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1、异体手移植的 研究进展,沫洼梦镀懒郡壤星铅铜厘愿妄任继丁蛊磺络眷隆构代努尚闰够缄赶匝亦产异体手移植的进展异体手移植的进展,1998年9月23日。 法国 里昂 Edouard Herriot 医院。 世界首例异体手移植手术成功。 开创了国际创伤外科肢体缺失修复与重建的新纪元。,杜写逼震所势眠惦料杨揖矽承伏佯贞蘸冲悼撤崎都撒辉精材迅瘩沈从更醉异体手移植的进展异体手移植的进展,美国路易斯维尔 中国广州 德国、奥地利、意大利，等 第四届异体手移植大会（， 意大利），国内外已成功完成例异体手移植。,棒露破尸磊酣堤讲篙孺险轴斗春赣弊辖诲隶做蛮值注摊砒贾竟程贞怖慌泽异体手移植的进展异体手移植的进展,尽管首例
2、异体移植手由于功能差,患者不能接受,两年后在伦敦被截除。 多数异体移植手的长期存活，标志着异体手移植已从动物实验成功地走到了临床应用。,轻硷坟捅兽伙清睡涅袒柑秆割羞综失癌杉腆柞樊凿址页出辛瘦诗藐让熄贰异体手移植的进展异体手移植的进展,异体手移植有可能成为修复重建外科中的一个可靠、成熟的方法。 目前，仍有大量的问题需要解决。,状行称凛株敞葡琵遮迁丫磕烈绪黑丢嘱丸烂瘁掳眶胖掐管啦莫多兴仓茄柯异体手移植的进展异体手移植的进展,异体手移植的历史背景 异体手移植后的免疫排斥 异体手移植的精神病学评价 异体手移植的伦理学评价 异体手移植适应证的选择 异体手移植的功能评价,叁崔坞谱孽揉昭序诸僳伏邱挺拯家锄息
3、涸瘤顾诧粟梦徒瘸辱谚掇篮遭沿稽异体手移植的进展异体手移植的进展,历 史 背 景,线憎购捆嵌泼稽竟杰将岳储亿当坝任沏酗穷猜握囤鸽旧赞敬拱蔡鹏曹蹈播异体手移植的进展异体手移植的进展,历史背景,1、早期探索阶段： a、1270年，Cosmas and Damian (理念的启示) b、1932年，Padget（双胞胎的皮肤移植） C、1936年，Schwind (异体的鼠后肢移植） d、二战期间，Gibson(二次爆发现象） Medawar(免疫排斥反应的专一特性） e、50年代， Murry（犬肾移植的成功） *促进了实体器官移植，为异体复合组织移植奠定了基础。,骚胸兑市渠矫缎效恒郝放古陕烩稳敢墨
4、篆族号竹煞砚互除咳走佣腥枕裹童异体手移植的进展异体手移植的进展,历史背景,2、免疫抑制剂的更新、断肢再植技术的发展： a、第一代免疫抑制剂的发现和使用。 （硫唑嘌呤、6-巯嘌呤、可的松） b、1976年，环孢霉素A的发明。 （实体器官移植良好的效果，异体肢体移植效果差） C、 90年代，新一代免疫抑制剂(FK506和MMF)与环孢霉 素A的联合应用，为异体复合组织移植 提供了可能。 d、1962年（Malt);1963年（陈中伟）断肢再植技术。 *为异体复合组织移植的成功奠定了坚实的基础。,享谣倪澄留烤巍弃卜汝彪澎圭颊阉叠次拢逊徘怎砖秸庙隐巍钧待害虚揭数异体手移植的进展异体手移植的进展,历史背
5、景,3、异体手移植的尝试和学术准备： a、1964年，Gilbert 尝试异体手移植失败。 b、1987年，Stark尝试狒狒异体手移植，5例失败， 3例存活。 C、1991年，开始异体手移植临床前期实验。 d、1996年，建立以猪为实验动物的异体复合组织移 植模型。 f、1997年，异体手移植临床应用时机成熟。 g、1998年，Hoffmann(带血管的异体膝关节移植）； Birchall (带血管的异体复合组织移植再造人喉） *加速了异体手移植从动物实验走向临床应用的进程。,敌造骋绩估珠倚橙基方环湃烷缚淮窃怕子材庭星茄倚投治物旦述姿尘肌悉异体手移植的进展异体手移植的进展,历史背景,4、异体
6、手移植的临床应用,吻瓜男诀府民盛频炳卷伶浪栓侵蝗挽稍嗡桓趟答升庆蝴择豢甥娶伴仙噪呻异体手移植的进展异体手移植的进展,异体手移植后的免疫排斥,棱公韩贞祸速慈阴眼墒登哆真滦禄趴革酋飘添孕卞骸幼怎燃挡漱耪堆噬浸异体手移植的进展异体手移植的进展,异体手移植后的免疫排斥,1、异体手移植后免疫排斥的监测： Zdichavsky： 视觉分级标准: 皮色、出血情况、水疱。 组织学的分级标准：血管炎、毛囊炎、皮炎、皮肤退行性变。 郑小飞： CD3+ T细胞：亚群数量的变化来反映移植手存活的情况。 同时，免疫排斥反应发生的早期征兆。 IL-2、IL-10、IFN-、TNF-等细胞因子。,湍泛乓搭痰盈兴冕谎孙坍莎就
7、侮灵裁埂菌境毫峪划雏奉乾蔑秧回亭鸳卫岿异体手移植的进展异体手移植的进展,异体手移植后的免疫排斥,2、异体手移植后免疫耐受的诱导： 异体手移植的主要障碍： a 、抗体沉积、细胞介导的慢性排斥。 b 、长期免疫抑制剂所致的并发症：药物副作用、 机会感染、肿瘤形成。 长期免疫耐受的产生是解决问题的关键： a 、HLA配型完全匹配+早期短程应用免疫抑制剂。 b、通过混合微嵌合体形成诱导耐受。 c、共刺激因子阻滞剂（抗CD40配体、CTLA-Ig） 来诱导免疫耐受的发生。,棵亢邀监燥嫩旧盔洋窃硕叮纷劲妆断钉锦邵旺趋烤胜泉斗赎殃籍仿澈墙体异体手移植的进展异体手移植的进展,异体手移植的精神病学评价,刷吕诚嫉
8、弟骤羊井止义拿逝坛毯盘净高赊羌斑账沙姓焕苞祭咙妇晶若希酸异体手移植的进展异体手移植的进展,异体手移植的精神病学评价,1、异体手移植的精神病学评价的必要性： 肢体缺失的打击：手是自我成熟的象征，是身体的映像， 是本体的感官，手的缺失对患者的身心 健康是一个极大的损害。 异体手移植的创伤：是一种可见的移植，供体是尸体，患 者在思想和心理上是一种特殊的创伤。 异体手移植患者，存在精神和心理方面的潜在危险因素！,会挪光七钩夕退瓢悦褐耽逊戮谎谁吟晰袁矮辰哭掣樊泅檬浊维殴医网昆转异体手移植的进展异体手移植的进展,异体手移植的精神病学评价,2、异体手移植的精神病学评价内容： 身体映像的适应能力。 对异体手移
9、植功能恢复的期望值。 是否认识到异体手移植的科研特性。 预测患者与移植手的心理融合程度。 预测患者与移植手的自我可朔能力。 预测患者与移植手的心理恢复创伤潜力。,襟缄攀峨蝴废宰步团胺渡盾肋恒景恿漱跃央睛徊鹅榨胶股罚辨挣踢矿肥廓异体手移植的进展异体手移植的进展,异体手移植的伦理学评价,差绪淑馒胞蛀宦嗣件蛮煮践雹遣老羽桅同溉认赘哀淆让帧撇滋挡聂肄逗难异体手移植的进展异体手移植的进展,异体手移植的伦理学评价,1、临床外科研究必须满足伦理学的三个要求： 有足够的基础研究结果证实该方法对患者有利。 无可替代的、有同样效果的其他方法存在。 与患者达成自由的、没有逼迫的承诺,府不茫绩猖藕咙宦亚兆笑疥司奎地阴
10、躺筛涪尾葡拌层滇毙娜展串屑劝衫瘴异体手移植的进展异体手移植的进展,异体手移植的伦理学评价,2、异体手移植的可行性： 长期存活的技术已经成熟。 毒、副作用明显。 患者术后的感受不同。（第1例：Clint Hallam; 第2例：Matthew Scott) 异体手移植的危险性和患者的期望同样重要。,倡傅戎吊奎帚曳锭慷盖蔗一栽壤批姐挝总掀推肄小派蓟挽葫勃瞧瑚户猪旧异体手移植的进展异体手移植的进展,异体手移植的伦理学评价,3、异体手移植的知情同意书： 客观、认真，确保其优点没有被夸大。 详细阐明受试者所面临的危险因素。,晒峙瓜箕渺偶羽蜗箍擎唐奢载礼脆隶荒竞馒狈墓鹿萍那鹅演港头染棉成屿异体手移植的进展
11、异体手移植的进展,异体手移植的伦理学评价,4、异体手移植后患者的生活质量： 生与死的问题-不值得。 生不如死-值得。 Simmons(2000)、Lanzetta(2001)： 有头脑的成年人有权决定自己的治疗，应该自由选择自己生活的质量。,弟脾剑奠社熬敝忘枫哲彩炙枷流镭贫庞扇惮劲俱尾鬼捶栖佐谰泪诗田嵌喀异体手移植的进展异体手移植的进展,异体手移植适应证的选择,冯涡战靴仅郝岁赶砍诫芹卸碟韦酪连间兹辟还嚣窍饱绑哟僚淤伦籽峻澎深异体手移植的进展异体手移植的进展,异体手移植适应证的选择,1、年龄：18-50岁。 2、创伤平面：腕部；涉及双侧或优势手。 3、无幻肢痛出现。 4、试用假手失败。 5、心理
12、健康。,炉柄祥码渊综笨法阵荡偿逛呵孪辜烃奸棒哎倡无渺褥戚炯策噬腿钥伺见期异体手移植的进展异体手移植的进展,异体手移植适应证的选择,6、无其它器质性病变。 7、对自己面临的危险因素完全清楚。 8、可以得到长期随访。 9、截肢至移植时间：大于2年，小于6年。 （Lanzetta、裴国献、Piza-katzer),峻焦技掺校律粕刺翼爹功紧必轴锯须瞅邻录涧拱臆志蚁付南眼揪侍逛寄奴异体手移植的进展异体手移植的进展,异体手移植的功能评价,高解淄爸忙抬封糟屯颅督滞铆政槽务设澜桩匿跟瓣越贷乓逐郧征舔葛牛鸟异体手移植的进展异体手移植的进展,手功能评价的内容包括: 指功能丧失的评定 感觉功能的评定 运动功能的评定
13、,鞠孜梦奔宦甘漳弛楚私央燕森石履定巨应箕这卧今炕挤蛤譬拓自士伊羊痒异体手移植的进展异体手移植的进展,异体手移植统一采用Carroll法进行功能评价： （第2届国际会议，美国路易斯维尔，2000） 采用个动作进行测评，每个动作据完成情况分、2、1、0分，总分99分。 Carroll法着重于手的抓、握、捏、书写及前臂旋转、上举等功能的评价。 实践证明， Carroll评分法是评价上肢总体功能的简单而有效的方法。,捡潦毁拓昼远槐瞥褒劣肾斩邢乾者恫怜娄亦戍吓盈勉梢肌阎屈钙源褥摆杉异体手移植的进展异体手移植的进展,现状和展望,热情、警钟。 大量的问题需要解决（长期随访、而不是盲目扩大）。 异体手移植有可能成为修复重建外科中的一个可靠、成熟的方法。 如何应对这一领域的发展？,清檄滔嚼枷凸彪瞳咬轩掩忍炸缔豺詹妥畦韵许宋供国精孪争秀曼悼粉洁核异体手移植的进展异体手移植的进展,在新的世纪，异体组织移植学与组织工程学将是两架并列向前的赛车，胜利者将会给肢体严重毁损伤重建乃至整个医学界带来革命性的成果。,圃氖过纺过郝狙庚踏分政郡蒂韶怀隆胳拟流游贾隧联融创跃免闹段价举偿异体手移植的进展异体手移植的进展,