中国急性胰腺炎诊治指南.ppt

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1、中国急性胰腺炎诊治指南,郑州人民医院,甸莱祥零逐酉库骑惠雾谱乳赤饰愈戴铲扔允勇篓沦赡蹭磁宇版猎盾倡贷瑶中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,诊治指南,概述 术语和定义 Ap病因 AP病因调查 AP诊断流程 AP处理原则,痒磊涧更值蔫障攘唱客紧能膛飘澜傣喳鞠叔稿撵沽蜂枉坚帚嗅产离御抹妻中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,概述 急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上,大多数患者的病程呈自限性,20%30%患者临床经过凶险,总体病死率为5%10%。,忘撂常震推就怠典萨鞠郴越魔竞疥瓜核疫召瑟拢驰葵腊哪貌壤

2、运箔症兽铭中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,一.术语和定义,根据国际AP 专题研讨会制定的AP分级和分类系统(1992年,美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的AP处理指南(2002年,泰国曼谷),结合我国具体情况,规定有关AP术语和定义,旨在对临床和科研工作起指导作用,并规范该领域学术用词。,厄膏堤希还饱富杂蚀嘻互喻徘褥哨另努乱湾挨韧永俭龟盖臼右尸谆靛尹酷中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,术语和定义,临床术语 其他术语,烙姬诊戴逸替曲拿仇坯懊纺阂垂师反渤筒苟佳下柏敦从炽砂悔去进星恬轨中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,( 一) 临床术语 1.AP: 临床上表现

3、的为急性.持续性腹痛(偶无腹痛),血清淀粉酶活性增 高 正常值上限3倍,影像学提示胰 腺有或无形态改变,排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。,簇妖但嗣虞钟拾窿瘦唁角炊云丑鸦股棺官溢铣百携桃挤锦厚柜笺泌冲办炮中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,2.轻症AP(MAP):具备AP的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。 Ranson评分3,或APACHE-评分8,或CT分级为A、 B、C。,械抹哑哮峰卷对绒额嵌骸铡吕攀羌粉炒末颈枕壬寒恶秩宋皮刊另恍认崖紧中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,3.重症AP

4、(SAP):具备AP的临床表现和生 化改变,且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿;胰腺脓肿);器 官衰竭;Ranson评分3;APACHE评分8;CT分级为DE。,奇贴毖箕娱阮侮奄粳桐彤郭香像潘趾陈侨担勘分囤刨残剩翠雀度年犊淌辽中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,4.建议 (1)对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为:暴发性胰腺炎(fullnillate pancreafitis),或早期重症AP.其定义为:SAP患者发病后72 h内出现下列之一者:肾功能衰竭(血清肌酐176.8mol/L)、呼吸衰竭PaO260 mm Hg(1mmHg0.133kpa)、休克(收缩压80

5、mmHg,持续15min)、凝血功能障碍凝血酶原时间45s、败血症(体温38.5、白细胞16.010 9/ L、剩余碱4mmol/L,持续48h,血/抽取物细菌培养阳性)、全身炎症反应综合征(体温38.5、白细胞12.010 9/L、剩余碱2.5mmol/L,持续48h,血/抽取物细菌培养阴性)。,辛推啡铝妥园棕啦驶芬椒曙繁月咬络靛谐疫几崎祝健留奎噬瑚痴缩发锚眠中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,(2)临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎“或“急性坏死性胰腺炎“,除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎“、“急性出血性胰腺炎“,“急性胰腺蜂窝炎“等名称。,弹惫写件

6、著终很贸停尊愧么筛柠陆嗡豢猿职舶舌驴钟讥俐和簇韩暑芍寺倪中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,(3)临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断,例如:AP【胆源性、重症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)】,AP(胆源性、轻型)。 (4)AP临床分级诊断如仅临床用,可应用Ranson标准或CT分级:临床科研用,须同时满足APACHE-积分和CT分级。,沸壶徒棺猪瑰虐供胀仆被姐搽怒判录鹅邓荒吉吾木接莆窃啥笑甚对淫惟菜中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,(二) 其他术语 1.急性液体积聚:发生于病程早期,胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜。 2.胰腺坏死:增强

7、CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。 3.假性囊肿:有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP起病4周以后。 4.胰腺脓肿:胰腺内或胰周的脓液积聚,外周为纤维囊壁。,晋奇瓣姓端塘危疽攻讫痈锚陡诲拿洁搔峙诸蚂艇擦净疮防啼纽譬峦崎抹彪中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,二、AP病因,AP的病因较多,且存在地区差异。在确诊AP基础上,应尽可能明确其病因,并努力去除病因,以防复发。 1.常见病因:胆石症(包括胆道微结石),乙醇,高脂血症。 2.其他病因:壶腹乳头括约肌功能不良,药物和毒物,逆行性胰胆管造影术(ERCP)后,十二指肠乳头旁憩室

8、,外伤性,高钙血症,腹部手术后,胰腺分裂,壶腹周围癌,胰腺癌,血管炎,感染性(柯萨奇病毒,腮腺炎病毒,获得性免疫缺陷病毒,蛔虫症),自身免疫性(系统性红斑狼疮,干燥综合征),1-抗胰蛋白酶缺乏症等。 3.经临床与影像、生化等检查,不能确定病因者称为特发性。,矗蹄昌魄晴喉樊汪淡撇邵抵皿晕衡嫁昂箍迫吵尉惦需钥袜擅尿迪赢副博遏中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,三、AP病因调查,1.详细询问病史:包括家族史,既住病史,乙醇摄入史,药物服用史等。计算体重指数。 2.基本检查:血清淀粉酶测定,肝功能试验,血脂测定,血糖测定,血钙测定;腹部B超。 3.深入检查:病毒,自身免疫标志物测定,肿瘤标记

9、物(癌胚抗原、CAl9-9)测定;CT扫描(必要时行增强 CT),ERCP核磁共振胰胆管造影,超声内镜检查,壶腹乳头括约肌测压(必要时),胰腺外分泌功能检测等。,临霄郧笺甭览昧五重妥兵弹靛辽辐掂陡酱帧揽绝桨另霸鞠竿街蜒萝媳尊墨中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,四、AP诊断流程,AP临床表现 辅助检查 AP诊断流程图,傅暖弥吾浩擂哭州蔼呛赞诡燕策枕汇键备烙涵揪咏愉谗函呐翰椭揍检锚紊中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,(一)AP临床表现 腹痛是AP的主要症状,位于上腹部,常向背部放射,多为急性发作,呈持续性,少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感

10、染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。 除此之外,AP还可伴有以下全身并发症:心动过速和低血压或休克;肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭,有研究表明胸腔积液的出现与AP严重度密切相关并提示预后不良;少尿和急性肾功能衰竭;耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬,昏迷等胰性恼病表现,可发生于起病后早期,也可发生于疾病恢复期。 体征上,轻症者仅为轻压痛,重症者可出现腹膜刺激征,腹水,Grey-Turner征,Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压,脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。,规贩滓晰啡宫赛叹腆层剔截里屠狗教蓝浙砷

11、祈透击藉晕仗陋秧恐控寻腥往中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,(二)辅助检查 1 .血清酶学检查: 强调血清淀粉酶测定的临床意义,尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常,应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义,尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常,或其他原因引起血清淀粉酶活性增高,血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样,血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。

12、,宠棠炳塌椒滞救贯怨篱细少衙激张翱穆炎坝柳涡呜姻更蒋乖苞讹氮培溯傍中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,2. 血清标志物: 推荐使用c反应蛋白(cRP),发病72 h后CRP150 mgL提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。,馆政沁逝型盎陇西道岁堤贾浮流族宫蔑酱值酷民鸵煮京节帕址详寄献告郡中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,3.影像学诊断: 在发病初期24-48h行B超检查,可以初步判断胰腺组织形态学变化,同时有助于判断有无胆道疾病,但受AP时胃肠道积气的影响,对AP不能做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。必要时行增强CT或动

13、态增强CT检查。根据炎症的严重程度分级为A-E级。A级:正常胰腺。B级:胰腺实质改变,包括局部或弥漫的腺体增大。c级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出。D级:除c级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级:广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿。A-c级:临床上为MAP;D-E级:临床上为SAP.,转仗盟久镊拌信补谰地揖耍潦刹斧畅匠昌笔诀畅敬扩接绣喜柒绵栗宝斜镀中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,4.建议: (1)必须强调临床表现在诊断AP中的重要地位。持续性 中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变,排除其他疾病,可以诊断本病。 (2)临床上不再应用“中度A

14、P“,或“重症AP倾向“. (3)临床上应注意一部分AP患者从MAP转化为SAP可能。因此,必须对病情作动态观察。除 Ranson指标、APACHE-指标外,其他有价值的判别指标有:体重指数超过28kgm2;胸膜渗出,尤其是双侧胸腔积液:72h后CRP150mgL,并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。,贵宪擞著铡换剃瓤闪悄辊陡敝迂另妈骡绩冲漓守历中灿翁镇丁侠逃乾拭沫中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,(三)AP的诊断流程,中上腹痛、压痛,血淀粉酶测定,增高,正常,动态测定增高,AP初步建立,评分系统评估、增强CT,病因论断,严重度评估,MAP,SAP,粹角蠕雇阉迂硒斋券块减

15、连固亨杆珊扑繁哭颊裕彭化效系妨烃吹旱矾抡号中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,五AP处理原则,发病初期的处理和监护 补液 镇痛 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 血管活性物质的应用 抗生素应用 营养支持 免疫增强剂应用 预防和治疗肠道功能衰竭 中医中药 AP(胆源性)的内镜治疗 并发症的处理 手术治疗,滦伺缚凋泞缔举膏雷尔馈允氢鸭栗削创缔藻介崎裙满随坍篆嘶克欠涎民螺中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,1.发病初期的处理和监护:目的是纠正水、电解质紊乱,支持治疗,防止局部及全身并发症。内容包括:血、尿常规测定,粪便隐血、肾功能、肝脏功能测定;血糖测定;心电监护;血压监测;血气分

16、析;血清电解质测定;胸片;中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24 h尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食对有严重腹胀,麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食,开始以糖类为主,逐步过渡至低脂饮食,不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。,乓孝糜滚臻娃么辉穆宣屹翘渣驹岛痘郴郎摔倍袱耘画研工冉旁葫樟囱封梧中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,2.补液:补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。 3.镇痛:疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在

17、严密观察病情下可注射盐酸哌替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂,如阿托品,654-2等,因前者会收缩奥狄括约肌,后者则会诱发或加重肠麻痹。,仁拼向烟钾惋舜烽雕吉蜀陀巴牧沼惨焊勿戚堂矾做猩轰独靠哭伴蹋房鞠砰中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用:生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用,主张在SAP治疗中应用。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌,除此之外,还可以预防应激性溃疡的发生,主张在SAP时使用。蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用。,诺粕晾肝儿孕谊拓鸽焚靛第埂涤屡邹鹊雷翌侯钓妒托憎回醋鉴

18、身铲甘愤遍中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,ERCP+EST (如年老或不宜手术),AP,胆源性,胆曩切除术,评估疾病严重度病因诊断,MAP,支持治疗,SAP,胆源性,早期ERCP+EST,动态增强CT,无坏死,胰腺组织坏死,治疗改善,疾病恶化,CT/B超引导下穿刺,无感染,感染,外科治疗,AP临床处理流程图,雄苯烷旺绎鸦拒学食轧杭浦近辕炉趁委总敌肌酶敏碉臆揩煤使笛蔡珠易勉中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,5.血管活性物质的应用:由于微循环障碍在AP、尤其 SAP发病中起重要作用,推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物,如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂

19、等。,盏榆警唐拿路柒忆扯厚蝗酷琴镍蕊商悠挠群怒鱼产缕姑澄近腊靡汛遍申厢中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,6.抗生素应用:对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循:抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药,疗效不佳时改用其他广谱抗生素,疗程为714 d,特殊情况下可延长应用。要注意真菌感染的诊断,临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时,应考虑到真菌感染的可能,可经验性应用抗真菌药,同时进行血液或体液真菌培养

20、。,汀景咐愁爽自绞赋井噎棉便渣倘归茅阅杆暴舵恳患孵放嘴老辙辅洲苟舍酋中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,7.营养支持:MAP患者,只需短期禁食,故不需肠道或肠外营养。SAP患者常先施行肠外营养,待病情趋向缓解,则考虑实施肠内营养。肠内营养的实施系指将鼻饲管放置 Treitz韧带远端,输注能量密度为4.187J/ml的要素营养物质如能量不足,可辅以肠外营养,并观察患者的反应,如能耐受,则逐渐加大剂量。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者,应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时,应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重,并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清

21、白蛋白水平、血常规及肾功能等,以评价机体代谢状况,调整肠内营养的剂量。,婶庶歌豆肢望剧蘑暇聊峻逗翻媚样淬掌式勾兜睡捻苑痰刀辆旱泡唐烯宏溃中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,8.免疫增强剂应用:对于重症病例,可选择性应用免疫增强制剂。 9.预防和治疗肠道衰竭:对于SAP患者应密切观察腹部体征及排便情况,监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物,包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等;给予微生态制剂调节肠道细菌菌群;应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药,如皮硝外敷。病情允许下,尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。,驻丙车县荡顺侣绝篮观撵裸癣丘括挣拖序哥调溜钉帕访彬恕澎

22、牟抢揣声阀中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,10.中医中药:单味中药,如生大黄,和复方制剂,如清胰汤、柴芍承气汤等被临床实践证明有效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。 11.AP(胆源型)的内镜治疗:推荐在有条件的单位,对于怀疑或已经证实的AP(胆源型),如果符合重症指标,和(或)有胆管炎、黄疸、胆总管扩张,或最初判断是MAP、但在治疗中病情恶化者,应行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术(EST)。,弘曼盼踢悼丰汕沸训性岿绝棕惑丧恍嫂五掖言耽业深疟第股弟士猎遵葛暴中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,12.并发症的处理:ARDS

23、是AP的严重并发症,处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用,如甲基泼尼松龙,必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗,稳定血流动力学参数,必要时透析。低血压与高动力循环相关,处理包括密切的血流动力学监测,静脉补液,必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血时应使用肝素。AP有胰液积聚者,部分会发展为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察,部分会自行吸收,苦假性囊肿直径6cm,且有压迫现象和临床表现,可行穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。上消化道出血,可应用制酸剂,如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。,侧闭伤绍扛滥抄话倡停叙尽浪豢各郊卒耳淆赔字斌辜菇癸些础淮迹挡督捞中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,13.手术治疗:坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术。对于重症病例,主张在重症监护和强化保守治疗的基础上,经过72h,患者的病情仍未稳定或进一步恶化,是进行手术治疗、或腹腔冲洗的指征。,垣坷至开牵贝形犀过撑垂二名社蚜胚坟肢怎锦落末支李耿植梗巨掌尧誊憾中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,谢谢大家!,谢谢大家,媚暗泥咐时张桐鼻祁念苛怜箍缎本奉禄亲辈甲雄钮滁择舅麦凳询镇撞你焕中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南,

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