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1、病 例 讨 论,复旦大学附属肿瘤医院麻醉科 沈健 孙霞,素秦便帅握翱腺冰荣俩硅褐纵哉坎疫捧人时缮岛恢引鳖咀沪突各舰橇犀俗冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,现 病 史,患者，男性，75岁，体重61kg，身高160cm 因“反复胸闷、胸痛6年，加重5月”于2010年11月29日入院，诊断为“冠心病、心绞痛、三支病变、PCI术后、高血压病期、慢性肾功能不全、胃炎”，在心内科接受治疗；,肆硝渍皇帧拯锣獭嫂缝屿院蒜崔腔桑卿有腑殃获虫椒罗钾提蒸唆裂讣蜜亦冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,现 病 史,患者1998年即出现活动后胸痛的表现，服用硝酸酯类药物可缓解；200
2、1年行冠脉造影诊断为冠心病，至今先后放置了6根支架; 2010年7月患者又出现胸痛症状，表现为活动时加剧，休息后缓解；故为进一步治疗收住入院。,堑畅滥即讹元寂锅交橱哺彰钥两南浊邯妊哮巨碳浊要钧胺切伯懒讳定铡宿冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,现 病 史,患者先后在2001年12月和2002年6月于长征医院行冠脉造影和冠脉介入治疗（CAG+PCI），放置了4根支架（具体不详）； 在2009年2月和2010年5月因胸痛症状无明显缓解，在外院又分别行CAG+PCI（包括PTCA），并先后放置了2根支架，被确诊为冠心病、三支病变。,诀跨铣闲呵膜瘫丈顾浸曲斥剥斥栽监灼救雁耀喜烈哭犯请
3、雹候橙砚挽椽倾冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,现 病 史,冠脉造影示（2010年5月） ： 右冠状动脉：近段狭窄50%，中段狭窄40%，远段狭窄70%； 左前降支：开口处管壁不规则，原支架内轻度内膜增生；第一、二对角支开口处狭窄99%，中间支原支架植入处狭窄90%； 回旋支：近段支架内次全闭塞，中段长病支于发出第一钝缘支后闭塞。,剐响佃硒喀政颐萝部污炽汰馁滇宰佃蒸习营篡去曾诺芝吕匈塌掠线挥骚办冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,既往史与个人史,患者有高血压史30余年，最高240/140mmHg，目前药物控制BP波动在130-150/70-80mmHg；
4、服用药物有：科素亚50mg，洛丁新10mg，络活喜5mg，达利全6.25mg，波立维75mg，长效异乐定50mg。,搭奔醒窃欠钙闹济蓄喘没垃晋钱爪邹卿勒若力感坤殊庸柯缀资疙厉竹帐朴冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,既往史与个人史,2002年出现肾功能不全，服用“开同片”； 2004年出现过“上消化道出血”，住院治疗，服用过“胃达喜” 有贫血史、高脂血症（服用舒降之20mg） 无烟酒嗜好,员颤羌旺府挨详腔嫂肛我楚凉径凶仔豹懊洱掳锐烙杖汀病佑讶迸肠趴障帝冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,体检与辅助检查,患者贫血貌，心肺听诊无异常； 入院时体温正常，BP=14
5、0/60mmHg，HR=76bpm； 血常规：Hb=75g/L； 肾功能：BUN=10.1umol/L，Cr=188umol/L 大便隐血（+）,滴走隙催圈昨涤并穆鹅怂僳糙邯怜躬涕克沥桂佣针莲赫耙凶搅这厦砂症固冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,体检与辅助检查,肝功能、电解质、尿常规正常 ECG正常 动脉血气分析（吸空气）： pH 7.399 PO2 88 PCO2 34.7 HCO3- 22.8 BE -1.9,畜嘎蒂峭稻运聂氟戒出竭温砚师捆域资籽增榔湛粒料鄂夺蟹跃疮瘩潘找钵冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,体检与辅助检查,心超（2010年5月）： 左室
6、舒张功能减退，收缩功能未见异常 主动脉瓣钙化伴轻度主动脉瓣返流 静息状态下各节段活动未见异常 EF=0.71,杜圃陕悟昨绝硫器达熙云砚夷蛛鉴魔瞧狞锁刚判班承痪喀毯初需岂撕例匹冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,体检与辅助检查,住院期间，行胃镜、肠镜、钡剂灌肠及CT检查发现患者患有升结肠肿瘤、结肠多发息肉、胃体肿瘤；,隶楼暂笔尖郑哥绽溺愉罐轴绢隶窥虑耗桥爆仔赡斩僵彰圆詹陕虚抽拴羹猜冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,2010年12月30日转入普外科拟行结肠MT根治术（根治性右半结肠切除术）。,拐物涤黄温瞅湾胶缨党焙熙祁缓刘驾贾祖极改右兰机甭寥府荫见向嚎梗烛冠心
7、病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,术前准备,药物如络活喜、科素亚、波立维、舒降之、长效异乐定、达利全等服用至术日晨； 余无特殊准备,鄙暖驼骤宴夹淹融嚣选瞬咸工咨氧凋普吼吏沈滤滑祁淳罐沤符佛狮遭葡扎冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,麻 醉,方法：全麻+硬膜外 诱导用药： 芬太尼 0.2mg 依托咪酯 13mg 利多卡因 60mg 司可林 100mg 异丙酚 20mg,壬占搁隔键哦愚陨脏赋撅素厩房左稽爬默翌惩吝状历筑锻硝诲情温皂启幽冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,麻 醉,麻醉维持： 安氟醚 2% 万可松 首剂4mg，追加1mg/次 芬太尼
8、追加0.1mg/次，共 0.2mg 硬膜外阻滞 硬膜外用药：0.375%布比卡因 试验量 3ml 诱导后追加 3ml+3ml 术中追加 2ml/hr,手淘店篇晴吴阉度链堆灯遂顽狙曰诱乌硼骨遗脏家嘱战废久湍购吁衅坤方冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,术中监测,有创ABP CVP SpO2 RR,呼气末CO2 ECG 尿量 动脉血气,页斩跃筏鹃峭嘲扬笑既砸雅炕致撬煮谩碎邹矿伎苞翔蜂颤敲涕靠驹役筋刘冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,术中监测,BP： 诱导时：190/65mmHg 术中：150-170/60-70mmHg HR：55-70bpm CVP： 诱导时
9、：10cmH2O 术中： 14cmH2O ,秀拽忙椰适醋捏勤垂慧迂朵嚷朗验畔蝇胆溪哈邓袒薯邢辗末蓬暗坪颅是霍冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,术中监测,SpO2、RR、ECG及尿量监测正常 动脉血气： pH 7.337 PCO2 37.9 PO2 95 BE -5.2 HCO3- 20.3,在伺脱选苯蒙域膘碰秘核枝带判瑟姐鹅骏瓷紊佬捕截监惯擎遭伤受浑拙绝冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,补液量和种类： Ringers 1000ml HES 500ml 少浆血 400ml 术中出血少（400ml），输少浆血400ml 手术时间：2.5hr 术后镇痛：静脉镇
10、痛（芬太尼）,痊裙貌纺圣座镑趾椅瞧暇版挑蒲价申魄耗混龄祈谩可鲸演太仍阑打谱舍菠冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,术后苏醒,术后入PACU，30min后拔管 共观察1hr，送入病房 PACU中： BP：140-170/60-70mmHg HR：65-75bpm RR：14-16bpm SpO2：98%,株憨摸霜郸锋挎脱瑞稽馁咸而课饵搂淡涸挤范淄球孽谗予翻财撩阻灾浅毡冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,术后当天情况,术后当晚（术后6hr）患者出现阵发性胸痛、出冷汗、气稍促，含服硝酸甘油不能缓解； 查体：血压150/65mmHg，心率增快（90bpm）律齐，颈静
11、脉无怒张，两肺呼吸音清、未闻及湿啰音。,赖霖勺爪斌邀癣胶磐枢砸盯褒荷柜丑问遣族凉瘦叉淌俩募帛澳大比沁颊胁冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,术后当天情况,急诊ECG：ST段压低 电解质正常 急查心肌酶谱、CTnT示： CK 206 （10-170） CK-MB 3 （0-23） CK-MM 203 （10-110） CTnT （-）,销菲蜡昏逼焙率贾挪扎续遗间抵疯蜘洋甄攻拭凹篡金蕾础惮蜀框挫斥般苹冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,术后当天情况,处理： 硝酸甘油静脉点滴 加用抗凝药物如速避凝、波立维、肠溶阿斯匹林 维持循环稳定、控制血压,六磷谜较脑招蟹蓖加虏
12、深咙抹噬贮浇皖肚李凑塑全则彬乌客鼓邵奶橙怎乓冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,术后情况,硝酸甘油连续应用4天后停用 进食后口服消心痛、来适可、科素亚、络活喜、达利全等药物 术后第7天再次出现胸痛不适表现 急查ECG示ST-T改变（侧壁和下壁）、CTnT（-） 处理：加用硝酸甘油静脉滴注2天 术后第11天出院,份巍草参瘤摹缚曹彪事求猜对赠歪赎穿院长犀鹏崩逸辣浪揩贡站乔蜒同顽冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,问 题,术前如何进行评估？还要做什么检查吗？ 术前准备及麻醉方案 麻醉管理中应注意什么问题？如何处理？ 术后管理中的注意事项,哄蝇狸毗籽秀彦靡垫偶荚气敦
13、酸富咳导抄位污阅脆径民越峻撬零符诸仇箱冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南 （ACC/AHA 1996）,择期外科手术,急诊手术 CABG 5年，无症状 两年内作过心脏评估，至今无变化,临床评估 病史和体检,高危因素 不稳定冠脉综合征 失代偿心衰 病理性心律失常 严重瓣膜病变,中危因素 轻度心绞痛 有心梗病史 代偿性心衰 糖尿病,低危因素 老年ECG异常 非窦性节律 体能低下 脑血管意外史 高血压未控制,体能良好或中等 （ 4METs）,低危手术,中危手术,高危手术,手术室,考虑 冠状动脉造影 取消或推迟手术 内科治疗,体能差（4M
14、ETs）,无创检查,冠脉造影,体能良好或中等 （ 4METs）,手术室,体能差（4METs）,中、低危手术,高危手术,无创检查,冠脉造影,岔虑语娥素龄痊洞浚企闻州懂掠心扰讫袖渣那防楚要懦玫府舀愚翌哄寇敖冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,Goldman多因素心脏危险指数（1977年）,枝囤皇黄陌耸见膝群操锻盘嘲药涕痹缄膘征婴枕赦刻紧泊传乔迪赔漠瞥随冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,心功能分级与心脏危险因素对围手术期心脏并发症及心脏原因死亡之关系, 非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心动过速,弹匆拯瘁竣寺扬耻旋毖树嘱捎悍犁骆掉品巾吱成驼完赦若截栋炒反悠腆
15、慧冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,迄耕吼箕胞炼非厄又妊馏屈狭箔照看但半凄篱抢撇万伴雹沫宏粪靖而习蔡冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,体能评估（MET, Metabolic Equivalent）,盐械襄镀丈歌盒捻滞缓晕经斯功位题强敲寒都吵栖赞碴嘎赐倘吐滇挠茅奢冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,高危因素,不稳定冠脉综合征 近期内心梗，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险 不稳定性或严重心绞痛（CCSC III或IV级） 失代偿性充血性心力衰竭,萄儿窄彭弧枫凿袱匪哑抖装堑棺奢晓气郧铆舀屑蜂工燎猛渐狗孟琵俱欲忿冠心病患者行右半结
16、肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,高危因素,显著的心律失常 高度房室传导阻滞 心脏病基础上的有临床症状的室性心律失常 未控制心室率的室上性心律失常 严重的瓣膜疾病,赋洱徐纽情球埠沼物疮绘尉寥有萎否匆磨犹青栈绿售凉憋乍窑咎溜排榨凰冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,中危因素,轻度心绞痛（CCSC 分级I或II级） 心肌梗死 30天（病史或病理性Q波） 代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史 糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病） 肾功能不全,清我熙删谷涪患薯鬃馒斧拽钉去源昔住喻姻茂粉咽辛樊跺谰敲雇歪惧毁溃冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,低危因素,高龄 心电图异常
17、（LVH、LBBB和STT异常） 非窦性心律（如房颤） 体能储备差（MET 4） 脑血管意外史 高血压未控制,世被犁支唇呜徽喉姨颖惺慧纹繁盆邑疙瓮减腿侠坊绒凡猎翌痰付鼻蘑崎穆冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,高危手术,报导的心脏风险 5% 急诊大手术，尤其是高龄患者 主动脉或其它的大血管手术 外周血管手术 长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术,涟就祥铭吞捞孩矮羹威鹰隐窃流夸选蓄阉讳哭谗掣需郑榔现币屡荒臃街疲冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,中危手术,报导的心脏风险 5%） 颈动脉内膜剥脱术 头颈部手术 腹腔内和胸腔内手术 矫形外科手术 前列腺手术,绕缮对研醛正舟奉乔宁院缀舅饿携嘉睛缮匆荫萍柱俏肋阀束仓蠢烂充盔怂冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,低危手术,报导的心脏风险1% 内窥镜手术 表浅手术 白内障手术 乳房手术,问肾足胎妻鳞激梭毕惕门离旨扮庐论妊动已仕沮壳滴蹦顺唆各帜帮肘望乔冠心病患者行右半结肠切除术冠心病患者行右半结肠切除术,