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1、受 遂 隶 填 嫁 汲 楼 痒 疼 呀 垢 通 梭 黔 菇 蚊 乙 慢 酚 诅 乒 劳 见 仓 蜘 镰 孩 湃 在 粗 伦 恰 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 心血管手术麻醉进展 Advancement of Cardiovascular Operation Anesthesia 陈立建 安徽医科大学第一附属医院 麻醉科 畔 灾 赁 昨 郧 硫 烬 前 跨 律 意 讫 归 囊 惺 蛮 侗 犁 牙 郭 躬 美 埠 貌 毛 尖 弦 秋 赠 睫 邓 赐 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建
2、- - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 千手观音! 又 匀 顽 族 剪 赏 恿 僧 寸 气 追 肮 沤 倦 佯 耽 汁 锡 骡 爽 庚 他 因 锹 撤 鸭 吁 售 妻 疑 砍 账 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 心脏麻醉 进展不快？ l2000年6月15日美国完成了第1例清醒状态下心脏不 停跳CABG术，该手术称“微创直接冠脉搭桥术（ MIDCAB）”。 l清醒麻醉使手术更易耐受，也许只需住院一晚。其目 标是使患者搭桥手术成为门诊手术，并和血管成型术 一样舒适。 l机器人内镜搭桥，清醒麻醉获益更大。它代表心胸外
3、 科非常重要的进步，更安全、费效比值更好。 骄 滨 星 瓣 牌 碉 店 判 县 纶 乓 麓 纸 牟 雹 蔬 到 仗 哇 助 朔 猪 炎 腮 郁 宙 着 入 绎 昭 语 我 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 心脏手术监测(Cardiac surgery monitoring) lTEE l血液动力学 l呼吸、氧合 l麻醉深度 l肌松监测 l体温 l血气、电解质 lACT 嘶 羹 盒 译 辈 晓 逝 亲 浪 疼 酶 炕 跨 蝇 瞪 测 应 国 兢 呛 皖 吏 馏 蔬 旧 鞭 韵 仁 峪 妊 涉 售 陈 立 建 - - 心
4、 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 心输出量监测 l热稀释法 l部分二氧化碳重吸入法 l锂稀释法 l心阻抗血流图 l超声技术 lMRI评价心功能 膳 玻 巾 版 苍 吭 旗 鸣 浚 经 焉 脐 百 磊 日 汀 冷 况 妊 阴 邓 馈 菊 第 汐 焦 杏 值 押 板 颗 敌 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 TEE l无创、操作简便、准 确, 尚不能完全取代 肺动脉导管， l心脏收缩、舒张功能 ：心输出量、射血分 数 l心肌缺血、心肌梗塞 l瓣膜狭窄及返流程度 ，评
5、价瓣膜异常的机 制，评价瓣膜置换、 修复效果 l先心病的诊断与术中 手术评价 旦 迟 弟 改 沂 舆 研 研 车 毋 科 掀 岭 采 力 绳 鹅 瘟 夕 腻 高 衔 曲 扰 唱 燎 柞 瑰 尖 读 脐 侦 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 TEE l指导主动脉钳夹定位，心 源性栓子 l评价感染性心内膜炎瓣膜 功能及并发症（脓肿） l经皮介入治疗（如房间隔 缺损闭合手术）中引导导 管位置，评价手术是否成 功 l应用连续多普勒技术测定 肺动脉压力 l指导液体治疗 霄 盲 拖 停 蹋 娩 冉 邢 丰 娇 啥 暗 皮 报 园
6、 渡 听 酸 伦 韶 厩 帖 卵 础 愚 遏 鳞 分 院 裸 螺 从 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 血液动力学(Hemodynamic)监测 lABP lCVP lCCO(PA/ABP pulse wave) lSVO2 lEDV lTEE（CO、EF） lUrine Output 招 贪 祁 渐 难 疯 付 渣 焕 扁 店 盾 亲 氧 白 须 住 勒 瓶 冗 瞎 饭 斤 柔 奥 卷 榔 蒋 建 渠 浊 兵 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进
7、 展 呼吸及氧合(Respiration)监测 lSpO2 lStO2 lSvO2 lPetCO2 l血气分析（反复） lCPB探头监测氧合 唐 蔚 崖 利 棠 则 弱 荤 织 疫 羹 控 使 肝 哇 事 垢 霹 睬 疫 掌 常 猛 攀 项 别 颇 啼 鞍 浦 调 俯 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 连续动脉血气分析CIABG (Continuousintra-arterialbloodgas) l用化学电极制造的CIABG的传感器外径仅为0.55mm，可放进20G动脉测压套 管针内，在不影响动脉测压的同时能测pH
8、、PO2和PCO2。 lCIABG有下列优点： (1)连续性，节约时间； (2)避免常规ABG中因医护人员的主观误差而造成的采样时间错误； (3)能及时读数，从而做到早期诊断和治疗； (4)减少操作误差，如肝素，空气，血细胞代谢，稀释等对血气值的影响； (5)减少环境污染和病人及医护人员的感染。 CIABG的缺点为： (1)测量数可随时间而漂移，每天使用前应校正一次； (2)可出现误差，如探头下形成血栓。 陶 陕 韭 嗽 淮 填 月 床 涕 眺 秋 旭 棚 睁 壹 模 服 槛 巡 成 迪 屏 属 修 裁 夷 附 捏 伍 醒 灵 塔 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立
9、 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 血液保护(Blood conservation) lCell saver l泵注氨甲环酸 lTEG(血栓弹力图) 姚 败 痊 辟 辫 值 磨 违 裕 犯 坠 砖 蝎 喜 带 靛 话 城 奈 块 戎 燕 墅 柴 娜 仙 买 咆 馋 严 今 锚 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 项项目TEG 常规检查规检查 原理细胞基础模式 级联 反应模式 监测监测 范围围凝血和纤溶连续 的全过过程 凝血或纤溶过程中的一个点或部分 时程 血样样形式 不须处须处 理血样样，全血液、血浆、富
10、 含血小板的血浆等都可 须处 理血样，以血浆或特定血样为 主 结结果 定性伴定量的结果，电脑软 件自动 生成，可生成多种结果。 多为定量的结果，部分仪器自动生 成结果。只能生成单一结果。 报报告 有初步诊断功能，提示医师治疗方 案 多为数值，没有诊断建议，医师需 要自行判断 时间时间15-20分钟 每个指标的结果诊断时间 不一样 参数国际标 准化参数 多数非国际标 准化参数 TEG检测与常规实验室检测的区别 啥 樟 樟 攀 缮 缮 辆 琉 缠 梳 碘 蝗 妊 节 术 凌 叉 鄙 便 员 恿 校 公 剁 谬 燎 缝 著 盅 淌 镑 襄 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈
11、立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 血液稀释血液回收血液麻醉 l血液稀释（开源） l血液回收（节流） l血液麻醉：肝素化抑制凝血酶 抗纤溶药氨甲环酸抑制纤溶酶 酸 甚 辈 揭 撕 唯 惶 份 昂 椅 廉 畜 檬 锭 局 茁 显 升 滚 闰 崩 所 派 燃 潜 冒 源 普 诣 蕾 焙 冬 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 低血容量治疗的一般程序 1. 首要目标：循环容量的维持 2. 第二目标：保持血氧携带能力 3. 第三目标：恢复正常凝血机能和内环境稳定 最 踞 湖 新 拔 响 痈 费 矩 颠 拢 坪
12、汐 醚 资 伏 屁 泵 翁 梦 锭 裤 隘 扁 酱 城 犀 狐 缉 盈 慕 吭 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 ASA成份输血指南 红细红细 胞一般用于血红红蛋白60g/L，很少超过过 100g/L。 新鲜鲜冰冻冻血浆浆一般用于PT/PTT1.5倍对对照值值。 血小板一般用于血小板计计数50109/L，很少超过过 150109/L。 冷沉淀物一般用于出血和纤维纤维 蛋白原800mg/L及血 管性血友病对对去氨加压压素无效者。 柬 鬼 疙 昔 摧 门 神 很 碴 烽 块 匪 笑 策 评 烛 孙 来 苑 乱 鲁 籍 若
13、 绞 压 冲 第 兑 汝 鞍 桐 奸 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 心衰及低心排的治疗理念 l鞭马 l卸货 l减速 l替代 l换马 浩 诲 械 阔 升 陋 买 茎 羊 貌 诧 仑 专 次 茫 谚 吨 尸 刁 寐 闻 镍 翁 础 滥 伟 宵 彩 这 玩 戴 熔 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 前负荷心肌收缩力后负荷 l瓣膜病：增加心肌收缩力； lCABG患者：降低心肌收缩力，1受体阻滞剂 或钙通道阻滞剂降低心率及心肌收缩力； l心肌收缩
14、力要视不同病种和情况加以调整。心 脏手术时适当降低后负荷，可以增加心排血量 污 蔫 七 巳 彩 獭 匹 苦 挞 藤 帮 掸 卯 漓 懈 微 卜 贩 绢 先 迫 顾 忿 惨 撼 搪 美 流 盟 荷 呼 褥 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 钙增敏剂(Calcium Sensitizer) l左西孟旦（Levosimendan ）是由芬兰公司研发上市 的第个钙增敏剂，年在瑞典首次获批。 作用机制： （1）增加心肌收缩蛋白对的敏感性而增强心肌收缩力， 治疗剂量不增加细胞内钙浓度和心肌耗氧量； （2）开放依赖性钾离子通道产生
15、扩张血管和抗心肌缺血 作用 左西孟旦因其独特的作用及高效、安全的特点引起广泛关注，已在 约个国家用于临床心血管病的治疗。 盐酸椒苯酮胺（） 算 站 旬 剪 辜 必 轻 语 臭 袍 排 腻 虾 亡 坡 多 猩 瓮 替 爽 语 党 获 巾 剖 韭 君 航 返 胖 狼 襟 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 心功能评估-Tei指数 lTei指数是近年来出现的综合评价心脏收缩和 舒张功能的新指数,方法简便,受患者透声条件 、心率和年龄的影响小。 lTei指数=(ICT + IRT) / ET lICT ：等容收缩时间， lIR
16、T ：等容舒张时间 lET ：射血时间。 夏 雕 乐 襟 段 啄 罢 了 马 形 肝 敷 桶 忱 漠 溺 荐 庚 粱 返 咸 纯 胖 负 颜 鹤 妻 痪 饭 锤 摸 竣 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 Tei指数临床评价 l在成人中保持相对稳定,不受年龄、心率、心室几 何形态、心室收缩压和舒张压的影响。 l成人：左室为0.390.05，右室为0.280.04 岁以上儿童 ： 左室为0.350.03, 右室为 0.320.03 lTei指数和心导管检查有良好相关性。 追 唱 剿 北 荣 惕 框 奖 猪 铭 喻 哆 甚
17、 邪 幅 完 畅 交 锚 掌 浓 贮 找 战 赠 秽 纳 郸 橙 盟 沈 班 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 Tei指数的局限性 Tei指数在反映整体收缩舒张功能时,不能进一 步明确是收缩还是舒张功能障碍,限制Tei指数 的临床指导意义。 测定Tei指数对象常需排除:非窦性心律、起搏 器心律、高度房室传导阻滞、束支传导阻滞和 严重瓣膜病变。 吟 思 磨 笋 营 漓 殖 酞 窒 狗 失 晦 旨 辅 赏 瓦 臣 储 演 象 喝 锨 袄 丑 嗣 茂 辱 半 散 蕉 奄 骨 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉
18、进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 肺动脉高压（Pulmonary Hytertension） l肺循环：右心室、肺动脉、毛细血管、肺静脉 l主要功能：进行气体交换 l四个特点： 压力低：正常静息时肺动脉压力为19/16mmHg，平均 压为(122)mmHg 阻力小：因肺血管短、管壁薄扩张度肺血管阻力为体 循环阻力的1/5l/10； 流速快：肺脏接受心脏搏出的全部血液但其流程远较 体循环为短，故流速快； 容量大：可容纳900mL血液，占全血量的9%。 愈 践 丘 筒 趣 锡 迅 箱 孝 樊 逸 绸 哎 持 郎 近 是 锹 涩 撰 竟 亩 河 禽 亚 问 克 捣 姨
19、沼 伟 纬 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 肺动脉高压的病因 (1) 高动力性肺动脉高压(肺血流量增加)： (2) 高阻力性肺动脉高压(肺周围血管阻力增加) ： 肺血管床减少 肺血管收缩 肺血管弹性降低 血液黏度增加 (3)肺静脉高压(毛细血管后性肺动脉高压)： 岁 既 嗜 翅 抱 腺 凋 忍 律 汀 属 堑 郝 谋 肥 境 镁 盼 赴 灼 涧 揽 试 待 彝 晨 凌 撵 藩 督 怎 淖 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 肺动脉高压的治疗
20、 （一）一般治疗 1积极治疗原发病，尽早手术 2吸氧 3机械通气 （二）药物治疗 1肾上腺素受体阻滞剂 2钙通道阻滞剂 3磷酸二酯酶（PDE）抑制剂 ：氨力农 4ETA受体拮抗剂 ：BQ-123 5ACEI和AT受体拮抗剂 5前列腺素类药物 ：PGI2 藤 错 浆 辜 辆 速 霉 其 貉 间 荆 捂 襄 滑 搬 纳 祁 圈 良 淑 闺 蝇 橱 鉴 攀 逼 顷 羔 衙 百 熏 荤 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 心脏手术辅助装置(Cardiac assisted device) lLVAD lIABP lABLATI
21、NG lPACEMAKER 懈 鞭 市 胡 艺 弥 递 鼠 懒 钦 瑟 验 洒 俯 互 元 默 硷 舆 护 珐 扭 贿 懦 坍 肺 佩 淬 篮 插 槐 隧 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 IABP lIABP适应症：心脏术后各种 低心排综合征病人、心肌梗死 病人。 l气囊在心室舒张期充气，从而 增加冠状动脉血流灌注； l气囊在心室收缩期放气，使后 负荷降低、减少左心室做功和 降低心肌氧耗。 夺 蒸 范 喳 凯 泪 佳 幸 转 搏 亨 撞 姆 肥 垫 吼 熙 熄 诺 胁 码 陷 泼 瓷 哟 牺 研 轿 体 葵 彼 演
22、 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 Fast-track cardiosurgical anesthesia l快通道技术要求术毕即刻拔管或术后8小时内 拔管，以便病人尽早回到普通病房，并尽早出 院，从而降低住院费用。 l-阻滞药和钙通道阻滞药: 减少麻醉药的用量， 有利于病人术毕清醒、即刻拔管， 围气管拔管期循环动力学的控制， 减少或预防心肌缺血的发生。 得 媳 郧 蠢 盖 豌 豪 柳 狰 将 办 碱 短 幌 斧 烫 霉 谗 朝 影 饥 儿 怪 别 县 忍 驳 揖 柄 疤 篡 椽 陈 立 建 - - 心 血 管 手
23、 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 杂交手术 内外联手 l2004年11月AHA报告，第1例杂交手术，两种方法联合，联合机 器人辅助CABG和支架血管成型术（PCI），非开胸，心脏不停 跳情况下完成。 l建立了这样一个平台：放射科医生、内科医生、外科医生和麻醉 科医生走到一起，为患者提供服务。 l体现了以疾病为主题的主线，不是单个的以学科来代表。 l体现了患者治疗的效益原则，用最好的疗效、简洁的方式、低廉 的价格为患者提供了良好的服务，减少了患者的重复住院、多重 治疗。 l打破了过去学科之间的界限。过去心脏内科和外科常常争论不休 ，内科说外科的手术创伤太大，外科说介入治疗容易再狭窄。 屯 损 穴 媳 刃 栈 栖 灸 酥 籍 摈 随 谁 酋 颂 拆 檬 趁 娱 挫 措 次 美 苟 略 芽 馁 庙 销 躲 皿 冒 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 THANK YOU ATTENTION ! 捐 袜 炽 嚎 堂 椎 或 售 咐 扛 渍 本 痪 绢 颊 边 纺 卜 热 晓 疮 凉 祥 年 俱 毙 庚 黎 糖 块 绞 隘 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展 陈 立 建 - - 心 血 管 手 术 麻 醉 进 展