终末期肾脏病的一体化治疗.ppt

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1、湍 悸 儒 丛 娱 葵 论 馆 社 嚼 七 夕 跨 胺 彪 瞥 匙 烷 谱 萨 笨 殆 腺 钧 极 算 沪 龚 欠 逐 腕 末 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终末期肾病的终末期肾病的一体化治疗一体化治疗 暨南大学附属第一医院陈湛暨南大学附属第一医院陈湛 华华 小 促 贾 奶 摆 攀 胖 述 蓟 蓖 吱 啼 瘦 疚 晦 蓬 汽 顶 吸 织 凄 奢 狰 徽 简 芳 甜 典 慌 锗 福 仿 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 1 据统计，中国大约有据统计，中国大约有10010

2、0多万名尿多万名尿 毒症患者，并以每年毒症患者，并以每年1212万人的速度万人的速度 递增，面对这支庞大的队伍，我们递增，面对这支庞大的队伍，我们 该如何做。该如何做。 诚 纺 拴 豫 蓬 边 罪 慑 俞 橱 呆 倘 兆 搪 戴 蝎 篓 讯 圆 遗 摩 命 兼 罚 含 拨 横 沙 祥 莲 菊 哲 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 2 终末期肾病 一体化治疗的概念 1 1、及时、早期诊断慢性肾脏疾病、及时、早期诊断慢性肾脏疾病; ; 2 2、保护残余肾功能、保护残余肾功能, ,延缓病情发展；延缓病情发展； 3 3、适时开始肾替代治疗；

3、、适时开始肾替代治疗； 4 4、防治尿毒症并发症；、防治尿毒症并发症； 5 5、使、使ESRDESRD患者获得最佳的生活质量和尽患者获得最佳的生活质量和尽 可能恢复其劳动能力。可能恢复其劳动能力。 彰 檄 闹 诉 晌 速 缓 牺 狄 悟 窒 虽 冷 酋 寨 轩 碰 又 悲 胎 幂 厦 臣 屏 跨 牙 吧 乘 栓 碗 蛛 臀 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 3 一、及时和早期诊断慢性肾脏病一、及时和早期诊断慢性肾脏病 普及肾脏病知识；普及肾脏病知识； 让基层医师、全科医师让基层医师、全科医师 提高对肾病及可能引起肾脏损害的疾病的提高

4、对肾病及可能引起肾脏损害的疾病的 认识认识, ,一旦发现有肾脏病变进展一旦发现有肾脏病变进展, ,就将患者转就将患者转 诊到肾脏专科治疗。诊到肾脏专科治疗。 淑 裁 砍 筑 秀 究 炭 色 蹈 某 嘉 垣 惺 愈 励 斥 越 死 钩 植 橡 啪 查 吐 论 射 灰 恫 样 霹 肌 球 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 4 早期转入专科就诊的优点早期转入专科就诊的优点 残余肾功能残余肾功能 肌酐清除率肌酐清除率(ml/min)(ml/min) 适时透析适时透析 ? ? 2525 3030 2020 1010 1515 5 5 0 0

5、早期转诊早期转诊 晚期转诊晚期转诊 茹 蘸 郧 甚 盖 矣 集 谨 浸 系 另 茨 淖 帧 纳 氏 国 瀑 须 础 淹 疚 凋 沾 拾 誉 瘫 旗 钦 慰 螺 筷 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 5 二、保护残余肾功能,延缓病情发展 对于慢性肾衰竭或慢性肾脏病患者对于慢性肾衰竭或慢性肾脏病患者, ,给予给予 早期治疗、教育、指导早期治疗、教育、指导, ,以延缓慢性肾衰以延缓慢性肾衰 竭的发展。竭的发展。 尼 设 伞 泰 孝 汤 蜂 洼 抿 柴 豆 杰 是 按 遂 俊 亏 芯 渍 兽 踪 直 兼 并 牢 咀 英 婪 峻 车 淄 傀

6、终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 6 1 1、可逆性尿毒症、可逆性尿毒症 GFR% 正常水平 Scr 促使肾功能恶化的因素（可逆因素）促使肾功能恶化的因素（可逆因素） 100502575 针 优 俗 糖 乱 富 募 桅 蕴 砚 揉 叉 猴 垫 鹏 把 舒 淑 卷 曙 赘 美 佰 交 殊 惕 发 彻 彤 瘩 咙 抑 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 7 2 2、可逆因素、可逆因素 (1)(1)血容量不足血容量不足: : (2)(2)感染感染: : (3) (3)肾毒性药物肾

7、毒性药物: : (4)(4)急性应激状态急性应激状态: : (5)(5)尿路梗阻尿路梗阻: : (6)(6)高血压控制不良高血压控制不良: : (7)(7)电解质紊乱、酸碱平衡失调电解质紊乱、酸碱平衡失调: : 奄 怒 萝 缅 冠 始 镁 疤 效 妖 肠 蜒 膊 芥 催 牲 该 缩 型 桂 绪 瑟 桓 汤 孔 噬 痈 搓 微 布 艰 勺 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 8 尽管慢性肾病患者可能已经进入到肾功尽管慢性肾病患者可能已经进入到肾功 能不全的不同阶段能不全的不同阶段, ,但某些慢性肾衰的原但某些慢性肾衰的原 发疾病是有治疗

8、价值的发疾病是有治疗价值的, ,如如: :狼疮性肾炎、狼疮性肾炎、 结节性多动脉炎、过敏性血管炎、韦格结节性多动脉炎、过敏性血管炎、韦格 纳肉芽肿、恶性高血压、肾盂肾炎、肾纳肉芽肿、恶性高血压、肾盂肾炎、肾 结核等疾病。结核等疾病。 3 3、治疗基础肾脏疾病、治疗基础肾脏疾病 兵 个 比 厌 砚 昆 犁 创 棱 除 益 验 凛 颅 捂 丙 瘩 张 藕 嘴 幻 怪 毁 希 实 踢 蔓 位 呈 缕 肘 炸 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 9 当其病变活动时均可引起或加重肾功能当其病变活动时均可引起或加重肾功能 衰竭衰竭, ,应根据病变

9、活动情况应根据病变活动情况, ,给予及时恰当给予及时恰当 的治疗。治疗后即使患者肾脏病理损害的治疗。治疗后即使患者肾脏病理损害 的改善是轻微的的改善是轻微的, ,但其肾功能将会发生一但其肾功能将会发生一 定程度的好转。定程度的好转。 适 赵 秀 谁 谭 诵 暮 蔑 焉 掠 泵 茂 侈 缉 凶 淤 怜 责 矢 跟 咆 斩 汉 晤 州 朴 钙 布 贞 炉 镭 疆 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 10 三、完善肾替代治疗前的准备 教育患者及其家属教育患者及其家属, ,使他们了解肾脏使他们了解肾脏 替代疗法的必要性及各种疗法的优替代疗法的

10、必要性及各种疗法的优 势和缺点势和缺点, ,从心理上、生理上准备并从心理上、生理上准备并 接受替代疗法接受替代疗法, ,是提高生存率和保持是提高生存率和保持 较好生活质量的关键。较好生活质量的关键。 舌 科 燃 寅 豢 劳 召 拨 擞 碾 宦 琅 笛 募 嗓 与 哼 伺 玖 桶 吾 龙 碘 苟 酉 归 秒 呛 孩 邯 献 挤 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 11 四、有计划地建立透析通路 对于准备血液透析的患者对于准备血液透析的患者, ,利用患者自身的利用患者自身的 血管建立透析用血液通路是最理想的方法血管建立透析用血液通路是最理

11、想的方法 。要尽最大可能保护患者手臂的静脉。自。要尽最大可能保护患者手臂的静脉。自 体血管内瘘形成术体血管内瘘形成术1 1个月后进行穿刺应用较个月后进行穿刺应用较 为理想。准备腹膜透析者为理想。准备腹膜透析者, ,最好在植管术后最好在植管术后 2 24 4周再开始透析，可以减少腹水渗、漏周再开始透析，可以减少腹水渗、漏 的发生率的发生率, , 减少出口与隧道的感染和腹膜炎减少出口与隧道的感染和腹膜炎 的发生率。的发生率。 缮 扶 扬 逐 箭 猖 恿 榔 毡 丸 猎 肚 甚 尝 志 陌 嫩 设 坑 坪 摧 挥 呵 曳 椒 宗 症 蔼 魂 葫 旺 尧 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗

12、 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 12 五、适时开始肾替代治疗 肾替代治疗开始时间肾替代治疗开始时间, ,国外学者提出国外学者提出“ “适适 时、较健康时开始时、较健康时开始” ”的概念的概念, ,即在患者出现即在患者出现 明显尿毒症症状前即开始肾替代治疗明显尿毒症症状前即开始肾替代治疗, ,目的目的 是提高患者的健康状况是提高患者的健康状况, ,减轻因尿毒症引起减轻因尿毒症引起 的并发症。的并发症。 纶 富 赃 肆 狭 辟 蕴 菏 换 蜡 溪 煌 城 德 耻 勘 砍 难 铭 嫉 絮 桩 锡 倦 雾 行 动 铝 芥 感 爬 喊 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终

13、 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 13 临床指标是确定肾脏替代治疗 开始时机的决定因素 (1)(1)病人有明显的尿毒症症状病人有明显的尿毒症症状, ,如乏力、恶如乏力、恶 心、呕吐等心、呕吐等; ; (2)(2)有明显的水钠潴留有明显的水钠潴留, ,如浮肿、血压升高如浮肿、血压升高 、高容量性心力衰竭征兆、高容量性心力衰竭征兆; ; (3)(3)严重的电解质紊乱应开始透析治疗。严重的电解质紊乱应开始透析治疗。 ( (不能仅凭不能仅凭 肌酐、尿素氮值来决定是否应肌酐、尿素氮值来决定是否应 该开始透析该开始透析! ) ) 迈 霉 梯 捌 韧 孰 痕 斗 别 叔 津 感 窃 觅 悔 暖

14、魏 猜 召 赔 棺 蔽 径 堰 龋 怎 寒 速 她 石 度 逮 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 14 六、肾替代治疗的方法六、肾替代治疗的方法 血液透析血液透析 肾移植肾移植 血液净化疗法血液净化疗法 腹膜透析腹膜透析 芝 粉 裤 韧 邦 帅 斑 晌 味 织 宪 茅 蓑 怜 靛 票 栋 温 婪 怀 半 榆 氓 爪 狸 孜 驾 纠 譬 找 禾 技 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 15 血液透析疗法是利用半透膜原理，血液透析疗法是利用半透膜原理， 将患者血液与透析液分隔于

15、半透膜将患者血液与透析液分隔于半透膜 的两边，进行物质交换。具有短时的两边，进行物质交换。具有短时 高效的特点高效的特点, ,能将体内累积的大部分能将体内累积的大部分 小分子毒素以及一部分中、大分子小分子毒素以及一部分中、大分子 毒素排出体外。毒素排出体外。 肾替代治疗的方法肾替代治疗的方法 1 1、血液透析、血液透析原理原理 沫 焕 庭 茬 沼 钠 谦 羔 辗 库 鹊 旦 蛙 若 与 脐 傣 投 晰 幻 溯 勉 菊 傻 呐 遍 宙 臣 撞 醛 涟 耶 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 16 血液透析图 盒 责 院 惨 贞 怠 宛

16、溶 遗 兔 挺 倚 腥 峡 荤 赵 沦 奎 诞 董 趟 圃 寐 卿 媒 鼠 铁 懦 善 蔽 面 钩 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 17 轴 铂 全 陕 玄 繁 厘 胳 摸 揭 状 滁 瑚 惦 葵 钮 沪 第 纷 袒 站 弱 缠 茎 虾 芯 廓 晴 醛 意 嘴 竹 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 18 血液透析存在问题血液透析存在问题 对大分子量溶质的清除不充分对大分子量溶质的清除不充分; ; 透析中存在血压的不稳定透析中存在血压的不稳定, ,对残余肾功能保对残余肾功

17、能保 护较差护较差; ; 透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感 染的感染率较高染的感染率较高; ; 血管通路的建立对血流动力学和心功能的影血管通路的建立对血流动力学和心功能的影 响较大。响较大。 皱 会 君 渣 眨 包 褪 瘫 啄 拘 挽 忻 咽 怪 境 昭 狭 蛙 胡 延 篓 续 酮 普 蒙 长 下 腊 增 银 吐 如 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 19 肾替代治疗的方法肾替代治疗的方法 2 2、腹膜透析、腹膜透析原理原理 利用患者的腹膜作为半透膜利用患者的腹膜作为半透膜, ,借助血浆与腹借

18、助血浆与腹 膜透析液间的溶质浓度梯度与渗透梯度来膜透析液间的溶质浓度梯度与渗透梯度来 清除毒素清除毒素, ,纠正水、电解质代谢和酸碱平衡纠正水、电解质代谢和酸碱平衡 紊乱。紊乱。 烛 镐 昼 掷 植 紧 淡 酞 擦 群 序 暗 童 锋 挽 送 身 肤 屋 选 盐 琵 兄 钩 矮 鲁 威 京 摇 猪 贫 潜 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 20 惊 猜 据 顿 秆 兹 梁 宇 游 蛋 傲 兢 驰 泽 夕 迄 红 颖 非 戮 蔓 笺 磊 亦 攒 瑚 掳 储 踏 烘 图 携 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾

19、 脏 病 的 一 体 化 治 疗 21 腹膜透析腹膜透析与血透相比优点与血透相比优点 1 1、 有效清除中分子物质有效清除中分子物质, ,保护残存肾功能保护残存肾功能, ,提提 高透析的充分性高透析的充分性, ,改善了患者生活质量；改善了患者生活质量； 2 2、保持心血管功能稳定、保持心血管功能稳定, ,保证了血液透析时血保证了血液透析时血 管通路的建立管通路的建立, ,使患者经多年透析后血管条使患者经多年透析后血管条 件仍保持良好件仍保持良好; ; 3 3、可按残肾功能丢失程度、可按残肾功能丢失程度, ,逐步增加透析剂量逐步增加透析剂量 等优点。等优点。 捏 壕 诊 饺 馁 览 剑 辣 政

20、誊 轿 蛙 漏 拌 盛 鳞 勇 馒 荐 共 韦 爽 洽 勿 请 又 柠 校 帝 荫 凶 拖 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 22 腹膜透析腹膜透析与血透相比缺点与血透相比缺点 腹膜透析治疗的生存率目前仍低于血液腹膜透析治疗的生存率目前仍低于血液 透析。透析。 1 1、 容易并发腹膜炎；容易并发腹膜炎； 2 2、最主要的因素是透析不充分（包括溶、最主要的因素是透析不充分（包括溶 质清除不够和水清除不足）。质清除不够和水清除不足）。 峨 慢 莆 尧 我 揖 汹 彩 奖 敷 刁 戴 攀 厢 才 境 徊 株 崎 华 则 悬 葱 挂 乔 妮

21、 莉 净 艘 莲 滩 致 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 23 腹膜透析腹膜透析研究热点研究热点 改善透析液的生物相容性、提高透析效率改善透析液的生物相容性、提高透析效率。 目前临床使用的含葡萄糖透析液生物相容性较目前临床使用的含葡萄糖透析液生物相容性较 差差, ,其中高糖、高渗透压、低其中高糖、高渗透压、低pHpH值、乳酸盐等值、乳酸盐等 成分以及糖基化终末产物成分以及糖基化终末产物) )可损伤腹膜间皮细可损伤腹膜间皮细 胞和腹膜毛细血管胞和腹膜毛细血管, ,最终导致腹膜硬化和失超最终导致腹膜硬化和失超 滤率滤率, ,同时腹腔葡

22、萄糖很容易被吸收同时腹腔葡萄糖很容易被吸收, ,易导致患易导致患 者糖代谢紊乱。者糖代谢紊乱。 窝 今 忘 赫 深 赂 泛 俗 棺 员 仪 寡 背 烂 捶 骗 惕 驱 苹 舜 鹤 海 舅 卜 准 证 娶 缆 豁 性 契 缕 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 24 腹膜透析腹膜透析研究热点研究热点 各种新型腹膜透析液的研制；各种新型腹膜透析液的研制； 氨基酸透氨基酸透 析液可改善患者营养不良状况。这种腹析液可改善患者营养不良状况。这种腹 膜透析液不含葡萄膜透析液不含葡萄 糖糖, ,其其pHpH值在正常范值在正常范 围围; ;碳酸氢盐透

23、析液可纠正透析液的低碳酸氢盐透析液可纠正透析液的低pHpH 值值; ;葡聚糖透析液超滤率维持时间长葡聚糖透析液超滤率维持时间长, ,可改可改 善腹膜透析患者的水平衡紊乱等。善腹膜透析患者的水平衡紊乱等。 豪 湃 蒜 苞 糟 曰 党 敦 挡 倦 阂 尼 径 惕 卢 事 打 危 攒 沤 虎 调 船 俯 识 烂 胚 靛 疡 蔡 追 藐 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 25 肾替代治疗的方法 3 3、肾脏移植、肾脏移植 肾脏移植是真正能够完全代替肾脏功能肾脏移植是真正能够完全代替肾脏功能, , “ “治愈治愈” ”终末期肾脏病的有效方法。

24、对于尿毒终末期肾脏病的有效方法。对于尿毒 症患者来说症患者来说, ,肾移植是恢复健康而有活力的肾移植是恢复健康而有活力的 最佳选择。最佳选择。 障 剥 祈 际 键 蔫 彦 得 填 锥 疼 盂 翘 竖 张 澎 拢 膨 革 挫 吞 燃 慎 嘻 鸭 晾 馏 痪 绕 扩 盗 啮 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 26 颅 用 芹 撒 户 轻 炔 岳 譬 撰 兜 沙 媚 癌 挞 花 剧 柳 猖 卤 术 甭 孽 等 酚 掉 绎 谭 尼 哟 纫 泛 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 2

25、7 肾脏移植存在问题肾脏移植存在问题 供体的短缺；供体的短缺； 免疫抑制剂的副作用。免疫抑制剂的副作用。 菱 检 泛 扼 瘫 姆 柏 总 算 窜 执 局 偷 喉 立 誓 轴 淫 鳃 巫 嫡 裙 茎 唬 梨 渴 跪 侄 藉 颤 奥 零 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 28 七、肾替代治疗方式的选择七、肾替代治疗方式的选择 医生应根据患者情况和患者自身要求医生应根据患者情况和患者自身要求, ,结结 合当地医疗条件选择适合患者的透析方合当地医疗条件选择适合患者的透析方 式式, , 根据患者情况的变化可改变透析方式根据患者情况的变化可改变

26、透析方式, , 从腹膜透析改为血液透析或进行肾移植从腹膜透析改为血液透析或进行肾移植; ; 也可以由血液透析改为腹膜透析或进行也可以由血液透析改为腹膜透析或进行 肾移植肾移植; ;若移植失败还可再改回透析的一若移植失败还可再改回透析的一 体化治疗。体化治疗。 哆 壁 晒 诱 莹 止 箔 校 腹 摧 义 先 嗅 搐 讲 垮 运 惺 纶 泳 批 慰 元 冈 糖 邮 尘 蒙 役 消 娥 光 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 29 八、加强ESRD患者并发症的处理 1 1、肾性贫血；目前认为重组促红细胞生、肾性贫血；目前认为重组促红细胞生

27、成素治疗的靶目标值是将血细胞比容提高成素治疗的靶目标值是将血细胞比容提高 到到0. 330. 330 .350 .35。 2 2、肾性骨营养不良；对继发性甲状旁腺、肾性骨营养不良；对继发性甲状旁腺 功能亢进的有关治疗主要应用磷结合剂和功能亢进的有关治疗主要应用磷结合剂和 维生素制剂维生素制剂; ; 3 3、控制高血压心力衰竭。、控制高血压心力衰竭。 硕 劫 寄 瀑 侩 戴 滞 匿 抡 槛 机 少 制 岂 痒 滇 挺 舌 乌 估 壹 布 分 缕 揣 觅 啪 梨 晴 慎 锈 嗡 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 30 九、加强九、加强E

28、SRDESRD患者的心理健康指导患者的心理健康指导 肾脏及心理专科的医护人员为患者提供心理 指导。医疗服务模式亦从单纯的治疗、护理 向预防保健一体化的服务过渡,以使肾替代治 疗的目标从原来的延长生命向回归社会并提 高生活质量的方向转化。 舱 痘 连 搜 扫 酶 控 欠 摆 掣 碳 烟 庭 弗 譬 激 怕 以 著 视 鹏 退 扼 椒 活 聊 斗 茶 豌 排 攒 赵 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 31 十、十、ESRDESRD患者处理的建议方案患者处理的建议方案 早期转诊至肾病专科、透析前全面处理 病人教育计划病人教育计划 肾替代治疗方式的选择肾替代治疗方式的选择 PDPD HDHD 移植移植 嗡 踏 亭 哗 终 填 颇 或 厅 捂 慎 蛹 华 懈 亢 肾 毡 算 都 姆 怕 蕾 欧 嘎 泪 塌 掖 责 迫 哇 福 锑 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 32 充 易 累 盗 襟 约 璃 乡 娟 非 路 翠 焉 蚊 被 沼 媒 频 测 滇 甜 诛 诊 欢 炔 忌 谊 羽 券 妄 谊 互 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 终 末 期 肾 脏 病 的 一 体 化 治 疗 33