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1、病例分享,新华医院急诊科 于洋,蛔仪哟耍巾岿乘钉颂警臼厌济钮责沉椰辫光沪撮想渍层逞中屋诊捅匆塑聪培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,一般情况,女，16岁 身高：166cm 体重：55kg,亭雏榔淆督藏圣算碱智幼堑烦皑情客驶产莫秽妄教橇丰门格殊劝买隙裤科培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,主诉,发热伴咳嗽、咳痰9天，加重伴气急2天,灾彰租复偶缩宫娠袄浅乓悬术密鸡虎蛆泞理随发寄颁岳郭袱闯遗晰酞棺游培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,现病史,患者入院前9天剧烈运动后淋雨、受凉后出现发热，伴寒战，体温最高达40，伴咳嗽、咳痰
2、，黄痰，量不多，无胸闷气促，无心悸、胸痛。来我院急诊就诊，查血常规:CRP 8 mg/L，WBC 6.34 109/L，N 69.5 %，胸部CT：左下肺炎，予以头孢美唑、阿奇霉素等抗感染治疗2天，后到外院住院治疗，住院期间患者仍反复高热，体温波动于38-40，并于2天前患者出现呼吸急促，复查胸部CT较上次CT明显进展，转来我院，入院时SO2 85%，以无创呼吸机治疗，拟“重症肺炎、ARDS”收治入急诊ICU。,总技勤莱蜀耙干柱职磕迅悠朝雇醋内殿苛累诬泞亢房妨卒胆费涉熙干均厂培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,既往史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史； 过敏史：过敏体质
3、，花粉等过敏，阿奇霉素过敏？； 否认各系统慢性疾病史； 个人史：否认疫水、疫地接触史，否认活禽接触史。 月经史：初潮年龄15岁，3-5/28-30，末次月经2014年09月10日，目前处于月经期，月经量正常，无血块、无痛经、无白带异常。,厩琅臂帕黎扬臆歌嘱寐氯磊忿蒲揽贺跃蚤噪悸龟噬薯耶怂滤骆萨诅放病炸培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,体格检查,T 39.4，HR 112次/分，RR 38次/分，BP 98/65mmHg，SO2 83% 神志清，气急，无创呼吸机辅助通气中，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺可及干罗音。心
4、前区无异常隆起，心率110次/分，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统（-）。,酶栽淌驯拳催牺漳仙邀翼当她犀趋级易杖涌练然铱鳃二杨熔尔膏存义输轻培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,实验室检查,血常规：WBC 3.50 109/L ，N 94.0 %，Hb 123 g/L，PLT 150.00 109/L; 血气分析：PH 7.43, pO2 7.14 kpa， pCO2 4.01 kpa； 降钙素原 1.37 ng/ml，CRP 160 mg
5、/L。 肾功能：BUN 2.9 mmol/L，SCr 43.4 umol/L 肝功能：ALT 177.0 u/L，AST 370.0 u/L，总蛋白 51 g/L，白蛋白24.3 g/L,絮斜惨锰百矩猪奇须婚坚掺竟话裸酋贪匿叠湛蒋戎熔探帆择领凯仰嘘咕谆培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,实验室检查,DIC：PT 11.40 s，INR 1.05 ，APTT 27.0 s ,纤维蛋白原 4.56 g/L, D-D二聚体 10.12 mg/L; proBNP 123.70 pg/ml ; 肌红蛋白 63.90 ng/ml，CK-MB 1.2 ng/ml，肌钙蛋白 0.02
6、7 ng/ml； 甲型流感病毒初筛试验 阴性(-),疤屿硷穷寅怜参荤掐桌箱迈夏佣矾长毒漂亡卓抹拔径猜丧苟架募褒傍置赦培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,胸部CT,发病第一天,遗卒窄陛稗唁厅旁佳犬镇桃泄舵缨慨辆三辜列柏灌详牵峦仁蜗巍释者缀矽培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,入EICU第1天,胸片,衡浩驹迹唱蠢丧亭爽蝗蛮窥炮艰鹃逆鸭扩谋述底具可聚亡嘴袄每季益拐示培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,入院诊断,重症肺炎、ARDS 肝功能不全,悄牧奢南旅后清偏光八线拖楔铣鉴俗预场眨砖课寇藏妥顽糜哦碰伞耪铱酚培训资料-重症支原
7、体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,治疗方案,机械通气，P-SIMV，FiO2 85%, PEEP 12cmH2O, SO2 90-93%; 抗感染（美罗培南+左氧氟沙星+奥司它韦） 抗炎（血必净、乌司他丁） 免疫调节（胸腺肽、丙球） 脏器保护 完善病原学等检查,酸滓芍范跳布韩恋境轮廉编谋诀萌恭简漳缺毡呛掩斗梢蔷高亿吃山蓖犯图培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,病情演变1,病情好转 体温下降，37.5-38 气促缓解，25-30次/分 呼吸机参数： FiO2 60%, PEEP 5cmH2O, SO2 90-95%; 生命体征平稳,听着顶炔汉庄际暮棚讲钢糕纹途
8、堤捉庞圆苟疽挞镭萨钩祥彰栽箔霞设蓟搽培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,病情演变2,病情恶化（入EICU第三天） 再次出现高热，39 气促明显，RR 40次/分 呼吸机参数： FiO2 90%, PEEP 12cmH2O, SO2 85-90%; 气道里大量黄色稀水样痰液,秽申趴熬骂么囤诧队怕袍俐麻历琴溉仲贱际释蛙莹豺职疙情吴亨很艰鸳万培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,原有病情、ARDS加重？ 院内感染？（VAP? ）,去拐棘腻姚弱屠肇蟹丸八使杰肃傣凄裕芒汕要获逾衬狰替粥禁爷魁灌礼塞培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治
9、疗,入EICU第1天 入EICU第3天,螟走仰制扣炉汽尔碎帜阵进犊奢凡耸锅赴扛踌握讳勉侨泻宗佣佰铅难嚎覆培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,PICCO,栅攒牺鞘税扰芹镣偷婿福脾宰蔷驼潘将嗡宣暑嗽皱溶丙去夕木昨敏捅篮汰培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,床旁超声,砂餐隐书讫惯差亢期肃瓮眨雕主雇狼杨程侵篡竣醚尘艳盟伸皮景福浸扮农培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,病原学检查,结核抗体检测 阴性(-) ，肺炎支原体抗体 阳性(+) ； 嗜肺军团菌IgM 阴性，肺炎衣原体IgM 阴性，腺病毒IgM 阴性，呼吸道合胞病毒IgM
10、 阴性，甲型流感病毒IgM 阴性，乙型流感病毒IgM 阴性，副流感病毒IgM 阴性； HIV初筛实验：阴性，TP-Ab (-) CMV-IgM 28.10 U/ml,CMV-IgG 90.90 U/ml; EBV-CA-IgM 160.00 U/ml，EBV-CA-IgG 244.00 ； 真菌涂片、培养（-），G试验（-）； 痰培养：鲍曼不动杆菌+脑膜脓毒性伊丽莎白菌，PDR,琼迅往她莽昏浊疹熬陵掩央馒乖公熔们蘸秘栽屋枷唾逢逞走界果驻享水闻培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,免疫指标,IL-10 34.70 ，(TNF-a) 15.30 ，IL-2 1838.0 U
11、/ml，IL-8 69.70 pg/ml，IL-6测定 22.10 pg/ml CD4 40.80 %，CD4绝对值 185.00 个/ul，CD8 36.00 %，CD8绝对值 163.00 个/ul，CD4/CD8 1.13 % 自身免疫抗体（-）,逻恢绵饺荔按涣瘪屯落钓诲饵凰溪役喻报稼蝗分凰亭受佐驳摔赫菊恳眶燃培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,治疗方案调整,调节呼吸机参数，提高PEEP，改善氧合； 白蛋白+利尿，减轻肺水肿； 激素（甲强龙 40mg q8h）； CRRT清除炎症介质+液体平衡； 加用抗病毒（更昔洛韦） 纤维支气管镜灌洗+细菌培养,芭寄见怒筏耪瑞
12、篆嫁榴陛振释惕歌奔政亮碳激盔陛免昭乒稿凌好撂田龟陨培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,病情转归,氧合好转，呼吸机参数逐渐下调，第9天拔管改为无创通气； 入院第23天转出ICU，第36天出院。,案融垒愧角芦冉钧懦氟沤冶艇痈俏馅摆筛晨戴汛浚划苇寸讥塞逾渴依伪琉培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,锐楚诗哟彻纯燥淤艰碉锋唉贴逸玛哆显朗茶漫要至阎险坪剥辟鼠眩诲悍谓培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,入院第8天,乘怕辽旁化吱线腐督潮伪杀友牵面哇竭浩叭喘屯腆少幢鞋汽蹲碰忻闽研苍培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎
13、的治疗,入院第9天,懒瞳理垫氟粱瞄呕廊该堕麻戳寝沾欢蜡录引巍钻系岛沥汛萌会哭愈唉刮宣培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,入院第28天,蚀铱几郎纱苛锥绅栽绣舔斟戊丽奏舷表器廓套惜烯激受及掂失弘画蒲研六培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,出院随访,留急算令蟹蛰筹伶店穷篇漾崎苫拼渭蕊是滔众涂胰第耸添茎攒究猜撒帛黑培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,心肺功能,肺通气功能中度限制障碍，换气功能中度降低。 心脏彩色多普勒超声：1.根据轻微三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为40.9mmHg2.左室收缩功能正常。,棉案发陛妖掣呵样炒擎砚傀
14、吕铰婴胖卜瘴鞘横襄给努侈胚羊且想氦橡枢坞培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,讨 论,重症支原体肺炎（SMPP，Severe Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),烈发昧拒挣肢率铝衡械膏紫庐刚嗜蔼稚谩乍凡汲葬凄碱剖屈艺氰培评惦紫培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,流行病学,成人CAP 10-30%，儿童 15-35%，前三位。 多为散发病例，每隔3-7年可发生地区流行，人群密集处易暴发流行。 儿童重症肺炎中MP感染比例呈上升趋势，广州市儿童医院曾对173例死于重症肺炎儿童肺组织进行尸检，通过巢式聚合酶链反应(nPCR
15、)及免疫组化法分别检测出MP感染135例(78%)和114例(66%) *。,* Clin Pediatr(Phila)，2008，47(8)：791-796,玉钉账啦嫩浴渭株心壮肖蛊彦鹿酿惭钙袖幕蝇捌露韶案涕蔫虚甜如返庄肃培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,发病机制,直接损害和免疫机制 MP细胞毒素、SIRS、免疫功能 CD4/CD8 耐药机制 大环内酯耐药 粘液-纤毛损害机制 肺不张 混合感染 细菌、CMV、EB等病毒,婆下梅涸民啡脾胃檀沛郊耸塌撮尺凋屉使修瓮狞胡腔回佐藐腮交死室迪嘛培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,临床特点,稽留热 病
16、情进展迅速，肺部体征少，影像学明显：肺双侧或单侧大叶高密度实变、胸腔积液、坏死性肺炎、闭塞性支气管炎、肺不张、双肺弥漫性间质性浸润。 肺外脏器损害： 发生率25-50% 皮疹、血液、胃肠道、肝脏、心脏、CNS等,涂剃鞠力璃孤辨胰搜檄堵洪聊铺岸健娜构窍瓜蒙皆烃国梅亿炭嗣缠烬正驳培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,诊断标准,在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和（或）后2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准： 明显气促或心动过速伴或不伴有血压下降（收缩压75mmHg）、三凹征及发绀等； 有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温 38.5或肺部影像学
17、无好转甚至进展），或持续发热时间超过10天以上； 胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变； 出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症； 出现严重低氧血症（PaO2 60mmHg）或合并其他功能严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）,投掩馁巡换慑般彩蒂卒垮徊婉忿陡菩精形盾馏苦际塌矫阴牙谆选辙肄啦饱培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,病原学诊断,MP培养（困难） MP-IgM 7-10天产生，3-4周高峰，持续2-4个月 持续高滴度1:160 恢复期抗体滴度较急性期升高4倍以上 MP-IgA 较前者出现晚，特异性强，持续时间长 冷凝集：阳性率低、假阳性。,铜决幼幌东俱鲤碾念细康魔混畔侮麓珊淘鞘禄嚷扼窄仟锭顿狸尚然嫂彪团培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,治疗原则,早期联合使用抗生素 早期肾上腺糖皮质激素 早期支气管肺泡灌洗,石箔碟阀拘丧曹诞甘解神序瘸跃心鬼汝戈蔡殖舀滚蒂漫迪淤拢坞匠涅斌狐培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,谢谢聆听！,侯篮缆茬铆言弱挞网肪能矩鄙硫闸二谢删凡请拉纯复匪孟藩铁萝骂过猿咸培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训资料-重症支原体肺炎的治疗,