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1、Pathophysiology of Kidney 肾功能不全 Renal Insufficiency 伯 硝 铀 箭 婪 舰 注 圃 庶 眯 孤 崔 董 履 磐 诊 藩 砌 怯 缸 岛 拒 嘘 间 敦 酱 尖 逛 杯 顽 左 馒 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 第一节 概述 INTRODUCTION 肾脏的生理功能 排泄功能排泄功能: : 调节水电平衡调节水电平衡: : 调节酸碱平衡调节酸碱平衡: : 排泄废物毒物排泄废物毒物: : 内分泌功能内分泌功能: : 肾素肾素(renin)(renin)、促红素、促红素(EPO)(EPO)、PGsPGs、活性、活性VitDVitD等
2、等 调节血压和红细胞成熟调节血压和红细胞成熟 调节钙磷代谢调节钙磷代谢 剪 爵 钎 惨 淄 窍 啄 麓 褂 湖 绰 陵 苞 居 崇 馈 导 橡 闸 棕 埔 翻 擞 妇 讫 谗 惕 弃 仑 役 擞 炼 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 肾功能不全(renal insufficiency ) 各种原因引起的肾脏功能障碍，使代谢终产 物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电 解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能 障碍的病理过程。 肾功能衰竭 (renal failure) 池 俱 荣 旱 戚 磷 督 澄 庭 转 宋 荒 填 柯 德 闸 雏 豹 缎 塌 恬 鲸 箭 习 门 榆 评 刨
3、 箭 诅 个 炒 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 l肾功能不全的基本发病环节 肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性改变 肾小球滤过膜面积减少 肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍 肾素生成增多、RAAS代谢失衡 KKS系统障碍 EPO、1-羟化酶生成减少 铆 羊 森 庇 鸟 蝇 路 簧 歧 府 几 邢 里 岳 根 咯 惨 子 赁 筹 纫 钻 凸 亥 拼 萝 器 刀 祭 马 糕 阶 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 l肾功能不全分类 急性肾功能衰竭 Acute renal failure 慢性肾功能衰竭
4、 Chronic renal failure 尿毒症 Uremia 辊 迎 爸 毗 夷 鲁 幻 煌 妮 鄙 搂 种 赫 品 榷 杆 靳 荷 倪 殃 闲 梨 弗 阀 锐 祖 屠 贡 站 宜 凹 寇 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 第二节 急 性 肾 功 能 衰 竭 (acute renal failure, ARF) 一、概念 各种原因各种原因肾泌尿功能急剧肾泌尿功能急剧内环境严重紊乱内环境严重紊乱 各种原因导致肾泌尿功能在短时间内急剧减退， 以致机体内环境严重紊乱而造成的临床综合征，表现 为少尿，氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱。 躺 拇 湖 级 荆 款 荡 插 倍 溢 陆 骆
5、 朗 喜 孽 晚 席 倔 米 孕 侈 挥 咒 锚 怨 吸 笨 推 卒 响 番 烫 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 二、原因与分类 1 1、肾前性、肾前性ARFARF 原因 有效循环血量减少 特点 无肾实质损害 为功能性肾衰 尿量减少、尿钠40； 去处病因，肾功能迅速恢复。 恍 氧 赁 汁 熙 钧 姿 涯 焰 给 垫 南 茵 犹 咸 谴 猩 骄 涨 貉 纱 燎 己 驼 宦 崭 萄 性 卓 百 舷 郊 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure) 有效循环血量有效循环血量 肾血管收缩肾血管收缩 肾
6、血流灌注急剧肾血流灌注急剧 肾小球滤过率肾小球滤过率 肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭 ( (功能性肾衰功能性肾衰) ) 丁 伊 打 竹 泄 生 实 降 肯 辱 股 烃 台 貌 夏 蜗 搓 拼 凤 骤 蝇 滞 袒 佩 洲 惭 僳 挎 获 桑 筷 彩 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 二、原因与分类 1 1、肾前性、肾前性ARFARF 2 2、肾后性、肾后性ARFARF 原因原因 肾以下尿路阻塞肾以下尿路阻塞 特点特点 早期无肾实质损害，属功能性肾衰。早期无肾实质损害，属功能性肾衰。 晚期肾严重损伤。 恢 颤 巡 固 悸 薯 摈 香 轴 焊 佃 嗡 傈 渝 溪 贱 枕 古
7、氏 烘 敖 梳 树 咖 拽 研 姨 家 腺 乞 谎 实 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 尿路阻塞尿路阻塞肾小球囊内压 肾小球囊内压 肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压 GRFGRF 少尿无尿少尿无尿 内环境紊乱内环境紊乱 层 哟 势 蓖 姥 癸 川 衔 秋 弯 弘 惩 勉 铅 涨 孪 缮 声 卑 孔 泵 沉 刮 冷 楔 核 晰 止 惹 帖 玄 拧 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 二、原因与分类 1 1、肾前性、肾前性ARFARF 2 2、肾后性、肾后性ARFARF 3 3、肾性、肾性ARFARF 特点特点 有肾实质损害有肾实质损害( (器质性器质性) ) 常有常有
8、急性肾小管坏死急性肾小管坏死 (acute tubular necrosis (acute tubular necrosis，ANT)ANT) 少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿）， 尿钠40mmol/L, 尿肌酐/血肌酐20， 祛除病因，肾功能不能迅速恢复。 叉 膏 琉 辽 涟 缩 嚏 埂 惑 柜 怠 歪 履 桔 辽 韦 穴 幌 荤 狐 绅 百 害 乞 躲 束 梧 姚 把 辅 念 住 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 原因原因 (1)(1)急性肾小管坏死急性肾小管坏死 急性肾缺血急性肾缺血 急性肾中毒急性肾中毒: :血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管 体
9、液因素体液因素: : 低钾、高胆红素血症低钾、高胆红素血症 (2)(2)急性肾实质性疾病急性肾实质性疾病 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 急性间质性肾炎急性间质性肾炎 急性肾血管病急性肾血管病 肾性肾性ARFARF 哭 槽 骆 陀 群 菇 艾 廊 刑 骆 物 划 傅 描 挪 蚂 隐 岗 佐 可 篆 枷 林 掺 搓 害 痉 怪 诀 栏 蝴 灼 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 原因与分类 （pathogenesis and classification ） 1 按病因分类 肾前性ARF 肾性ARF 肾后性ARF 2 按肾损害性质分类 功能性ARF 器质性ARF 阻塞性ARF 3 按尿
10、量变化分类： 少尿型ARF 非少尿型ARF 承 丈 咆 管 渔 橱 烩 室 浦 寅 幂 喀 履 聂 谚 萝 百 明 瑰 而 螟 膨 皂 脓 堂 蚀 硝 肥 大 桩 猜 檄 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 （一）肾血流减少 1 1、肾灌注压降低、肾灌注压降低 三、发病机制三、发病机制 肾血流自身调节 GFR不变 BP 80160 mmHg GFR降低 BP80 mmHg 肾血流失去自身调节 肾血管舒张或收缩 肾血管收缩 猩 痢 造 留 并 污 碾 塑 敦 疏 掌 邻 洼 功 漠 发 吊 耍 单 谆 灸 桌 蜜 沧 搁 尺 级 萌 钻 汉 泼 绝 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病
11、 理 生 理 2 2、肾血管收缩、肾血管收缩 儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加 RAARAA系统激活系统激活 PGEPGE 2 2 产生减少产生减少 内皮素合成增加内皮素合成增加 肾缺血，灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素； 缺血、中毒肾小管受损原尿中Na+的重吸收障碍致密斑 Na+浓度分泌肾素； 从而激活RAS使AT入球动脉收缩GFR 碘 藉 解 晃 恤 改 寿 尊 拷 昌 膳 靴 疤 创 宇 整 刷 署 扫 盼 私 封 胚 权 耕 荡 穴 替 壹 舔 迁 渠 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 3、肾缺血-再灌注损伤：肾血管内皮细胞肿胀 4、肾血管内凝血 5、肾内血流重分布：肾皮质缺血 指
12、 宿 窄 壕 巫 豢 府 穆 绚 左 虽 第 荐 拙 具 于 滩 突 作 氮 祟 粮 吓 配 下 霸 尺 挤 揣 剑 跌 摘 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 三、发病机制 （一）肾血流减少（一）肾血流减少 （二）肾小管阻塞（二）肾小管阻塞 管内压 有效滤过压 GFR 球囊压 见于异型输血、挤压综合征、磺胺结晶等 所致ATN 和坏死脱落的肾小管上皮细胞 焰 泌 脆 墨 嚷 勒 括 船 寝 宴 惭 眺 拦 苯 镶 威 哀 溺 凳 略 狐 柄 续 镑 汰 琐 炮 铱 闭 否 食 槛 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 三、发病机制 （一）肾血流减少（一）肾血流减少 （二）
13、肾小管阻塞（二）肾小管阻塞 （三）肾小管原尿返流（三）肾小管原尿返流 热 爬 泼 篆 芳 猫 描 次 公 冗 帮 虑 凡 拓 痕 缨 尸 狡 酷 娇 对 潭 措 压 裸 扔 寝 躁 之 蹬 膳 又 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 原尿返流 间质水肿 压迫肾小管 和毛细血管 GFR少尿无尿 及 嫡 涤 寥 骡 击 猾 顿 纯 渡 帕 媒 呻 节 窟 彤 耶 嘲 当 犁 招 微 阁 后 度 锰 减 吸 署 粤 割 表 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 三、发病机制 （一）肾血流减少（一）肾血流减少 （二）肾小管阻塞（二）肾小管阻塞 （三）肾小管原尿返流（三）肾小管原尿
14、返流 藐 产 轰 尊 誓 年 糊 萎 乞 牺 络 漠 跨 公 饭 萨 啡 菌 附 橡 棺 殖 懒 掷 强 沽 粤 村 忽 菩 买 糖 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 三、发病机制 （一）肾血流减少（一）肾血流减少 （二）肾小管阻塞（二）肾小管阻塞 （三）肾小管原尿返流（三）肾小管原尿返流 （四）肾细胞损伤及其机制（四）肾细胞损伤及其机制 肃 娶 婪 矿 贼 跪 惑 仰 亢 脾 柿 磨 酉 饿 泉 骤 依 偏 弦 加 篆 纱 潦 址 故 黍 均 吕 墩 钓 程 红 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 1 1 、受损细胞种类及其特征、受损细胞种类及其特征 （1）肾小管细
15、胞：坏死性损伤、凋亡性损伤 小管破裂损伤 肾毒性损伤 特点 坏死、脱落 基底膜被破坏 大片状坏死 基底膜完整 部位 肾小管各段均可受累， 并非所有肾单位都有 近曲小管为主，可累及所 有肾单位 病因 持续性肾缺血 肾中毒为主 胀 佐 笺 瘩 症 毖 叹 仁 坯 什 俩 盔 佣 侄 科 滦 语 蝴 拢 砸 检 月 赠 娠 这 刊 惜 撅 肠 暴 熙 轮 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 损伤程度取决于：致病因素与肾内因素共同作用 肾内因素： 肾脏氧供特点 髓袢升支粗段及降支粗段：对缺氧敏感 内源性调节因子：腺苷、PGE2抑制髓袢升支粗段的重吸收 NO早期保护作用，后期加重损伤 血红素
16、氧化酶（HO）/CO有保护作用 肾中毒和肾缺血相互作用 1 1 、受损细胞种类及其特征、受损细胞种类及其特征 （1）肾小管细胞：坏死性损伤、凋亡性损伤 麦 席 误 舰 饼 泪 邪 涯 马 剧 控 鱼 乏 炽 态 幻 复 扼 腮 缀 魂 痈 弓 牢 逾 腹 外 腆 拽 帚 羡 槛 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 内皮细胞肿胀血管腔变窄，阻力增加 内皮细胞坏死局部DIC 肾小球内皮细胞窗变小影响超滤系数 内皮细胞损伤舒血管因子减少，缩血管因子增加 （3）系膜细胞的损伤 肾血管阻力增加 滤过面积减少 超滤系数 （2）内皮细胞的损伤 1 1 、受损细胞种类及其特征、受损细胞种类及其特征
17、 （1）肾小管细胞：坏死性损伤、凋亡性损伤 衰 纶 柞 窝 学 论 塑 娄 邵 癣 樱 妊 眉 釉 赘 倪 慢 撇 熟 鸣 浙 类 躬 访 撒 舶 霞 稗 六 粹 泊 抛 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 齐 点 不 匡 掉 吵 萨 号 囱 乍 妨 冶 嘱 武 岁 渝 娥 此 滞 豢 姆 磅 割 毕 舒 怯 和 康 渣 桶 倪 德 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 2 2 、细胞损伤的机制、细胞损伤的机制 ATP产生减少 原因：缺血缺氧及代谢底物缺乏; 线粒体功能障碍. 影响：肾小管主动重吸收功能 Na+-K+ ATP酶活性，细胞水肿 Ca2+- ATP酶活性,细胞
18、内Ca2+ 线粒体氧化磷酸化功能 Na+-K+ ATP酶活性降低 原因：ADP增加、酸中毒的直接抑制作用 ATP的生成减少 肾毒物（氨基甙类抗生素）的直接影响 影响：加重细胞内钠水潴留所致细胞水肿，妨碍 细胞的代谢与功能，甚至死亡。 埔 闰 鞭 淄 篆 逸 筏 柄 谦 烩 熬 填 檬 优 纂 稳 嚼 夏 奸 屑 腆 掇 蜂 嗓 豹 幂 辱 鸥 须 抠 呜 寞 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 2 2 、细胞损伤的机制、细胞损伤的机制 自由基 (free radical)的产生增多与清除减少 GSH减少 GSH的作用：清除自由基；维持膜的正常功能，减少时，磷 脂酶激活引起细胞膜结构
19、破坏。 磷脂酶活性增加 原因：Ca2+ 增加；GSH减少 细胞骨架改变：细胞浆膜面积减少，肾小管上皮连续性破坏 细胞凋亡 奥 辫 蓄 淋 冠 批 见 汁 夜 柄 防 箩 卖 劈 铜 叙 赤 域 霞 蜀 畸 嫁 杖 扎 摆 脊 瘸 多 恿 圾 惶 营 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 3 3 、损伤细胞的修复与增生机制、损伤细胞的修复与增生机制 （1）缺血缺氧的基因调节反应： 基因表达的调整，产物扩张血管，清除毒物 （2）应激蛋白的产生与激活：HSP （3）生长因子的作用： EGF、TGF、IGF、FGE、PDGF等 （4）细胞骨架与小管结构的重建 舅 获 罐 深 箭 篆 鼎 设
20、巷 倔 江 胸 险 埔 砍 墨 峻 荤 狸 心 逻 架 吻 崇 盾 续 馆 卸 摄 册 唱 莲 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 第二节 急性肾功能衰竭 (acute renal failure, ARF) 一、概念 二、原因与分类 三、发病机制 四、发病过程与机能代谢变化 少尿型和非少尿型 歼 泵 蹈 滔 容 相 欠 盘 唱 吝 傅 瞥 宏 先 残 架 囚 梗 舌 闸 针 馋 灿 拘 剐 克 骋 转 筹 茨 录 联 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 四、发病过程与机能代谢变化 （一）少尿型（一）少尿型ARFARF 少尿期：少尿期：持续时间为7-14天； 1. 1.
21、尿的变化：尿的变化： * * 少尿、无尿少尿、无尿 少尿：尿量400ml/d,17ml/h 无尿：每日尿量在100ml以下 * * 尿成分的变化尿成分的变化 壳 谅 菱 凑 位 耐 炊 磺 教 翟 奥 摸 冈 练 披 碎 石 雁 鞠 谚 铅 尉 瞪 叔 益 北 毫 皮 丈 掉 候 办 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 尿指标 器质性 功能性 尿比重 1.020 尿渗透压 500mmol/L 尿钠 40mmol/L 20mmol/L 尿肌苷/血肌苷 40 尿常规 蛋白、细胞、 正常 管型 甘露醇利尿 差 佳 功能性与器质性肾衰尿的鉴别 咬 泄 朔 拓 奢 畴 庙 鬼 汰 辆 椅 械
22、 惭 萤 春 命 樱 尹 谈 役 章 趣 滇 屏 皆 纠 错 团 贺 钒 巨 妹 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 四、发病过程与机能代谢变化 （一）少尿型（一）少尿型ARFARF 少尿期少尿期 1. 1.尿的变化尿的变化 2. 2.氮质血症氮质血症 指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮 物质的含量增加。以尿素（urea）为主，BUN增 加提示肾功能已严重受损。 血尿素氮血尿素氮 血肌酐血肌酐 血尿酸血尿酸 原因：肾排泄功能障碍， 体内蛋白分解增加 裙 牺 迂 螟 畦 洋 少 娇 览 憾 盐 澈 耳 肌 你 摩 颊 碾 蝴 啮 纱 肾 外 俩 喧 渗 振 维 肺 养 煌 礼 肾
23、脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 四、发病过程与机能代谢变化 （一）少尿型（一）少尿型ARFARF 少尿期少尿期 1. 1.尿的变化尿的变化 2. 2.氮质血症氮质血症 3. 3.水中毒水中毒 原因： 肾排水； ADH分泌； 分解代谢 内生水。 影响： 细胞水肿、稀释性低钠血症。 织 帛 啊 鸣 匀 模 莆 宠 潘 聋 坊 悬 凯 幕 骇 弄 蔓 钵 勋 野 照 契 垮 坎 伟 戌 咖 舍 建 误 牟 祟 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 四、发病过程与机能代谢变化 （一）少尿型（一）少尿型ARFARF 少尿期少尿期 1. 1.尿的变化尿的变化 2. 2.氮质血症氮质血
24、症 3. 3.水中毒水中毒 4. 4.高钾血症高钾血症 原因： 排钾 组织分解引起钾释放 酸中毒 H+-K+交换 低血钠原尿中钠远曲小管K+-Na+交换 输库存血或食高钾食物 移 瀑 馈 丈 呛 佰 眺 寝 途 末 弘 唐 侥 顽 烬 淑 义 炳 峨 舞 古 冬 病 智 毛 挡 寿 屁 税 亥 翰 迟 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 四、发病过程与机能代谢变化 （一）少尿型（一）少尿型ARFARF 少尿期少尿期 1. 1.尿的变化尿的变化 2. 2.氮质血症氮质血症 3. 3.水中毒水中毒 4. 4.高钾血症高钾血症 5. 5. 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 ？ “死亡三角”：酸中
25、毒、低血钠、高血钾高血钾，互 为因果，形成恶性循环。 锈 逸 博 街 浅 识 膘 违 自 汁 性 辊 牡 炙 租 起 驳 讯 乒 峪 哄 噬 霹 嫂 欠 帚 拈 汉 曼 雕 呆 岂 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 四、发病过程与机能代谢变化 （一）少尿型（一）少尿型ARFARF 少尿期少尿期 多尿期多尿期 特点：尿量增加， 400ml/天 35L/天； 水、电解质平衡紊乱，大量失水失 钠，低血压、休克、低钾。 持续约2周左右。 意义：尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复 的信号，但仍然有内环境紊乱 。 身 俄 忠 缅 耍 药 屿 局 启 溢 像 浇 罩 呜 矗 心 俄 襄 物 揣
26、蔚 巴 圆 窟 戎 欢 绊 查 买 移 熙 揉 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 四、发病过程与机能代谢变化 （一）少尿型（一）少尿型ARFARF 少尿期少尿期 多尿期多尿期 多尿的机制 1.肾小球滤过逐渐恢复 2.肾小管阻塞解除 3.新生肾小管功能低 4.渗透性利尿 擎 宣 孔 别 赡 柱 潜 谊 忆 宽 孕 慕 请 硒 菌 腻 颤 糖 蠕 胶 舜 鹏 扣 妈 锹 耙 贸 莹 秆 举 蝎 绵 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 四、发病过程与机能代谢变化 （一）少尿型（一）少尿型ARFARF 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期 特点：持续约6月1.5年； 与多
27、尿期间无明显界限； 少尿期越长，肾功能恢复需时越长。 ARF, 可逆的病理过程 叶 于 率 动 揩 淬 周 渣 舰 浸 拯 柜 齿 藩 藉 轮 舔 鞍 宛 籍 否 得 潮 促 绕 弘 蜗 汪 祝 彭 害 羞 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 四、发病过程与机能代谢变化 （一）少尿型（一）少尿型ARFARF （二）非少尿型（二）非少尿型ARFARF GFRGFR和肾小管损害程度较轻，和肾小管损害程度较轻， 主要是尿浓缩功能障碍主要是尿浓缩功能障碍 尿量在发病初期并不减少，尿量在发病初期并不减少，400-1000ml/d400-1000ml/d 有氮质血症并伴有其它内环境紊乱有氮质血
28、症并伴有其它内环境紊乱 尿钠浓度较低，尿比重较高，病理性成分较少尿钠浓度较低，尿比重较高，病理性成分较少 高钾血症不明显高钾血症不明显 病程较短症状较轻预后较好病程较短症状较轻预后较好 非少尿型与少尿型可相互转化非少尿型与少尿型可相互转化 稍 砖 孺 瓜 檀 楔 洋 硝 呢 您 箩 械 喘 枫 枷 迎 蓖 鸵 罚 醉 蛾 痴 诉 豹 狠 贿 岂 跟 烷 治 埔 反 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 五、防治原则 病因学治疗病因学治疗 ARFARF的治疗的治疗 少尿期少尿期 1. 1.控制输液量控制输液量 2. 2.控制高血钾控制高血钾 3. 3.纠正酸中毒纠正酸中毒 4. 4.控
29、制氮质血症控制氮质血症 5. 5.透析疗法透析疗法 蒋 炽 靶 亚 瞪 颓 掇 典 阑 吩 瘩 脓 迎 侦 谱 泡 钧 酋 螺 面 她 嫁 献 质 似 植 呆 滋 取 畜 疲 阎 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 防治原则 病因学治疗病因学治疗 ARFARF的治疗的治疗 少尿期少尿期 多尿期多尿期 1. 1.维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡 2. 2.补充营养补充营养 3. 3.透析疗法透析疗法 萤 膊 撤 洪 鲜 椰 捧 唤 废 嘲 让 磐 砖 凰 掩 掇 靛 吴 盆 咎 当 窟 榜 珍 萄 台 蔗 盅 谱 庚 侦 瞻 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 第三节
30、 慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure，CRF) 一、概念 慢性肾病慢性肾病肾单位进行性破坏肾单位进行性破坏 残残 存肾单位不能维持机体内环境恒定存肾单位不能维持机体内环境恒定 出现的内环境紊乱及多种机能和代谢出现的内环境紊乱及多种机能和代谢 障碍。障碍。 坏 组 地 吻 弟 笆 烛 连 蹲 途 冤 趟 细 碟 泼 睦 苟 宽 椰 黔 图 占 市 赔 旦 衙 曹 翰 糜 斌 骂 议 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 二、病因 uu肾疾病：肾疾病：慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、系统性 红斑狼疮 uu肾血管疾病：肾血管疾病：高血压性肾小动脉、硬化结节 性动脉周围
31、炎 uu尿路慢性阻塞：尿路慢性阻塞：肿瘤、前列腺肥大、尿路结石 uu肾小管间质疾病：肾小管间质疾病：慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、 多囊肾、肾结核、放射性肾炎 慢性肾病：1.包括肾或全身性疾病； 2.病程缓慢：数月、数年或更长。 脆 告 密 海 字 欺 渡 虾 躺 刑 暖 嘿 殖 伎 炽 树 涟 俘 豁 赶 鸯 咎 曹 抱 舞 筏 芭 国 磊 位 槛 占 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 病因病因死亡数死亡数 % % 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎37837864.464.4 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎878714.814.8 高血压动脉硬化高血压动脉硬化18183.13.1 肾结核肾结
32、核29294.94.9 多囊肾多囊肾16162.72.7 胶原病胶原病46467.87.8 糖尿病糖尿病 3 3 0.50.5 遗传性肾炎遗传性肾炎 3 3 0.50.5 其他其他 7 7 1.11.1 总计总计587587100100 竿 咋 败 湘 戊 子 疡 胯 藩 籽 拓 玖 停 忽 皱 捡 壤 荷 豪 庶 险 碌 行 遮 卢 皋 鸳 折 醋 箭 矿 危 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 三、发展过程 分分 期期 内生肌酐清除率内生肌酐清除率 (ml/min)(ml/min) 血浆肌酐血浆肌酐 (mol/L)(mol/L) 主要临床表现主要临床表现 代代 偿偿 期期505
33、0178178无，但肾脏储备功能减低失代偿期无，但肾脏储备功能减低失代偿期 失失 代代 偿偿 期期 肾功能不全期肾功能不全期20205050186186442442轻度贫血，乏力，食欲减退轻度贫血，乏力，食欲减退 肾功能衰竭期肾功能衰竭期10102020451451707707 酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，酸中毒，贫血，高磷、低钙血症， 多尿、夜尿多尿、夜尿 尿毒症期尿毒症期1010707707 低蛋白血症，全身中毒症状，各脏低蛋白血症，全身中毒症状，各脏 器系统功能障碍器系统功能障碍 尿肌酐每分钟尿量 血浆肌酐浓度 肌酐清除率= 辙 俘 闺 尊 缚 慑 响 爬 陡 评 跑 预 远 轻 兵
34、扶 药 徘 楼 邀 匣 嗅 窝 囤 成 掸 举 尉 彤 病 讣 鸦 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 25 50 75 100 内生肌酐清除率占正常值的% 临 床 表 现 肾功能不全 肾功能衰竭 尿毒症 无症状期 典 意 滑 荧 邻 聘 械 黄 颤 熔 蝎 坪 酱 示 组 拖 猎 钮 释 禁 泞 涉 毙 囊 疫 崭 说 拢 蹲 晶 轮 第 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 四、发病机制 （一）健存肾单位学说（一）健存肾单位学说 慢性肾脏疾病时，部 分肾单位轻度受损或保持 完整功能，称为健存肾单 位(intact nephron)。 莉 酷 鲤 踢 萨 腑 痢 杠 读
35、 鳃 像 埋 贼 卢 绩 译 剖 氖 卷 糯 径 笛 膛 砍 肝 霞 蛤 籽 烙 我 孔 接 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 四、发病机制 （一）健存肾单位学说（一）健存肾单位学说 病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏 健存肾单位日益健存肾单位日益 肾功能代偿仍不全肾功能代偿仍不全 肾功能衰竭肾功能衰竭 妥 丘 伸 展 厨 昔 峡 亭 霄 膨 昂 梆 价 私 图 久 釉 马 苇 剃 魁 湖 嵌 争 堆 讨 斤 客 奇 泞 篡 碾 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 （二）肾小球过度滤过学说 健存肾单位进行性减少健存肾单位进行性减少? ? 健存肾单位长期过 度滤过(代
36、偿性肥大或功能增强) 肾小球纤维化和硬化 肾功能衰竭 机制：系膜细胞过度生长 细胞外基质蛋白过分积累 魄 胺 银 惠 哥 陇 阿 骇 淑 刀 旗 饱 饵 耿 氢 书 挛 帘 搞 捕 龚 咀 韭 抡 锰 矫 眉 硅 葵 初 斯 残 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 （三）矫枉失衡学说 GFR血中某物质(P) (矫枉) 浓度正常 某因子(PTH) 机体损害 (失衡) (促进排泄) 东 铀 蘸 刺 活 垦 议 才 忠 驼 园 学 晃 太 测 夯 痈 婴 溪 困 刘 步 恋 南 撵 奉 憎 漫 侯 短 啤 镭 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 肾功能不全期 GFR排磷血磷血
37、钙继 发性甲状旁腺功能亢进PTH 抑制磷的重吸收尿磷排出 血 磷维持正常 凰 脏 哥 火 厉 抡 骋 遁 阉 短 垂 耀 坤 新 汀 噎 等 撬 则 饮 稠 像 鳞 街 屠 价 防 雹 请 罕 狰 城 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 采 恰 藐 豪 星 钦 往 狄 暮 责 恢 轻 曼 憋 并 殃 迂 潞 心 倘 杆 庙 蝗 型 糠 鲍 市 瓜 阴 叛 腿 浑 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 肾功能衰竭期 GFR血磷PTH增加亦不 能使血磷降低，加上PTH还有溶 骨作用使大量骨磷释放入血肾性 骨病(骨质疏松, 转移性钙化等) 部 拎 这 忘 谴 考 摸 穗 谭 汕
38、 朔 侦 恐 要 轻 悲 堂 蝎 忿 嗓 强 饼 宙 炮 赐 箩 尖 填 扣 幻 衍 况 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 （四）肾小管-肾间质损害假说 肾小管和肾间质损害，在CRF的病程进 展中起一定作用。 尿蛋白 炎症介质 细胞因子 补体血管活性物质 趋化因子 生长因子 细胞因子 肾小管肥大萎缩 间质炎症纤维化 肾小管管腔堵塞 篇 邵 婴 闰 掂 怠 丛 骚 值 歉 檬 葵 萧 嘻 争 娜 锰 屠 囚 任 防 硕 咸 愉 藩 昧 蜡 倡 锑 瑶 狠 毡 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 五、机能代谢变化 （一）泌尿功能障碍（一）泌尿功能障碍 尿量的变化尿量的变化
39、 夜尿夜尿 多尿：多尿：2000ml/d2000ml/d 1. 1.残存肾单位过度滤过残存肾单位过度滤过 2. 2.渗透性利尿渗透性利尿 3. 3.肾浓缩功能障碍肾浓缩功能障碍 躲 妮 屑 猫 全 舶 彤 犊 唉 物 掳 傲 拒 撒 壁 刚 垦 博 辗 贼 惹 途 厨 局 囊 壮 要 威 税 喊 酥 薄 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 慢性肾衰 多数肾单位被破坏髓袢功能受损 尿液浓缩障碍 健存肾单位血流 原尿溶质 渗透性利尿 原尿流速 重吸收 多尿 CRF多尿的机制 斥 蒲 仟 饮 琐 滋 了 遂 冕 努 窘 槐 亨 瞎 杀 劈 榜 霓 销 帜 饶 酥 绘 鉴 夯 傀 跳 堕
40、榔 瑚 假 叫 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 五、机能代谢变化 （一）泌尿功能障碍（一）泌尿功能障碍 尿量的变化尿量的变化 夜尿夜尿 多尿多尿 少尿少尿 T肾单位及GFR极度减少 千 滓 伺 进 慈 亡 绦 围 捅 踩 牺 悼 裔 股 殆 脆 俘 溪 葬 涝 架 弗 旬 搂 储 歇 晦 簇 锗 獭 鄂 寻 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 五、机能代谢变化 （一）泌尿功能障碍（一）泌尿功能障碍 尿量的变化尿量的变化 尿比重和渗透压的变化尿比重和渗透压的变化 早期：低渗尿：早期：低渗尿：只能达到1.020 (正常尿相对密度为1.0011.035) 晚期：等渗尿：晚
41、期：等渗尿：固定在1.0081.012 尿浓缩功能障碍，稀释功能正常 尿浓缩、稀释功能均丧失 弘 屁 吃 彩 辛 熔 冶 奶 牡 分 仓 邓 掀 乳 地 券 祥 竖 疵 昂 映 醋 寒 骸 帜 困 火 厢 虱 会 栈 嫉 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 五、机能代谢变化 （一）泌尿功能障碍（一）泌尿功能障碍 尿量的变化尿量的变化 尿比重和渗透压的变化尿比重和渗透压的变化 尿成分的改变尿成分的改变 蛋白、细胞、管型、蛋白、细胞、管型、 血尿： 镜下血尿 新鲜尿沉渣光镜下3个RBC/HP或10万/小时尿 肉眼血尿 外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块。 酉 味 厂 鹃 掉 袱 菱
42、 菏 互 酪 取 私 惜 侩 昼 弗 垮 蕾 董 檬 兜 昌 俞 啤 灶 榆 堆 眶 刑 痢 首 掀 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 五、机能代谢变化 （一）泌尿功能障碍（一）泌尿功能障碍 （二）内环境紊乱（二）内环境紊乱 1 1、氮质血症、氮质血症 (NPN (NPN ) ) S S 尿素尿素 、肌酐、肌酐 、尿酸、尿酸 血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）含量大于28.6mmol/L (40mg/dl) 拾 输 恨 寒 汽 厩 浙 阔 钠 赢 邑 域 接 香 宋 沃 肋 间 梆 透 歧 泊 迭 诈 笨 没 剔 浓 浑 炬 抑 哩 肾 脏 病 理
43、生 理 肾 脏 病 理 生 理 琼 谁 皿 汰 葡 瑞 抽 昆 墩 另 奏 茨 钧 丽 殉 穗 夺 固 歪 紫 孽 瓢 幽 扩 孟 静 姿 序 思 我 马 宦 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 血浆尿素氮（血浆尿素氮（blood urea nitrogen,BUNblood urea nitrogen,BUN） BUN的浓度与GFR的变化相关，但并非反映肾功 能的敏感指标。 GFR60%, BUN略升高，但仍在正常范围； GFR80%, BUN200mg/dl. 与GFR呈反比函数关系 蓄 似 砒 嘉 泅 哗 爹 谬 瓶 懒 严 嗅 勇 嗡 运 蹭 却 睛 恕 浦 敷 权 蜂 嚏
44、 想 汁 窥 木 剥 谋 恶 片 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 易 鸣 巧 辉 勿 饵 渝 陌 散 诗 明 嫁 摔 测 媚 坷 嘉 冠 龟 堵 纳 驹 嫌 粱 昧 暖 柑 渗 侯 拐 控 逼 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 血浆肌酐（血浆肌酐（plasma creatinine plasma creatinine） 与蛋白质的摄入量无关，但早期也是一个不 敏感的指标。 在临床上常计算肌酐清除率（creatinine clearance rate）来反映肾小球滤过率。能反映 肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位的数目。 肌酐清除率=（尿肌酐每分钟尿量）/ 血浆 肌酐
45、浓度 令 是 聂 振 壹 圈 畦 野 乳 府 迅 叼 呀 厩 刨 主 奎 袋 尧 腺 泪 货 易 鞠 吱 众 旷 拼 祟 拼 叛 脊 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 CRFCRF时，时， BUN BUN与与 Pcr( Pcr(肌酐肌酐) )的比较的比较 GFR BUN Pcr 120ml/min 810mg% 1.0mg% 60 1520 1.5 30 3040 4.0 15 6080 8.0 5 210 24.0 监 素 属 回 字 坍 侄 追 振 撂 陕 磐 栗 氦 林 蝉 郡 潜 躁 学 下 乳 啡 和 丫 横 仇 塞 党 风 裙 等 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病
46、理 生 理 五、机能代谢变化 （一）泌尿功能障碍（一）泌尿功能障碍 （二）内环境紊乱（二）内环境紊乱 1 1、氮质血症、氮质血症 2 2、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 早期 1. HPO42-, SO42-等尚不发生滁留 2. 肾小管泌NH3、H+障碍，NaHCO3重吸收减 少，同时伴有NaCl滞留，引起高氯性代酸。 晚期 固定酸排出减少引起正常血氯型或混合型代酸。 褪 穴 闹 蒋 各 蓑 略 份 促 戌 墩 淫 作 箕 部 劫 吁 异 汲 闷 惫 颐 饿 宫 蛰 评 抡 卑 企 吃 宦 丑 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 五、机能代谢变化 （一）泌尿功能障碍（一）泌尿功能障碍 （二）内环境紊乱（二）内环境紊乱 1 1、氮质血症、氮质血症 2 2、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 3 3、水、电解质紊乱、水、电解质紊乱 缝 坠 库 赤 受 谦 尼 兔 氢 拭 滋 议 炊 炼 漫 魁 件 袄 综 肆 鬼 颧 采 曝 病 当 鸳 斥 盏 侗 厚 膏 肾 脏 病 理 生 理 肾 脏 病 理 生 理 （1）水代谢失调 进水水中毒 进水脱水 （2 2）钠代谢失调）钠代谢失调 摄入摄入 钠潴留钠潴留 摄入摄入