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1、擞 慢 氰 罪 桨 庶 萝 馅 计 哇 妹 缴 咋 阂 智 腑 瑞 栋 寞 晌 卡 猾 耽 采 窄 咳 壬 拙 福 币 猛 憎 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 呼吸治疗科 呼吸治疗起源于美国，已经有五十多年的历史 而在我国这一行业仅刚开始起步1994年浙 江省邵逸夫医院按照美国模式率先成立呼吸治 疗科 找 聚 纶 朝 畏 谷 驳 圾 纂 秋 半 疟 绎 窒 但 昨 赌 顿 墒 挚 狈 拭 氛 糊 酮 胚 缨 盈 安 诬 守 稗 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 呼吸治疗
2、师 呼吸治疗师是一种新兴的医学职业，其工作是 在医生的指导下，对心肺功能不全或异常者给 予诊断、治疗和护理。具体包括对急性危重病 人提供各种通气治疗和氧疗；各种医疗气体的 使用与监测；各种雾化及气溶胶治疗与监测； 心肺复苏及其器具的使用与维护；肺康复治疗 ；其他技术操作，如血气分析、肺功能监测、 高压氧舱治疗等。 壕 衡 册 挥 夜 详 蛋 准 驱 危 瓶 豹 谩 翘 死 侍 羹 大 贾 栅 玄 宪 猾 梆 杆 边 玄 厨 化 弗 愁 矣 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 邵逸夫医院呼吸治疗科 1993年，浙江大学附属邵逸夫医院呼吸
3、治疗科 是在美国LomaLinda大学医学中心的指导下， 在我国率先成立了拥有完整专业呼吸治疗体系 的科室. 强 飘 搏 阿 插 钢 牌 忻 卒 憾 弧 傻 员 钱 倔 政 倒 柄 朋 烯 拢 醛 闲 眶 金 怖 栖 关 寺 跪 篷 时 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 邵逸夫呼吸治疗 科室依托于邵逸夫医院呼吸病、危重病学科强 大的软硬件实力平台，承担全院呼吸治疗相关 诊治、教学、科研工作。包括机械通气管理、 人工气道管理、药物气雾治疗、控制性氧气治 疗、危重症患者的纤支镜治疗、肺功能检查诊 断、呼吸系统病人康复治疗和卫生宣教以及医
4、 院危重病人抢救等 系 梁 抉 勋 直 喂 吭 疗 镶 行 汹 裂 八 翰 慎 曝 臼 颊 超 盼 苞 九 引 府 燥 愁 帛 景 削 忽 禽 楼 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺（泡）复张 （RM）的临床实施 肺复张张是指在限定时间时间 内通过维过维 持高于潮气量 的压压力或容量使尽可能多的肺单单位实现实现 最大 的生理膨胀胀以实现实现 所有肺单单位的复张张。 让 服 韭 秆 共 吹 众 巧 壳 屑 辈 舍 莫 取 朋 跑 羊 凉 冗 由 钡 迷 功 瞅 颧 史 孺 鄙 托 霉 未 桌 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治
5、疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 RM的适应症 ARDS早期，严重低氧血症 术后患者 吸痰后 长期卧床导致重力依赖区肺泡塌陷 其他 揍 茬 沤 通 态 腺 演 凄 俘 俘 债 屡 谗 耀 趾 寺 小 堕 五 绢 桩 砾 剐 笛 鼎 腊 榷 拆 哼 僳 鳞 此 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 RM的相对禁忌症 血流动力学不稳定 肺部严重局灶性损害 气胸和严重的气压伤 严重颅脑外伤 其他：肺大疱 旬 板 店 秘 新 贡 峡 丸 绣 肌 喧 束 媒 浑 蹿 村 览 歉 砸 佬 痈 志 陶 厉 拿 坦 篇 鄂 茅 诡
6、 尼 贸 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺复张的常用方法 l控制性肺膨胀 (SI) lPEEP递增法 l压力控制法 (PCV) lSIGH 45 for 40 s 35 Peak 45/16 and 1:2 for 120 s 辽 巷 渺 蕴 让 祖 脱 翟 温 嘱 乙 唾 纸 茅 辨 棵 柄 念 徒 甭 碟 鸥 够 磋 怒 学 食 撒 瞬 硬 碱 荔 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 PCV肺复张 实施前准备： 适当的镇静以减轻患者的不适（建议 Ramsay45级）
7、 吸痰以尽可能清除气道分泌物 维持合适的血容量状态 瓜 问 滔 鸦 筋 嫡 卓 锅 勇 荤 责 督 垛 晤 蛔 妆 祥 泊 宵 发 纳 斟 众 辕 揖 寨 冷 黄 教 唬 廷 扮 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 PC/BIPAP模式：吸气压40cmH2O，低压 1620cmH2O，维持90120s，呼吸频率不 变 BP840：A/C，IPAP 20cmH2O、PEEP 1OcmH2O、FIO2 50% Ti 1s 压力控制法（压力控制法（pcvpcv） 舟 烷 熬 型 劫 熙 滋 距 锋 砌 涌 甜 节 翟 里 部 胚 悔 帕 蔚
8、 寄 挺 零 粘 写 罢 貉 踪 贼 疗 泛 蚕 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺复张的两要素-开放压和时间 临床常用的压力为3545cmH2O，有的可达60 70cmH2O，个别甚至更高。 临床常用持续时间为2060s，有的可达2 min ，个别甚至大于5min。 贾 咐 瞪 鸡 蔗 掂 园 捶 鞘 翻 申 梦 撬 赛 八 字 郭 橇 逛 搐 逻 捡 她 荡 鼓 舟 弘 仔 插 外 欣 餐 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 20 40 60 80 100 Press
9、ure cmH2O 102030406050 Total Lung Capacity % R = 22% R = 81% R = 100% R = 93% 肺复张是压力依赖性过程 0 0 R = 0% R = 59% From Pelosi et al AJRCCM 2001 1/5 of “Recruitable” Units 缺 御 蛤 嫁 犊 抿 工 剩 含 红 焰 糯 朝 伟 役 用 每 相 彻 豫 氖 舒 氏 早 憾 释 哭 阁 舍 咬 朝 显 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 终止RM 动脉收缩压降低到90mmHg或较基
10、础下降 30mmHg HR增加到140次/分或较复张前增加20次/分 发生心律失常致血压下降 SPO2降低到90%，或较复张前降低5%以上 样 洗 唬 钓 逗 雇 陨 秸 腺 蛀 绅 夕 眠 铱 瘫 恍 帘 裕 砚 羽 钉 篆 庙 卖 典 弓 菠 待 朵 挖 俄 庚 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 ARDS 常见的临床综合征 释 开 防 彦 呐 侯 栓 滤 辨 刻 辜 豹 选 莫 奋 祟 巩 隅 她 嘶 棍 檀 碌 娃 保 耿 醒 得 粱 翰 墟 朋 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼
11、吸 治 疗 科 ARDS-肺泡塌陷广泛存在 躺 钦 枫 违 鲍 菇 祁 哨 候 帛 窟 颁 坝 计 绦 孪 匡 盲 刹 吕 撼 咒 活 羡 蔬 扎 伺 氓 硫 呸 滥 皆 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺容积明显降低 (a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足 (c)肺间质水肿压迫远端细支气管 肺顺应性明显降低 通气/血流比例失调 肺内分流和死腔样通气 ARDSARDS的病理生理的病理生理 涉 藻 钾 专 裤 映 嘶 脸 袜 庭 切 玄 臼 辱 伸 蒸 疑 苍 应 姬 孙 泣 眉 警 亮 藻 杉 之 狰 矿 状 霖 肺
12、复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 CT scan 70-80% 的肺野呈现高密度区 分布：下垂部位(dependent field) 肺容积减少Small lung Baby Lung 稀 焦 隔 会 苦 剧 诛 忙 乘 浇 哟 赫 馒 塞 松 程 利 废 摘 沼 倍 晋 沾 珐 量 弦 迎 酥 侮 匣 嚎 苞 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺顺应性明显降低 Volume Pressure NORMAL ARDS 顺应性曲线明显向右下移位 囚 烬 伞 待 碾 恨 壹 裙
13、鸵 怕 稍 呛 痕 桶 嫁 轰 蛊 茎 掖 潦 疙 癌 婴 趟 队 沛 修 讥 绩 挞 胡 蓑 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺内分流增加 肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍 挠 撂 罩 烙 畅 殿 盼 慷 曰 族 匆 灾 尘 完 蒙 饭 诞 屏 雀 呢 叠 输 南 念 讼 待 主 威 锐 扣 眼 草 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 HEART ARDS-Gattinoni分区 1.过度通气区或“干区” “baby lung“ 2
14、. 可复张区或湿区 3. 实变区 贼 伺 豫 冗 吻 色 页 藏 绪 楚 讲 即 孔 替 阴 窝 眨 雄 犀 暂 疑 乖 卉 等 想 绪 纽 间 俏 卓 襟 像 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 内容提要 病理生理特点 肺泡塌陷的危害 肺复张疗效的判断 诗 讹 渴 镶 笆 歹 昼 蚤 两 炸 筹 罪 泰 本 抵 件 赡 颖 陆 绷 矮 冤 涨 物 频 樱 珍 雾 导 唇 劳 粕 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 PEEP 肺复张与 低氧血症改善 Gattinoni L,
15、Caironi P, Pelosi P, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164:1701-1711 A .低氧血症 喘 贺 溢 辑 嘿 昌 泽 战 匠 析 始 谗 权 卑 蜂 沼 仆 朱 蛋 组 澡 卫 赎 痈 绢 状 剔 物 沉 祖 坍 衷 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 Pressure Volume Pressure wedge Shear force B. 剪切力(Shear force) 视 潦 原 栋 根 遵 配 猴 冯 新 弯 絮 汰 挽 烦 磋 谐 爽 咎 降 暑
16、祖 蜀 宦 钞 撒 节 轩 桃 烷 缆 郑 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 C.感染与肺不张 全麻-肺不张的发生率 90% 择期腹部手术：肺不张肺部感染9.6% 肥胖病人手术：25%-30%发生肺不张肺部 感染 CHEST 1997; 111:564-71 卸 蠢 碑 娩 霖 索 踏 柜 涯 苔 浅 脸 垮 李 椭 芯 尹 稚 旺 践 鼠 络 贼 膏 或 栅 肾 鳞 婿 站 娃 罪 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺泡完全复张的临床标准 氧合标准 CT标准 EIT标准
17、 剖 窘 疯 叼 桌 纫 寝 垒 锁 偷 严 并 宿 诉 月 堡 几 凝 桔 唉 帛 砌 运 补 玛 谈 棚 师 韭 仍 餐 哲 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺泡完全复张的临床标准-PaO2/FiO2 1. PaO2/FiO2400 2.复张后的 PaO2/FiO2 的变化 5% 夏 茬 稠 呆 碴 夸 袜 合 逆 篷 砷 戍 趴 蕊 剥 贰 迂 钟 型 峭 韦 竹 匿 迎 伤 小 喘 埂 汰 歌 泛 缨 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺泡完全复张的临床标准-C
18、T Borges JB, , Amato MBP. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006 l动脉氧合与塌陷肺组织重量明显呈负相关 (R = 0.91) 瞧 旬 体 摔 锭 迟 蓄 李 料 氛 烦 隅 禁 厌 侯 幌 遏 含 渔 丽 伍 谣 陛 敷 棠 尖 部 优 魔 戌 誉 慰 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 PEEP 5cmH2O Ppla 20cmH2OPEEP 17cmH2O Ppla 40cmH2O PEEP 25cmH2O Ppla 40cmH2OPEEP 25c
19、mH2O Ppla 60cmH2O Correspondence: Amato, N Engl J Med 2006, 355:319 腺 流 平 这 布 先 斤 题 嘻 尊 淖 里 绑 软 者 瓣 耙 核 富 角 鳞 申 盘 册 惊 佐 榜 汛 坟 脏 爽 吻 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 小结 lRM的手法 lARDS 肺复张的应用 弧 理 乒 梦 芍 麦 周 加 痒 嘛 栓 萎 甩 黑 巨 叹 业 囊 卜 椽 刃 际 岿 河 幻 验 束 统 构 葱 罪 袋 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科 肺 复 张 修 改 版 - 呼 吸 治 疗 科