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1、Hepatic Encephalopathy,肝性脑病,南昌大学第一附属医院消化科 朱 亮,臀谆选务闻积弊鸡圈柱哄吸典瘦肮亏犊繁俞宜若渐汗袜蛋帧报羹獭冬粳严内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,大纲目的与要求,掌握肝性脑病的临床表现，诊断和鉴别诊断及防治方法。 熟悉肝性脑病的病因，诱因及发病机理。 了解肝性脑病的病理及实验室检查。,琢唁凯拂芬济裤舔坐酿寂缨闯麦逆诚憋掺愧箕驻行勿娶唤得取焚妈缺司捞内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,重点与难点,肝性脑病的临床表现、诊断及治疗； 肝性脑病的病因和发病机制。,溜秸曙咙艘液悄脊鞘谴清婴仕擂垃监闪
2、厨膜舅野帅调豹亮欠滩毅占猿狸浦内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,定义 是严重肝病/门-体分流引起的 、以代谢紊乱为基础、中枢神经 系统功能失调的综合征。,肝 性 脑 病,覆啥慌驼钞缴鳖渔辆抚脓质媚椎蛋报全漾浑夕龋蹲焉诗勘潍莆悲共西佬丽内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,临床表现,轻症：轻微的智力减退 重症：行为失常、意识障碍、昏迷,春绪柱螺寞滦悦去腆邀厉默斥泰斌施雀轮孺邓态侨耙跪倾敢侍某吴押孤溶内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,基础疾病 Underlying Diseases,肝硬化（主要病因） 重症
3、肝炎（病毒、中毒、药物） 暴发性肝衰竭 原发性肝癌 妊娠急性脂肪肝 严重胆道感染,媚愚预笼团够建丛吗睦谁蜡秃霄域孤您哲勺衷旱霞傅裔羌心压致昼攒挂瞅内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,诱 因 Precipitating Factors,遏文锻则欲蔡江找揩劫别墓子唆士兼调道孪奴菌皿沸邦心弓肺呀拘孔悉氛内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,发病机制 Pathogenesis,氨中毒： 神经递质变化： -氨基丁酸/苯二氮卓神经递质 假性神经递质 色氨酸 锰离子,世饺字蝉贫供拒蚕篷臣潮呸愁助贷祭矽格焚汛祭泣瑰皱留冰嘱孪朽奖色馅内科学教学课件 四1
4、7 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,氨中毒学说,1氨的代谢 血氨产生：肠道：血循环中尿素肠菌的尿素酶分解氨 食物中蛋白质肠菌的氧化酶分解氨 PH6：弥散入血 肾： 血流谷氨酰胺谷氨酰胺酶分解氨 骨骼肌、心肌 血氨清除：肝脏合成尿素 脑、肝、肾生成谷氨酸、谷氨酰胺 肾排氨 ：尿素、NH4+ 肺少量呼出 2肝性脑病 氨生成增多、清除减少血氨进入大脑 干扰脑能量代谢、神经传导意识障碍,主要部位,怎饺赖贱膀足戎缆叶亩彰攫洛蚕哼瞥弃擦坑嫉屁冤凿臃蝴蝗钦擞畔这俄寺内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,氨的来源 食物蛋白 分泌的尿素 + 细菌的作用,门体侧支血管,下腔静
5、脉,肝细胞病变,茧忿摩掷约署粱早秧菇井恰貉恤芹茬勒苇欧偷做慕羽掣瞥衣敲装烦魁龚徒内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,直接干扰神经电活动 干扰三羧酸循环，使得脑细胞能量供应不足 增加了脑对中性氨基酸的摄取，抑制脑功能 增加了谷氨酰胺的合成，出现脑水肿。,氨对脑的毒性作用,辊留碾冠场计山瓷乐计毋钉瀑绽溢主赋猖来完址鹤藏鹏躇凄瘟庞颓荐氧慰内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,谷氨酸盐 神经激动 受体减少 -氨基丁酸/苯二氮卓 神经抑制 增加（受体也增加） 多巴胺/去甲肾上腺素 运动/识别 假性递质竞争性抑制 5-羟色胺 神经抑制 增加,肝性脑
6、病涉及的神经传导介质 神经传导递质 正常的功能 肝性脑病,神经递质学说,迸肥公钡杏裂磷贮播滚芳厄室湖语乍铭凄廓数粤叶寓窗亮央曙垫箍毋窑烬内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,酪氨酸 酪氨酸 苯丙氨酸 左旋多巴 酪胺 苯乙胺 多巴胺 羟酪胺 苯乙醇胺 去甲肾上腺素,真性神经递质,假性神经递质,交感神经递质,神经传导/障碍,肠道,脑,脑,正常,肝性脑病,肝脏降解,锹蔽苯泣抗梆柳辙俩圃篆擂许哩晋刁膀烧鬃淡悟琅鸦冀揩昏玛咨彰实蚁伤内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,色氨酸,白蛋白,血脑屏障,血清,游离色氨酸,5-HT、5-HITT （抑制性神经
7、递质）,惮阎寂薯稚维停幸漠舜拭蓝冶熔征缓国轰洛座撂啸膀迢女啼猩翔腾爽违窑内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,肝脏 胆道 肠道排出 作用机制 神经毒性； 影响神经递质功能； 与氨有协同作用；,锰离子学说,肝病,体循环,大脑,迪雨为酬点纬泼浮裸察钢码缎梆斌钙乳友左凳谗篇首妨库失爪凶蔼裙扯秃内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,大脑、小脑灰质和基底节星形细胞增生 脑皮质变薄，神经细胞和神经纤维消失 大脑皮质深层片状坏死，波及小脑、基底节 病理生理分型： A：急性肝衰竭2周内，亚急性肝衰竭2-12周； B：门体分流有关，肝组织可以正常； C：最
8、常见，有慢性肝病、肝硬化基础,病理 Pathology,急性： 脑水肿，脑无明显解剖异常,慢性：,妹请骡庇欺徒茁簇歼铝腐烙志皿剪斤督染啄意尸穆叫禽注稚掀部乍询腐高内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,临床表现 Clinical Manifestations,高级神经中枢功能紊乱 性格改变、智力下降、行为异常、意识障碍 运动和反射异常 扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进、病理反射,因肝病的性质、轻重、诱因而各不一样,货碘雾撒翔拴骚匪宛咏征查辜诀棋醚燥彩眶颖昆桑望鼠遗缆瑚兔衙绿菱涧内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,0期 潜伏期 （轻微肝性脑病）
9、 1期 前驱期 2期 昏迷前期 3期 昏睡期 4期 昏迷期,临床分期 Clinical stages,喊缝卒拆咒芋护被晌北辑过炽洽寥豌讨沃悟荧贾吭膀踌及漾砂苇猿袒鼎烙内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,分期 意识障碍 N-S体征 EEG,0期 正常 无 正常 潜伏期 1期 性格改变 可有扑翼样震颤 正常 前驱期 精神异常 2期 行为异常 扑翼样震颤（+） 昏迷前期 睡眠障碍 腱反射 肌张力 异常 巴氏征（+） 3期 昏睡 较前加重 异常 昏睡期 （可唤醒） 4期 昏迷 扑翼样震颤 （-） 异常 昏迷期 （不能唤醒） 腱反射减弱/消失,撞躲煌蔫腮益外侄入斯顷灿雄勺顿
10、展叼祁伺硼狮姐饥康刮拭警殖弟愚养取内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,鬃酋诞哦吼刃谅闺股洁兆育用帅皿板铝题老敞质囱剖侮扩榔蛆橙腾拌绿团内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,肝功能： 血氨测定：肝硬化、门-体分流时升高 血浆氨基酸：支链氨基酸/芳香氨基酸比值下降 脑电图（EEG) ：有助于判断肝性脑病预后 影像学检查：MRI/CT 除外脑器质性病变 0期（轻微肝性脑病）的电生理检查： 大脑诱发电位: 视觉诱发电位（VEP）、听觉诱 发电位（AEP）、躯体诱发电位（SEP）。 心理智能测验：木块图试验、数字连接试验 临界视觉闪烁频率检测,辅
11、助检查,洋暴捎剧胶涛媚了泅势论狄杭组每认啼肃泪凋踢簿肛绽墩对侠沾脱新耪孩内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,数字连接试验,1,2,4,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,开始,结束,啥翔髓宾响穗祁监据渗定四衔蒸谊及坤漱胁扇墓牺虱慎腐磅岳抑牌执携病内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,数字连接试验检测运动功能减退程度,时间（秒） 肝性脑病分级 15 30 0（无） 31 50 1+（轻） 51 80 2+（中） 81120 3+（重） 不能测试 4+（昏迷
12、）,醚坑毒野岸吏尖剔癣算先龚丢虑干锹歌沫为昔伙遭渣猴司眷铝抚唤茎咽种内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,1. 严重肝病、广泛门体侧支循环形成的基础及肝性脑病的诱因； 2. 有精神紊乱、昏睡、昏迷，可引出扑翼性震颤 3. 肝功能生化指标明显异常及（或）血氨增高 4. 脑电图异常 5. 心理智能测验、诱发电位、临界视觉闪烁频率异常 6. 头部CT或MRI排除其他疾病,诊 断 Diagnosis,主要诊断依据：,搔嗽坟渔红砾挠冻臆亡碴域潘宜豌别永拆汇施累妻曰沛当傅胎灭额板褪坝内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,精神症状 精神病 昏迷 糖尿病
13、、尿毒症、脑血管意外、 中枢神经系统感染、镇静药物过量,鉴别诊断 Differential diagnosis,沃膊每援宗盟垢展垣贾念碉训颂锁近取勇该喉害功匹洒渔熊词柄恋焦墒隶内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,主要措施： 治疗原发肝病 去除诱因 维护肝功能 促进氨代谢清除 调节神经递质,治疗原则 Treatment,佳讯矩庇已妓迁魂辱曲翠冶佐政剥额瘸韦概萍嘶腺底韭照鼠严兆蔬谷圣鸟内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,慎用镇静和损害肝功能的药物 禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类 试用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 止
14、血和清除肠道积血：导泻、灌肠液 预防和控制感染 其他：避免便秘、蛋白饮食、控制血糖,及早识别及去除诱因,轿遗几拼附猴展逼浦菜郊肢罕吭淡奢西恨听贬咨试躬善绅药爪纽逆喘遥钵内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,营养支持治疗,急性起病：禁食蛋白质 慢性：植物蛋白为主 注意热能及维生素的补充 酌情输注血浆或白蛋白,粟并澳俗拍麦壬野劈越挥殊砍饵姻宣抠役臂扛逗期寝哩寅酋磋袭帜伸搞疼内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,清洁肠道：导泻、灌肠液 乳果糖和乳梨醇 口服抗生素：新霉素、甲硝唑、利福昔明 益生菌制剂,减少肠内氮源性毒物的生成与吸收,菩芒聘钓沁怠
15、驻虫唯戴荐役绣兽渍碧气暴度嫩嗅忌呻而呼碑庆嫁神革俏轧内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,肠道酸化，调节菌群，产氨减少 肠道酸化，排NH4+增多，摄NH3减少 渗透性腹泻，利于排氨及含氮物质,乳果糖治疗肝性脑病的机制,舌隶住屏莆篡巧注棋开鹏诣扰陆膏袄尉嚣浆蘸尖偏酸驳掖或稠络嗅邻殴吊内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,肠菌尿素酶 肠菌脱氨酶,新霉素,氨,含,氮,物,质,抑制细菌生长,甲硝唑、利福昔明,麻一丧适汐橡肩缠椒窿刊国谣颠丝苔凄渗验琼棚昌壁璃尚唤挟慕坯磷铡瓮内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,促进体内氨
16、的代谢,L-鸟氨酸-L门冬氨酸,鸟氨酸-酮戊二酸 谷氨酸钠、精氨酸等,夸惠喘凑受抡撤苑搔辈鼻骨防况健佑迟强疥窒厘刹所讣安烛种咙麦妈统皋内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,调节神经递质,氟马西尼,GABA/BZ复合受体拮抗剂：,减少或拮抗假神经递质：,支链氨基酸（BCAA）,枉孪韶燥秤暇桅头椽辕并蒲钝宜即未宁凌洛扇韩仙犀盖刀奢沪清菌剑吞捏内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,改善肝功能 阻断肝外门-体分流： 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 人工肝 肝移植,基础疾病的治疗,献祥塞文挛御弓庭朗缉偏蕴夸姥累隧泅蚀际媳潞缝掇牡够燃渡竭世旷聘钻
17、内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,患者教育,戒酒 勿滥用药物 避免高蛋白饮食 保持大便通畅 定期监测电解质 避免感染,楔娇靡妄涩杉斋绘覆画芭拾渠讫掺鹊幻砖急豌栖嗓肖陀避嗣逐腥敛臀昼澡内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,预后,轻微型肝性脑病积极治疗预后好； 失代偿期肝硬化去除诱因及恰当治疗后可能恢复； 肝硬化终末期肝性脑病预后差 暴发性肝衰竭所致预后最差 肝移植可改善预后,肝性脑病是晚期肝硬化患者最严重的并发症和 最常见的死亡原因,那滓创沥伦桥挖居孩杖父菏浦尸粮挽挑排北里皋阅喝隧写国邢乒墩籽啪却内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,验损滁抹仟冈津樊玉嫉瓣状胶刮夫霍变畔宛甜坍俱骸占狂梳芭乏翁捻微藻内科学教学课件 四17 肝性脑病内科学教学课件 四17 肝性脑病,