1、医院患者知情同意告知制度目的：增强医患之间的沟通，减少医疗纠纷的发生，充分尊重患者和家属的权利，支持和促进患者和家属参与治疗过程。内容：1.0知情同意告知的基本要求1.1 告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式，具体采用何种形式依告知的具体情况而定。1.2 进行医疗告知的人员为具有我院执业资格的医护人员及有关职能部门人员。2.0告知对象2.1 当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。2.2 当患者本人为不满18周岁的未成年人，年满18周岁无（或限制）民事行为能力者应告知患者的法定监护人,具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲
2、属。2.3 当患者为不能辨认自己行为或后果的精神患者（包括痴呆患者）时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母,成年子女，其他近亲属。2.4 在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态）或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。3.0告知要求3.1 完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署患者授权委托书。被授权人只能在授权权限范围内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情同意书上签署有关意见。3.2 告知应体现在诊治和护理的各个环节，其中包括
3、诊断、治疗、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、休息与活动，乃至出院复查及医嘱等。3.3 对与治疗及护理有重要意义的事项，应向患者或患者家属反复多次告知。4.0知情同意告知的时机和内容4.1 患者入院前告知4.1.1 接诊医师应告知患者的病情、初步的诊断、住院的必要性，预计的住院时间、可能的医疗费用，病房床位情况等；4.1.2 分诊护士应告知办理住院的流程、病房的位置等。4.2 患者入院时告知421患者办理住院手续时，住院处应向患者提供“住院须知”;4.2.1 患者入院后，由值班护士接待患者，向患者介绍该病区的环境、人员及医疗组情况；4.2.2 主管医师及时向患者作自我介绍并详细询问病情，记录
4、在案。告知患者：根据他（她）现有的病情与体格检查情况所作的初步诊断（属于保护性医疗者除外）；为了进一步确诊，需要做的检查，以及初步的治疗方案；如有多种替代治疗方案，应向患者或家属讲明优劣，供患者选择。4.2.3 应注意告知患者或家属应予配合及注意的有关事项。4.3 治疗过程中的告知4.3.1 治疗过程中的常规告知以患者或患者家属陈述的病情及医师的初步检查为依据，告知患者所患疾病的发展概况及现时所处的进程；应当立即采取的诊断措施和方法，这些诊断措施和方法可能发生的意外；患者所患疾病的诊断或暂不能确定的诊断，确定某种诊断或暂不能做出诊断的根据；拟采取的治疗措施（包括药物治疗、手术治疗及其他治疗）的
5、近期和远期预后。包括可能出现的理想效果、某种程度的好转、可能出现的副作用及并发症，以及能够预测的后果、目的、方法及手术过程中可能出现的并发症和意外；如存在有多种可能的治疗措施时,应同时向患者说明几种不同措施的不同效果；如遇本院难以诊断、治疗的情况，应及时向患者或家属说明，并提供转院诊治或邀请外院医师来院会诊、治疗的建议。4.3.2 使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前告知：事先征得患者或家属同意，签署相应的知情同意书。患者或家属若拒绝作进一步的检查或不同意目前的治疗方案，医师应将其可能发生的后果详细告诉患者，并将告知内容记入病程记录，医患双方签署拒绝检查（治疗）协议。4.3.3 病情发生
6、变化时及时告知：患者入院后，虽经治疗病情仍持续加重，或病情突然发生变化，主管或值班医师（必要时上级医师）应及时告知家属，并向他们说明病情演变或变化的可能原因、将要采取的治疗措施和效果，要充分讲明预后，争取家属了解和理解，同时将告知的内容记入病程记录，并征得家属做知情签字；1.1.4 输血前告知：输血属于特殊治疗，故输血应当在患者或家属同意并签字的情况下进行。输血前，医师应向患者及其家属说明输血过程中可能发生的输血反应，可能感染经血液传播疾病等医疗风险，以使患者或家属理解。同意或不同意输血,均应签字为证；患者一次住院期间需多次输血（血液制品）时，可在第一次输血前签署知情同意书，但需向患方说明并注
7、明以后输血时不再签署知情同意书。1.1.5 化疗前告知：告之化疗的必要性、效果及可能产生的副作用。4.4 创伤性操作前、后告知4.4.1 术前、术中、术后谈话：任何手术或有创检查、治疗（无论大小）操作之前，均应征得患者或家属同意，由术者与患者及家属进行详细的术前谈话，内容包括手术或有创检查的必要性、预期效果、可能的风险及并发症，预计的费用（常规下或发生意外时），并征得患者或家属同意并签字。术中患者出现危急情况时，如果术者不能下台交待病情,应由一助或参加手术的高年资医师用通俗易懂的语言全面准确地向患者直系亲属告知病情及改变手术方式的原因，在征得患者家属理解同意签字后方可改变手术方式，术后术者应及
8、时在知情同意书中补签字。手术或有创检查后，医师应将术后或有创检查后可能发生的情况及注意事项，详细向患者或家属告知。4.4.2 麻醉前、后谈话：手术麻醉前，麻醉医师应亲自诊视患者，向患者或家属告知拟采取的麻醉方式及依据，麻醉中或麻醉后可能出现的风险与意外，征得患者家属同意并签字。手术后，麻醉医师应亲自护送患者回病区，做好与病区医护人员的交接，并根据具体情况将麻醉后可能出现的问题与风险、注意事项详细向家属告知，且应在病程记录中做好告知记录（包括：接受告知人及其理解程度，必要时由其签字）。4.5 有无其他可替代的诊疗方法告知医师不仅应告知患方被推荐的检查或治疗信息，还应告知可供选择的诊治方案信息。具
9、体包括：4.5.1 有无可替换的医疗措施。452可替代医疗措施所伴随的风险及其性质、程度及范围。4.5.3 可替代医疗措施的治疗效果，有效程度。454可替代医疗措施可能引起的并发症及意外。4.5.5 不采取此替代医疗措施的理由。4.6 改变治疗方案的告知：患者经过治疗后，由于各种原因需要改变治疗方案的，应及时向患者或家属告知，并解释改变的依据与理由，征得患者或家属的同意，并记录在案。4.7 费用方面的告知诊断和治疗所要付出的费用，特别是医疗保险的自费项目。如存在采取不同措施的可能，要同时说明不同措施费用的高低差异。5.1 知情同意告知的方法5.1 如实告知，充分告知。对患者或家属的告知，应当是
10、真实的、准确的、充分的。对某些暂时难以确定诊断、难以预料的预后或其他情况，也应如实地向患者或家属说明。禁止敷衍、草率、走过场的行为，或有意引导错误的告知，不真实的告知。5.2 要向患者及家属说明，由于医学的局限性以及个体病情发展的不可预知性，医师的告知不可能是绝对无误的。5.3 如遇有某种特殊紧急情况，不能对患者及其家属及时告知,应按告知免除或补充告知的办法处理。5.4 对患者的告知，要注意与保护性医疗结合进行，避免告知加重病情发展、增加患者心理负担等情况的发生。凡可能增加患者心理负担情况的告知，应首先告知家属或者其他法定代理人，待病情允许后再告知患者本人。5.5 通俗告知，明确告知。对患者的
11、告知，应尽可能将专业术语转化为通俗易懂的语言进行。如遇某些说地方语言的患者，医患双方直接交流有困难，应当设法通过适当的方法，让医患双方准确了解彼此表达的意愿，避免发生误解。5.6 对患者的告知，应当尽可能详尽、条理，鼓励患者提出自己的疑惑，尽可能地解答患者的质疑，在双向交谈中完成对患者的告知。5.7 对患者的告知，应注意不同文化背景、不同信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点。5.8 对于某些能够表示本人意愿，但执意授权子女代为表示自己意愿的老年患者，医师应亲自与患者本人交谈并听取本人的真实意愿。如果子女的同意与患者的健康利益及愿望相吻合时，医师可接受子女履行同意手续；如子女或其
12、他家属出于经济等方面的原因,表示的意愿背离患者健康利益或意愿时，医师应耐心地、及时地向他们做出解释，并提出必要的建议要求他们慎重对待。5.9 某些不能表达本人意愿且亲属众多的患者，可要求他们确定一名家属履行知情同意权；面对医师提出的治疗决策，众多亲属存在分歧时，医师应反复向他们说明治疗方案的科学性与必要性,便于他们慎重选择，并采取全体签字同意的方法。5.10 对于某些父母的意愿明显背离未成年子女健康利益、不同意医师的治疗决策时，医师应耐心地向他们说明其后果，引导他们接受医师的科学决策。5.11 对患者的告知谈话，一般的入院、诊疗由主管医师、护士进行；特殊诊疗、用药、检查等由科主任或医疗组长进行
13、危重、疑难、重大手术由科主任进行；有医疗纠纷的告知谈话必要时科室可邀请医务部人员参加。6.1 知情同意告知的免除6.1 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见时，可以免除知情同意告知义务。6.2 免除知情同意告知应当经院长或院长授权的负责人（分管院长或医务部负责人、夜间及节假日为医院总值班人员）批准。6.3 免除的知情同意告知，在病情好转后或其他情况变化后，应向患者本人、家属或其他法定代理人补充履行知情同意手续。7.1 知情同意签字制度7.1 患者知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明
14、医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。7.2 诊疗活动中，以下情况均应签署知情同意书：7.2.1 各种手术及麻醉；7.2.2 输血（血液制品）治疗；7.2.3 有创伤性、危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；7.2.4 由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗；7.2.5 临床试验性检查和治疗；7.2.6 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如贵重药品、自费药品等；727对死因有异议需尸检；7.2.8 患者病情危重；7.2.9 其他需要事后证明已得到患者（
15、或相关人）认可的事项。7.3 知情同意书中条款要完善，意思表达要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。内容可包括：项目名称、目的、适应症、替代医疗方案、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医师签名等内容。7.4 签字同意的第一资格主体是患者本人，知情同意书的签属应遵循：7.5 签字人的认定遵循确定告知对象的原则；7.6 手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托代理人签字；7.7 存在免除知情同意告知的情况时，正常工作日期间，由院长授权分管院长或医务部主任签字；夜间及节假日期间，由院长授权医院总值班签字。8.1 知情不同意的处理
16、8.1 知情不同意，是指患者、患者家属或其他法定代理人，在充分知情的情况下不同意医方对疾病的诊断措施、诊断或提出的治疗方案，拒绝配合治疗或拒绝履行签字同意等手续的行为。8.2 知情不同意可区分为部分不同意与全部不同意。其中包括诊断方法、治疗方法、手术与否及手术方案、用药选择、费用的耗费等方面的不同意。8.3 对患者或其家属提出的各方面不同意见，医师在综合分析自身的意见和患者、家属提出的意见后，仍认为是科学合理的，则应再次或多次向患者或患者家属耐心说明，并陈述利害关系，说服他们同意医师的意见。如患者仍坚持己见，则应分别不同情况予以处置：8.4 如患者出于降低费用原因，提出改用其他治疗方法或其他药
17、物，而对疗效及患者康复没有严重影响，医师可考虑接受病方意见，修改原有治疗方案；8.5 患者出于提高诊断的准确率和治疗效果，提出种种补充或修改意见，且这种意见有其可取之处，并愿承担费用，医师可接受患者的意见，修改原有方案，形成新的知情同意。8.6 患者从他处得知另有其他治疗方法，且自认为这种方法优于现时医师向其提出的治疗方案，不同意或怀疑医师提出的诊断措施或诊断结论，要求另选医院，医师在向其说明后仍不接受，可同意其选择,并协助做好转院或其他手续。如在转院中可能出现危险,医师应明确告知或劝阻；劝阻无效时，应要求患者完善自动出院申请书等书面手续。8.7 对患者已明确表示的不同意，如患者的意见可能危急
18、患者的生命，或可能给患者健康带来不利影响，医师应向患者或其家属再次充分说明;对于仍坚持其意见者，须签署相关文书；并在病程记录中如实记录，且需由两名以上医师签字确认。8.8 所有不同意，都要明确记录在案，以备查用。对拒绝检查、拒绝手术、拒绝尸检等应与患者或代理人、委托人签署相关协议书。9.0知情同意与保密要求9.1 不向他人、媒体公开其病情、隐私、个人相关资料及诊断治疗中的一切情况。9.2 因各种原因需拍摄患者的照片时，均需事先征得患者的签名同意。9.3 新闻媒体部门需了解患者情况时，必须经过医院党群工作部安排，征得患者或亲属同意后，由医务部、护理部予以协调，安排相关人员接受采访。任何人不得擅自
19、将患者的情况通报给新闻部门。9.4 除规定可以查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得患者或其家属的书面签名同意。9.5 患者对自己的病情依法享有隐私权。如果患者提出的保密内容有违国家法律规定，或者对患者健康恢复不利、或有违他人健康,则应向患者说明保密的不利影响，按国家有关法律、法规处理，如传染病患者应严格按照卫生部传染病上报的有关制度执行。医院工作人员执业着装制度1、全体员工要仪表大方、衣着得体、举止端庄、语言文明、态度和蔼、语气轻缓，同情、关心体贴病人，一切行为应符合职业身份。2、工作时间必须按医院要求统一岗位服装，准时到岗。无论上班时间和休息时间，身穿工作服在院
20、内走动时必须系好纽扣，佩戴医院统一制作的工作证（别在左上胸部），不能反戴或插在衣兜里。3、着装要整洁，衣扣齐全，无污迹血渍、不得有缺扣、残损。白大褂袖口不外露内衣；女同志不穿艳色裤袜;男同志夏季穿长裤,不穿外短裤。4、头发干净整齐，不染艳色。男同志不留长胡须，面部干净。女同志淡妆上岗，不浓妆艳抹，不在门诊、病房等公共场所当众化妆。临床工作人员工作时间不涂不留长甲、不戴耳环戒指手链等饰物。5、医疗工作时间不穿拖鞋（手术室及特殊检查科室除外），护士统一穿工作服、穿护士鞋。6、病房工作人员应保持安静，避免高声交谈、喧闹，做到走路轻、关门轻。7、离开工作岗位后，不穿岗位服装去食堂就餐、外出办事等。8、
21、行政后勤人员着装要体现职业特点，样式大方，不着奇装异服。医院职业安全监测制度为做好医院职业卫生检测工作，使作业场所职业病危害因素的强度或浓度符合国家职业卫生标准，有效预防职业危害，切实保障员工健康，根据职业病防治法，制定本制度。一、目的为了预防、控制和消除职业危害，保护员工身体健康制订本办法。本办法适用于医院各临床医技部门。二、术语和定义职业病：是指劳动者在工作及其他职业活动中，因接触职业危害因素而引起的，并列入国家公布的职业病范围的疾病。职业危害：是指存在于工作场所或者接触特定职业相伴随，对从事该职业活动的劳动者可能造成健康损害或者影响的各种危害。职业禁忌症：是指从事特定职业或者接触特定职业
22、危害因素时,比一般职业人群更易遭受职业危害和易患职业病，或者可能导致原有自身疾病病情加重。或者在从事作业过程中，可能导致对他人健康构成危险的特殊生理或病理状态。有害作业：是指在施工生产环境和过程中存在的可能影响身体健康的因素（包括化学因素、物理因素和生物因素等）。三、职责（一）公共卫生科（职业病科）负责对职业病防治实行民主管理和群众监督。职业危害因素的辨识、评价、制定职业危害防治措施，开展职业病防治的宣传、教育，负责职业病的统计、报告和档案管理工作。（二）人事科负责对职业病患者调换工作岗位，安排休养。（三）各临床医技部门负责职业病防治措施的实施，对职业病防治设备进行经常检查、维护和定期检测，保
23、持正常运转，并按规定发给员工符合质量要求的个人卫生防护用品。（四）医护人员在临床诊疗过程中，严格遵守职业病防治管理制度和职业安全卫生操作规程，并享有获得职业病预防、保健、治疗和康复的权利。四、一般规定（一）职能部门对劳动者进行上岗前和经常性的职业安全卫生和职业病防治的宣传教育和培训。（二）公共卫生科、各临床医技部门按国家有关规定，组织对从事有害作业的医护人员进行上岗前、离岗前和每2年一次的职业健康检查，并及时将检查结果告知本人。（三）各临床医技部门不得安排有职业禁忌的员工从事与禁忌相关的有害作业。（四）各临床医技部门在可能发生急性职业中毒和职业病的有害作业场所，配备医疗急救药品和急救设施。以下
24、供参考医院火灾事故应急预案为了完善医院的消防安全工作，预防和减少火灾事故的发生,确保广大医护人员、患者、医院的生命财产安全，根据消防法及相关规定，认真贯彻预防为主，防消结合的方针，制定本预案:一、组织机构院内成立消防安全领导小组，总指挥：副：成员：医院灭火和应急疏散工作由灭火行动组、通信联络组、疏散引导组、安全救护组、现场警戒组组成，具体分工如下：1、灭火行动组：由医院保卫科和志愿消防队员组成，保卫科长朱建忠任组长，并兼任火场临时指挥员，灭火行动组主要负责本院初期火灾的扑救工作。2、通信联络组：由医院总值班、各部门、重点要害部位负责人组成，医院办公室主任高慎永任组长，负责通信联络及各部门工作的
25、统一协调。3、疏散引导组：由医院保卫科和重点部门的负责人、安全管理人员及医院保安人员组成，保卫科消防专干任组长，负责火灾时人员的安全疏散及财产的安全转移。4、安全救护组：由医务科领导及各临床科室骨干人员组成，负责火灾时抢救、护送受伤人员。5、现场警戒组：维持火场秩序。二、报警和接处警程序1、中控室值班人员要坚守工作岗位，对全院的重点要害部位进行动静态全方位24小时监控。2、中控室收到监控区的火警信号及火警电话后，应立即用对讲机通知保卫科值班人员、巡逻员赶赴现场,并电话通知值班领导O3、值班人员赶赴现场后，如未发生火灾，应查明警示信号的报警原因，并做详细记录。4、如有火灾发生，应根据火情，立即拨
26、打“119”报告消防队，并将信息反馈中控室，同时进行灭火及疏散工作。5、中控室根据火灾情况,调集有关人员启动灭火和应急预案。三、应急疏散的组织程序与措施1、为使灭火和应急疏散预案顺利进行，保卫部门应加强日常性检查，确保消防通道畅通。2、公共聚集场所应保持消防通道畅通，出入口有明显标志,消防通道及防火门不能锁闭，疏散路线有明显的引导图例。3、火灾发生时，疏散引导人员应迅速赶赴火场，利用应急广播指挥人群有组织地疏散。4、疏散路线尽量简捷，安全出口的利用要平均。5、疏散引导组工作人员要分工明确，统一指挥。四、扑救初期火灾的程序和措施1、当火灾发生时要沉着冷静，采用适当的方法组织灭火、疏散。2、对于能
27、立即扑灭的火灾要抓住，迅速消灭。3、对于不能立即扑灭的火灾，要采取“先控制，后消灭”的原则，先控制火势的蔓延，再开展全面扑救，一举消灭。4、火场如有人员受困，要坚持“先救人，后救火”的原则，全盘考虑，制定灭火疏散方案。5、火场扑救要采取“先重点，后一般”的原则。6、火灾扑救要服从火场临时指挥员的统一指挥，分工明确，密切配合,当消防人员赶到后临时指挥员应将火场现场情况报告消防人员，并服从消防人员统一指挥，配合消防队实施灭火、疏散工作。7、火灾扑救完毕，保卫部门要积极协助公安消防部门调查火灾原因，落实“三不放过”原则，处理火灾事故。五、通信联络，安全救护及现场警戒的程序和措施1、所有参加灭火与应急
28、疏散工作的部门领导、工作人员应打开通信工具，确保通讯畅通，服从通信联络组长的调遣。2、总务科通知值班水工、电工在火场待命。3、医务科组织人员在现场及时救治火场受伤人员，必要时与其他友邻医院联系救治工作。4、医院车队应调集车辆，确保交通畅通。5、医务科、总务科、设备科人员对被抢救、转移的物资进行登记、保管，对火灾损失情况协同有关部门进行清理登记。6、安保人员迅速赶赴火场，进行现场警戒，维持秩序。六、应急预案实施终止后的生产恢复工作1、事故报告应急预案实施终止后，应采取有效措施防止事故扩大，保护事故现场，需要移动现场物品时，应当作出标记和书面记录，妥善保管有关物证，并按照国家相关规定及时向有关部门进行事故报告。2、事故统计对事故过程中的人员伤亡和财产损失做收集、统计、归纳、形成文件，为进一步处理事故工作提供依据。3、事故分析总结对应急预案在事故发生的全过程，认真科学地做出总结，完善预案中的不足和缺陷，为今后的预案建立、制定提供经验和完善的依据。4、进行奖惩依据医院的各项规章制度,对事故过程中的功过人员进行奖惩,妥善处理好在事故过程中伤亡人员的善后工作,尽快组织恢复正常的生产和工作。
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