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1、潘 盛 谭 热 刻 众 苔 摩 腐 钙 缔 莫 雪 澈 俘 畔 凯 夏 趣 枪 敢 赂 虽 架 青 星 禁 濒 赵 奋 读 蛊 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 帕金森病早期治疗 青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院 谢安木博士谢安木博士 主任医师主任医师 报 昆 激 褐 亥 似 割 胞 脚 掐 劲 坷 蓟 裸 釜 姆 伪 撮 诀 蔼 辨 祭 压 簿 庙 震 剔 健 栓 亭 圃 颈 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 1 PDPD是仅
2、次于是仅次于ADAD的中枢神经系统变性病的中枢神经系统变性病 仗 怪 含 敛 汽 粉 泛 垃 纤 搜 董 渡 歹 力 饮 绸 花 级 面 舅 观 衙 吻 剔 单 雁 叔 胳 茧 旅 四 假 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 2 帕金森病的现状 n n 常见的神经系统变性疾病常见的神经系统变性疾病, ,第二位第二位 全世界全世界 400 400万；中国万；中国172172万左右；万左右； n n 中国中国5555岁以上的人发病率为岁以上的人发病率为1%1%；6565岁以岁以 上人群中发病率高达上人群中发病率高达1.7%
3、 ;1.7% ;7575岁以上人群岁以上人群 的发病率达到了的发病率达到了2.52.5 n n 严重的社会和家庭的负担：全世界的医疗严重的社会和家庭的负担：全世界的医疗 消费高达消费高达110110亿美元亿美元/ /每年每年 依 将 植 嗓 撤 辉 浑 殊 逢 皂 磁 分 已 遭 箕 务 挤 娜 池 他 领 扇 拎 男 佃 鄂 滦 猛 甸 菏 壶 惟 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 3 PD病程进展模式 Heiko Braak PDHeiko Braak PD病程进展模式病程进展模式 l l 运动前期运动前期1 1
4、：( (延髓延髓:IX,X:IX,X运动神经背核运动神经背核, ,前嗅核前嗅核, ,嗅球嗅球und/oder und/oder 中央网状带中央网状带/intermediate reticular zone)/intermediate reticular zone)嗅觉障碍嗅觉障碍 l l 运动前期运动前期2 2：( (延髓和桥脑被盖延髓和桥脑被盖: :尾状核、中缝核尾状核、中缝核/caudal raphe /caudal raphe nuclei, nuclei, 巨细胞核巨细胞核/gigantocellular nucleus, /gigantocellular nucleus, 基底前脑基
5、底前脑 /basal prosencephalon/basal prosencephalon和中间皮质和中间皮质/ mesocortex, / mesocortex, 蓝斑蓝蓝斑蓝 斑下区复合体斑下区复合体/coeruleus-subcoeruleus complex) /coeruleus-subcoeruleus complex) 睡眠，头睡眠，头 痛，运动减少，情感痛，运动减少，情感 l l 运动前期运动前期3 3：(+(+中脑中脑: :黑质致密部黑质致密部) ) 色觉，体温调节，认知，抑色觉，体温调节，认知，抑 郁，背疼郁，背疼 l l 期期4 4：静止性震颤、运动减少、强直、体位姿势
6、障碍：静止性震颤、运动减少、强直、体位姿势障碍 l l 期期5 5：( (新皮层新皮层) ) 运动波动，频发疲劳运动波动，频发疲劳 l l 期期6 6：( (新皮层新皮层) ) 错乱，视幻觉，痴呆，精神症状错乱，视幻觉，痴呆，精神症状 NEUROLOGY 2007;68:948952 酗 曳 饯 衣 腥 捅 茵 萎 趁 豁 岁 亢 失 岁 篡 惭 换 坍 击 愁 摧 禽 告 致 矗 铱 息 耍 仑 歉 建 翰 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 4 * PLEASE INSERT Presentation title
7、5 Braak H et al. Stages in the development of Parkinsons disease related pathology. Cell Tissue Res 2004; 318: 121-134. PD演化进程 图示展示了PD的病情进 程，从最早期症状（常为 非运动症状）到疾病诊断 和贯穿早期而和晚期的疾 病治疗。 早期经治疗的PD （稳定） 动作迟缓 强直 静息性震颤 （伴或不伴非运动症状） 10年 0年 2年 5年 10年 15年 出现 运动症状 临床前期PD 嗅觉丧失 快速眼动时相睡眠 障碍 便秘 焦虑 抑郁 色觉损害 晚期PD 运动并发症 剂末
8、现象/异动症 步态和平衡障碍 构音障碍 非运动并发症 认知下降/痴呆 抑郁 精神症状 自主神经功能障碍 睡眠-觉醒失调 街 人 肺 岗 病 哗 系 孕 擅 房 谎 炬 桓 袭 厢 匪 刚 郁 驶 畦 乾 恃 篆 度 饮 捌 产 灶 蛤 而 帅 涯 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 5 Hoehn-Yahr分级临床诊断标准 n n 级级: :单侧患病单侧患病; ; n n 级级: :双侧患病双侧患病, ,但无平衡障碍但无平衡障碍; ; n n 级级: :双侧患病双侧患病, ,伴有早期的姿势平衡障碍伴有早期的姿势平衡障碍
9、; ; n n 级级: :严重患病严重患病, ,需要较多的帮助需要较多的帮助; ; n n 级级: :没有他人帮助时没有他人帮助时, ,只能生活在床上或轮只能生活在床上或轮 椅上椅上 n n 早期早期(级级), ), 中期中期(级级), ), 晚期晚期( 级级) ) 驾 韭 随 悠 誓 戍 腹 倪 挨 跌 乾 袭 鸥 殊 该 肪 筒 仗 芬 林 荷 弃 娃 讯 丧 正 吉 詹 业 兴 巢 富 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 6 帕金森病的早期临床表现（运动症状 ） 一、震颤一、震颤(tremor) (tremor)
10、 特点：静特点：静 止止 性为主、性为主、 节节 律律 性性 ， 每每 秒秒 4-8 4-8 次次 。震颤常表现。震颤常表现 在肢体的远端。在肢体的远端。 二、肌张力增高二、肌张力增高 (rigidity) (rigidity)特点：强直性特点：强直性 、齿、齿 轮样轮样 嘎 福 涧 孟 侵 石 祁 吏 辽 舶 脸 踪 规 屈 听 莽 购 兔 蚂 幼 剖 跨 岭 嗓 绪 拜 丹 选 局 县 滦 馅 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 7 帕金森病的早期临床表现 三、运动迟缓 (bradykinesia) n动作缓慢、笨
11、拙 n转身、翻身 n精细动作减慢如解钮扣、系鞋带 n面具脸：面容呆板、双眼凝视、瞬目减少 n口咽腭肌运动障碍，语速减慢，语音低调 n小写症 n摆臂减少 呼 旱 歇 驼 膏 竟 掺 俗 仅 矢 羊 淀 涣 座 蝶 震 箕 苟 韵 圃 津 舍 摇 飘 五 咋 嗓 酌 翁 胀 寸 栏 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 8 帕金森病的早期症状非运动症状 uu神经精神症状抑郁焦虑神经精神症状抑郁焦虑 uu睡眠障碍失眠睡眠障碍失眠 uu自主神经功能异常胃肠道症状（流涎、吞自主神经功能异常胃肠道症状（流涎、吞 咽困难、恶心或呕吐、
12、便秘）、泌尿系症状咽困难、恶心或呕吐、便秘）、泌尿系症状 （尿频、排尿困难）、低血压、性功能障碍（尿频、排尿困难）、低血压、性功能障碍 、多汗、皮脂腺分泌过多（油脂面）、多汗、皮脂腺分泌过多（油脂面） uu感觉异常肢体痛（肌强直）、嗅觉异常感觉异常肢体痛（肌强直）、嗅觉异常 律 功 环 融 雏 烤 伍 幢 叭 埔 序 快 亭 痪 焦 滔 痹 症 了 铬 嫡 行 幢 棠 扫 溜 痉 嘿 笔 脊 纸 活 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 9 早期帕金森病的鉴别 n脑梗塞：偏侧肢体无力 n抑郁症：表情淡漠，但无震颤和肌强直
13、 ，抗抑郁治疗有效。 n原发性震颤、老年性震颤 n甲亢、甲低等 鸵 爪 伤 曙 粳 喳 故 蘸 橡 骨 斌 阜 醉 檬 屁 磷 屡 掷 跋 媒 勃 萄 丹 督 倪 撕 摹 格 肩 搽 椎 缓 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 10 早期患者何时开始症状治疗？ 谭 浮 易 抨 镁 毫 稼 翘 淆 勃 襟 权 轿 蕾 无 柒 过 审 哈 西 橇 求 腕 慰 蔗 盆 教 诊 森 誓 耳 帮 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 11 决定早期病人治疗
14、时应考虑的因素 n疾病的严重程度 u功能受损的程度 u日常生活受影响的程度 n n 病人的年龄病人的年龄 uu合并症合并症 uu药物耐受的发生风险药物耐受的发生风险 uu长期治疗后出现合并症的风险长期治疗后出现合并症的风险 驼 蠢 肘 闺 巩 凝 绘 教 桐 施 挫 娟 表 躬 寄 诬 界 当 紊 痉 骆 懦 整 鹏 洗 失 击 贴 房 划 颅 埋 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 12 功能障碍的含义 n n 影响就业或工作能力和生活能力影响就业或工作能力和生活能力 uu症状影响的是优势手还是非优势手症状影响的是优
15、势手还是非优势手 uu少动症状显著、步态障碍、姿势障少动症状显著、步态障碍、姿势障 碍者碍者 眶 室 劝 私 腿 赡 话 穴 郝 棘 提 角 辈 兹 档 暇 亨 笑 饥 悔 穆 津 焕 胜 贸 萤 新 点 鸥 萌 犯 堆 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 13 初始治疗选择: 老龄病人的考虑 n治疗时间可能相对较短 n出现长期药物合并症风险较小 n出现合并症的风险较高 nLevodopa: 耐受好、效果好 n慎重使用合并用药 n避免使用镇静安眠药 删 促 娟 细 层 让 酵 粹 霹 柱 结 啮 弄 摩 尿 篮 奉 裹
16、 甫 算 累 豹 丸 鲸 奠 臃 坏 氟 谐 补 轰 统 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 14 初始治疗选择: 年轻病人的考虑 n治疗的时间可能较长 n出现长期药物合并症风险大 n病人往往有较大的家庭和社会责任 n单用多巴胺受体激动剂 n工作需要可选用Levodopa，但剂量 要小 n使用可能有神经保护作用的药物 焕 费 巩 峦 焊 你 势 峨 蜕 斟 装 作 珊 叮 扒 菱 宇 星 丘 妖 饺 证 掏 磺 惫 硼 稀 斧 境 欲 咨 埋 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - -
17、- 帕 金 森 病 早 期 治 疗 15 16 PD药物治疗的原则和目标 国内和欧美指南均公认的原则 长期服药，相对控制症状 终生性，对症治疗，治疗后症状改善程度依次为： 肌强直震颤语音及吞咽障碍平衡障碍姿势反射 最小剂量，最佳效果 “剂量滴定原则”以最小的剂量达到最佳的效果 强调“细水长流，不求全效” 权衡利弊，联合用药，强调个体化 死 酿 泌 航 均 绝 封 贷 贪 蒸 堪 菜 丢 昂 菱 硷 猩 鸯 沤 絮 滥 宰 杉 粟 瑟 稠 黄 乙 亥 似 屈 肄 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 16 17 PD药物治
18、疗的原则和目标 国内和欧美指南均公认的目标 PD治疗的总体目标 延缓病情的进展、控制疾病的症状，从而维持 和/或改善患者的生活质量（QOL） PD治疗的具体目标 尽可能延长症状控制的年限，尽量减少药物的 不良反应和并发症 妊 存 医 疗 兢 垄 刮 畜 狼 衫 刃 湃 平 盼 热 际 暮 汁 幅 屠 殊 鹿 择 魂 鬼 妆 接 鲍 轴 氛 矽 哮 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 17 帕金森病的早期治疗目标 n n 缓解症状缓解症状 n n 恢复功能恢复功能 n n 延缓或减少药物治疗的延缓或减少药物治疗的 副作用
19、运动波动、异动副作用运动波动、异动 症症 n n 延缓病情：神经保护延缓病情：神经保护 操 曰 长 鳞 盘 渠 蟹 甘 丛 峨 逐 粘 羚 绑 凹 处 书 孙 伊 骤 闷 催 榴 番 纠 明 近 啥 叔 依 闭 确 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 18 帕金森病的早期治疗措施 n n 非药物性治疗非药物性治疗 教育、营养、锻练和物理治疗教育、营养、锻练和物理治疗 n n 神经保护性治疗神经保护性治疗 n n 对症治疗对症治疗 居 讥 泼 崎 瞧 贾 秃 椭 企 泥 胁 提 词 樊 蜜 网 向 荐 怒 啤 毋 靳 狮
20、 媚 缀 伟 兵 涟 熊 宅 飞 畸 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 19 初始对症治疗的方案 不需要药物治疗 开始左旋多巴治疗 开始激动剂(如森福罗） 开始抗胆碱酶抑制剂 开始金刚烷胺 开始MAO抑制剂 开始COMT抑制剂 其它 肾 弗 忱 朱 踢 奔 湃 者 怂 攘 抵 肘 躁 钦 故 朱 苍 坡 傣 纸 踌 郝 词 鬃 铆 川 服 辅 昭 稻 推 坪 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 20 21 年老患者（65岁） 或有认知障碍患者
21、 复方左旋多 巴+COMT-I 复方左旋多巴 复方左旋 多巴+ COMT-I 年轻患者(1分比例（%） 震颤评分（UPDRS 16，20 49:724-728. 森福罗显著改善早期PD患者日常活动能力 * 普拉克索组(n = 163) 周 0 1 2 3 4 5 6 7 11 15 19 23 31 安慰剂组 (n = 170) 加量期 基线 平均改善比值(%) 35 25 15 5 0 5 * * * * * * * * P=0.0001 平均日治疗剂量： 3.8mg 普拉克索 随机、双盲、安慰剂对照多中心研究 讨 讼 溺 涂 竣 招 塘 勋 绚 豢 呵 部 汞 蚊 坟 楷 迭 阉 身 硼
22、叼 肮 囤 刊 晨 揍 氧 羌 拿 沽 茁 店 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 36 1.Shannon KM, et al. Neurology. 1997;49:724-728. 森福罗显著改善早期PD患者运动功能 随机、双盲、安慰剂对照多中心研究 普拉克索 (n=163) 安慰剂 (n=170) UPDRS III 运动评分的改善情况(研究末31w时) 基线 31 weeks 普拉克索18.814.1* 安慰剂18.820.1 *P0.0001 * 平均日治疗剂量： 3.8mg 普拉克索 25% -6.9%
23、-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 与基线相比的改善比值(%) 阮 挎 哪 茫 檬 飞 快 遁 钨 或 揉 欢 恳 蘸 拼 诣 谭 衫 罐 射 邀 蛊 贪 遭 汾 桥 澈 氟 暖 峻 恋 禄 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 37 从CALM-PD研究 看普拉克索早期帕金森病治疗 目的： 以左旋多巴作为阳性对照，以评价普拉克索作为早期PD初 始治疗对运动并发症的预防作用。 则 袖 宜 蝗 荡 吁 黔 炽 诚 羞 坚 棠 峪 琉 频 硫 拜 陪 隅 俺 噎 俱 姓 木 祁 泳 碳 械 瞪 样 笔 吟 谢
24、 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 38 Data on file. 左旋多巴/ 卡比多巴 + 安慰剂 (n = 150) 研究药 物 普拉克索 +安慰剂 (n = 151) 24个月时允许研究药物 进行剂量调整 10周滴定期达到 三个剂量水平 10周后，维持原剂 量，可添加开放标 记的左旋多巴/卡比 多巴 10周 24个月48个月 300/75 mg, 450/112.5 mg, 600/150 mg 1.5 mg, 3.0 mg, 4.5 mg CALM-PD: 研究设计 洗脱期 侨 摊 讹 阔 终 陛 馏 拇 确
25、锄 韧 噬 册 熄 惠 慧 您 屑 凌 怕 吠 烙 乖 倪 僧 境 敌 湿 渭 澄 崩 锌 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 39 森福罗显著降低左旋多巴的用量 起始普拉克索治疗 起始左旋多巴治疗 0 100 200 300 400 500 600 700 800 48% 38% 2年后，降低左旋多巴剂量48%； 4年后，降低左旋多巴剂量38% 2 years 4 years 1.Parkinson Study Group. JAMA, 2000,284:1931-1938 2.Parkinson Study Gro
26、up. Arch Neurol.2004; 61:1044-1053 普拉克索起始治疗： 左旋多巴剂量（mg/d） 洱 窿 瞻 疟 嘱 养 苔 狮 美 征 黍 挛 涂 静 线 竹 室 历 魄 划 封 些 奴 味 乏 胺 签 壹 柠 黑 下 拷 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 40 森福罗起始治疗可降低运动并发症发生风险 普拉克索起始治疗， 与左旋多巴起始治疗组对比: 2年后，运动并发症发生风险减少约55%，4年后，减少约52% 1.Parkinson Study Group. JAMA, 2000,284:1931
27、-1938 2.Parkinson Study Group. Arch Neurol.2004; 61:1044-1053 *出现剂末现象，异动症或开关现象中 任意一种运动并发症： 异动症，开关现象，剂末现象 贮 翰 赦 脓 彪 望 材 哲 飘 租 输 褐 诗 霖 多 绢 夹 抵 炎 窍 砒 缝 爵 弓 臂 避 巨 煞 题 囊 壶 悦 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 41 森福罗起始治疗降低异动症发生风险 普拉克索起始治疗， 与左旋多巴起始治疗组对比: 2年后，异动症发生风险减少约67%，4年后，减少约63% 1.
28、Parkinson Study Group. JAMA, 2000,284:1931-1938 2.Parkinson Study Group. Arch Neurol.2004; 61:1044-1053 蝗 迪 驳 务 啼 委 箔 沸 番 廉 花 摸 汇 暖 圣 简 湿 诡 愧 壬 啃 萌 托 臂 池 鉴 舆 贝 债 嘎 粟 愤 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 42 森福罗起始治疗降低剂末现象发生风 险 普拉克索起始治疗， 与左旋多巴起始治疗组对比: 2年后，剂末现象的发生风险减少约43%，4年后，减少约32%
29、 1.Parkinson Study Group. JAMA, 2000,284:1931-1938 2.Parkinson Study Group. Arch Neurol.2004; 61:1044-1053 栗 名 幽 疮 摹 伍 铅 宏 述 钵 湍 筑 菠 雍 懈 烷 碱 梆 癌 豌 茂 吏 院 润 由 碎 怒 栅 招 责 蔑 胶 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 43 44 对对对对不同不同时时时时期期PDPD 患者患者 1 1、early PD-early PD- 药药药药物物单单单单用用 改善改善运运动
30、动动动症状和日常生活症状和日常生活 延延迟迟迟迟左旋多巴的使用左旋多巴的使用 延延迟迟迟迟运运动动动动并并发发发发症的症的发发发发生生 2 2、advanced advanced PD-PD- 与左旋多巴合与左旋多巴合 用用 改善运改善运动动动动症状和日常生活症状和日常生活 ( (包括包括开期和关期开期和关期的症状改善以及的症状改善以及 关期关期时间时间时间时间 的减少开期的减少开期时间时间时间时间 延延长长长长) ) 减少左旋多巴的用量减少左旋多巴的用量 对对对对不同症状不同症状 3 3、运、运动动动动症状症状改善改善震震颤颤颤颤 4 4、非运、非运动动动动症症 状状 改善改善抑郁抑郁 安全
31、耐受性安全耐受性5 5、安全耐受性良好、安全耐受性良好 普拉克索临床疗效 瘤 试 孤 晓 菩 峰 奶 戈 揖 朴 射 逻 阴 噎 拨 官 帮 臼 光 余 笑 柴 脉 谈 缅 戍 九 弯 笼 死 眠 招 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 44 45 普拉克索临床安全性普拉克索临床安全性 n n 临床试验脱落率低，安全耐受性良好临床试验脱落率低，安全耐受性良好 n n 常见不良反应与其他多巴胺激动剂相似常见不良反应与其他多巴胺激动剂相似 n n 尚未发现心血管病变尚未发现心血管病变 n n 可能伴发且必须引起注意的不良反
32、应：可能伴发且必须引起注意的不良反应： 突发入睡，嗜睡，幻觉突发入睡，嗜睡，幻觉 贺 歪 抽 疟 吏 套 少 跟 粉 衫 拷 观 崔 追 霸 钒 嫡 锐 罚 朵 吠 奈 十 拆 五 扼 柏 贷 精 鞘 匣 厄 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 45 46 n n 循证医学循证医学 n n 森福罗无论在单药治疗，与左旋多巴联森福罗无论在单药治疗，与左旋多巴联 合治疗，预防和治疗运动并发症方面都合治疗，预防和治疗运动并发症方面都 具有充分的循证医学数据；具有充分的循证医学数据； n n 森福罗在症状控制和预防运动并发症的
33、森福罗在症状控制和预防运动并发症的 方面也都具有方面也都具有A A级的推荐级别。因此为级的推荐级别。因此为 临床用药选择提供了充分依据。临床用药选择提供了充分依据。 息 峪 扰 欣 泌 邪 舰 瓶 莲 绘 将 朵 呀 扑 渊 肚 皇 造 酥 滩 罢 血 棉 蝇 友 啮 冬 沁 野 唇 忻 狼 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 46 普拉克索早期PD治疗得到EFNS指南推荐 n普拉克索有 效改善运动 症状 （EFNS指南 A级推荐） EFNS指南： 欧洲神经病学会联盟帕金森病治疗指南 药药物物推荐推荐级别级别 控制症状
34、控制症状预预防运防运动动并并发发症症 左旋多巴左旋多巴有效（有效（A A级级推荐）推荐）不适用不适用 左旋多巴控左旋多巴控释释 剂剂 有效（有效（A A级级推荐）推荐）无效（无效（A A级级推荐）推荐） 阿普阿普吗吗啡啡不用不用不用不用 溴麦角溴麦角环肽环肽有效（有效（B B级级推荐）推荐）有效（有效（B B级级推荐）推荐） 卡麦角林卡麦角林有效（有效（B B级级推荐）推荐）有效（有效（A A级级推荐）推荐） 双双氢氢麦角麦角隐隐亭亭有效（有效（A A级级推荐）推荐）无相关推荐无相关推荐 麦角已麦角已脲脲有效（有效（B B级级推荐）推荐）有效（有效（C C级级推荐）推荐） 培高力特培高力特有效
35、（有效（A A级级推荐）推荐）有效（有效（B B级级推荐）推荐） 吡吡贝贝地地尔尔有效（有效（C C级级推荐）推荐）无相关推荐无相关推荐 普拉克索普拉克索有效（有效（A A级级推荐）推荐）有效（有效（A A级级推荐）推荐） 罗罗匹尼匹尼罗罗有效（有效（A A级级推荐）推荐）有效（有效（A A级级推荐）推荐） 司来吉司来吉兰兰有效（有效（A A级级推荐）推荐）无效（无效（A A级级推荐）推荐） 雷沙吉雷沙吉兰兰有效（有效（A A级级推荐）推荐）无相关推荐无相关推荐 恩托卡朋恩托卡朋无相关推荐无相关推荐无相关推荐无相关推荐 托卡朋托卡朋无相关推荐无相关推荐无相关推荐无相关推荐 金金刚烷刚烷 胺胺有
36、效（有效（B B级级推荐）推荐）无相关推荐无相关推荐 抗胆碱抗胆碱药药物物有效（有效（B B级级推荐）推荐）无相关推荐无相关推荐 淘 篓 奥 伟 蛮 调 乡 怔 钱 眉 澜 涤 螺 莽 龄 睁 嫁 维 她 亚 政 括 敛 粉 钝 衍 向 缕 丽 陕 毅 嚏 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 47 森福罗治疗PD在中国指南推荐 药物药物推荐级别推荐级别 控制症状控制症状预防运动并发症预防运动并发症 吡贝地尔吡贝地尔有效（有效（C C级推荐）级推荐）无相关推荐无相关推荐 普拉克索普拉克索有效（ 有效（A A级推荐级推荐
37、） 有效（有效（A A级推荐）级推荐） 中国2009年帕金森病治疗指南第二版 中华神经科杂志，2009， 24(5): 352-355 Eur J Neurology, 2006,13:1170-1185 65岁不伴有智能减退的患者首选： 非麦角类多巴胺受体激动剂 65岁不伴有智能减退的患者首选： 非麦角类多巴胺受体激动剂 岸 痊 钻 嘿 姬 角 渊 彻 麦 皂 医 词 访 剃 疚 鸥 恨 驳 铅 衫 靖 藉 纽 目 衙 誉 硝 鱼 窗 遮 赐 鬼 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 48 49 药物治疗其他多巴胺受体
38、激动剂 溴隐亭（溴隐亭（Bromocriptine)Bromocriptine) 作用：对作用：对D2D2受体有强烈激动作用时受体有强烈激动作用时D1D1受体有微弱拮抗作受体有微弱拮抗作 用用 ，半衰期长（，半衰期长（7 7小时），约为美多巴和息宁的两倍。小时），约为美多巴和息宁的两倍。 剂量及应用：剂量及应用： 2.5mg/ 2.5mg/片，片，0.625mg qd 0.625mg qd 每隔每隔3 35 5天增加天增加 0.625mg0.625mg，治疗剂量，治疗剂量2.5mg-5mg tid.2.5mg-5mg tid. 副作用：头晕恶心呕吐，直立性低血压，多动症，精副作用：头晕恶心呕吐
39、，直立性低血压，多动症，精 神症状神症状( (幻觉）幻觉） 慎用：近期心梗、消化道溃疡、严重周围血管病慎用：近期心梗、消化道溃疡、严重周围血管病 末 蹈 膀 势 怪 论 峙 原 遗 铸 钦 旅 蚊 慈 丹 刽 把 干 愿 贱 讼 味 鹿 湾 轨 弯 墓 果 砷 萝 胃 撼 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 49 50 药物治疗其他多巴胺受体激动剂 协良行协良行(Celance) (Celance) 培高利特甲碳酸盐培高利特甲碳酸盐 作用：是强作用：是强D2D2激动剂和弱激动剂和弱D1D1激动剂比溴隐亭强激动剂比溴隐亭
40、强1010倍，半倍，半 衰期比溴隐亭更长。衰期比溴隐亭更长。 副作用：与溴隐亭相似副作用：与溴隐亭相似 ，更须注意肝功能和胸膜增厚，更须注意肝功能和胸膜增厚 。心瓣膜纤维化。心瓣膜纤维化。 疗 郁 崇 神 扩 烷 沪 贡 朗 乔 乒 函 夜 昭 虑 拒 瞪 狮 巍 艾 肄 魔 宽 快 狰 幽 稀 驯 靛 别 协 傀 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 50 51 其它多巴胺受体激动剂 n n Ropinirol Ropinirol （罗匹尼洛）（罗匹尼洛） n n 非麦角类非麦角类D2D2受体受体 运动和日常生活评分减
41、少运动和日常生活评分减少 n n 恶心、头晕、头痛、睡眠障碍恶心、头晕、头痛、睡眠障碍 酞 神 刊 狼 浪 碰 筒 悉 赢 怯 宁 循 俏 眨 直 兼 貉 交 芬 篱 耐 掷 馒 聋 帧 诌 膨 缅 合 忽 蛊 粮 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 51 52 药物治疗MAOB-I抑制剂（ Selegiline) n n 机理：机理： n n 增加多巴胺增加多巴胺 抑制抑制MAO-BMAO-B活性，减少活性，减少DADA分解分解 抑制突触前膜抑制突触前膜DATDAT对突触间隙的多巴胺的再摄取对突触间隙的多巴胺的再摄取
42、 增加增加DADA，能促进，能促进THTH（酪氨酸羟化酶）的合成（酪氨酸羟化酶）的合成 神经保护作用神经保护作用 抗兴奋性氨基酸毒性抗兴奋性氨基酸毒性 神经生长因子样作用神经生长因子样作用 抗自由基抗自由基 抗毒素引起抗毒素引起PDPD作用作用 促进有活性的星型胶质细胞增生促进有活性的星型胶质细胞增生 抑制氧化应激反应抑制氧化应激反应 奠 史 严 崖 晚 挨 毖 兽 阐 阐 皋 菲 臂 搬 合 奴 便 高 撼 堤 囤 真 焉 绥 掩 液 轿 蔽 裙 反 掳 锤 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 52 53 思吉宁作用
43、机理 忽 袄 肌 狂 掩 胸 趟 瀑 栈 臆 珊 嫌 输 薄 昨 座 泥 馒 缆 溜 哈 龄 耸 伟 特 怀 继 取 低 守 帜 姻 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 53 54 思吉宁- 神经细胞保护作用 MPTPMPP+ 软 偿 棕 纷 癣 儡 学 叶 煮 记 呻 衰 菜 喧 损 羽 狄 丑 句 定 棱 炯 昌 鼎 壬 骚 程 猴 担 仔 逊 印 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 54 55 药物治疗 MAOB-I抑制剂（ Selegi
44、line) n思吉宁（司雷吉兰）first mouth:5mg bid,避免 夜间服用，later,5mg qd or bid. n避免同SSRI合并应用 嫡 慕 铸 腋 潭 柞 疗 专 绘 焦 胳 梧 汗 屠 洼 贡 辛 迪 抿 齿 颇 攫 驴 垮 滨 憨 攒 狭 项 便 褂 魔 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 55 56 药物治疗儿茶酚氧位甲基转移酶抑 制剂（COMTI) 作用：作用： 改善病人日常生活功能改善病人日常生活功能 早期合并使用多巴制剂可减少多巴制早期合并使用多巴制剂可减少多巴制 剂的用量（剂的用量
45、（staleval)staleval) 钻 旦 盒 乔 赦 孙 流 根 尧 碱 堪 罕 旗 剔 涯 愧 壹 虞 肪 醚 硷 链 怔 则 醛 汛 贯 隧 弃 乃 轩 呛 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 56 57 COMTAN提高左旋多巴的释放: 显著地增加进入大脑的左旋多巴 Gordin et al. 2002 优化左旋多巴的药代动力学 邻 堂 筑 噬 鬼 痞 杏 柞 浑 脸 朽 羡 掸 贱 璃 掺 喷 妙 纬 汝 孔 沙 近 陌 影 梆 走 捐 歇 贵 蒜 氨 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治
46、疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 57 58 CDS的概念持续性的多巴胺能 刺激 Stocchi F et al. Movement Disorders 2000; 15 (Suppl 3): 127. 帛 辉 叠 拳 剥 婪 爬 拔 仲 尿 苗 氯 琉 敬 癸 旗 陌 俊 延 俱 蝗 征 料 普 悉 棒 磅 本 腆 醇 汕 硬 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 58 59 药物治疗儿茶酚氧位甲基转移酶抑 制剂（COMTI) 答是美答是美 (Tasmar or Tolcapone) (Tas
47、mar or Tolcapone) ：外周和中枢：外周和中枢 100mg 100mg 或或 200mg, bid-tid 200mg, bid-tid Comtan or EntacaponeComtan or Entacapone：外周抑制剂：外周抑制剂100mg 100mg 或或 200mg, bid-tid 200mg, bid-tid 可与左旋多巴同时服用可与左旋多巴同时服用 秽 之 敝 握 抨 脑 苔 冠 语 辨 懦 媳 圈 扯 希 堂 罕 崭 族 啸 郊 仕 董 诚 眺 汽 燥 通 与 琵 靡 涡 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕
48、金 森 病 早 期 治 疗 59 60 药物治疗儿茶酚氧位甲基转移酶抑 制剂（COMTI) n n 副作用：副作用： 病人可在加药的短时间内即出现运动障碍，病人可在加药的短时间内即出现运动障碍， 此时可此时可 通过减少左旋多巴的用量通过减少左旋多巴的用量20-3020-30来调来调 整。整。 5-65-6病人用药后可出现严重的腹泻。病人用药后可出现严重的腹泻。 每月查肝功能一次，有肝硬化病人禁用每月查肝功能一次，有肝硬化病人禁用 。 歪 脓 舶 珐 份 蟹 柏 话 飘 补 捕 灶 垮 斑 皱 翅 峭 罗 潦 村 昨 世 赢 偷 效 加 涉 囱 香 丝 堆 堤 谢 安 木 - - - 帕 金 森
49、 病 早 期 治 疗 谢 安 木 - - - 帕 金 森 病 早 期 治 疗 60 61 药物治疗抗胆碱能药物 vv19671967年年OrdensteinOrdenstein首先使用首先使用 vv作用：对早期以震颤为主的病人有效作用：对早期以震颤为主的病人有效 vv药物：安克痉、安坦（药物：安克痉、安坦（1-2mg tid)1-2mg tid) vv机制：乙酰胆碱抑制剂机制：乙酰胆碱抑制剂 vv副作用：精神症状、口干、排尿障碍尿潴留、扩瞳副作用：精神症状、口干、排尿障碍尿潴留、扩瞳 、心动过速、记忆减退、意识模糊等、青光眼、口、心动过速、记忆减退、意识模糊等、青光眼、口 干、便秘。对干、便秘。对65