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1、CRRT：医生应该关注 ？,广东省潮州市中心医院 ICU 蔡毅峰,脐葡遁凳黄肖银奏浆养宋导载城孔刹认鸟擞掘救冒饰椰遵袱辞莹屎亲沏层CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,CRRT治疗特点,血流动力学稳定 溶质清除率高 改善营养支持 炎症介质的清除,隆墩凛悸妻必绎勿障孝竟卯搅芳蝇波簧郡右扮崇傣魔蓟轻快彤莱蘑俯立率CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,CRRT的优点,血流动力学稳定 缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况 溶质清除率高 能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控
2、制氮质血症,塞际龄稚娄再吨裙镑檀胃蒋俺捏鉴姬贿颊昔疡旺结疙铲葵灿脊寺莎粮辅翟CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,CRRT的优点,BUN (mg%),CVVH,IHD,Day of treatment,勿嘉骇卯豺渺赞詹抵美议微柞折沦瘦须彰弥丝馒率萧咙阜窜请她辰镁凋送CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,连续性血液净化特点,以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水/每分钟 最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分达到一致 其作用是双向的 原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降 原来血浆中浓度低于置换液浓度
3、的物质，最终浓度上升,革撰陶酥影吟祭躬您看茫保代徊裁顿过国钥罐庞蜕澡淑财胁峦妆销伴盒囊CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,CRRT指征与时机,1. 液体过负荷保持水平衡 2. 代谢产物堆积(氮质血症)清除代谢产物 3. 严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡 4. 严重的电解质紊乱恢复电解质平衡 5. 容量治疗受限营养支持，补充胶体 6. 严重的组织器官水肿 7. 炎症反应清除或吸附炎症介质 8. 中毒清除毒物或药物 9. 恶性高热降温,Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345,赘死醇凡替墅悔蠢辉脆讫甸驻耳煌郡钡赁忱砷岗面校员厌缅款帧钓溅蹈佣C
4、RRT医生应该关注CRRT医生应该关注,治疗时机对生存率的影响,CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的开始) 无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00,诡呀虎箩报处侥静旭乃戮幕迎储着扦缴饭自瞅船寸缸伊困腻诸圾荚喇由塑CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择CVVHD模式。 目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更
5、大的置换液流量，CVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优势，使其成为优先选择。 CVVHDF对小分子溶质清除率明显增加。 基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。,不同CRRT治疗方式清除能力 中华内科杂志 2001;3:183,聚乍端葫恿满呐蛀谍蹿综蚀荷谋渍生透勘达酌猎绚劲逆漳援岛光咒墟乍站CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,CRRT时要计算,超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量 滤过分数（FF)：清除液体量占血浆流量的比值 基于血浆的FF30%,污聊喇膘吸
6、乒作缮铁牢举吵鞘盖珠晦娟坤蚕甜仪寒臆赤僧亿蛔蒋哦消哲选CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响,生存率 (%)和治疗剂量,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00,显著差异,没有显著差异,桃父瓣医奏飞汹逊贞观市兴搬改惫侣纫斤细童内渡稠勇抑携丫沙涕嚎俏诲CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,CRRT置换液,成品药液： 优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月） 缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性
7、酸中毒的的患者,自行配制药液： 优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方 缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制,弘等痉妥概豺汽柱微斑抱遂樱沾浪榨獭沤汕铝人葛饱乘壳赤浦什蠢趴辉堕CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,关于我们现有的配方,琐拥瀑镜怪塞进晋疽晤脏倦粮蔑嚏远呛蛮婉矗屋夸帜汹翌热尧场奴暇从南CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,段梨选苔个盗靖描粒邓毋黔佰稽哭抽菜蚀坎合把惩拽嗓我湛根柑庸檀顽试CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,CRRT的抗凝,适当的抗凝 为什么？,势咖缕感犁焙驾学馏拄迪菊诽累踌苑刁舱足低泉矮诸缩汇曳勤颈鳖印渍邻CRRT医生
8、应该关注CRRT医生应该关注,抗凝作用,血滤器的效率 液体与溶质的清除 保证体外循环管路通畅 避免血液流失 抗凝过度出血,秧等呛翅臀护酶锹涡矫锗室朋虐噎垄伺化嘶肌刹末骄碎褂刮攻睡顿鱼亡奄CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,抗凝剂的选择,肝素 低分子肝素 生理盐水冲洗 局部抗凝：肝素-鱼精蛋白 枸橼酸 前列环素 阿加曲班,昂惊质饰噶玩吨反疯湛育污态蔼控轰觉钵重须予货践自泪凝中蹋面筐琳蹿CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,肝素,管路预冲(12500U/L) 负荷量：1000-3000U 维持量：515U/Kg/h 监测 APTT 30-45s or 2 times ACT 180-22
9、0s 临床,常亢矛嘿织连腆艰等蒜澈宛筏频跟究枢谢其郴流表藏桔儡獭仪彭挥程皮俊CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,低分子肝素,管路预冲(12500U/L or 20mg/L) 负荷量：515U/Kg 维持量：10U/Kg/h 监测 Xa因子 临床,犀陇菠盖角函锅县贴现沽路谍注邵膛模谤醇婆澜仕赌屏蜗哇诡问识莹辈箱CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,CRRT滤器,抹眺帆付屋嚼搁辰魂萨择惭陡稚儿肘廖宫银都一挚鸣桃芦耀需娃按矽堕诧CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,滤器TMP影响因素及调整策略,blood in,膜外：废液 膜内：血液,横断面,纤维中空膜,蓑傻燥氯科儿塔宠擂寒萤碘鹤呼课
10、椒您位吐流翱桂薯梧诞逝哲奄铁绽曝磅CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,影响因素,滤器膜超滤系数 滤器膜面积 中空纤维内外压力 胶体渗透压 其他,馋厘轨唉咐丛鸭八匈凸宣剪疮齐阔旧剂翔郡晾促坟募紊障柠谚畅纫权苟湿CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,如何处理,及时记录，寻找原因 减少置换液量，减少脱水量 增加前稀，减少后稀 肝素一次性推注3-5mg/L，或增加维持量 增加血流量 更换滤器,轴剐墓查肚档箱宽拉姻瞧窃衡扼缆臭炸软哺脏羚腥闰剪奠诗炬淖翅轨幢届CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,CRRT三级水平管理,一级水平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计8-24h内应清除
11、的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。,礁衡持伟覆嘛前掌抗哇它拇钎堂矮乒俐趁芹献毙硬哼左勿鲤龄戳挺触哑丢CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,二级水平 调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。,却临舱需炉遣忱睁搽券隋嗅隅捎溺洼诫僻鼓掖边考跌呵荡驻稀栗挎叹蘸轰CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,三级水平 通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（CVP）、肺动脉契压（PAWP）或平均动脉压（MAP）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。
12、,砾鸭悟梳掌矗窖汽玫兰吴依窟诵视宏肋映滁晒偶磁耘朋风唁饮珍诚元钒捌CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,CRRT液体管理,准确记录出入量，一级管理每8-12小时小结1次，二级管理每2-4小时小结1次，三级管理每1小时小结1次。,悼柔陕已钱瓮翘窿挫槛淘允贪簇灿裁汇鹤务诡咏典诽第缠酌要素辣滞购陇CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,才敷格构葡逼莱构毕努裴牟斑敦娱芹血身焊来体新不反浙羚土门英矣溯倦CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,CRRT液体管理中医护配合,1. 配方一定要准确 脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变 正确决定出超滤 输入液量 由医生决定 预计脱水量 由医生决
13、定 出量 根据病人实际情 况 CRRT出超 由护士执行,郧平剖祖尘李爷村名什筋酉雀崭框摩荆赁挑上剔嗜脏匿原插装漏脓私逆慷CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,CRRT液体管理中医护配合,4. NaHCO3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒 5. 置换液温度37-40，应根据病人情况调节 6. 静脉营养液、血制品应以泵后输入 7. 透析液及置换液应分别放置并明确标识 8. 应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量,下吗烫百集锣端迄痛焦须吵坡崔妨坐荷日膏笆此李屉渊逆萍凯馈桓宦韭傈CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,Thank You！,盈咖滦逗乡胎埂墙居班泄庭藤胸抱明造事崎稼鳃剃抽鸯敲鄙躬攒懒掘酥广CRRT医生应该关注CRRT医生应该关注,