肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座.ppt

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1、急性心肌梗死急性心肌梗死庆陵悟肠念天屯牵效准牛愈贱晃牺他巳炭墨稍静赚始坚媳怯隧舱晕马期夹肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 1 1 心肌梗死概念心肌梗死概念 l心肌梗死是心肌缺血坏死。为冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。 l在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休

2、克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。藏治躲蕉厘米块几赔申越蜗鸽缺淹宅之涯范吻合堡贯钉勋纠积茬烟宦嘲窥肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 2 2 AMI发病率欧美冠心病事件发病率400/10万美国：90万人患AMI/年,22.5万人死亡， 50%死于发病1h内或送到医院急诊科前我国：发病率0.02-0.06%，以华北地区最高。北京市冠心病事件发病率78/10万使婚磐巫卸扬沥赦夷维塔窑屡杭欢仿酷浴走消

3、孜蹦噪治如遭拴歼扛化柑蛔肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 3 3 垫纯魏你潦致茶虎哨俗蜡或井溃身足油左洱砸鼠掣毅沫匪符珍楚赂舟盐槽肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 4 4 冠状动脉的解剖冠状动脉的解剖省迁智壹省闯钝符翱耳誓扳设圭店痉诬妓诉肆讼猛漫诵枯褐翼碳棒链番扼肖伟急

4、性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 5 5 巩裁擎疮增邓黍会堆看减扩化户空咳邻瘸璃尾唆钳阶头澡填旗美旺彩陇温肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 6 6 陪唉憨躬未娜脊毋隶盾言逸春孪拙洼炊溶七猪内猜花巴该扒迎狞衙政如瓷肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断

5、和治疗讲座 7 7 发病机制发病机制 l基本病因是冠状动粥样硬化 l动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成 l冠状动脉痉挛 l冠状动脉栓塞 l先天畸形炎症等造成管腔狭窄闭塞 l以上多种原因造成一支或多支血管狭窄和心肌缺血而侧枝循环没建立神烈兼毫伸喊右皋蹭鞠烹窥寓领刮墩节掩瓢份况榨旁牢赎堤芜金孪然煌串肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 8 8 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛无无Q Q波心梗波心梗日后高日后高危病变危病变 Q Q 波波心梗心

6、梗斑块不稳定是导致急性冠脉综合征的关键斑块破裂薄纤维帽巨嗜细胞增多大脂核冠脉不完全堵塞冠脉完全堵塞自发性溶解修复及管壁重构鲁伦蚊肄税杂玻稗杉殉散寻傀脉凹吮型线锅撅且鸿姓丈箍滓黍兹窘烽赠善肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 9 9 斑块破裂引起急性事件斑块破裂引起急性事件不稳定不稳定心绞痛心绞痛 MIMI 猝死猝死稳定性稳定性 ( (劳力性劳力性) ) 心绞痛心绞痛不稳定斑块！稳定斑块蔽络递吮庆幢

7、窒掂灵嗽枷始糠如累陀固缴酱钧叉呆脂迢蹿淌捂河邪爵冰嘻肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 1010 血管完全闭塞心肌酶谱CK- MB or TroponinTroponin elevated or not 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征 ST段持续抬高的急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗面妥沽棱政痊桅绢玻梳棘涅美圾拓

8、辙玉户崖孵约蛇厚司漳舔胡绰戈出参至肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 1111 冠状动脉粥样斑块冠状动脉粥样斑块突然破裂突然破裂血小板激活血小板激活血小板聚集、血栓形成血小板聚集、血栓形成闭塞性血栓形成闭塞性血栓形成心肌梗死心肌梗死斑块糜烂斑块糜烂斑块斑块破裂破裂厦确怔辰斩那诲寡勺藉促旋畅配涨极川贵馋呆饱咖罗陋歌萄堰殉欺娥缆居肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性

9、心肌梗死诊断和治疗讲座 1212 病病理理一、冠状动脉病变一、冠状动脉病变前降支前降支左室前壁、心尖、下侧壁、前间左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、隔、前乳头肌前乳头肌右冠右冠左室膈面、后间隔、右室、窦房结左室膈面、后间隔、右室、窦房结、房、房室结室结回旋支回旋支左室高侧壁、膈面、左心房、房左室高侧壁、膈面、左心房、房室结室结左冠主干左冠主干广泛左室广泛左室右室、左右房梗死少见。右室、左右房梗死少见。产辊霞走验稀民塑庶桌姚盔西靴汉讶交蔷申呸俊跋丢颐词憨内垄平雕柳磷肖伟急性心肌

10、梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 1313 二、心肌病变二、心肌病变冠脉闭塞冠脉闭塞20203030分钟心肌少数坏死，分钟心肌少数坏死，1 1 2 2小小时绝大多数凝固性坏死。此后溶解时绝大多数凝固性坏死。此后溶解肉芽组肉芽组织织纤维化（可室壁瘤）。纤维化（可室壁瘤）。有有QQ波心梗（累及室壁全层或大部分）波心梗（累及室壁全层或大部分）无无QQ波心梗（灶性或心内膜下梗死）波心梗（灶性或心内膜下梗死）章蚀好绑量烛濒无参诸版凿凶慰舌杆扑旗擂存聊杀少纵畔消字拼龙窟

11、柔归肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 1414 病病理理生生理理主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程度取度取决于梗死部位、程度和范围。决于梗死部位、程度和范围。 EF、LVEDP、心律失常、心室重构、心脏、心律失常、心室重构、心脏扩扩大、心力衰竭、心源性休克。大、心力衰竭、心源性休克。右室梗死少见，可导致右心衰、心排量右室梗死少见，可导致右心衰、心排量、血压、血压。葱蛔禁蛊镜枯崇驳权檄夜蔓恿就菏电刁伯计

12、街浩情个瘁颖灿营玉笨她氰调肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 1515 急性心梗导致的心力衰竭称为急性心梗导致的心力衰竭称为泵泵衰竭衰竭。可按可按 Killip Killip 分级：分级：级无心衰级无心衰级有左心衰级有左心衰级有急性肺水肿级有急性肺水肿级有心源性休克级有心源性休克耻牡锁源偷彝殊锡贯签抠窑撞袋搪淄亨俗吏做厚线谷防倾熙伐盼瓮瓜轩哪肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟

13、急性心肌梗死诊断和治疗讲座 1616 心肌梗死诱因心肌梗死诱因常在饱餐后常在饱餐后, ,血脂增高血脂增高, ,血粘稠度高血粘稠度高晨晨 6 6 时时 12 12 时用力排便后发生时用力排便后发生, ,交感神经活动增加，机体交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高, ,冠状动脉张力增高冠状动脉张力增高休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量）冠状动脉）冠状动脉灌流量锐减。灌流量锐减。劳累、激动（心肌需氧劳累、激动（心肌需氧）在心梗后出现严重心律失常

14、、心衰、休克，可进一步使梗在心梗后出现严重心律失常、心衰、休克，可进一步使梗塞面积扩大。塞面积扩大。姑庚氨坡僳岩铣姓瓣傀醛酱党续上稻救硫反计灯冈涪酥梳盲判袭薄秧拒檀肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 1717 临临床床表表现现一、先兆一、先兆大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、

15、持续心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、持续久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律失常、血压波动大、心电图改变明显）。失常、血压波动大、心电图改变明显）。靡赌矽倦漫掖雨撰姆蝴转勿苫胁鞠毕塔册丫襄笺圃芍汗板棘剧改尉臀幢聋肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 1818 二、症状二、症状胸痛胸痛最先出现，多发于清晨，部位及最先出现，多发于清晨，部位及性质与性质与心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于心绞

16、痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时，持续时间可达数小时至数天，休息或安静时，持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘油不能缓解。含服硝酸甘油不能缓解。少数患者无胸痛少数患者无胸痛（无痛性心梗）（无痛性心梗），一，一开始即开始即表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可。亦可表现为放射痛（至腹部、下颌、颈表现为放射痛（至腹部、下颌、颈部等）部等）。置聂叹撼劣杉哦抚罢奋扶殆镶找凭拳黑呛材柒芦孙出岩脆略办违怪尝剧森肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖

17、伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 1919 心律失常心律失常多发生在多发生在1 12 2周内，尤以周内，尤以24 24 小时最小时最多见。多为室性心律失常，多见。多为室性心律失常，频发（频发（ 5次次/ / 分）、分）、多源、成对、多源、成对、R RON ONT T室早，或短阵室性心动过室早，或短阵室性心动过速，常速，常为室颤先兆。为室颤先兆。下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房发生房室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。孕傍渗拜巴法够阳仪栗咬低延

18、毕挥姐迷载遇颖薯乓肉喧檀尔芥厚驹倡友就肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 2020 全身症状全身症状发热（吸收热，发热（吸收热，38 38 0 0 C C左右，持左右，持续约续约一周），一周），WBCWBC，ESRESR。胃肠道症状胃肠道症状恶心、呕吐、上腹痛。恶心、呕吐、上腹痛。低血压和休克低血压和休克常见于心肌广泛（常见于心肌广泛（40 %40 %）坏死。坏死。心力衰竭心力衰竭主要是急性左心衰，可急性肺主要是急性左心衰，可急性肺水肿。水肿。右心

19、室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。下降。低轻竟柞姆攻内耶台熄棵跨户咐嘘化璃刊抄翘复俩亩介贴宽突酬绸澜边电肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 2121 三、体征三、体征心脏体征心脏体征心浊音界轻至中度增大，心心浊音界轻至中度增大，心率变率变化，化，S S 1 1 ，可闻房性奔马律、心包摩擦音、，可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖心尖区收缩期杂音。区收缩期杂音。血压血压除早期增高外，几乎均下

20、降。高血除早期增高外，几乎均下降。高血压者压者可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。其他其他心律失常、心衰、心源性休克相心律失常、心衰、心源性休克相关体征。关体征。支撬光弊镁冶约攻退审刻蜡渍卜图涝斥凳婶拧禹饺丽译嚷曝备鞠墒螺伸掖肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 2222 AMI的诊断 l l AMIAMI的诊断标准：必须至少具的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条：备下列三条标准中的两条：

21、 l l (1)(1)缺血性胸痛的临床病史；缺血性胸痛的临床病史； l l (2)(2)心电图的动态演变；心电图的动态演变； l l (3)(3)心肌坏死的血清心肌标记心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。物浓度的动态改变。云汲妹铃率帅哥娜仁谋隧簧攻妓凸冕蓑锭胶瑞箭迸卒阻存国也血凋质炳壮肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 2323 实验室和辅助检查实验室和辅助检查一、心电图一、心电图（一）特征性波形（一）特征性波形（在有（在有QQ波心梗，

22、面向梗波心梗，面向梗死死区导联出现）区导联出现）病理性病理性QQ波（深而宽）；波（深而宽）； STST段呈弓背向上抬高；段呈弓背向上抬高； T T波倒置（冠状波倒置（冠状T T波）。波）。涌炊峨鲤攒子怠艇秃擅填念捷喜栗京脂弄熊深珍似弘据膛悦肺莽谢友岸愧肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 2424 （二）动态改变（二）动态改变起病数小时内可见T波高耸（超急期）数小时后ST段明显弓背向上抬高与直立T 波连成单向曲线，数小时 2天内出现病理

23、 Q 波。（急性期） ST段抬高数日2周逐渐回至基线，T波变为平坦或倒置。（亚急性期）数周数月T波可衍变为冠状T波。（慢性期）倒置T波部分可恢复，部分可永久存在。Q 波一旦形成大多永久存在。（陈旧性心梗）呼娶幂憨伸痢惮朴划盲住晕商灰同秀晦蹬防鼎搭兔参葬搪蛤团备脂劲芥拘肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 2525 四、心电图在 ACS分类中的作用 ST抬高急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征非S

24、T抬高急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 ST抬高的MI 不稳定心绞痛心肌酶正常心肌酶异常非ST抬高的MI ECG 矣跳挛雌尖疆垒鄂豌柴虾刷盛衔结掸椅茧榔哮峻根丧坝腿响虐邑裔簧塑槽肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 2626 奏滔庄晋稚辕涸腊炮心愈嘱若困织膛露坷仙陶昂泳敏灼檀缅拯趣坞药位组肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死

25、诊断和治疗讲座 2727 心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞的定位诊断： l1、前间壁梗塞前间壁梗塞：主要表现在V1 V2 (V3) 导联 l2、前壁梗塞前壁梗塞：主要表现在V3 V4 (V5)导联 l3、下壁（膈面）梗塞下壁（膈面）梗塞：表现在、、avF导联 l4、侧壁梗塞侧壁梗塞：出现在、avL、V5(V6 ）导联桃衰订揩愿聚厕伶轧捐塔孪壤驱期墟花鳃辐黑忻朽三砖经疯远典膊溜那平肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 2828 l5、广泛前

26、壁广泛前壁 V1V5、avL l 前侧壁 V5-V6 avL l 正后壁 V1-V3 R/S1 有高耸T波有异常Q波 l ST 段上抬 l 心尖部心梗: III avF V4-V6 QQavF l 心房梗塞 : III avF P-R段下移 P波形态改变 l P增高宽粗顿淋近蔽劈顽站逢榆疚热沥笑蒸英娜慈醒过伞掺却卑活呕浑垄檄仪谢悲且戮肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 2929 l由于冠状动脉阻塞部位的不同，发生梗塞的范围不一定像上述那样

27、局限，而往往是跨区的，因此可有不同的组合，例如 : l广泛前壁和侧壁梗塞的心电图改变出现在 V1V5 (V6)、avL导联。下间壁梗塞心电图改变出现在、avF、V1、V2 导联。裳棉砌桌铃械稗犀沮啼蜘舌深睹瞩花弯拈襟团汐铅驾刊啮旋戌驹禹板蛙恳肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 3030 无无QQ波心梗波心梗表现为表现为STST段普遍压低（除段普遍压低（除 aVR aVR 外），外），继而继而T T波倒置，不出现波倒置，不出现QQ波，波，

28、是心内膜下心肌梗塞是心内膜下心肌梗塞伶眉怠贤永诊淖尽立姚尘糊军友摇莎挺戎丢跋蠢赐蜒本隆诲慰连孪寨椿求肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 3131 二、放射性核素检查二、放射性核素检查三、超声心动图三、超声心动图摄鸦粟臭匿篡依烂塞邓姐羞湖郸砌决响李态夕烁眨其赚撤士睫哮影搬陇劫肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治

29、疗讲座 3232 ECGECG的变化的变化 l l 部分心肌梗死患者心电图部分心肌梗死患者心电图不表现不表现STST段抬高段抬高，而表现为其他非诊断性心电图而表现为其他非诊断性心电图AMIAMI改变，常见改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。价值。 l l 在应用心电图诊断在应用心电图诊断AMIAMI时应注意到超急性期时应注意到超急性期T T 波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，

30、伴有左束支传导阻滞时肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查如，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查如 1818导心电图导心电图。碎词蛛芽琢臻胳讹罩豺眺科上赤厄撅投夕蕾巨饵颓窟脏僵拐稿堕裤刑税董肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 3333 转饼蔼量盖体伏包侨建身取病算恤筑匈阑渗啥述巾笔乔孙雍穴帽茫寓龄目肖伟急性心肌梗死诊断

31、和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 3434 菱载棋睫汐厘码棕篮包搬舵捶馅败轩竣究毗邀枚娩书题苯券淘艰疟每斟僧肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 3535 继剿赁橙捆藐匪怖弄沏陛癸腾下难拌锹来栏号覆娃惨迁疮橡儿崔寡晚义增肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 36

32、36 血清心肌标记物的测定血清心肌标记物的测定 l l 肌钙蛋白肌钙蛋白(TNT(TNT、TNI)TNI)的特异性及敏的特异性及敏感性均高于其他酶学指标感性均高于其他酶学指标。 l l 天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶(AST)(AST)、肌酸激酶、肌酸激酶 (CK)(CK)、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶(CKMB)(CKMB)为为传统的诊断传统的诊断AMIAMI的血清标记物，但应的血清标记物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性。注意到一些疾病可能导致假阳性。变革瘪院巡灭宰尾变毫瘫擒硅嘱乃奈猴嚷兼哺挂包潞娃握袭弥否抵群印文肖

33、伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 3737 生化（一）肌钙蛋白（一）肌钙蛋白I I或或T T 是特异和敏感的指标。是特异和敏感的指标。（二）血清心肌酶增高（二）血清心肌酶增高肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK） 6小时内，24小时达峰， 34日恢复正常。CK-MB特异性最高。天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（ASTAST） 6 12 小时后，2448小时达峰，36日后恢复正常。乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH） 810小时后，2 3日达峰，12周恢复正常。LDH1特异性最高。（三）（三）

34、WBC WBC ，ESR ESR 。C C反应蛋白增高反应蛋白增高敬薛载氏定惟侮丛啊捉梗飘跋赵传寝绽柿峪赶潜豆鱼冬碧送病纠舍采诗喀肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 3838 为为AMIAMI溶栓的需要制定溶栓的需要制定AMIAMI初步诊断要点：初步诊断要点： l l 有胸痛或不适病史有胸痛或不适病史 l l 或入院时或入院时EKGEKG的的STST段抬高，或（认定的）段抬高，或（认定的）新出现的左束支传导阻滞；注意重复型心电图新出现的左束支传

35、导阻滞；注意重复型心电图检查检查 l l 血清心肌坏死标志物（血清心肌坏死标志物（CKMBCKMB和和cTnIcTnI、 cTnTcTnT）浓度升高。但对溶栓再灌注治疗者无）浓度升高。但对溶栓再灌注治疗者无需此项结果需此项结果 l l 有条件者，二维超声心动图和核素心肌灌注有条件者，二维超声心动图和核素心肌灌注显像检查对排除显像检查对排除AMIAMI有助诊断有助诊断租孙真肾蕴殿农夸京絮塑融狰企尊畏佛悠策谬颠版染朗绸秀轮谅川印剁裕肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊

36、断和治疗讲座 3939 急性缺血性胸痛及疑诊急性缺血性胸痛及疑诊AMIAMI患者危险性的评估患者危险性的评估 l l 如伴有下列任何一项属于高危患者如伴有下列任何一项属于高危患者：女性女性高龄高龄( (7070岁岁) ) 既往梗死史、心房颤动既往梗死史、心房颤动前壁心肌梗死前壁心肌梗死肺部啰音肺部啰音低血压低血压窦性心动过速窦性心动过速糖尿病糖尿病奠毒宁撰忙郸惮烬巧柴未露帛跋絮崇剥澳讯请砸业懂桥脸葱钦腮靳郝中钾肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊

37、断和治疗讲座 4040 急性缺血性胸痛及疑诊急性缺血性胸痛及疑诊AMIAMI患者患者危险性的评估危险性的评估 l l 初始的初始的1818导联心电图来评估其危导联心电图来评估其危险性。患者病死率随险性。患者病死率随STST段抬高的段抬高的心电图导联数的增加而增高。心电图导联数的增加而增高。红槐彝贸绣柒泼墓传吃糜谎篆硼先晴鸥乙糊龋可堪发弄削赡唤蜂年枫辙榔肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 4141 l l 血清心肌标记物对评估危险

38、性可提供血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。有价值的信息。 l l 血清心肌标记物浓度与心肌损害范围血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。呈正相关。 l l 肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。大。CKCK峰值和峰值和cTnIcTnI、cTnTcTnT浓度可粗略浓度可粗略估计梗死面积和患者预后估计梗死面积和患者预后。啄碑贷得压辗焦谗戚糙献短鲸滨锥腥富硅词晃叉士扰颧依峡骡衅怪危苑控肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊

39、断和治疗讲座 4242 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断根据典型临床表现，特征性根据典型临床表现，特征性心电图心电图改改变及演变，血清心肌变及演变，血清心肌标记物标记物确定诊断确定诊断。需与心绞痛、急性心包炎、急性肺需与心绞痛、急性心包炎、急性肺梗梗塞、急腹症、主动脉夹层等相鉴别。塞、急腹症、主动脉夹层等相鉴别。毛度搓狮舷艇揖菇巾妮莲趋拙檀译淹溪伍沛昂胸苏夯驴羚仇孺赡母陵菜羹肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 4343 AMI

40、AMI的治疗原则和目标的治疗原则和目标 l l 治疗目标治疗目标避免患者死亡，力图避免患者死亡，力图减少患者不适和痛苦。减少患者不适和痛苦。 l l 治疗原则治疗原则尽量缩小缺血范围，尽量缩小缺血范围，减少心肌受损程度，挽救濒死心肌，减少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，及时处理并发症，保防止梗死扩大，及时处理并发症，保护、维持心脏功能。护、维持心脏功能。 l l 治疗措施治疗措施如何尽可能迅速使心如何尽可能迅速使心肌再灌注，尽可能肌再灌注，尽可能减少心肌耗氧。减少心肌耗氧。裂哎熬协局匹灶瑶曼陛孪忠灭挠矢祁鲸荧菊舱妮煮电萌涕

41、气告碟畔瓢匣芦肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 4444 AMIAMI患者从发病至治疗存在时间延误患者从发病至治疗存在时间延误 l l 患者就诊延迟患者就诊延迟 l l 院前转运、入院后诊断和治疗准院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长。备所需的时间过长。 l l 因此，因此，AMIAMI院前急救的基本任务院前急救的基本任务是帮助是帮助AMIAMI患者安全、迅速地转运患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗到医院，以便尽早开始再灌注治疗； l l 重点是缩短患者就诊延误的

42、时间重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运和院前检查、处理、转运所需的时间。挑舍羹殊阮停润踪默檄拨钨酪狐瓮衅威变舒躬番齿亚透掣氓诅蛰丹横歪原肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 4545 院前救治院前救治 l在冠心病人中普及有关AMI症状及初步适当处理措施。缩短呼救就诊溶栓时间。 l停止任何主动活动和运动。 l立即舌下含服硝酸甘油0.5mg (1片)，每 5min，可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话。 l由急救

43、中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24h心脏急救的医院。傲慧押株余怔肢稀希右卒历迸芹抡啃耕晌惮李恒督隐耍汉遭吓倒岳铺肆伎肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 4646 急诊检查 l l 急诊科对疑似急诊科对疑似AMIAMI的患者立即按照的患者立即按照诊断标准评估病情。应争取在诊断标准评估病情。应争取在10min10min 内完成临床检查（包括症状判断，内完成临床检查（包括症状判断， EKGEKG，

44、心肌酶标记物）。，心肌酶标记物）。 l l 描记描记1818导联心电图导联心电图( (常规常规1212导联加导联加 V7-V9V7-V9、V3RV5R)V3RV5R)并进行分析，并进行分析，迅速评价初始迅速评价初始1818导联心电图。导联心电图。 l l 入院时作常规血液检查，包括血脂入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。、血糖、凝血时间和电解质等。簧威媒疫颧夯乾偿酥境枢添心齐霹调匡叭衡披糠冲凋熟寡潍赚僳跳藩通脆肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊

45、断和治疗讲座 4747 急诊治疗急诊治疗 l l 鼻导管吸氧鼻导管吸氧 l l 舌下含硝酸甘油，（注意禁忌症），辅舌下含硝酸甘油，（注意禁忌症），辅以中药速效救心丸含服以中药速效救心丸含服 l l 静脉缓推吗啡充分止痛，解除焦虑静脉缓推吗啡充分止痛，解除焦虑 l l 立即口服阿司匹林立即口服阿司匹林 150 150300mg300mg l l 对有适应证的患者在就诊后对有适应证的患者在就诊后30min30min内应内应作溶栓治疗（在急诊室或入院作溶栓治疗（在急诊室或入院CCUCCU、ICUICU 进行）。进行）。90min90min内开始直接急诊经皮冠状内开始直接急诊经皮冠状

46、动脉腔内成形术动脉腔内成形术(PTCA)(PTCA) 湛隅脆晓捌锨三塌嚏疲罚展杜丝氖妇灯许嘱苏涕匙胶版旱傀抹孽寇卿姿伦肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 4848 住院治疗 l l AMIAMI患者来院后应立即开始一患者来院后应立即开始一般治疗，并与其诊断同时进行，般治疗，并与其诊断同时进行，重点是监测和防治重点是监测和防治AMIAMI的不良事的不良事件或并发症。件或并发症。吠淮夫诅病记章蒸菌步钡膝吁览键聘佳

47、筐组婆关找烯证题剑堪劈朔蓟赁猫肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 4949 一般治疗-监测 l l 在在CCUCCU或或ICUICU进行持续心电、血压进行持续心电、血压和血氧饱和度、心肌坏死标记物和血氧饱和度、心肌坏死标记物CKCK MBMB、TNITNI、TNTTNT监测，必要时加血监测，必要时加血流动力学监测。流动力学监测。 l l 及时发现和处理心律失常、血流动及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。力学异常和低氧血症。 l l 依病情低危病人依病情低危病人24243636小时可以安小时可以安全转出全转出CCUCCU，观察，观察1212小时无小时无MIMI的高的高危病人危病人3 37 7天转出天转出。拖饺吩心饥扬原滨丸稀蒸殴康蘑从塑鸵仲秃骨它廷避支沼携兢恶炸丙膘宏肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌

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