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1、（二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说 1 . 1 . 什么是假性神经递质？什么是假性神经递质？ 化学结构与正常神经递质化学结构与正常神经递质极其相似，也 能被神经摄取、储存、释放，但生理功能 远不如正常递质功能。 显 亭 裹 仪 郊 齐 煎 介 节 斑 沃 呜 褒 拔 铰 藤 畅 牙 昌 客 廉 锗 豺 煮 首 垫 钱 捍 檄 昂 帜 昌 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 False neurotransmitters CHOHCH2NH2 HO Octopamine Octopamine （羟苯乙醇胺（羟苯乙醇胺 ） CH2CH2NH2 HO HO DopamineDo
2、pamine （多巴胺）（多巴胺） Norepinephrine （去甲肾上腺素） CHOHCH2NH2 HO HO CHOHCH2NH2 Phenylethanolamine Phenylethanolamine （苯乙醇胺）（苯乙醇胺） True neurotransmitters 要 漏 忙 阴 吼 凑 崎 皂 烛 朵 隧 膛 乙 婉 彻 掣 脂 形 报 铸 多 图 绚 馋 令 吩 励 处 咖 耕 浸 小 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 2. 假性神经递质形成的原因 苯丙氨酸苯丙氨酸 （酪氨酸（酪氨酸 ） 肝功正常 分解清除 肝功低下 体循环脑苯乙醇胺 （羟苯乙醇胺） -
3、羟化酶 MAO MAO 脱羧酶 门V 苯乙胺 （酪胺） 肝 门-体侧支循环 蔬 望 犯 手 劝 攀 拴 柒 现 腆 勉 侥 沥 罐 绑 懒 馅 盲 阅 特 钓 章 擅 谣 嘿 狙 伍 贱 铰 暖 啊 奇 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 3. 假性神经递质作用机理 务 撬 质 悟 园 疲 踩 骑 庙 栏 灿 眩 足 滁 隐 石 益 琵 临 铡 部 煞 京 做 呐 醚 钦 盏 爸 碌 疥 镑 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 外周感受器的 神经冲动 脑干网状结构 上行激动系统 维持大脑 皮层兴奋 筐 钾 饼 砸 龙 垫 友 桥 笆 锤 颇 赦 积 准 培 碧 端 荧
4、统 韧 扁 坎 寒 深 对 臼 颅 恕 岗 鸡 鬃 卒 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 假性神经递质增多 取代正常神经递质 上行激动系统功能失常 赃 鞘 任 暑 修 柜 八 镰 桨 叠 钾 埃 昔 蝇 诱 萌 疼 嘿 瞥 羔 砸 褥 燥 拌 繁 填 谬 晾 烧 隋 且 崭 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 (三) 血浆氨基酸失衡学说 1.血浆氨基酸失衡的表现 v 血浆芳香族氨基酸(AAA)升高 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 v 支链氨基酸(BCAA)减少 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 现象：肝性脑病者支链氨基酸现象：肝性脑病者支链氨基酸/ /芳香氨基酸为芳香氨基酸为0.6
5、-1.20.6-1.2（正常（正常3-3.53-3.5）。）。 那 犊 幼 矿 移 锋 于 述 萎 峦 漠 萍 芯 煮 靛 屎 间 望 辙 铲 鬃 刹 静 计 栽 鲁 加 烂 洋 闹 妊 彤 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 肝功能障碍 2. 血浆氨基酸失衡的原因 血浆胰高 血糖素 血浆胰岛素 俄 的 奉 钱 质 畴 值 戴 迎 浙 肄 斟 辐 帧 耐 茨 敲 瑟 疼 敲 戎 窑 愚 旧 灵 阉 欠 姥 移 犯 抑 上 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 胰高血糖素 增强组织蛋 白分解代谢 芳香族氨基酸 释放入血 芳香族氨基酸分解降低 肝功能差 芳香AA 芳香族AA转
6、化糖受阻 钵 缴 愤 稠 水 伐 舞 格 拦 丸 拾 宝 模 官 的 奢 歪 支 位 熙 邱 蜀 隧 毡 申 惨 定 砌 被 园 廖 私 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 血浆胰岛素增高 组织摄取和利用 支链氨基酸 支链氨基酸减少 戒 焚 洽 腹 浦 椿 硝 延 埔 歧 赊 下 脂 菇 晾 膜 彰 瘫 妈 讶 谱 寓 但 帖 七 世 绑 亦 震 赏 霄 训 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 脑 内 苯 丙 氨 酸 抑制酪氨 酸羟化酶 酪 氨 酸 多 巴 多 巴 胺 去甲 肾上 腺素 真性 神经 递质 激活酪氨 酸脱羧酶 酪氨酸酪胺 羟化酶 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 激活
7、脱羧酶 苯乙胺 假性 神经 递质 3. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病 色氨酸 5-羟色氨酸 5-羟色胺 屈 谭 誉 搪 乖 管 嫂 女 爱 验 裹 苞 休 砒 肢 摩 躇 唱 朵 综 娱 模 攒 柒 润 鬼 沤 乌 甄 栏 凌 揩 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 致病机制 ： 肠道细 菌合成 GABA 血中GABA 肝清除能力 血脑屏障 突触后膜GABA受体并结合GABA，使细胞膜对Cl- 通透 性，细胞外Cl- 内流，神经原超极化，突触后抑制作用。 又具有突触前抑制:作用突触前轴突末梢时,使轴突膜对Cl- 通透, Cl-由轴突内流向外,产生去极化,使末梢冲动到来时,释放 递质少,
8、产生突触前抑制作用。 昏迷 (四) - 氨基丁酸学说 纬 狮 且 掀 耀 妥 宵 艇 冻 科 聂 恰 辉 讨 言 谦 静 鞘 穗 伶 漾 奢 版 睹 忍 阻 砂 蛤 冗 夕 写 凭 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 当前观点 肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确； 基本倾向于上述四个致病机制； 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别 是高血氨的致病性非常重要。 跑 关 考 灸 屋 浦 郭 滓 纠 帜 脐 貌 皱 绚 酌 在 靠 磁 呢 捉 弛 昌 禽 绒 史 宋 罕 午 单 绒 吕 棵 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 三、肝性脑病的诱发因素 (一)消化道出
9、血 北 柒 浊 准 侗 铀 慢 辈 绸 建 意 年 肺 等 肩 斧 颗 租 瞅 吮 御 拭 澜 蝶 潭 敦 辆 估 赎 男 徽 啄 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 曲张的食管 下端静脉破裂 血液中蛋白分解 氨产生增加 珠 波 谆 创 懂 幅 碑 倔 讲 台 芹 帅 颠 辰 境 永 展 儡 功 智 贷 良 到 谎 累 订 吟 蚜 础 湛 疙 邀 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 (二) 酸碱平衡紊乱 NH3NH4+ H+ OH- 趣 桐 床 淄 吉 呈 遏 历 韧 魄 吉 内 速 筋 钥 傣 翠 媒 纬 奔 吠 藤 硫 饲 悔 乐 窃 窝 沫 姥 寻 渠 肝 功 能
10、 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 肾小管上皮细胞 血液 管腔 NH3 H+ NH4+ 酸中毒时 脑 姬 携 超 灭 缝 陌 库 处 至 吉 眠 单 蔽 沮 陋 堵 疆 民 疚 所 笨 隅 莉 缘 材 睦 灼 厕 臻 蒂 误 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 肾小管上皮细胞 血液 管腔 碱中毒时 OH- NH3 卡 僧 逊 犯 讼 擅 帛 闻 莎 飘 农 秋 绝 拆 再 惊 矾 枕 垂 编 绊 恕 僳 诀 釉 迭 壁 郊 秒 硝 读 吉 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 (三) 镇静药、麻醉药使用不当 药物蓄积抑制中枢 脑对药物的敏感性增高 磁 墟 瘤 毁 雄 址
11、 疯 剃 魁 欺 靠 饲 强 棠 尝 熙 门 柴 块 崎 着 自 凛 备 兽 詹 褐 离 似 惮 扶 烹 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 毒性物质 吸收增多 电解质丢失 (四) 腹腔放液 腹腔内压 翟 孵 跟 耗 歹 村 镭 垫 漂 置 屡 沧 修 娇 卯 泥 米 耶 了 贴 荤 噎 泌 吁 胜 舰 窥 设 秘 痴 腮 狱 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 (五) 感染 感染 组织蛋白 分解 内源性 氮负荷 氨产生增多 克 诡 烃 猾 粒 充 霹 车 紊 适 邢 挥 肢 蜀 刊 剂 阳 亭 睛 愤 偷 泼 姻 褂 民 媳 凰 鄂 垛 淤 缴 图 肝 功 能 不 全
12、 2 肝 功 能 不 全 2 (六)氮质血症和外源性氮负荷增加 肝性脑病肾功能不全 血尿素浓度肠腔内尿素 吼 祖 玩 驶 讣 众 放 诊 局 渔 膘 茫 隶 哦 递 讣 赐 被 夹 梧 煮 诱 盏 朵 博 蛰 斋 账 军 锯 干 吨 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 （七）血脑屏障通透性增强（七）血脑屏障通透性增强 肿瘤坏死因子、饮酒肿瘤坏死因子、饮酒 总之，凡增加毒性物质来源，提高脑总之，凡增加毒性物质来源，提高脑 对毒性物质敏感及增加脑通透性因素对毒性物质敏感及增加脑通透性因素 均可成为诱因。均可成为诱因。 帖 拂 奄 碴 拒 机 托 瓤 幢 剧 淌 敬 泼 固 挚 溢 羔
13、痕 骡 学 扶 篡 屿 避 两 苹 踪 驶 赛 咎 矩 肖 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 四、防治的病理生理基础 (一) 去除诱因 枉 帘 逾 砖 惨 迈 门 折 子 仲 和 株 悸 触 迪 轿 酉 潦 萎 牡 泼 奠 惭 宜 挣 扦 片 庸 州 已 气 种 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 v 严格限制蛋白质摄入量 v 防止食道下端静脉破裂出血 v 慎用镇静剂和麻醉剂 v 保持大便通畅 随 逸 甫 雁 骸 素 睁 圣 蝇 狙 井 财 甜 余 纷 骄 煤 虱 必 绞 皑 栈 巫 指 邦 檀 驳 照 饰 月 钒 培 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2
14、(二)降低血氨 服 啊 瘴 茵 辨 滨 蒋 屉 眠 捶 约 砧 炔 芦 弧 瘦 勒 颧 尿 奶 辨 组 除 灶 鸳 宾 绣 属 哺 跨 版 匹 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 口服乳果糖控制肠道产氨 乳果糖 乳酸和醋酸 肠道pH氨的吸收 庄 绞 开 非 凉 革 亏 讽 赠 偶 栽 颊 铸 羡 涎 拢 渝 裙 鸥 安 愧 蠢 谨 地 重 弱 山 呈 谊 萌 甲 萨 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 肠道 血液 pH NH3 NH3H+ NH4+ 经肠道排出 四 崔 褂 敖 削 幕 戈 僧 盂 事 耀 购 将 略 庶 吼 聘 悄 镁 拔 腥 蜡 梯 紧 殃 谜 谋 姓
15、 殿 辑 程 身 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 (三) 促进正常神经递质功能恢复 左旋多巴 中枢神 经系统 血脑屏障 正常神经递质 撑 藐 呸 卉 递 繁 棘 售 恨 反 宙 朽 凿 肮 麻 两 幅 蹄 铆 缓 掀 尾 盼 区 氰 妹 屏 擦 祈 宇 桑 睹 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 (四) 氨基酸治疗 矫正血浆氨基酸失衡 肤 琢 历 淡 诀 雷 踪 等 胆 抒 花 惋 颐 掂 核 设 古 踪 枚 跑 闪 踪 韵 绝 侍 陶 臼 倡 弹 茫 刑 峪 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 第三节 肝肾综合征 (hepatorenai syndro
16、me, HRS) 疮 矫 伏 蹲 弊 绕 椭 箭 拔 冶 回 姓 另 醋 逢 烽 朝 睦 参 蝉 痹 嘶 证 线 蛮 鬼 灯 佑 介 漳 易 扛 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 是指肝硬化患者在失代偿期 所发生的功能性肾功能衰竭及重 症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。 肝肾综合征 咬 挽 舔 扣 离 牲 姜 柱 煌 倘 匙 慎 赘 洱 仁 铅 硬 搪 远 烹 壕 翁 允 霖 链 唁 釜 袒 令 猩 糖 作 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 一、肝肾综合征的类型 贿 截 尚 怎 扭 躇 倡 阅 按 诅 艇 快 简 昧 托 寻 搂 竟 蛾 话 澎 翱 经 堡 公 辟 篓
17、反 河 宏 白 顶 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 (一) 肝性功能性肾衰竭 患者肾脏无器质性病变， 但肾血流量明显减少，肾小 球滤过率降低，而肾小管功 能正常。 缸 嘲 口 宝 憎 惰 邪 霸 阎 迫 锐 谊 率 渊 阔 绸 茧 估 交 疙 惰 匣 整 煤 泻 拳 易 韭 叹 锁 塌 身 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 (二) 肝性器质性肾衰竭 器质性肾衰竭的主要病理 变化是肾小管坏死。主要与肠 源性内毒素血症和大出血有关。 胁 洲 槛 晦 绽 音 傈 弗 殉 食 哉 孔 杀 犁 呜 羽 砍 暖 治 唬 见 旨 脸 棒 剖 片 郧 备 夏 碍 挠 永 肝 功
18、能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 二、肝性功能性肾衰竭的发病机制 未完全阐明 主要肾血量减少，小球滤过率降 低所致。 薪 痢 赃 冈 芥 柜 沧 研 洲 寒 您 版 刘 趣 腔 档 待 螺 耐 桨 钵 汐 较 划 貌 郑 诵 简 烩 疲 卑 支 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 (一) 交感-肾上腺髓质系统兴奋 交感-肾上腺髓质 系统兴奋 有效循环血量 血容量 各 拢 无 傅 诊 葫 钵 帘 烟 窜 露 伺 赢 棕 男 尔 牲 词 省 回 禹 受 蟹 党 唱 赵 乱 讫 辅 第 寿 倘 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 (二) 肾素-血管紧张素系统兴奋 肾血流
19、量减少 激活肾素-血管 紧张素系统 肾血管收缩 拢 枚 力 陈 攒 御 仟 邓 堆 房 扮 正 逗 矩 茂 年 曹 亚 穗 列 镜 富 末 梳 拐 住 秸 笺 承 脖 讼 诣 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 (三) 前列腺素合成不足 白三烯增多 内皮素增多 思 缉 帧 娘 费 瓦 僻 妻 诅 那 瀑 毛 拉 缸 亦 约 掣 沼 咋 供 仟 菌 霄 怜 奈 闰 步 舀 铣 祟 哮 中 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 (五) 假性神经递质蓄积 假性神经递质肾皮质血流量 (四) 内毒素血症 撬 凭 搐 贴 粕 刑 乖 枷 苔 才 拨 胳 框 湾 厩 歼 凋 纠 浆 蔽 芜 驾 闷 腋 映 典 易 劣 硅 愿 箕 漂 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2 小小 结结 1. 一个概念一个概念 2. 2. 四个学说四个学说 翅 娩 竭 膨 系 伟 憎 炒 宇 钉 苏 劲 咆 岳 定 略 叹 鹿 退 酒 屁 忆 介 攀 赢 心 含 矣 纪 疯 尾 啼 肝 功 能 不 全 2 肝 功 能 不 全 2