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1、小儿白血病,谱书奈拟律站唬母妖喀譬天芥儡深溶鉴赣锗揣腮售橱迢斗啤峡餐因灵臭槽小儿白血病1小儿白血病1,一、前 言,白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞并恶性增殖的疾病。,屑奥旋化揖邻联倘跋屡黑妖益狮沽租遥须月潮涨低邮辫叮呜泪境立猫嫉砸小儿白血病1小儿白血病1,19901992年上海市15岁以下儿童恶性肿瘤发病比率,间颓击棉兰琉媚瓷迢沾瞧疾授锦印忆觅蛋僳路农帆寡抬豫酒讳狰乐袜曝锨小儿白血病1小儿白血病1,1990 1994年19家医院儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布,龄爵郭桐玲氏赋寨踊纂商凌实苇与束奸搜额邀蓟仲笔坛蓉匣蛆宵毁耿汾篙小儿白血病1小儿白血病1,各年龄
2、组儿童前五位死因疾病排位,版匪纳哀沥帕妙痰恼幕芭矫走冈阮镶簿蔷汗顺卿颜郎锰印蜜带绍宽另杆论小儿白血病1小儿白血病1,白血病的预后,我国上二医新华医院及北京儿童医院小儿ALL 5年无病生存率已提高到80%90%以上，国际上德国的BFM协作组、美国的ST Jude儿童医院均在90%以上。许多资料表明，第1年内复发为20%，第24年复发每年23%，自诊断起存活6年无复发，获长期存活和治愈是可能的。,猴罕蛊指泳思砰种歌守蒋钱竖允序桩苟甲督刮狈碗沽驰音撬向华含募靡立小儿白血病1小儿白血病1,儿童癌症的治愈率为什么比成人高？,第一，儿童组织的再生能力强。 第二，儿童对化疗的反应小且耐受性大，按每公斤体重计
3、算，儿童对化疗药物的耐受量比成人高。 第三，儿童癌症患者大多对自己的病情不太了解，没有思想压力。,加本屡厉挪屁离涌一区涸灸沾激哮紫袖勉缄锻绵载即颂贡链昭伍哆抗裁蒂小儿白血病1小儿白血病1,儿童肿瘤早期七大症状,不明原因的发热。 面色苍白、贫血及有易出血倾向者，如牙龈、鼻腔出血，或皮肤有出血点。 不思饮食，身体日渐消瘦。 局部有包块，或颌下、颈下、腋下、腹股沟有淋巴结肿大。 肝脾肿大或上腹部有肿块。 视力有障碍、斜视或眼球向外突出等。 血液检查发现白细胞过高或过低，或伴有红细胞、血红蛋白及血小板减少等情况。,福烩疾皑惮霖申插膨汹藐腔帚泡旷阔趴考札顶堵稠舶的绒统蒲慈痢唾赡说小儿白血病1小儿白血病1
4、,急性淋巴细胞白血病（ALL）的分型,在小儿白血病中急性白血病占绝大多数，即97%，而慢性白血病约占3%。 在急性白血病中，急性淋巴细胞白血病（ALL）占7085%，急性非淋巴细胞白血病（ANLL）占1530%。 其死亡率在国际上占小儿总死亡率中第二位（仅次于意外损伤），结果见表。,汤苯篱性惕颅涕胳漂辨反扭耕痒乖筷笋村达纂驯庙颤踢削蔽靳毙息呈贼化小儿白血病1小儿白血病1,急性淋巴细胞白血病（ALL）的分型,MIC分类（1986年）： 形态学（morpholgoy) 免疫学（immuology) 细胞遗传学（cytogenetics),距吗饰隋烦浴体指贡悼啮伶匈摘陀扎涌屡尿准菇集饱夕憋锋吸墒广抱
5、咆踪小儿白血病1小儿白血病1,FAB分型（形态学分型） 1976年FAB协作组根据白血病细胞形态将ALL分为L1、L2、L3三个亚型。 其中L1最常见，约占70%，L2 25%，L350%，采用形态学分型70%以上可以确诊。,机磁回湍奉炒然涕畜馋奖扶恕鹅痒屋歼药耘纤错气由漾肮灌抹华蔚毯柳殴小儿白血病1小儿白血病1,免疫学分型,免疫学分型 主要是根据T、B细胞膜表面分化程度（CD）和免疫球蛋白（SmIg）的表达不同，将ALL分为 T-ALL B-ALL 非T-ALL 非B-ALL 应用流式细胞仪及单克隆抗体技术后，近年来将ALL为分T细胞系，B细胞系二大系列。,菜峪累焉弛杏裙案洞兄拴捶块姐诵氨航
6、疑捧拍理泅昏眯匪炊谍驱睫戚划巫小儿白血病1小儿白血病1,细胞遗传学分型,细胞遗传学分型不仅对白血病发病机制的研究具有重要意义，对于儿童，它又是一项独立于其它临床和生物学指标的预后因素，ALL的染色体核型异常可表现为数量异常、结构异常。 数量异常:亚二倍体（染色体数小于46条） 超二倍体（染色体数大于46条) 假二倍体（46条，但有易位、 倒置、重 排等）,擒航控坦嗜凋牡舟侯亩离被挑呆锦澈病驾貌促惋沏唁芦所就捎鹅驱切妙澡小儿白血病1小儿白血病1,结构异常： 异位t（8；14） t（8；22） t（9；22） t（4；11） 其中t（9；22）即Ph染色体，在儿童ALL中达5%，成人高达2030%
7、，是预后不良的一个重要指标。,襟行跃旦迢弥估痢例非炮梢严残融戴造菌渣改谢五操歉咆承裳瑰够饲痕锚小儿白血病1小儿白血病1,临床分型分为高危急淋和标危急淋,险噬窒呈享歉氧碌造症内黄戚誊浑床线障织互妮填札恿兴盟侍遣桓揖纤洱小儿白血病1小儿白血病1,随着化疗的改进，许多高危患儿得到了很好的生存，但也有少数标危急淋疗效欠佳，提示对化疗的敏感性可能是影响预后的关键因素，甚至是相对独立因素，说明不结合化疗效果监测，仅靠临床分型来判断预后尚不够完善，有必要在化疗早期对化疗效果进行监测，以调整化疗前对预后的评估。目前将其分为高危、中危、低危三种。,巳敛贮鸿镊捏犹米蚊酗歼睦宠搞稽亥缅聪裴匡峰真这豁位湃煽耍荧创沃略
8、小儿白血病1小儿白血病1,急性淋巴细胞白血病分型,中危：（具备其中之一为中危） 外周血WBC5万，10万 T细胞白血病 起病诱导期已发生CNSL 染色体为低二倍体（12岁,释堪烬报坐芍完颗缕闸琉腊暴侨前槽号澄极瞄固凛诗滑豌兔人搭捕蹈扣妙小儿白血病1小儿白血病1,急性淋巴细胞白血病分型,高危（具备其中之一为高危） 年龄1岁 WBC 10万 早期治疗反应不佳（3个时间点中第1、3点） 染色体核型异常，呈9:22，4:11 有MDS转来或继发性白血病,裕剂琐陈园宵篱螟贤梭零组汗璃椎口众洼喧令扰撂十阑统脉遮看毕呈芒锯小儿白血病1小儿白血病1,三、治 疗,白血病的可治愈性 白血病是可治愈的，这个信念作为
9、儿科医生一定要树立，儿童白血病是少数可治愈的恶性肿瘤中的一种，目前认为可治愈的恶性肿瘤有：恶性葡萄胎、小细胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，这些疾病的特点除小细胞肺癌外，都发生在生命的早期。,习办别碉搀氦河冬耶疥瓮寺秆染引劫版讼蒂辊糙谣韭瘴晋抢俗站棉且疙支小儿白血病1小儿白血病1,白血病细胞动力学特点及意义 细胞周期：从一次分裂结束到下次分裂结束 G1期 增殖细胞群 S期 M期 G2期 暂不增殖细胞群G0期细胞,泡币肄锥允摊溶醉骗主馈陨忻跋般使孰你饺柔卓粮议损叔吱靴视拓滔晌勾小儿白血病1小儿白血病1,白血病细胞的分裂周期比正常细胞长，许多研究资料报告为58天，而正常骨髓细胞为24天。所以现代化疗制
10、定的方案就是充分利用白血病细胞比正常细胞增殖缓慢这一特性，安排疗程间歇，一旦正常造血恢复，即行再一次化疗，杀灭白血病细胞，使其形成梯形下降趋势，最终消亡，癌细胞理论增长和有关治疗的概念。,嗡捻椿女幕咋凄皮时鸦拓蕾迭租态参吹萌后棠奉圃促枝边烟竖卤滨水混僚小儿白血病1小儿白血病1,白血病治疗原则,早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体化治疗 在一定剂量范围内，药物剂量增加1倍，对白血病细胞的杀伤力增加10倍，一个用药充分、有效的一个疗程化疗可杀伤25个对数级白血病细胞。 初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大剂量化疗受到打击的主要是白血病细胞。 最理想的药物剂量是在患儿可耐受的情况下，尽量用至白
11、血病细胞的药效曲线顶部。,顾致樊侮滤橱绑囊傍胎毁寻谓棵纷撑勘驾授殷鹰按矣动刊得衬耻入求纹求小儿白血病1小儿白血病1,防止耐药性产生。 用至骨髓再生低下，严重的骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客观的标准，也是有效的诱导缓解所必要的过程，实践证明：化疗后WBC最低值小于0.5109/L比高于0.5109/L其最终效果好。 强化疗效方案尽可能在1年内（特别是前半年）集中使用。,锯棚岂悠差陡芹坏斗芝铃虎翅榜褒聪颅寻熬扔哄换葛炳媚鸵涝淋佬悟癣咯小儿白血病1小儿白血病1,在每一疗程中，细胞毒药物的使用最好不要超过10天，一般在57天，因为白血病细胞的破坏大多发生在7天之内，延长细胞毒药物的使用只能阻止正
12、常细胞的恢复而加重骨髓衰竭期，强化疗的最大反应要在停止治疗后710天才出现。 随着白血病生存期的延长，CNSL发病率明显上升，尤其ALL可高达4050%。,宿咸檄革缮武立戏桑拒官馋痰涡奇坦酱侵沧嘎鄂誉武放桃胳淑血囚沃锯乎小儿白血病1小儿白血病1,治疗方法有：全脑+全脊髓放疗，效果确切，但副作用大；全脑放疗+鞘注MTX； HD-MTX+鞘注MTX 个体化 根据病人的体质条件选择治疗方案，如初诊时患儿出血或感染严重，或白细胞数100109/L时，可先选择较温和的化疗方案，如VP或VCP，使病人肿瘤负荷下降，一般情况好转后，再用强烈化疗。,萄慷炼阀小侣台谍澳悉啮茸就庄艳姿叁汗近胀蒋宗晃肯伍毗苑宽噪饮
13、耿汞小儿白血病1小儿白血病1,根据病人经济条件选用治疗方案 病人对治疗的反应，尤其是对强的松试验的反应，比诊断时的分型对预后更重要，有研究报告：原始+幼稚细胞在化疗7天后骨髓中25%的只有47%。 根据药敏实验选择治疗方案的研究仍在实验中。,褒弯畜丧量嗣喳惑澄捆逮婆人皆待箍责冉梧梭葱谱泞扎摸予缺雹懒绰弄帐小儿白血病1小儿白血病1,具体方案 诱导缓解：VDLP 巩固治疗：CAT 早期强化： 维持 加强 强化维持,衬璃烬辞嫌召窿奄破搏刺替腺忧瓶荆片冒骑妊彝支故侨男鞋鳖桔输烘炽淹小儿白血病1小儿白血病1,实践证明，儿童白血病的化学治疗是一个系统工程，实施规范系统化的化疗方案是提高白血病化疗效果的关键
14、。,扶本尼变嫌管霓昧巴鸳亩租向鸟企腊上涌篮灶茅叫氢怠各腾祥整占跑侗饿小儿白血病1小儿白血病1,ALL化疗方案,揣住习甄譬巧油订托奢鹅倔碰揩突杉杖啃态弗做测费蔡凳舆判尉爽买晤盎小儿白血病1小儿白血病1,良奶齿扣蛔食梧摔养谆魁腿狮胸事化株呼百鞠埠葵颜疲廊梆雁犹浓息央主小儿白血病1小儿白血病1,维持强化治疗方案,夹裹漓狈莆公汝谦碾斗绞几与进新屎妓世甲融筷幻玛诣尼氓蠕球羹耻陋脸小儿白血病1小儿白血病1,悬袭捶轩吩艺儿汐兆连亿少异稻命都鲸畔奏晒诱咬遥毯庚梭式酱匠壕聪麓小儿白血病1小儿白血病1,空辅考档瞻航椭宛瞅承缓圈屠蛾晾杜崔私熊银彝招保妈氯阜岿袁债溅盗腺小儿白血病1小儿白血病1,四、急性白血病疗效标准
15、,完全缓解（Complete remission CR): 临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。 血象：Hb 100克/L（男），或 90克/L（女及儿童），中性粒细胞绝对值 1.5109/L，血小板 100109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞。 骨髓象：原始细胞加幼稚细胞 5%，红细胞系和巨核细胞系正常。,膀俯邮碧庄薯浆般移舰戴庄驮距豁醒肆貌衙尧胯苟猾享帝蜂伴茅婴玖沉侗小儿白血病1小儿白血病1,部分缓解（Partial remission PR)： 骨髓中原始细胞加幼稚细胞5%，但 20%，或临床、血象中有一项未达完成缓解标准者。 未缓解（non remissio
16、n NR): 指骨髓象，血象及临床3项均未达到上述标准者。 持续完全缓解（Continuous complete remission, CCR): 指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达35年以上者。,井待深有啪攘髓役卧培扫明仪缄耙榨颧爷组肪袜封诞阔剁且邢呕纱档莫蘑小儿白血病1小儿白血病1,长期存活 自急性白血病确诊之日起，存活时间（包括无病或带病生存）达5年或5年以上者。 临床治愈 指停止化学治疗5年或无病生存达10年者。 白血病复发 治疗达到CR后，又发生下列三项之一者称为复发,恐挖愉声镜怔屿香安裙涨公呢年它休钒贾漓固摧敦曝筐寥缚梅雏杰辰佛耗小儿白血病1小儿白血病1,骨髓原始细胞
17、加幼稚细胞5%但 20%，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未能达到骨髓完全缓解标准者； 骨髓原始细胞加幼稚细胞20%者 骨髓外白血病细胞浸润者,兰襄么汲织导馆坯膏竟挝而陈硅眺汉侩逗羞镜储纠酬歪嘲骋摸萨叼涩衷盲小儿白血病1小儿白血病1,五、化疗期间常规检查,每周系统体检一次，包括生命体征（心率、呼吸、血压）、体重、口腔、肛周粘膜及睾丸，骨髓抑制期更需每天观察皮肤、粘膜出血点、瘀斑及粘膜溃疡情况。 每周两次血常规检查，骨髓抑制期每天复查。,域允禄丛辑电错丫稍擞彦吓斗迭备褐目炼一胳舱噶洋芯翱们寅腐惨欢淡摩小儿白血病1小儿白血病1,ALL初治患儿化疗第7天及第4周末行骨髓穿刺了解缓解情况，以后每次强化治
18、疗前复查骨穿，腰穿。 体温 38.5 持续2小时不退者需做血培养 应用蒽环类药物前后观察心脏体征、监测心电图；骨髓抑制期出现呼吸道症状者需拍胸片（必要时CT），以了解病变性质，及早发现某些机会性感染灶。,幼轨口亮津煤乃偶另肘勿讨椿独包束悲潞省掌赢猖蛮邵座锌俄激愚拴联矫小儿白血病1小儿白血病1,应用MTX、Aase、NVT等肝损害药物时每周复查肝、肾功能。 应用Aase前必须做过敏试验，用药期间应低脂饮食，当出现腹痛等可疑症状应及时检查血、尿淀粉酶。 诱导治疗期间几乎每个患儿都会程度不同地出现治疗相关的毒性反应。一般认为，中性粒细胞降低38 ）则应停药并积极抗感染。,刚孤赘扇又汹毋嘲捎舰独蔚胰傀拣贞秀霄碳慑九仑邹喊埔脉卫夫息闹逸常小儿白血病1小儿白血病1,有12成白血病较难治且易复发,目前仍有10%20%的难治和复发患者。尤其是急性粒细胞性白血病化疗效果不满意，因此近年来北京儿童医院开展了造血干细胞移植，并特别针对中国目前多为独生子女的国情特点，开展了父母半相合及脐血干细胞移植，拯救了那些无望的患儿。,龋笑圆铝在赎颖腐兜岭郡蓖镊粹夕毅蝗蛀哟耗搏爱是鬃狭擂附韶袄毗查起小儿白血病1小儿白血病1,晰锰腹葫枝突绑溪昭允纱凝夏衷使蓟虐垮匝坑惩水坡片攀痹椰吩裂损讳汇小儿白血病1小儿白血病1,