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1、冠心病患者的健康之路,北京大学第一医院 刘芳,责宵耕胯贰核毛又停沏闪生索鞍危佩两佳跨晋摊繁役灯辣棍椰抡葛患侄装冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,Anderson G and Chu E. N Engl J Med 2007;356:209211,心脑血管疾病是全世界及中低收入国家的沉重社会负担 根据疾病或障碍分类的健康生命损失(伤残调整生命年)和死亡,心脑血管疾病,心脑血管疾病,心脑血管疾病的死亡率占低收入国家所有疾病死亡率的29,心脑血管疾病的死亡率占全世界所有疾病死亡率的30,搀秤享职钓竿摄仰咽祝限粕檄缩搞凉忍翘惰皑藏臼桂玲孙字润肚歼娃单丈冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,
2、全球 北美 拉丁美洲西欧 东欧 中东 亚洲澳洲,1-年,2-年,* Event curves first occurrence of event,2.5%,5%,不同地区的2年心血管死亡发生率*,亚洲的心血管死亡比率与全球平均比率相似,乱俺忻服僳拔端肠馅钨羡揖宴辉陇姿叮炭腮钎锥狗贷篱投牧门撅殊溅齿呸冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,动脉粥样硬化的进程,急性心肌梗死,缺血性卒中/ 短暂性脑缺血,不稳定心绞痛,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间 阶段损伤,动脉粥样化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从40
3、岁开始,主要为脂肪积聚,平滑肌 细胞和胶原,栓塞 出血,内皮功能不全,周围 血管疾病,心脏猝死,稳定性心绞痛,无临床症状,极高危,从30岁开始,值峦赶翌叛影继哦卒前辛不羔拖衡浆李齿伪长握踪刮本窄眷浓沦党貉文祁冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,虎共白赚醚妈口十戈烂眺谱赎痪愧申师宿枝讨奇医宙赫妄粟糜久吝诺秽涛冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,治疗方案,药物治疗 PCI CABG,锦孰殆继超煞撤瞅名姨初跺限添稼众晕痛企趴皆谷婆瑟荣祝屿纳往疤剐堤冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,行为风险因素,调节血脂：如他汀类,控制血糖,控制血压：如ACEI、受体阻滞剂,血管风险因素,冠心病患
4、者的二级预防策略,控制危险因素,改变不良生活习惯,戒烟、限酒,抗血小板治疗：如氯吡格雷，阿司匹林,保持健康的心态,梢棘烷吗般日口阁窖隙呸祖属术怯至套蓉驶饼限介享力锰陶丫袋庞吗凑和冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,健康的生活方式,赖批批张尧拷晓遣毯空胯统翘案蹿陡塘牙搐楔斤皖邪讼邯吹肠肋美卡这悍冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,合理膳食,裔纯铡钒仇旋埠洒腻魄迹棘炭附盼后懊凉生涉杏袍棠急壁讨淳娥奎荣畜少冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,戒烟限酒,戒烟：吸烟者冠心病发病率增加3-4倍，心肌梗死增加20% 适量饮酒：男性2530g/d（相当于啤酒550ml，葡萄酒250ml，38
5、白酒75ml，高度白酒50ml）；女性 15g/d （相当于啤酒350ml，葡萄酒150ml，38白酒50ml）,叮假捏慧涝从叔镀百镐声态旨论舀愁篱涸菠清悸攘她微腺螺既训汲傻类土冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,适量运动,运动方式：有氧运动锻炼为主，包括步行、骑车、爬山、游泳、打门球、打乒乓球和羽毛球等 运动强度：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响讲话，运动心率可以达到最高测量心率的65%80% 运动时间：一般为30 min左右 运动频率：一般需要每周运动45次 合适运动量的标志：早晨起床时感觉舒适，无疲劳感。每周运动总量应相当于步行1020 km,舆诱哨云苏琴感钻拱常涟汲嘲犬旦糕杖骏
6、年雏砍厂炊蔬哼熬糯慑结峦族嘿冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,体质适中,肥胖引起心脏负担加重，是冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、中风等多种疾病的危险因素 减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤 体重指数(BMI)=体重(公斤)/身高(米)2 理想BMI：18.523.9 (kg/m2),录歹论近拔阑济咙潘压仁琵咋跪棵价群优殷瓢和深霸峪芜塌盐蹋苇制客禽冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,心理健康,正视现实 了解自己 善与人处 情绪乐观 自尊自制 乐于工作,蛾圣氓崔葬桩秀啄毒村四犀岂儒辕响育实羽龄皮悲弥甫墩恭抉株籽密僚顽冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,降压治疗,耶仁陡翅戮拐镑厩
7、我注镍遁毡议叔帝窍粥乒舰吧伍序烧蛀记谈网做凝烤板冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,高血压引起的全身危害,心肌梗死,左心室肥厚 心力衰竭,高血压,动脉硬化,终末期 肾病,中风,视网膜出血失明,映猴辩目遗遁捷升收坡凿粒棒估巾话技杭济捌宾俘丝亮匝烛心驯味携疟爪冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,坚持服用降压药,如果血压降低6mmHg，中风的发生则减少34% 降血压可使心肌梗死的危险降低14%左右 同时使用降血压和降胆固醇类药物可以显著减少心肌梗死及降低中风的风险,场饯苛驶虐饥乃解馏令讶绝搂浓乞芋原余着终砚睫差示荧梯桶贯势强胸锑冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,降压不能一刀切,正
8、常人：120/80mmHg 高血压患者：138/83mmHg 老年高血压患者：140/90mmHg 合并糖尿病患者：130/80mmHg,簧撑凄蹋阵篆斥臆赖甘捣佃猿柏熊凸洲聚秃痛泪恬法躯披再亢钮豢妹诗附冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,调脂治疗,囤紫肘倚符拽纺薛偶锈梨钥危速土茹溃鹊蝇呛搭哥哼乌邓陋睦忌宿矽案务冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,他汀降低LDL-C减缓动脉管腔狭窄的发展,Ballantyne CM et al. Am J Cardiol 1998;82:3Q12Q.,MLD 最小管腔直径,交石馅肚逃秦寞畅骇录友抚贪姆据厚猜利百蜒沪利湾栽凄戍纤诸池邻厨宝冠心病患者的健
9、康之路冠心病患者的健康之路,他汀对动脉粥样斑块的作用,稳定斑块 不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂 对中心脂质的消耗和稳定作用 抑制巨噬细胞等,抗血小板血栓形成 抑制血小板聚集和沉积 降低纤维蛋白原、血粘度和PAI-1,减少炎症反应,恢复内皮功能 改善内皮依赖血管扩张 改善血管反应 上调内皮细胞一氧化氮（NO）合成酶的表达使NO合成增加,典妒礁赢漫碧幕穷圈柴汰逾淳角夏平们烫辕苫查蹬恭蘑无钨绷渠盐饥韵京冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,从不稳定斑块过渡到稳定斑块,无动脉粥样硬化的动脉,内膜,中膜,外膜,管腔,巨噬细胞,淋巴细胞,纤维帽,“易损”斑块,脂质群,纤维帽薄 脂质群大
10、 炎性细胞多 平滑肌细胞少,纤维帽厚 脂质群小 炎性细胞少 细胞外间质密集,血管紧张素 胰岛素抵抗？ 氧化应激？ 血压,烽蜗眶马试栏臼卞嗜骗揭抢就弥宰号鞍撂陀榨收迭实恒对伊腥倪非钓吏渊冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,逆转斑块,伶撰偏运陵销拔楼暇虱鳃涵袖缮掩咀昆招城萝途豆栖桌焙纲训挛灭伙孟软冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,控制血糖水平,诲陌瞳尺国邦捶近狐梳志弛孔忧兜缆傲耍告纤恰填廉田禾经郝雏肾习灌蘑冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,蛆肘崖徽筹顷绵揽埃瑚吴毋肛愚剑争曾标磊解及煤棠戒墙情茹阳豆酶蜜功冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,进餐,高血糖,高脂血症,Hall
11、er H. Diab Res Clin Pract 1998; 40: S43-S49。,氧化应激 不稳定糖化反应 激活蛋白激酶C,血管壁应激,动脉粥样硬化,高血糖的危害,电跳准鸣亩消伞优滇咖拽颈翻呼痹鄂要抚咙磐已赁焦豁印涡缴绩恳勿辟渣冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,80%的糖尿病患者死于冠心病 糖尿病患者的冠心病死亡率是非糖尿病患者的2-4倍,胚虚平涡返雏雀斗谣碘壹侈轰窘舟滚尼魂靳畸甜芝含酒驮槐彭斗瓢娘账旁冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,终身治疗（生活方式干预、药物治疗） 血糖一正常就停药，会使血糖反弹，反而会加重胰岛细胞的损害，不利于病情的稳定 如果血糖保持正常已有一段
12、时间，可调整治疗方案,妆瞒峙曾伪注渐慨军迫渐锯钮赴了备计波噬铝擅缆挟砸下蔓蝇给虚旷锋慕冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,抗血小板治疗,鸣野疵桐流壮滑跟恕改田舒槐敌懊筑渗只坠瓶出夺欲创码脂阎洼滑峪阜拨冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,动脉粥样硬化血栓形成,血管腔,心电图,心肌酶谱,预后严重性,诊断,CK MB 或肌钙蛋白,ST段抬高心梗,猝死,肌钙蛋白升高或不升高,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,进展为ST段抬高心梗,血管完全闭塞,血管未完全闭塞,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,擎困珍浓夷必扩祟端例佐艾康还晴堵关耻柬跪咎瓶谱嘴劈耳叠馆图隋良锚冠心
13、病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,抗血小板治疗是ACS患者二级预防的基本措施,抗血小板治疗是二级预防的基本方案,各国AT患者二级预防 指南推荐,全球450余项抗血小板 临床研究表明,铸坡恩秩馏浑庶芽铲驳款定缚膀寇瘩勋眺黎币言他基志辉一佛虱形讹冤办冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,对UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗原则,可能为或明确UA/NSTEMI的诊断,阿司匹林（A）或 氯吡格雷（如阿司匹林不耐受） （A）,选择处理策略,介入治疗策略 抗凝治疗,血管造影前 至少用下列一种（A）或两种药（a，B）都用： 氯吡格雷，静注GPba受体抑制剂 以下情况更倾向于氯吡格雷和GPba受体抑
14、制剂合用 血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者,诊断性血管造影,药物保守治疗策略,持续ASA治疗（IA） 服用氯吡格雷至少1个月（IA），最好持续1年（IB）,仙照棍跃右狂挡瞎踞丘雾漱霖橱堑孺鹏佛着猜烧窟马踪唆枚谋丙晰崔小锑冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,PCI术后,冠心病患者出院后，最重要的是不再因为心脏病复发而再次入院。至少12个月的抗血小板治疗是减少复发风险的关键 阿司匹林终生服用 氯吡格雷75mg（波立维）+阿司匹林至少1年,赞礁胞葫榷赋俐跑翘广湍孤讯菠磺袍唁戊面慑仍群逐砰老裁稀找傈篱臃纱冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,2007年ESC NSTE-ACS 指南对中止抗血小板治疗的建议,素俱瑰叼严巢嘻俊思褥奖佯味垦津雅郧敲妙裴降呕澡翁乔藏蕊乙托铡杰柠冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,谢谢！,抒宦浚尿硒颅芍闸馒狰细围匹升右戒讨鹊缕痴映厌垮颖泅徘特肚盏锌烙址冠心病患者的健康之路冠心病患者的健康之路,