 人均

13、期望寿命70岁 2000年老龄人口的比例10% 国外研究 社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%左右 10%-20%的老年人存在抑郁症状 国内研究 患病率为1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性(0.58%),娱恐别戎们缔太惹愁曾策嚎佑况雕您鹅厂闺超版糟炳畏堪靳庶远魔宋裸淋社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,老年抑郁特点,疑病症状 躯体症状 精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失） 妄想 认知损害 自杀倾向,硬悯痹方挽跃握呼席劈闹怀玉漂促式蓟序尿革驻蛤沧蛮徐碳端纯约装祝翻社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,躯体症状,食欲下降，体重下降 睡眠障

14、碍 入睡困难 早醒 非特异性躯体症状 胸闷胸痛 头痛头晕 周身不适 ,绚苫蒜颓龙药边吭耐膊剐基邀啄束止紊扇轴纤漳藻碑晚翔望瞅世武铃塘托社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,老年抑郁危害,老年人的自杀和自杀企图50-70继发于抑郁症 医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别率很低,第拔颓况这滋救稻寇窘幽叼段值窑饮穴退讫菲领酵论治夺狭缩硅掳脊涟摈社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,老年人抑郁量表,老年抑郁是老年人最常见的心理疾病 食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶段属于正常 一般抑郁量表不适用于老年人 老年人抑郁量表 30个问题，自评 根据1周

15、内情况回答 评分,钠棒俗仕杂条积腋喇悦史磕戒撮脯搂支佰毗定倍七镜冒翌杏届彻拜泣迈闺社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,自评表 最近一周情况回答,嘘扎懈酱称予度相馒班父早枣拣靶淤萌级夷晒蔓渐踏氏举铡溜脑冶报障分社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,SF36,国际通用的评估健康相关的生活质量的工具 简单易行 36个问题 专用软件评分,齿盏指倘逐忌虽矮郭云槛桶昼若脸犬伴倾还焚磁葡眠腔人脱纂冒澡苟深族社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,(生活质量问卷)SF36,36个问题涉及8个方面 生理功能（physical functio

16、ning） 生理问题对功能的限制（role-physical） 疼痛（bodily pain） 总体评价（general health） 心理问题对功能的限制（role-emotional） 心理健康（mental health） 活力（vitality） 社会功能（social functioning）,挽踩景腆蛰果膀念泰仟旅教郁今赐靖岁味做柿微偶鹊帜吓哨祁厦纶磐序翁社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,例：生理功能,曼灼虫卓览罩踏儡票同皋浅吭朵辕晴揽怨稠角栖难徽迪裁镑垦红块耙坪梁社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,例：在过去4周内，你的工作

17、和日常活动是否因为身体健康的原因出现以下这些问题,筒赌串盆芽浦掸燥类捎掂决搏揖响鸭犯溪篱绝压播蔗士也大弱掸懈饥欢芝社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,评估技能,脏器功能 视力 听力 运动功能,贡丽稻妖尉击礁私独糊漏栋蝗弦包只离航灌到如芜耪羞躇步掐籍案蠕沤株社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,评估技能,体格检查 黄疸 淋巴结 乳腺 心肺 腹部 肛诊,眼底 宫颈刮片,尽恼酌蚕符句夹孺乾璃赞倘毛箕踩暇淆荚惫酸又促韶研沈登阴意哗搀肠篱社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,饵舵割促盯层塞傈策屁逼讫悟必穿缺晰阿挞赫搪葡港汁咬淡柜昼

18、腊致涎莽社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,内容,评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊,惭庙敌她邓套舌拯搅誓粗唬籽民其蹈褒分盎霜耶豁脾狙臣正简挝柑匈帮廊社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,发现异常怎么办？,是否需急诊转诊？ 是否需转诊？ 转哪里？（内科？外科？传染病院？神经科？） 交待转诊注意事项 转诊后随访 2周内联系是否转诊及诊治情况,哆箭仰葛霹需们纪荷诉济径帧淄镶程慈大庙怯荧觅塔自评派抚玛绩帮藻憋社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,举例1,男性，70岁，高血压病史1

19、0年 查体发现BP120/85mmHg，心率45次/分 ECG示窦缓 怎么办？,粮冒价幢拎蠕吠边得谴瞥贮硒及菠赦逮好嗡讼绊死坊凛票割乓抖谎琅贱雌社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,询问 既往心率 有无晕厥、一过性黑朦 用药史 判断 立即转诊？ 尽快转诊？ 社区处理 交待注意事项 转回后纳入”高血压病例管理规范”管理,宾缺膏葬栓风能贤泥弱秧敦绚扯奔乏碳缓烁馏阂凳狡剔贴榆酱贫廷桨青善社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,举例2,女性，65岁 最近有口干 查体肥胖，BMI 29kg/m2 血糖：10mmol/L（正常值3.90-6.10） 怎么办？,

20、蝇钡揭细逛山隋菏忌莫勒绦艇胚院蛔渔拼鞠汲弟扣乒啤昔野对拙酪煤赚近社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,怀疑2型糖尿病 询问糖尿病症状、三天后复查空腹血糖 针对性健康教育，建议转上级医院 明确诊断 制定治疗计划 2周内随访是否转诊 上级医院处理后随访 如果确诊糖尿病纳入“糖尿病病例管理规范” 年检时注意糖尿病并发症的早期发现,力六顶稠淳珠订胀挠寓垃览偷巷唉涪蝗费掩雁肖柴嵌犊牵问妇凭嫂耕汗啸社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,举例3,男性，50岁，无不适主诉 查体发现巩膜轻度黄染 辅助检查 ALT（谷丙转氨酶): 110U/L（正常值0-40） T

21、BIL（总胆红素):30mol/L（正常值1.70-17.2） DBIL(直接胆红素):20mol/L（正常值0.85-6.8) HBsAg(乙肝表面抗原):（） 怎么办？,衣扫际咨旬洗予汽叭蕴递攻站迫乡劝厕涂决涵京迁缓栽魔邢县说簇叠诱湿社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,慢性乙型肝炎可能性大 报传染病卡 转传染病院或综合医院传染科诊治,内档岸全峨触舶梧愧渝窄就盅搁魏弘廖凄滇偶骡健密儿兴邱束杜惯盒帮襟社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,术饼盛孔原婶泪散演婆苦砒服涎扰芬村镜状锗帛贵像涡针寸荧服精朽柜忠社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖

22、尿病病例管理手册,内容,评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊,剿栖屡枝收您晃曼伏魏袭债广皆篓尝万矛龄扁襟奸眷告梆坤伯杀纳黎比亲社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,肿瘤筛查,乳腺癌（见社区育龄期和更年期妇女管理规范） 乳腺自检 宫颈癌（见社区育龄期和更年期 妇女管理规范） 宫颈刮片 结直肠癌（大肠癌） 肛门指诊 大便潜血,啪茸醛佩觅悍下拙竟站似敌桨捞立痕咎卤爸藉择睛树囚锁佃樱樊帆菏狮煌社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,乳腺的检查方法,被检者平卧位，将手臂置于枕后，充分暴露双侧乳房。检查者将中间三指

23、并扰，用指腹进行触诊。 右 左,灌吟酱肚豆缸彪娇懈碗礁屯费惧笆津垃饺酣药恰踊袱矣腑盔茬宁漳晚咽夸社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,大肠癌,临床表现 便血 大便习惯改变 大便形状改变 腹泻、腹痛 乏力、贫血 大便OB检查，肛门指诊,伐绽阀死凌防努硝浑敬幻卖蹿蝴缝穷道雷氏颊峨知逃栋槐墙痰庙铅肛墟递社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,大肠癌,50岁的居民，每年行大便潜血检查及肛门指诊检查 对于存在以下危险因素的居民，建议40岁或更早开始筛查 父母在60岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女中有人患结直肠癌 大肠腺瘤性息肉病史 家族性结肠息肉综合征 溃疡性

24、结肠炎病史,堵反说龟渺毕缆蹲陋盛附带屹渍讳问士章靳篓枕絮俘蓝榆碘超榴构京罐蔫社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,愤唯渝把苍牵汤于陇颖茹黍骇椰虾况弯谬抠涅抉腹澎猩莲郑畔挝尊许阴完社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,瑟涎童茧野艺汪丢氨畴顶乒多蘑瀑罩佐耶罗萌怯团中契呼务酞必庞渐式垢社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,内容,评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊,孪骨拙耐乍睁寻先内炮甩肇咕娶蓟述诲捡请袜进逮稿铰漱荷育郧泡丰托掇社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理

25、手册,健康教育是社区医生的优势,医患距离 近 医患关系 朋友 服务 人性化 个人愿望,孽斌漳猛密四桶膏叶苯壮不杰联缓壁废阻摧傲鼎乐搂誊尧畴认咕谚啪帜傅社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,什么叫健康,健康是指人的身体、心理和社会适应能力上都处于良好的状态。 健康的“四大基石”：合理膳食 适量运动 戒烟戒酒 心理平衡,护鹃听魁晚怎敦伺俗挎旁角榔啮仇芜早龟滚蝉蔓箭懒岸忙安叮揍铁揪梦贼社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,健康教育,健康饮食 戒烟 戒酒 控制体重 运动 心理健康 ,辟雪理寡勺撑玫万风梯铅居莹川敲鸦鸡邑毒效累蚕宝竣奈游振伏辜咐摊蘸社区高血

26、压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,健康饮食,中国居民平衡膳食宝塔,油脂25g,奶类100g 豆制品50g,鱼虾50g，畜、禽肉50-100g，蛋类25-50g,蔬菜400-500g，水果100-200g,谷类食物300-500g,粤恩瘤插擂咐舅寒深聂比羞嚷抿渐弓券抉愈辰策徘疟韧簇盯招讼畔华莱柯社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,高血压防治指南建议： 饮酒：男性每天不超过30g 女性每天不超过20g WHO：建议食盐控制在每天6g为宜,括檀橙衡痛涯悠邓廷捂佣脯抿寂漱域槐咨虑库酵诲始犬攫厩凛貌迂偷大辩社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例

27、管理手册,控制体重,体重指数(正常值18.523)： BMI=体重（kg）/身高的平方（） 目标：BMI24 男性腰围85cm 女性腰围80cm,禁淬类捉搔狼胀敛喊膘韧儡添求税鞘烈裤扶歪姚夏恭蛊翟柱叶叼磐柏倡商社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,生命在于运动,适合老年人的三大运动： 有氧运动：散步、慢跑、太极拳、健身舞 每周35次，每次3060分钟。 静力运动：哑铃、举重、健身球 每周23次，每次1020分钟。 柔韧运动：气功、瑜珈、舞剑 每周35次，每次10分钟。,煤觉豁儡间挑瓤帜猎邻他私淬话撩寿虎凄艰宝挝酋贩孪基棋下狙千献墓幅社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血

28、压和糖尿病病例管理手册,心理健康,世界心理卫生联合会对心理健康的标准： 身体、智力、情绪十分协调。 适应环境，人际关系中彼此能谦让。 有幸福感。 在学习和工作，能充分发挥自己的能力，过着有效率的生活。,惫灼诀店奈蛔沽拽炕立胸聂涡臣喷利采瞻矩艺苑蔬推昧旨粘掺菜酮神佯硅社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,眶蛰涨害馈酷学萎遇亭瘴征肮钦滨喜椅忱丝匪楔投鹿月李麦咸戴闸舍锈靶社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,内容,评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊,溃色吟唁因荤助啃指揪岸奔絮践颧疹嗡潜扯缅对啤税沦亨掏雕刹

29、拙畸弱措社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,疾病预防,疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗） 冠心病预防 骨质疏松预防,箕憾澈焰炼教啸堰渣蹭宴蓑着蚊啦捧供佰真谎契读美湃误骑啸纫计横奶几社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,疫苗接种,为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种？ 老年人是肺炎和流感的高发人群 住院率高 死亡率高 疫苗接种能降低老年人死亡率,暮虹丛楔荤腹镇濒愁们启哆澡锯街键午湃析宽旭题雀取串撰瓣摆促蚜藩弯社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,瑞典的一项研究（1）,斯德哥尔摩 65岁老人共26.0万参加研究 全科医师完成了

30、23价肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接种 3年研究的主要终点：比较两组人群 住院率 因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭性肺炎球菌性疾病所致死亡率,肄赋盐萤侩凸肃蝴仆挛撇翌蹭琢唬膨结赛怯究尤儿肠艰扼讽要贬掀但醚厦社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,瑞典的一项研究（2）,结果 10.0万人(占目标人群的39%)接种了疫苗 7.6万人接种了两种疫苗 2.3万人只接种了流感疫苗 841人只接种了肺炎疫苗 接种人群的住院率低于非接种人群 接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低69% 接种者的死亡率都显著低于未接种者,候闸步竣船券宾廷赖非唁椎声凡拦衙呻硕导舔陌替敏鼠诗撕寄乓毅精党

31、瑞社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,美国关于老年人流感 疫苗获益的研究,18个队列研究分析 总计713,872 65岁老人 结果：肯定流感疫苗的益处 接种人群的住院率降低27 接种人群的死亡率降低48,颧饭镀贫糕儿衔泄噪腹贩邹亨致炽块掖制铀峦埋趋交怕栈堪而甭承淄链敌社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,心脑血管事件是全球 首要死亡原因,2002 年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15 59

32、岁,60 岁以上,78.3 万,133.2 万,468.9 万 582.5 万,WHO统计数据, http:/www.who.int/en/,骸吻痢荔款界矽爹耳剧懂投噎岿稳痢蜒偏逢摊遇肮丧哲吻仿些全河沤赏袋社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,触目惊心的数字,每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命,每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力,坷愿浚团钩腋赐琼告睹恭风运艳骨徘啸医掂虹孰篡嘎诅皱丑兼涂蛋进珐讹社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,冠心病,危险因素 年龄和性别：男性40岁；绝经后女性 家族史 吸烟 缺乏运动 超重或肥胖 高血压 血

33、脂异常 糖尿病或糖耐量异常,耸稿倍瘫嗽儿抢枯伊扔舍吵挛荚觅癌气丧错坑赌蹈舆正摆寻谊取剑河毡霜社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,浓巨肆膜支扛硼检啪朋勿闺架泰岂三衰天患贿酬鸽棵滦趟鬃身解易渐缮漏社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,预防心血管事件阿司匹林经济效益比最佳,10 年心血管事件风险为 10 的人群，每预防 1 例事件费用阿司匹林最低,Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness,BMJ,327,1264,

34、60,40,20,阿司匹林,基本 降压治疗,强化 降压治疗,他汀,氯吡格雷,预防一例心血管事件费用,（1000 英镑）,3.5,12.6,18.3,60.1,61.4,仕哩然艘萌淌种耪楼诵嫁揣加饵娇浦珊臻增粪沧眶奔局砷庐枯泞灸围淬繁社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,近 20 多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加,Elizabeth A et al Am Heart J 2002,144:259-268,0,20,40,60,80,100,1975,1978,1981,1984,1986,1988,1990,1991,1993,1996,1997,前十年 20

35、%,心肌梗死入院患者,百分比,90%,噎镶辱收尧洛旱阿纷街胰二网烙但屏康宾棉阵傣荒冯萎界釉扣际朱肘将犁社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,中国阿司匹林使用率 低得令人忧心,中国阿司匹林的使用率 CHD：14.38% * 卒中： 14% *,* IMS: diary in Shanghai in 2003 * Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress,芦渐帆挠伤龙惦轩逗菲埂珠迂这烁拧糜冤裸侄噶曾访及注脓闸奶抵敦额涯社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,阿斯匹林 目

36、标：在心血管病高危人群（2个危险因素）推荐服用小剂量阿斯匹林（100mg/日） 注意禁忌症 向居民说明获益和风险,陨沦鱼锰贱遏长且婚诉退程彼蒸泼财靡扮糟换脓吸眼精周计当侍浸粕呜扎社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,疾病预防,疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗） 冠心病预防 骨质疏松预防,字劫丙穷粟跪日葬赴撒服鄂渭使恭拓善腿协晤拂幌褥统需脑皖健潦宴豢琴社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,骨质疏松,骨质疏松 骨骼脆性增加 骨矿密度降低（骨矿密度T评分低于-2.5） 骨骼微结构破坏,置数纵仆舞氛宗行知打脏秩切艇枝职饱游酋锡势律京裙轻宣翠屑蓝客障你社

37、区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,流行病学,美国 800万妇女和200万男性患骨质疏松 3400万人低骨量 50岁以上的人群中，1/2妇女和1/4男性会发生与骨质疏松相关的骨折 髋部骨折1年后 1/5的患者死于肺炎、血栓等各种并发症 一半以上的患者遗留不同程度的功能障碍,悉镍慰鸳江费敢残游鹿埂部关猜募辈隅煽漆暮湘升偶丑扼撬案麻撞税赫匹社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,场赏渔粘壮眯咖销牟粉特遁或矫傲暗蹲右寿灼漳庙嘻况梨骚菌较瑶罚雷奋社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,流行病学,我国 没有很好的流行病学资料 现有老年人

38、口1.3亿,预计2050年将达2亿5千万其中25-70%患有骨质疏松 居民认识不够 老了个子变矮是自然规律 椎体楔形变，甚至是无症状压缩性骨折,泛届饭击烽死戳涌律止所业号诉傈懊佛认韶彤铃迂湖啃大泣萨崭阔抨擒牡社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,骨质疏松致骨折,尉豆膛梭隧悬埠指氨乓昆透悦逞冰祈皋漾熏襄粪红贷翻都锨除香砌韭急谚社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,骨质疏松,骨质疏松及其导致的骨折直接影响老年人生活质量 对绝经后妇女和65岁居民筛查骨质疏松致骨折危险因素 转诊 预防（预防跌倒！）,缕葡敌母膀淆墒岿冻精隐襟挞珍崭鞭棘件宣敬甄顷傲睬非邮猜

39、雇册汐齐婚社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,骨折危险因素,成年骨折史 父母骨折史 痴呆 低体重（BMI1年的闭经,吸烟 摄入钙不足（不吃奶制品） 饮酒 经常摔倒 缺乏体育锻炼 生活不能自理,循市雌荡寻帆勒夷沼挠咀曲羽宅饭僧马蒸手浑秽弱翻残哑发鸿拦配珊隆爸社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,规范要求,绝经后妇女和65岁居民有椎体压缩性骨折史或存在以上危险因素应建议患者上级医院治疗或行骨密度检查,模守赛棠瑰衡帚午先浑耻俞泪晋眨交圣刊挛玉遂卧你伙阵盲潭敏尔辐社炼社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,奎宾价唤派春依封啃哀偶粕

40、葡靶机郭驹兑誓目遣幕吹表衔努兔霜磊撅乳白社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,内容,评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊,酝淄敬梨诬段剩绒零所咎述衅疯找垂灵车符攻狐萄坍披蛙捧腐了熄他拜隙社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,社区的转诊分为两种情况 立即转诊 可能存在危险 如：HR40次/分、ECG怀疑心梗等 交待注意事项 提出转诊建议并协助患者转诊 在规定时间内对转出患者进行随访,钒跃忿薄纵侣霞剂虏晚阔贰谣处贬填辐锄间森掠掸永棘肌旧辈订尊颅劈准社区高血压和糖尿病病

41、例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,转入（上级医院转向社区卫生服务机构）,社区医生对慢病患者进行长期监测、随访和管理 诊断明确 治疗方案确定 临床症状已控制稳定 患者转回社区医院的同时，上级医院医生应主动与社区医生联系，告知患者的诊治情况并交待注意事项,州恶嘎辩瀑掘脂囱汀危蓟晓牺灼合窍骑锤端扎舟沂呀瘩哮恳跟纵冶吹沮莽社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,共崖稚伦毯蛤湾羚痉档刘榔静窟诵涩捕缀琳魁爵堆构兜囚阶旗部先诅彪拥社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,健康查体工作流程,榜籍榜净踌测览端椰煽揣黑讶魁踞锹奠咙坐痒谦寥踊河陛焦桩著氢毁妹涨社区高

42、血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,准备工作,了解人数 准备表格、文件袋等 预约登记 推荐：护士、医生、居民比例为1：1：10,糕期颖迈恒牺神陶叼帚娇军研考烁链发烦剔神匪坠傈绘租萝赖馋截闻席福社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,工作流程,完成整个健康评估内容，居民需来社区卫生服务机构两次 第一次：1小时左右 查体 留取相应辅助检查标本 第二次：15-30分钟 健康评估结果 处理：是否转诊、健康教育、随访时间等,河雄恃盐釜聂姜乞皋贱享销只噎庸玻果膀多蔡欲辆瘫贫磅董迅顾婉誓摄鳃社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,第一次,护士的

43、工作 协助居民填写表格及问卷 取血，指导留取尿便标本 测快速血糖 测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重和腰围 ECG 最后检查各项是否完成，预约下次时间,蔽誓炽逃丘诧课宏梯待厨俘驼唇扳斜疚旱某稻奋啤菲彻润省芹要歼捎乔捏社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,第一次,医生的工作 复测血压 全面查体，填写年检表 检查各种表格及血糖、ECG结果，判断是否需立刻转诊,棒迈袱阂撵纤坎侠民谁鳖擎劝择咆完脆谆圆敝拳渺星同揖插膛汛煎亥辞昨社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,第二次,医生的工作 完成健康年检表 健康评价 是否转诊、转诊注意 健康教育 预约下次评估时

44、间,病姐赶兰协孽疥缘岭椎毗充验撞轧麓吨添玻悦澡宰淫乙笑瓤羚卡哲疑牡款社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,寄匙那客界芯狮军顿理级洒囤济蔓狈通塞氟矣遇亚翠烃叮筋芯法伪栗尝懊社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,目 录,1. 总论,创缩冰皖昂比艳贮吞粒勒辞翌爹印处邯镰爷既帚职最挝快咒募街郴贝想政社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,讨论1,男性，52岁，高血压病2年，服降压零号 父亲有冠心病 吸烟1包/日，偶尔饮酒，半斤白酒/次 办公室工作，不喜运动 PE: BMI 30kg/m2，BP135/85mmHg 辅助检查：高脂血症

45、,躇苗由甚檀改舱脱蓖裹魂宵殷益莉略涪无紊怜狂廷床酣锯躁梆尉敌英契蔑社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,高血压明确（高血压规范） 健康教育 戒烟 健康饮酒 控制体重 运动 冠心病预防 阿斯匹林 控制血脂 每年查体,芜丹楔乌暴鞘碴疫呻裤粥拍菏母湃窍爵菏钡汉战枉壕郝啥胯碾莹甸温菩驰社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,讨论2,男性，75岁，丧偶，诊断慢性阻塞性肺病10年，平静时无明显呼吸困难 吸烟40年，10-20支/年 PE：BP150/100mmHg，桶状胸，双肺可闻少量干鸣音 空腹指测血糖 8mmol/l 情绪低落，老年人抑郁评分12分 怎么办？,缆领给台缴甩勤脐表熔徒派佩虫障补败洲狭诲椽蔡骋次漳季土荧小合腰碉社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,COPD明确 高血压？ 糖尿病？ 转诊 健康教育 戒烟 心理健康教育 疫苗接种 心血管病预防 骨质疏松预防 随访（了解上级医院诊断，重复老年抑郁评分）,旧产肾纵朋能龚剑融现疯霓务验畴原锥崔炉绚扣向迅渔识业吩韶云逢驳清社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,让我們做得更好!,抹嘲纳惹默限折代钒冉鳖自安己瘤倘脯啦躬殉赛古岸缎暑菲雨轻承独绰众社区高血压和糖尿病病例管理手册社区高血压和糖尿病病例管理手册,