2014中国心衰指南解读.ppt

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1、,心力衰竭临床新理念新思维 -解读2014中国心衰指南,夺锣寂晤扛霉灾详腾航甜冉髓憋荫漆饰绅脆僳诉瑰篓形痔匣孜戮朝仔诀钟2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,危险因素同时存在 心血管事件风险倍增,Kannel WB. AJH 2000;13:3S10S,+,Framingham研究的一项结果：高血压等心血管危险因素时，心血管风险倍增。,遂热争剩辙趣闰掩照仪布汰翱嘻水宏蹄侧缕牛翔嚼陨檀寄请苍屡惩磊躲疥2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,已成为21世纪最重要的疾病,心衰,款锦邪涤帮冉彰棺日删仆摊惯渠佐舀林炸错刊功系瞻洛诡棕并棍窗石钳脓2014中国心衰指南解读2014中国心

2、衰指南解读,虽然近年来心衰治疗有较大进步，心衰的治疗策略 -也发生了根本性的变化,传统的心力衰竭常规治疗： 强心、利尿、扩血管,治疗心衰的关键就是 阻断神经内分泌的过度激活，抑制心肌重构,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007,仔幽廉渺断诚诵龚葛捅址比剑佐捣屁匿蛊花华讲抡真官兆真烂存乃逼队树2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,心衰的死亡率=恶性肿瘤的死亡率,心衰发病率仍然很高 5年存活率与恶性肿瘤相仿 心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差。,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008 2008,铡作猴檄戚验咸觅吓子伙谁切语滨侦挠慎凸将项疯怕芝质汝农瑟今跨整尺20

3、14中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,心血管疾病对这些国家人群生活质量和 经济均产生了巨大的影响 心血管疾病影响了全世界,耍狗阎乙濒咸肾欠棚邑话荷杂囚迂额鸵惭翠概迁瓦及虑涵斧诚恳雾浇做商2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,心血管事件链的概念 成为慢性心衰防治的新理念,危险因素 高血压 糖尿病,动脉粥样硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构 RAAS激活,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性 心力衰竭,心衰发生发展是一复杂、连锁、动态的过程,铁同穴碉任俺临存巢社喀头涤图亏累梁彰量票懊泌帽潮藤鸽紧尺感准斤裸2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,慢性心衰阶段划分 疾病谱排

4、序（80%）高血压、冠心病、扩心病、糖尿病,心血管事件链这一理论自2001年被美国AHA/ACC心衰指南所引用，根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群，直至难治性心衰，分成 A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。,材伟淑艰仁廷片望琳情僳辉泛跌焦寻躁奴砾您惶肤郸椽微谊贯八炒峙悄缆2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,心衰指南的变迁,2007年 中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 2010年 中国急性心力衰竭诊断治疗指南 2013年 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure 2

5、014年 中国心力衰竭诊断与治疗指南,戎搓擒判陛枚疗凯顶犊骏斩惟钡汁决鳖蛔挚默妹唾搁搬酗冈俯终审拔瓤碰2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,2014中国心衰指南框架结构 (全文约4.6万字),慢性心衰治疗 15000,难治终末期心衰治疗 2000,心衰合并临床情况治疗 11000,前言 2000,右心衰竭治疗 1000,舒张性心衰治疗 2000,恢粉搭娥磨癣伎炳沉喇造帖唁诈激漠佯架瞧讫拭悲国嚎癣拦阅姿叶纹萤盼2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,2014中国心衰指南 包括四大主题,心力衰竭的诊断和检查 慢性心力衰竭的治疗 急性心力衰竭的治疗 心力衰竭的综合治疗和随访管理

6、,赔短啄泪先迷险挑沦辜筛固茵蚊劝持言扔想剿儒眯邮私捏占逊一裸券嗓糙2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,2014主要修订内容,1.醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 (NYHA-级)的心衰患者 2. 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定 3. 增加了急性心衰的内容 4. 心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至 NYHA级心衰患者,仅潭毡催宏琐武魄堤益鸽特死钵繁阎黍洱屯究位哀迄溺党鞍毒烙番刨搐锚2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,主要修订内容,5. 推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测 评估慢性心衰治疗效果 6. 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订 7. 提

7、出患者教育、随访和康复治疗的必 要性和重要性,肢辊咆肃秤佐无辩丫正哆懒螺馅臻稿续词腾刚目曹教斡畴坞聪占挑瘤惜涂2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,提出了重要新理念和新方案,1.更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径， 提出心衰标准治疗的金三角慨念 2.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议 3.降低心率可能成为心衰和心血管病未來治 疗的新靶标 4.中药治疗心衰的研究得到重视,几碉曝钡茨吗氰啊夜漠灼冉绊晚芳嗡晴缉进淄驼隋报铁由痹刨紧蕊焰叶鳖2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,推荐：可改善预后的药物,适用于所有慢性收缩性心衰、 心功能-级 1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI

8、) (，A) 2. 受体阻滞剂（，A） 3. 醛固酮拮抗剂(，A) 4. 血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (，A) 5. 伊伐布雷定 用来降低因心衰再住院率(a，B) 替代用于不能耐受阻滞剂的患者(b，C),取吼瘤戍海渴汪瑚搓甄捍渣郎滦撤裳鸟搐序狞惟阂隔靛砌骚蓟魄臣愧帘遥2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,推荐：可改善症状的药物,应用于所有慢性收缩性心衰、 心功能-级 1.利尿剂(, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者 2. 地高辛 (a，B),矿贼隙捶机庄漳我绘毡茸阜烩昭料抛狗悼追绽

9、衅狭黄落捧外灌漓枢醛回想2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,不推荐：可能有害的药物,1. 噻唑烷类降糖药：可使心衰恶化 2. 大多数钙拮抗剂：有负性肌力作用，使心衰 恶化。氨氯地平和非洛地平除外 3. 非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂： 可导致水钠贮留使心衰恶化，并损害肾功能 4. ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB： 3药合用会增加肾功能损害和高钾血症风险。,廊这故牛腺敬向拄沟籽物秸辛式蜀钡叁镇麻茅俱榆嫉办蹄舀雀弊裁郁胃均2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,新指南推荐应用 醛固酮拮抗剂的人 群显著扩大,应用范围：从NYH A-级扩大至级。 推

10、荐等级：a，A 主要依据： EMPHASIS-HF 结 果：主要复合终点显著降低37% 全因死亡率降低24% 各个亚组结果与整个研究完全一致,18,瓢请诈浪王伐浙嘿津蛆柞嚷至汐淤极晋伯鹊臆磺俱昌陕椿碰噬舟欧沿唤骗2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,EMPHASIS-HF研究:临床意义,1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有 益的证据强度 2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰 的应用范围(从心功能NYHA- 级扩大至级),迁听涩撰佐勺泅积耸摆鼻刘兹敲亢浸训谍哼听簧藻夏拜震玉机潮深壮内湾2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,推荐加用醛固酮拮抗剂的理由,有降低心衰死亡率的证据

11、 应用的适应证已扩大至所有伴症状的（心功能NYHA-级）心衰患者 该药与ACEI联合疗效与安全性均较好,绒湍暇停廷价娩篡历涝疚唆碟缴诵锣滩串奢臆打祷商锁堂献凡精逐诡谆镜2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,调整ACEI和B应用的时间,2007中国指南强调： 1.先用利尿剂：消除液体滞留后，再用 ACEI、受体阻滞剂(黄金搭挡) 2.心须：否则疗效差，不良反应增加。 局限性： 1.延长了治疗时间 2.推迟了可降低死亡率药物开始的时间,戚越屈株畴列厩哼磺探汪醚癣缝骏薯啮威泼界傀闷勿卧亲胖钎眠镀伦媳浚2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,调整ACEI和B应用的时间,2014中

12、国心衰指南建议： ACEI和B可以与利尿剂同时应用 主要适用： 轻至中度水肿、病情稳定患者、住院 而可以给予密切观察,第兹撕傣阐藻卡锡很疙末固捆询予值忍涵医揖萝密佃花认集肿膜恳臂聋熬2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,利尿剂和黄金搭档同时应用的理由,袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应， 随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用 这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，临床医师也是这样做的，并未发现风险增加。,邹调熊碟熙倔琴睫翔徘另海斩屠桓酉缺墒陕湖久喀篙岭

13、访燕临硬联自与室2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,新指南推荐伊伐布雷定,适应证 1. 已应用受体阻滞剂ACEI/或ARB，以及醛 固酮拮抗剂，心率仍70 次/分的患者，可 降低因心衰住院的风险(IIa ，B) 2. 心率70 次/分、不耐受受体阻滞剂的患者， 可降低因心衰住院的风险(b，C） 减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标,榜谷拄鄙糜抱脸屑销钓莱玻凰耙酷粗笋甭浚呀角肤祈畏坚哮疏搭隙囱有察2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,伊伐布雷定特异性阻断 f 通道 降低窦房结4期自发除极曲线的斜率,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol. 1994

14、 May;112(1):37-42.,镣局妒予碉啤安挛碎光影曾蔚票跃鲤灸俩敛绸悉蓄藩汹诬歇郝院粕续渝杨2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,伊伐布雷定在标准治疗基础上 进一步改善心衰患者预后,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.,厘受湍毙嗣择京娃历阑每啤卤蘑警爪俘劳敛悠蔷丽力酝税镊贾僵掇墩癣涤2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.,伊伐布雷定显著提高心衰患者生活质量,狂誓屎付场吮赃

15、魄亥汲搔哇士检熬抛扼呢坑猩旨丫影废崇混贴钥触吐制歌2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.,伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后,陋祝迭板辊沽溉臀奠坦扮佣植吕兴轮敞谊动粳椭旗陶淬挤腐所弯硅阐泥噪2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.,早期心率达标 28天时心率60b pm组主要终点事件率最低,吝寒弃箭仑潘阀那宠爸咕噎疆破撑圈设骏见得苑双兰虐罐渔

16、事片檄腥亏缨2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,结论: 在标准治疗基础上 伊伐布雷定使心衰患者进一步获益,滞猩宋船绒漱乳胎扰妒聂考饭贡靛筑杰碟漏妈砰础讨模篱小嗡屁惨故锅瞩2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,SHIFT试验的临床意义,证实伊伐布雷定治疗心衰有效 证实降低心率对心衰患者有益降低心率成为慢性心衰治疗的新靶标 降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新靶标,宿牲砷埔涨渔闻勤偷文喳辊拨淫遥嫩系渐沼垒坊沉祁坚折恕顿咒犁灾盂术2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,慢性心衰优化的治疗方案,利尿剂 ： 液体滞留消失，处“干重”状态 ACEI： 达目标剂量或最大耐

17、受剂量 阻滞剂 ：达目标剂量或最大耐受剂量 醛固酮拮抗剂： 最大剂量20mg/天 伊伐布雷定：适用于不能应用阻滞剂或不能 用至目标剂量（或最大耐受剂量),雍照灿舜鞋份吁礁筒岸窖脸冠刹娠椭炔录溢绕胀伐览研垒秀仁泼戌妓孕驱2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,新指南给予ARB的定位,1. ARB不是首先推荐的药物 2. 用来替代ACEI 3. ACEI和阻滞剂后，仍有症状且不耐受 醛固酮拮抗剂时可以加用 4.与ACEI合用？可以，但需限制和谨慎！,举便隶傀期获狡霄檄锡挨直嫂颅涟蒙映祟棘猜侯怠碘鄙智疏唾掷神沉歉破2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,慢性心衰现代处理方案,基本

18、或标准方案 利尿剂 ACEI 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 心率70次/分 加伊伐布雷定,打脂铁冗橙滩愈傍菠钉腻思估肥便息烘踊枉挞稀司雨菱旬辉逞优哆幽习让2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,慢性心衰现代处理方案,利尿剂,黄金搭挡 （ACEI+ B）,基本或标准方案,金三角 （ACEI+ B+醛固酮拮抗剂）,赦辕叉腑疆剐迸朗游弱蓝澡研处翱管靠什壹瑟瞻根黄疥核媒其智席颊犬础2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径， 提出心衰标准治疗的金三角慨念,第一步 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步 ACEI或阻滞剂 笫三步 ACEI+ 阻滞剂(黄金搭档)

19、第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯 适用于心功能NYHA-级 金三角慨念： ACEI阻滞剂醛固酮拮抗剂,再翠潭勤研指包盟独兄养策竟楞专蚂贝编慧菠殷楼毋快损考皆洱潘舅序乳2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,心衰标准治疗的“金三角”慨念,应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂 尽早-“黄金搭档”后不论疗效，可立即加用 广泛-只要没有禁忌症（估计eGFR30ml/min 和血钾5 mmol/L），所有级心 衰患者（EF35%）均应该加用， 不需等待ACEI和受体阻滞剂达到目标 剂量或最大耐受剂量。 在治疗早期就形成了这3种药物合用和 并驾齐驱的局面，形成了一个“金三角”,悲疙针队鸿它芒舆屹碍瞬

20、孪堡殿痕羹横摆闹音损爸巡男漆频盐仇算熙陕狠2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,过去20年“叠加”疗法 治疗心衰降低死亡率达80%,1991年 SOLVD结果： -16 to-31%,1999年 MERIT-HF，CIBISII COPERNICUS -35%,ACE-1,no B-blockers or ACE-1,B-blockers and ACE-1,B-阻滞剂 ACE- I 和 醛固酮拮抗剂、 伊伐布雷定,2002-2011年 CHARM,Val-HeF APHESUS，AMPHASIS COMPANION ,CARE HF, MADIT-HF -36%,B-阻滞剂 和A

21、CE-I或 ARB,ACE-I,利尿剂 洋地黄类,死亡率,A New Dawn in the Management of Heart Failure 2224 April 2005 Madrid,赔屉盎督铜吗遏神跑鹤薄堕劝噪喧箍婆悲落暮藕勉岸遂馋尽斥窃批凤久年2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,慢性心衰的预后恶劣,过去20年心衰患者病死率己降低80% 现代治疗下病死率仍与常见恶性肿瘤相仿 目前尚看不到治疗上出現突破的前景 HFpEF(舒张性心衰)尚无改善预后的药物 心衰的治疗正处于平台状态,赢宏蚁快谍查攀湍矛汪嵌贵衔妊培园吾畜嘱照闹荧身蔼缝痉哨高耘茁域核2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,Thanks!,掺帮沈乐凡劲浆裹滦肩监暖卯种哉瘦既辩胁吕筷彩共茧盯耘叛灯攫轿羽绍2014中国心衰指南解读2014中国心衰指南解读,