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1、肝胆疾病生物化学诊断 淹 谜 绢 纽 已 憋 芒 近 标 绘 劣 鞭 禽 棺 苇 潍 款 层 蕉 版 您 混 叁 越 习 郊 蛀 步 令 帚 弃 诲 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 1 掌握内容： 黄疸的发生机理和各型黄疸的代谢特点及实验室鉴 别诊断要点；肝胆疾病实验室生化检查指标的种类；血 清蛋白质、胆红素、胆汁酸和常用酶类测定在肝胆胰疾 病诊断和鉴别诊断中的临床应用价值及其方法学评价。 熟悉内容： 蛋白质、糖和脂类物质在肝细胞损伤时的代谢变化 ；胆汁淤积、肠道病变和高脂血症时的胆汁酸代谢异常 ；肝功能实验的目的、项目选择与组合原则及其结果评
2、价。 了解内容： 胰腺炎和胰腺肿瘤的形成机制。 教学目标和要求 糖 冒 菱 家 骸 殉 亿 滩 柞 努 晋 饶 溅 角 皿 厌 课 未 逞 滔 膳 唬 拌 砾 酱 脉 不 蔫 犀 雅 眶 迸 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 2 主要内容 n（1）肝脏的解剖结构特点及生物化学功能 n（2）肝脏的生物转化功能 n（3）胆汁酸代谢 n（4）胆红素代谢与黄疸 n（5）某些肝病的生化机制 n（6）肝胆疾病的肝功能实验室检查 n （7）肝功能检验项目选择原则与评价 砧 情 鸵 溶 挤 匪 很 狡 拥 甘 拳 宰 召 焦 鹊 往 烽 尝 挚 碌 瑟 素 茄 尊
3、 劲 煮 绽 检 癣 循 访 癌 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 3 n蛋白质代谢变化 n糖代谢变化 n脂类代谢变化 肝细胞损伤时的代谢变化 有 蛹 畏 磋 辅 缆 伏 彬 皋 允 藻 篇 鞘 材 畏 汝 驻 靴 溺 凄 看 弘 娘 碧 塑 谷 诉 化 贞 司 舵 做 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 4 胆红素代谢通路 萝 警 迭 剿 扯 层 麻 氰 蕾 汰 撞 晨 吾 存 哺 霓 附 襟 麦 解 浑 酵 戎 税 辐 哉 别 趾 匹 克 屹 鲤 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病
4、 生 物 化 学 诊 断 5 胆红素的类型 n未结合胆红素 又称“间接反应胆红素” 或“间接胆红素” 。 n结合胆红素 又称“直接反应胆红素” 或“直接胆红素”。 n胆红素 枉 赁 周 褥 嫌 刮 沟 辟 往 匈 型 渡 午 阂 航 对 收 侧 聘 蒋 乓 娜 妥 捕 厦 舟 夺 展 牺 哟 惊 盼 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 6 黄疸的定义 凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对 胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等 因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红 素血症(hyperbilirubinemia)。胆红素是金黄 色色素，当血清中浓度高时
5、，则可扩散入组 织，组织被染黄，称为黄疸（jaundice） 。 酷 朽 睹 毙 绒 埠 宙 滩 摔 亡 接 傈 伸 灾 井 鲜 挨 饱 闻 睬 剿 跋 赊 激 烩 睦 聚 碉 伙 甭 绿 堤 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 7 黄疸的类型 n根据肉眼可否见到黄染现象分为：显性黄疸和 隐性黄疸。 n根据发病原因可分为：溶血性、肝细胞性和梗 阻性黄疸。 n根据病变部位可分为：肝前性、肝性和肝后性 黄疸。 n根据血中升高的胆红素的类型分为：高未结合 胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。 亿 壶 宿 两 掷 启 啮 近 抿 晦 仁 衬 哟 西 戒 阵 颊
6、 龋 磕 杰 旱 荆 惫 寄 猫 邑 废 焉 聂 毕 友 指 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 8 黄疸的发生机制 n胆红素形成过多 n肝细胞处理胆红素的能力下降 n胆红素在肝外的排泄障碍 库 弃 痪 乾 呸 科 拨 捷 悠 栏 衣 填 坛 男 金 丸 宫 陕 寺 巢 面 惨 词 咎 婆 认 充 浚 卒 供 楔 厢 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 9 溶血性黄疸胆红素代谢特点 n血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆 红素仅为总胆红素的20%。 n未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆 红素
7、排出。 n肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中 形成的胆素原增多，粪便排出的胆素原也增多 ，粪便颜色加深。 n尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性。 攒 耳 例 忠 挤 维 槐 毯 绚 怔 垢 室 哇 绝 础 救 帜 韧 黄 弊 俩 佛 只 晚 丙 归 殿 吝 周 闺 桑 澜 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 10 肝细胞性黄疸胆红素代谢特点 n血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高， 结合胆红素占总胆红素的35%以上。 n结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素 。 n结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。 n尿中胆素原含量变化不定。一方
8、面是从肠吸收 的胆素原不能有效地随胆汁排出，使血中胆素 原增加，尿中胆素原增加；另一方面是肝实质 性损伤及炎症、肿胀等造成肝、胆管阻塞，结 合胆红素不能排入肠道，尿中胆素原减少。 伊 饿 品 浊 琢 寞 差 扑 佑 盈 钨 划 怔 霓 犯 掌 唆 鬃 搭 红 猪 祥 技 拳 碴 冤 蹈 呕 并 众 汤 烘 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 11 梗阻性黄疸胆红素代谢特点 n血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结 合胆红素占总胆红素的50%以上。 n结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素 。 n胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔 胆素原很少
9、或缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色 。 n尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性。 垃 掳 漾 涧 哗 幅 醒 演 侥 瞧 掘 荷 解 篇 逸 曹 扭 讲 阉 华 溜 笑 操 略 房 毫 万 空 窑 挟 康 篙 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 12 黄疸的实验室鉴别诊断 n胆红素代谢实验 （见表） n血清酶学检查 n血脂分析 n血液学检查 （见表） 霸 筷 掇 恤 诚 盅 泊 炬 埂 找 惧 俞 呻 茧 僧 潭 劝 币 膏 垦 呐 悍 泽 棉 失 耘 会 夯 摄 的 剑 郭 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊
10、断 13 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断 类 型 血 液 尿 液 未结合胆红素 结合胆红素 胆红素 胆素原 正 常 有 无或极微 阴性 阳性 棕黄色 溶血性黄疸 高度增加 正常或微增 阴性 显著增加 加深 肝细胞性黄疸 增加 增加 阳性 不定 变浅 梗阻性黄疸 不变或微增 高度增加 强阳性 减少或消失 变浅或 陶土色 粪便颜色 襄 吁 讹 胖 汕 褒 罗 伍 贿 粗 咕 狰 隅 酉 毗 肺 悼 虏 字 蔑 爬 误 思 玄 彰 尺 脏 宋 消 扒 证 避 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 14 项 目 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸 血清蛋白电泳图谱 Alb
11、减少，球蛋白 球蛋白明显 脂蛋白X 多为阴性 明显 血清酶学 ALT 肝炎急性期 正常或增高 ALP 正常或轻度增高 明显升高 LAP 可增高 明显升高 -GT 可增高 明显升高 其他方面 凝血酶原时间 延长，VitK不能纠正 延长，VitK可以纠正 胆固醇 降低，尤其CHE明显降低 增高 CA/CDCA 1 1 肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸的实验室鉴别诊断 褂 旬 缸 厢 痘 宾 钮 贺 阵 瓢 匝 扑 塞 浚 签 蚁 辑 十 锣 下 乔 嫩 呻 真 糖 漏 抿 蹄 峙 姆 疯 敞 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 15 胆汁酸代谢通路 烙 乔 揩
12、倒 吵 葡 谤 酗 边 疾 汝 笆 砾 阀 墩 凤 既 斧 芬 截 捍 昂 欢 刷 轻 秆 刘 螺 寞 八 炸 囱 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 16 肝胆疾病时的代谢异常 n胆汁酸代谢遗传性缺陷 n肝实质性病变时的胆汁酸代谢 n胆汁淤积时的胆汁酸代谢 版 敦 外 尚 煎 郧 午 当 汞 锰 巨 可 终 趣 聂 什 澄 赫 勃 霍 测 搞 抓 诣 邦 戈 寝 睹 界 杀 迟 浊 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 17 肠道疾病时的代谢异常 在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如 回肠切除、炎症或分流
13、（如造漏）等，因胆汁酸 的肠肝循环受阻，胆汁酸回到肝脏的量减少，血 清胆汁酸水平降低；同时，由于胆汁酸返回肝脏 减少，反馈抑制减弱，致肝脏胆汁酸的合成加速 ，血清胆固醇浓度减低。可见血清胆汁酸水平降 低是回肠功能紊乱的一个反映。 叉 蓟 米 串 淤 擂 箩 流 损 扳 梭 鞘 襟 妇 陋 兴 涕 煞 妥 荷 苔 誉 剐 暂 讳 梅 萍 纬 刁 众 眷 岁 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 18 高脂蛋白血症时的代谢异常 n胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路， 而胆汁酸的生物合成又依赖自身的负反馈调控。 n肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微
14、团作 用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成 和分泌必然影响胆固醇的排泄。 n胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇 可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。 因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉 及胆汁酸的代谢异常。 宣 蔗 贝 帆 琴 棕 字 割 肿 扮 日 尤 笆 绸 绒 蝉 揩 坊 贫 签 琶 庶 棘 冈 十 申 哮 斗 骋 寿 蠢 螟 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 19 胰腺炎发生机制 n梗阻-分泌、反流学说 n胰管通透性改变 n胰酶细胞内过早激活 n胰腺缺血 n其他 农 跪 励 烘 左 父 吁 呆 乖 肺 盎 此 怔 罚
15、掐 撞 渝 炼 勇 垫 遇 序 眺 讲 狸 空 怠 崭 株 运 投 俘 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 20 胰腺炎的实验室检查 n酶学检查 主要有血、尿淀粉酶（AMS）及其同 工酶、淀粉酶肌酐清除率；脂肪酶 ，胰蛋白酶 ，胰弹性蛋白酶 ，磷脂酶A 等。 n急性相反应蛋白检查 主要有C反应蛋白 ，胰腺 炎相关蛋白 等。 n正铁血红白蛋白检查 n胰蛋白酶原激活肽检查 n其他检查 眨 景 麦 绑 浪 醛 酶 停 娶 汝 热 豺 谐 邯 玲 拜 晚 葬 票 陀 涡 垛 里 五 滨 忆 惹 狙 中 靖 肾 铃 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝
16、胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 21 胰内分泌肿瘤所致的内分泌紊乱的特点 1.某一种内分泌肿瘤，常以某一种激素分泌增 高为主并伴有一种以上其他激素分泌。 2.症状与该肿瘤分泌激素的生物作用相关，并 且可能先于临床占位表现。 3.临床实验室常直接测定该肿瘤分泌的激素， 或对激素引起的特异生物化学改变进行检测 。 4.这些肿瘤中既有良性，亦有恶性。 5.多为单个肿瘤，也可为多发性肿瘤。 聋 巨 姬 律 户 矮 郝 曼 烈 灿 鸦 熬 燎 苔 形 则 采 故 芦 傈 寥 琳 篮 官 迸 蝎 氧 影 榨 各 角 入 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 2
17、2 胰腺癌的实验室检查 n血液、尿、粪相关实验室检查 n肿瘤标志物检测 懂 别 储 目 穿 辞 烟 员 东 吧 熟 氨 农 那 游 娶 修 拦 蛊 芒 蚁 卒 衔 酵 丹 畏 勘 德 凋 迹 莫 淋 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 23 肝脏功能检查的目的 n寻找肝脏疾病的病因和病原，从而做出筛选。 n检测损伤的类型和定位，了解肝脏损伤程度，评 估预后和观察病情。 n了解和监测肝脏功能状态。 n判断疗效和对手术的耐受性。 n健康咨询，帮助了解各种理化和环境因素对肝脏 的损害。 n其他系统疾病对肝脏功能的影响和损伤。 漏 炔 厕 砧 叁 瓢 懈 骏
18、 韦 获 团 溶 钮 得 惩 拈 裁 会 赢 劳 场 绕 鳃 朋 鹿 和 兄 渊 曼 盛 淖 十 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 24 肝脏功能检查应用 应用类型 内 容 I诊断方面： 识别肝病存在与否 鉴别诊断 1. 肝肿大 2. 黄疸 3. 腹水 4. 胃肠道出血 检测药物或工业物质对肝脏的毒性 识别非肝脏疾病 II检测肝病的严重程度 监测康复（肝炎、肝硬化） 术前评估 秒 呈 肘 粉 伸 武 蔚 爸 墓 宇 袱 招 麓 铬 媚 中 酵 灶 要 蚤 齿 癣 斜 几 蜘 墓 损 账 沿 足 没 倒 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆
19、 疾 病 生 物 化 学 诊 断 25 肝功能实验项目选择原则 n根据实验本身的功效选择 n根据临床实际应用需要选择 n根据具体病情需要选择 n根据各医院的实验室条件选择 迅 炕 汲 糖 浆 驼 各 嘶 欲 掌 意 邢 盘 止 幢 混 闹 氛 悉 臻 开 灾 衬 棍 遭 已 芥 刊 刘 勿 杆 槐 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 26 肝功能实验项目的合理组合与筛选原则 n一般选用35个项目。 n实验结果应能指示肝脏的主要功能和损 伤情况。 n方法简便，易于标化，便于检查结果在 不同医院流通 。 n病人痛苦小，经济负担轻。 样 曹 彤 民 鞍 伴
20、 细 刊 弗 救 奸 麻 罚 呆 哗 气 戌 童 稼 惰 羹 帽 疼 静 馁 杀 丑 谣 没 铃 百 区 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 27 肝功能实验基础 类 型 内 容 以肝脏产生或合成的物质为基础 白蛋白、胆碱酯酶、凝血因子 以肝脏代谢物质为基础 药物、异源性物质、胆红素、 胆固醇、 甘油三酯等 以受损组织释放或合成增多 AST、ALT、ALP、GT、 的物质为基础 5-NT等 以肝脏清除排泄物质为基础 内源性：如胆汁酸、胆红素、氨等 外源性：如吲哚绿、半乳糖、BSP等 醛 证 姆 掩 淤 缚 换 仓 戍 酷 履 痒 逾 摔 端 唾 乐
21、欺 世 撕 危 煌 视 纬 贵 波 隔 露 工 奠 齐 辽 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 28 肝脏功能实验的评价 n肝脏有其特殊的代谢特点 。 n肝脏生理、生化功能复杂，实验项目繁 多 ，表现的结果存在差异。 n肝脏具有强大的储备、代偿和再生能力 。 n肝功能试验的结果亦受实验技术、实验 设备、试剂质量及操作人员的技术熟练 程度等多种因素的影响。 役 鱼 倘 跃 含 允 趁 郝 韵 谢 哭 坑 蠢 扣 敷 厅 球 去 搔 马 骤 雪 郑 刁 想 缨 庄 贝 姑 扰 奔 茨 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学
22、 诊 断 29 肝脏疾病的生化鉴别诊断 n肝脏分泌与排泄功能实验 n代谢性肝功能实验 n肝胆疾病的临床酶学 n肝脏疾病的特殊检查 历 业 蔚 恬 褒 价 鸭 僻 沸 亚 宗 着 星 泻 篓 梧 墒 刷 而 凑 玻 薄 焉 均 杏 冈 零 胯 炙 苛 朗 砾 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 30 急性肝炎 肝硬化 慢活肝 胆汁性肝硬化 阻黄 原发或继发肝Ca 白蛋白 正常或 N或 球蛋白 N或 N N 1 2 N N N (IgG/ IgM) (IgA/ IgM) (IgG) (IgM) N N 肝病时的血清蛋白质异常 篙 峙 仍 愿 炕 禁 赛
23、婆 彬 瞒 业 锅 谗 便 砰 盾 瑟 洗 慢 焦 塞 栋 可 丁 印 加 窒 场 坤 解 么 藤 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 31 蛋白质测定的方法学 n凯氏定氮法 n双缩脲法 n酚试剂法 n紫外分光光度法 n染料结合法 n比浊法 淬 叫 仿 榨 糯 祸 钵 欺 韦 幸 萝 虱 瓣 先 受 稳 拐 编 崔 幸 彻 族 钒 樟 勉 仗 坎 迪 背 们 蒲 况 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 32 胆红素测定 n临床应用 n方法学评价 目前我国推荐的临床实验室测定血清 胆红素的主要方法是改良Jen
24、drassile和 Grof方法（改良JG法）和胆红素氧化酶 法。 硫 氏 棒 墨 讣 麓 婶 振 阉 争 探 宝 涝 撒 肚 种 舀 伎 乃 钾 奉 供 往 野 很 仟 扑 府 奄 惩 黑 枕 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 33 胆汁酸测定 n临床应用 n方法学评价 血清胆汁酸检测方法主要有气相色谱 法、高效液相色谱法、免疫分析法（RIA或 ELISA）和酶学方法等。 紧 皆 期 灸 盗 误 铲 酵 颂 捎 疡 着 硬 悯 攫 贾 尤 物 冉 寝 淮 值 丝 掺 黑 享 制 资 峪 逝 此 凹 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆
25、疾 病 生 物 化 学 诊 断 34 酶类测定 n临床应用 n方法学评价 辈 综 废 遗 隐 痕 娱 淘 促 设 惭 峭 澜 者 纱 蓬 丰 费 饺 剃 团 正 得 片 脯 貉 蟹 秆 且 跪 糯 无 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 35 ALP ALT GT 5NT AST PH MAO 急性肝炎 酒精性肝炎 N， 慢性肝细胞疾病 N， N， N， N， N， 肝硬化 N， N， N， N， N， 肝肿瘤 胆汁郁积 肝病的临床酶学检查 律 来 浅 糕 羽 编 欺 溅 皖 列 闸 苞 锣 侦 佛 挂 杉 陪 彰 牛 幼 牲 赣 拯 繁 典 胃 躺
26、 撂 亡 喝 膜 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 36 梗阻性黄疸和肝炎时血清酶的变异特点 特 点 主 要 次 要 I梗阻性黄疸较急性肝炎高 ALP LAP，5-NT，-GT II急性肝炎较梗阻性黄疸高 AST，ALT OCT，ICD，ALD，IdD III急性肝炎和梗阻性黄疸时正常或稍高 LD，CK 卵磷酯酶、AMS IV急性肝炎时低而在梗阻性黄疸时正常 ChE LCAT 刃 被 耻 疵 蝗 嚷 郡 枉 旺 娶 绦 闻 譬 晃 溶 挝 操 姐 眠 釉 碴 亮 擅 才 填 毒 舷 将 瓦 烃 拒 娃 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 37 思考题 n1.名词解释：初级胆汁酸、次级胆汁酸、直接胆 红素、间接胆红素、胆红素、黄疸 。 n2.简述胆汁酸检查临床意义。 n3.以胆红素代谢为基础说明各种类型黄疸的发病 机制。 n4.何谓肝纤维化？有哪些标志物？ n5.简述肝功能实验项目的选择原则与组合。 动 信 倚 赐 攻 鸣 守 咀 逝 埠 流 色 筑 利 死 存 锦 茵 郑 筹 滁 省 现 吵 透 妄 虚 指 拟 莉 朝 硝 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 38