1、内镜及微创技术在骨科的应用内镜及微创技术在骨科的应用厦门市第五医院骨关节疼痛科厦门市第五医院骨关节疼痛科林文琛林文琛微创技术微创技术 以最小的侵袭和最小的生理干扰达到以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳外科疗效的一种新技术。它是一种比最佳外科疗效的一种新技术。它是一种比现行的标准外科手术具有更小的手术切口、现行的标准外科手术具有更小的手术切口、更佳的内环境稳定状态、更轻的全身反应、更佳的内环境稳定状态、更轻的全身反应、更少的瘢痕愈合、更短的恢复时间、更好更少的瘢痕愈合、更短的恢复时间、更好的心理效应的手术技术。的心理效应的手术技术。手术做成这样病人会满意吗？手术做成这样病人会满意吗？微创骨科的
2、基本观念微创骨科的基本观念通过运用一些新的特殊设备如内窥镜、通过运用一些新的特殊设备如内窥镜、计算机、计算机、X线、特殊穿刺针、自动拉钩和复线、特殊穿刺针、自动拉钩和复位固定器材等，以获得一种比传统手术切口位固定器材等，以获得一种比传统手术切口小、组织损伤少而精确度高、效果肯定、术小、组织损伤少而精确度高、效果肯定、术后恢复快为目的的新技术。后恢复快为目的的新技术。微创骨科微创骨科 v内镜下微创技术内镜下微创技术 (关节镜与关节镜与椎间孔镜椎间孔镜)v经皮微创技术经皮微创技术v微创骨折内固定系统微创骨折内固定系统 微创骨科的内容微创骨科的内容v微创创伤骨科微创创伤骨科v微创关节外科微创关节外科
3、v微创脊柱外科微创脊柱外科微创关节外科的现在微创关节外科的现在 v关节镜介导的微创技术关节镜介导的微创技术关节镜介导的微创技术关节镜介导的微创技术v关关节节镜镜问问世世于于2020世世纪纪6060年年代代，关关节节镜镜手手术术被被认认为是为是骨科最早的微创术式骨科最早的微创术式。v关关节节镜镜可可用用于于膝膝、肩肩、髋髋、肘肘、腕腕、踝踝等等大大关关节节的的检检查查及及治治疗疗，且且已已不不限限于于既既往往简简单单的的关关节节镜镜下下关关节节清清理理、滑滑膜膜切切除除等等简简单单手手术术。还还用用于于运运动动医医学学损损伤伤：关关节节内内骨骨折折及及周周围围韧韧带带损损伤伤的的微创手术治疗。微
4、创手术治疗。关节镜介导的微创技术关节镜介导的微创技术v膝膝关关节节镜镜是是应应用用最最广广泛泛的的关关节节镜镜，膝膝关关节节镜镜下下半半月月板板损损伤伤的的治治疗疗、前前后后十十字字韧韧带带的的重重建建、胫胫骨骨平平台台骨骨折折的的内内固固定定已已成为常规手术成为常规手术。v肩肩关关节节镜镜的的发发展展仅仅次次于于膝膝关关节节镜镜，现现已已广广泛泛应应用用于于肩肩关关节节病、肩关节损伤的诊断和治疗。病、肩关节损伤的诊断和治疗。v髋髋关关节节镜镜则则对对不不明明原原因因的的髋髋关关节节疼疼痛痛、盂盂唇唇病病变变、髋髋关关节节游离体、韧带损伤等的诊疗提供了巨大的帮助。游离体、韧带损伤等的诊疗提供了
5、巨大的帮助。膝关节镜的应用主要临床应用半月板损伤的修补与切除半月板损伤的修补与切除膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎膝关节滑膜病变膝关节滑膜病变膝关节粘连和功能障碍膝关节粘连和功能障碍膝关节软骨损伤膝关节软骨损伤膝关节创伤与骨折膝关节创伤与骨折膝关节前后交叉韧带损伤的诊断和治疗膝关节前后交叉韧带损伤的诊断和治疗类风湿关节炎类风湿关节炎痛风性关节炎痛风性关节炎腘窝囊肿腘窝囊肿跟骨骨刺摘除术跟骨骨刺摘除术膝关节镜手术入路（标准入口、选择入口）适合于早、中期患者适合于早、中期患者手术方法手术方法：关节镜下滑膜切除术：关节镜下滑膜切除术治疗效果治疗效果影响疗效的因素影响疗效的因素手术时机的选择手术时机的
6、选择类风湿性关节炎的关节镜治疗类风湿性关节炎的关节镜治疗1884年Muller首次采用开放性滑膜切除术60年代前 并发症发生率高 感染 皮肤坏死 关节功能恢复不佳 60-80年代 广泛采用80年代以后 关节镜外科的兴起,被镜下手术取代 滑膜切除术滑膜切除术类风湿滑膜炎镜下类风湿滑膜炎镜下膝骨性关节炎的关节镜治疗膝骨性关节炎的关节镜治疗以关节软骨退变、关节炎、骨质增生为特 点的关节疾病 尚无理想的治疗方法 关节清理术-存在争议？选择性！选择性！膝关节清理术适应症：膝关节清理术适应症：早、中期骨关节炎早、中期骨关节炎肿胀积液明显、保守治疗无效肿胀积液明显、保守治疗无效有弹响、交锁有弹响、交锁-半月
7、板撕裂或游离体半月板撕裂或游离体运动障碍运动障碍-髁间窝骨赘撞击症髁间窝骨赘撞击症滑膜皱襞增生滑膜皱襞增生滑膜皱滑膜皱襞切除襞切除半月板碎半月板碎片清除片清除钻孔微钻孔微骨折术骨折术股骨髁间窝骨质增生撞击前交叉韧带股骨髁间窝骨质增生撞击前交叉韧带,关节不能伸直关节不能伸直切除影响关节运动的骨赘切除影响关节运动的骨赘选择性关节清理术是必要的！选择性关节清理术是必要的！应用膝关节不均匀沉降理论治疗膝骨性关节炎新技术新疗法-“腓骨上段截骨联合关节镜清理术采用腓骨近段截骨治疗膝关节骨性关节炎（膝关节内侧疼痛），重建下肢力线，减少膝关节内侧间室的应力，可以减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能，提高生活质量。该
8、手术操作简单，创伤小，费用低；且腓骨部分切除后对下肢重要关节无影响，术后即可下地行走；可以使部分患者延缓膝关节置换时间乃至避免全膝关节置换手术。治疗膝骨关节炎新理念：镜下清理术治疗痛风性关节炎镜下清理术治疗痛风性关节炎镜下病理特点 滑膜增生 大量尿酸盐沉积 软骨破坏 软骨下骨囊肿形成治疗方法：关节清理 囊肿刮除植骨疗效 止痛效果良好止痛效果良好内科治疗无效者应考虑手术内科治疗无效者应考虑手术患者蔡某，男，56岁 膝半月板损伤的关节镜治疗膝半月板损伤的关节镜治疗纤维软骨细胞和I型胶原基质边缘1/4有血供功能重要功能重要 传导负荷传导负荷吸收震荡吸收震荡稳定关节稳定关节营养关节营养关节半月板损伤治
9、疗的选择半月板损伤治疗的选择原则原则尽可能保留有功能的半月板尽可能保留有功能的半月板 修补 部分切除术 全切除术选择依据 半月板损伤类型 半月板重建 部位 损伤时间（4个 月，陈旧性也主张缝合）设备和技术力量半月板损伤半月板损伤镜下修补镜下修补膝关节前交叉韧带断裂重建膝关节前交叉韧带断裂重建自体骨膑腱骨复合体自体半腱肌腱同种异体材料（异体腱）人工韧带（法国Lars韧带）关节镜下重建关节镜下重建ACL是一个复杂是一个复杂且精度要求高的微创手术！且精度要求高的微创手术！膝关节前、后交叉韧带断裂重建膝关节前、后交叉韧带断裂重建术后术后2个月，微创手术恢复快个月，微创手术恢复快前交叉胫骨止点撕脱骨折关
10、节镜下复位内固定前交叉胫骨止点撕脱骨折关节镜下复位内固定前交叉胫骨止点撕脱骨折关节镜下复位内固定前交叉胫骨止点撕脱骨折关节镜下复位内固定发病机制：腘窝囊肿是腘窝滑液囊肿的总称，多发生于半膜肌与腓肠肌,并常与关节腔相通。单向流通的“阀门机制”（只进不出）。治疗原则：有症状才处理。开放手术、关节镜手术。开放手术：疤痕大，影响关节功能、易损伤血管神经、易复发。（在囊肿切除时要同时将关节囊缝合）关节镜手术：微创、恢复快、关节功能影响小，关节镜手术：微创、恢复快、关节功能影响小，复发率低。复发率低。腘窝囊肿关节镜下微创手术治疗腘窝囊肿关节镜下微创手术治疗成功治疗的关键是膝关节内相关病损的处理和重成功治疗
11、的关键是膝关节内相关病损的处理和重建滑囊与关节腔正常的双向流通建滑囊与关节腔正常的双向流通,囊肿本身不是囊肿本身不是外科治疗的主要目标外科治疗的主要目标!膝关节游离体摘除术膝关节游离体摘除术髌骨脱位合并内侧支持带损伤的髌骨脱位合并内侧支持带损伤的微创治疗微创治疗关节镜下髌关节镜下髌骨内侧支持骨内侧支持带紧缩术带紧缩术关节镜下跟骨骨刺摘除术关节镜引导胫骨平台微创手术关节镜引导胫骨平台微创手术术后术后6周周胫骨平台骨折的应用关节镜微创手术平台骨折是一种高能量损伤，传统大开放手术危险大并发症多！胫骨平台骨折的应用关节镜微创手术本课题多次参与学术交流本课题多次参与学术交流有关论文在有关论文在2014.
12、8福建省福建省骨科年会大会、全国骨科骨科年会大会、全国骨科COA会议电子壁报交流会议电子壁报交流关节镜介导的微创技术关节镜介导的微创技术v肘肘关关节节镜镜:应应用用于于关关节节炎炎的的清清理理与与滑滑膜膜切切除除、游游离离体体与与骨骨赘赘摘摘除除、关关节节粘粘连松解、桡骨小头切除及软骨损害成形等。连松解、桡骨小头切除及软骨损害成形等。Kim69例例关关节节镜镜下下肘肘关关节节松松解解术术，平平均均45.5个个月月的的随随访访。肘肘关关节节活活动动范范围围由由术术前前平平均均79增增加加到到术术后后122，其其中中伸伸直直增增加加21，屈屈曲曲增增加加23，术后效果优良率达，术后效果优良率达92
13、v腕关节镜腕关节镜:镜下可以直接观察到韧带损伤的部位、范围和程度。镜下可以直接观察到韧带损伤的部位、范围和程度。Peicha对诊断为单纯桡骨远断骨折（对诊断为单纯桡骨远断骨折（C型）的型）的23例患者行关节镜检例患者行关节镜检查，结果发现查，结果发现11例合并舟月韧带损伤。例合并舟月韧带损伤。关节镜介导的微创技术关节镜介导的微创技术v踝关节镜踝关节镜:镜镜下踝关节骨折、跟骨骨折的复位下踝关节骨折、跟骨骨折的复位和内固定和内固定WhippleWhipple 踝关节骨折复位和内固定，随访踝关节骨折复位和内固定，随访6-126-12年，未出现下肢年，未出现下肢长度改变、踝关节肿胀、功能障碍等并发
14、症。长度改变、踝关节肿胀、功能障碍等并发症。GravlikGravlik 跟骨骨折（跟骨骨折（IIII型）复位和内固定，随访型）复位和内固定，随访1 1年，获得良好年，获得良好效果。效果。展望关节镜介导的微创技术展望关节镜介导的微创技术v关节镜技术将会完善对所有大关节甚至到小关节关节镜技术将会完善对所有大关节甚至到小关节的关节内病变的检查，治疗修复与重建，特别是的关节内病变的检查，治疗修复与重建，特别是关节内韧带及软骨的修复与重建。关节内韧带及软骨的修复与重建。v关节镜技术将会治疗所有关节内骨折的复位与固关节镜技术将会治疗所有关节内骨折的复位与固定。定。微创脊柱外科研究进展微创脊柱外科研究进展
15、v内镜辅助下的脊柱微创技术内镜辅助下的脊柱微创技术脊柱内窥镜技术脊柱内窥镜技术v经皮脊柱微创技术经皮脊柱微创技术1.经皮椎间盘介入技术经皮椎间盘介入技术2.椎体成形术和椎体后凸成形术椎体成形术和椎体后凸成形术3.经皮脊柱内固定术经皮脊柱内固定术脊柱内窥镜技术脊柱内窥镜技术u19821982年年，SchreiberSchreiber首次报道椎间盘镜下髓核摘除。首次报道椎间盘镜下髓核摘除。u19831983年年，KambinKambin首次报告经后外侧椎间隙途径关节镜下首次报告经后外侧椎间隙途径关节镜下腰椎间盘切除术（腰椎间盘切除术（AMDAMD）的关节镜技术和设备。）的关节镜技术和设备。u199
16、61996年年，第，第1 1代显微内镜下椎间盘切除术（代显微内镜下椎间盘切除术（MEDMED）器械于）器械于投入使用。投入使用。u19971997年年，FoleyFoley和和SmithSmith首先开展了显微内镜下腰椎间盘首先开展了显微内镜下腰椎间盘切除术切除术(MED)(MED)并取得较好效果。并取得较好效果。u19991999年年，第二代，第二代MEDMED器械开始使用。器械开始使用。脊柱内窥镜技术脊柱内窥镜技术脊柱内窥镜技术脊柱内窥镜技术v19921992年年，美国，美国MathewsMathews、Kambin,Kambin,瑞士瑞士LeuLeu侧后方经侧后方经椎间孔入路脊柱内窥镜高
17、效高精度手术器械。椎间孔入路脊柱内窥镜高效高精度手术器械。u19961996年年，美国，美国Ditsworth Ditsworth 真正的经椎间孔入路脊柱真正的经椎间孔入路脊柱内窥镜成功率为内窥镜成功率为91%91%。u19971997年年，YeungYeung则研制出第三代脊柱内镜则研制出第三代脊柱内镜YESSYESS。u20002000年年，中山二院利用，中山二院利用YESSYESS治疗腰椎间盘突出症。治疗腰椎间盘突出症。u国内周跃等利用椎间孔镜治疗椎间盘突出症并获得国内周跃等利用椎间孔镜治疗椎间盘突出症并获得了良好的效果。了良好的效果。椎间孔镜技术 椎间孔镜手术是当前最先进的脊柱微创手术
18、对于椎间盘突出、脱出，部分椎间孔狭窄等有着立竿见影的效果，并且创口小，只有不到8mm，对脊柱的骨骼及韧带损伤极小，不会影响脊柱的稳定性。越来越多受到患者的欢迎，成为脊柱手术的热点及方向。椎间孔镜下微创手术治疗腰椎间盘突出症椎间孔镜手术:穿刺过程经皮椎间盘介入技术经皮椎间盘介入技术u19751975年年，HijikataHijikata等报道了经皮腰椎间盘切除术。等报道了经皮腰椎间盘切除术。u19831983年年，KambinKambin等进一步发展了经后外侧途径的经皮腰椎等进一步发展了经后外侧途径的经皮腰椎间盘切除术。间盘切除术。u19851985年年，OnikOnik等设计了经皮椎间盘切除
19、术自动切削系统，等设计了经皮椎间盘切除术自动切削系统，通过切削器将椎间盘组织切吸出。通过切削器将椎间盘组织切吸出。u19871987年年，ChoyChoy等则报道把激光用于腰椎间盘突出症的治疗等则报道把激光用于腰椎间盘突出症的治疗(PLDD(PLDD）。）。u19891989年年，MayerMayer经皮内窥镜激光切除椎间盘术经皮内窥镜激光切除椎间盘术(PELD)(PELD)。经皮椎间盘介入技术经皮椎间盘介入技术w2000年，年，Saal等椎间盘内电热疗法治疗椎间盘等椎间盘内电热疗法治疗椎间盘源性腰痛。源性腰痛。w2000年，年，美国首次成功的利用经皮腰椎间盘射美国首次成功的利用经皮腰椎间盘射
20、频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症。频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症。目前，国内外均有较多利用经皮腰椎间盘射频目前，国内外均有较多利用经皮腰椎间盘射频消融髓核成形术和椎间盘内电热疗法治疗椎间盘消融髓核成形术和椎间盘内电热疗法治疗椎间盘疾病的报道。主要疾病的报道。主要适用于轻中度椎间盘突出患者。适用于轻中度椎间盘突出患者。射频热凝靶射频热凝靶点治疗点治疗u19841984年法国年法国DeramondDeramond等首先利用该技术治疗等首先利用该技术治疗1 1例颈例颈2 2椎体血管瘤患者且获得较好的治疗效果。椎体血管瘤患者且获得较好的治疗效果。u而后至而后至2020世纪世纪9090年代中期，年
21、代中期，PVPPVP只在法国有零星的只在法国有零星的报道，而且其主要用于脊柱的血管瘤或转移瘤等的报道，而且其主要用于脊柱的血管瘤或转移瘤等的治疗，对骨质疏松性压缩性骨折的治疗报道较少。治疗，对骨质疏松性压缩性骨折的治疗报道较少。u自自2020世纪世纪9090年代中期年至年代中期年至2121世纪初，世纪初，PVPPVP得以普及，得以普及，PVPPVP广泛的用于治疗骨质疏松性压缩性骨折。广泛的用于治疗骨质疏松性压缩性骨折。经皮椎体成形术经皮椎体成形术操作要点：为经皮穿刺植入管道，向椎体内注入医用操作要点：为经皮穿刺植入管道，向椎体内注入医用骨水泥，能够早期止痛、支撑强化骨折椎体，改骨水泥，能够早期
22、止痛、支撑强化骨折椎体，改善老年患者的生活质量，使患者很快恢复下床活善老年患者的生活质量，使患者很快恢复下床活动及功能锻炼。动及功能锻炼。治疗优点：治疗优点：经皮穿刺无需开放手术，创伤小，将经皮穿刺无需开放手术，创伤小，将穿刺针插入椎体即可；穿刺针插入椎体即可；安全性高；安全性高；疗效肯定，患疗效肯定，患者术后即刻或几天内腰背痛症状明显减轻或消失，并者术后即刻或几天内腰背痛症状明显减轻或消失，并且疗效可长期维持。且疗效可长期维持。经皮椎体成形术治疗老年经皮椎体成形术治疗老年 骨质疏松性脊柱骨折骨质疏松性脊柱骨折经皮椎体成形术经皮椎体成形术术后第术后第1天天经皮球囊扩张椎体后凸成形术经皮球囊扩张
23、椎体后凸成形术Sky膨胀式椎体成形术膨胀式椎体成形术经皮脊柱内固定术经皮脊柱内固定术v在在C臂臂X线机透视下植入椎弓根螺钉线机透视下植入椎弓根螺钉，复位与固定均，复位与固定均在在4个小切口（个小切口（1.5cm）内完成，不剥离骶棘肌，最）内完成，不剥离骶棘肌，最大限度减少椎旁肌的血管神经损伤，维护脊柱软组织大限度减少椎旁肌的血管神经损伤，维护脊柱软组织平衡，达到与开放手术同样的效果。术后平衡，达到与开放手术同样的效果。术后2周在腰部周在腰部支具保护下下床活动。支具保护下下床活动。v传统的脊柱手术方式为开放式复位、减压及内固定，传统的脊柱手术方式为开放式复位、减压及内固定，需广泛切开剥离椎旁肌，
24、不同程度的损伤椎旁肌肉及需广泛切开剥离椎旁肌，不同程度的损伤椎旁肌肉及脊神经后支，术后背部深层肌肉组织失神经营养、粘脊神经后支，术后背部深层肌肉组织失神经营养、粘连及疤痕化是术后腰部无力、连及疤痕化是术后腰部无力、腰背痛腰背痛的主要原因。的主要原因。经皮脊柱固定术经皮脊柱固定术经皮椎弓根螺钉内固定技术具有：经皮微创手术优点经皮微创手术优点：禁忌症：椎弓根有骨折禁忌症：椎弓根有骨折,有神经压迫症状需要有神经压迫症状需要减压，严重骨质疏松等减压，严重骨质疏松等 微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折，具有创伤骨折，具有创伤小小、操作相对、操作相对简便简便、出血
25、出血少少、疼痛疼痛轻轻、住院时间、住院时间短短、术后恢复、术后恢复快快等优点等优点其它微创治疗技术粗隆间骨折的微创治疗股骨粗隆部是老年人骨质疏松的好发部位，股骨粗隆骨折是老年人常见骨折，患者平均年龄在70岁老年性股骨粗隆间骨折病死率、致残率高卧床时间越短，死亡率越低。在患者全身情况允许的情况下应首选手术治疗。粗隆间骨折的现状 暴露广泛，创伤大，失血多，老年人多有并存疾病，应考虑手术耐受的问题；如果是不稳定性骨折，股骨颈后内侧皮质缺损，小粗隆移位，压应力不能通过股骨距传导，髓外固定，内固定物上应力增大，很容易出现髋内翻，钢板断裂等情况；且手术时骨膜剥离过多而致骨折不愈合、螺钉切割，钢板下再骨折
26、等并发症发生率高。髓外固定髓外固定-钢板固定系统的缺点钢板固定系统的缺点切开钢板固定手术切口小，出血少，多可闭合复位而置入，对骨折部位影响小，术后可早期负重，更符合微创原则。与髓外固定比较，承受应力的轴心内移，可以承受更大应力，通过研究发现股骨近端髓内钉所能承受的最大应力明显高于髓外固定，在同样的应力下，其形变量明显小于髓外固定，可满足早期下床活动的需要，减少并发症的发生；尤其是弯曲应力，可以减少内固定断裂的可能性，对骨折端提供更大的稳定性。髓内固定系统髓内固定系统-PFNA优点优点两针协同两针协同跟骨骨折的微创治疗跟骨骨折的微创治疗传统切开手术的风险学术交流与媒体报道跟骨骨折微创治疗的优点跟
27、骨骨折微创治疗的优点 不受皮肤软组织条件限制，可以早期手术，手术时限比较宽（伤后至15天）；创伤小不易发生皮肤坏死、切口感染；不产生内固定物撞击。术后恢复快;费用低廉；病人满意度高。结束语结束语v“微创微创”的精髓是以比传统手术更小的创伤达的精髓是以比传统手术更小的创伤达到与传统手术相同或更佳的疗效。如果仅仅到与传统手术相同或更佳的疗效。如果仅仅在形式上采用了先进的内窥镜或其他高新技在形式上采用了先进的内窥镜或其他高新技术，而所伴随的手术创伤和所获得的疗效并术，而所伴随的手术创伤和所获得的疗效并不优于传统手术时，所谓不优于传统手术时，所谓“微创微创”就变得毫就变得毫无意义。无意义。结束语结束语v骨科微创技术已取得了较为迅猛的发展，骨科微创技术已取得了较为迅猛的发展，并获得了较好的效果，但其仍存在许多为并获得了较好的效果，但其仍存在许多为解决的问题留待解决，要完全取代普通手解决的问题留待解决，要完全取代普通手术，尚有较长的路要走。术，尚有较长的路要走。v微创技术在骨科将会更加蓬勃发展！微创技术在骨科将会更加蓬勃发展！
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