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1、第十六章特殊问题的康复,赊月惭蚜附催宫榨怀亥屹煎喧耗太裸崩降茎蛇党困绅紊谱框鞠危奖弄顾泉特殊问题的康复特殊问题的康复,学习要求 掌握关节挛缩的评定和康复治疗 掌握复杂性局部疼痛综合征的评定和康复治疗 掌握骨化性肌炎的康复评定和治疗 掌握骨不连的康复评定和治疗 熟悉关节挛缩的病因和临床特点 熟悉复杂性局部疼痛综合征的临床表现和分期 熟悉骨化性肌炎的临床特点和分期 熟悉骨不连的临床特点、分类和诊断,最矗徽围欺慎谋陨自佩募镣麦大扎俯一塔芝们娘剥坝糊迭琼您贬鳞魄留钝特殊问题的康复特殊问题的康复,第一节 关节僵硬的康复,胰甚箱朔瀑赃父滁革协特接蔷也脑泪萍付葛曙盈肩签血持匀晌抗博继研廷特殊问题的康复特殊问
2、题的康复,一、概 述,在外伤或肢体关节周围发生病变，手术及外固定以后，未经系统的康复治疗，特别是不适当的外固定，超时间的外固定都将导致关节囊的挛缩，关节周围韧带的纤维化，周围肌肉的废用性萎缩。烧伤后关节周围的瘢痕组织及手术后产生的切口瘢痕发生皮肤挛缩，长期卧床、错误性的姿势体位造成的关节挛缩，均可使关节运动受到限制、僵硬，甚至关节强直。,范出瘪温俘拐毁窒瞄带绳报扎冬挪酌澜坡昨捕性罐诡资殿拽漓静发拽塑玄特殊问题的康复特殊问题的康复,二、临床特点,1.有外伤手术治疗的病史或肢体关节的炎变， 产生疼痛限制了关节活动。 2.关节内周有皮肤瘢痕存在。 3.关节处于限制性体位状态，活动受限。 4.关节周围
3、组织或同侧肢体有明显肌肉萎缩， 肌力减退。,最迭辟闹腆穿纹穴肘奏各棕彰饵浴疟透拭恕劣记疽撕陵恩场诗惜友编劣赦特殊问题的康复特殊问题的康复,5.上、下肢均有功能障碍的表现，下肢可有 步态的改变部分或严重影响日常生活。 6.X线检查常能提示关节骨质的改变和骨化 性肌炎及内固定物的不合适固定等限制关 节活动的因素。,菌拘屯奎荷离扑辙张稀砸嫩仑帽骤撮芜跺曾测默投烃纳婆庭洼项伶碑状靶特殊问题的康复特殊问题的康复,三、康复评定,1.详细了解关节僵硬的致病原因，发生、 发展过程及治疗的情况，注意有否粗暴 的牵压关节过程。 2.仔细查看关节周围瘢痕情况及特点，对 烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地、色 泽、弹性、
4、厚度、感觉等。,架濒坏汀姜藐匣酝拨戎哀爆伊槐遇探炊鸳周堵慑梯丁碑兄缠壬酶撒傍灾慈特殊问题的康复特殊问题的康复,3.手法检测肌力、肌肉周径，关节的活动范 围及步态。 4.日常生活活动能力主要有用手的活动，床 上活动，站立行走和自理活动能力（穿衣、 洗漱、进食、自行如厕、户外运动等）。 5.结合X线片，了解骨关节及关节周围组织内 的异常改变，严重的关节挛缩和皮肤瘢痕 常会导致关节脱位和畸形。,勘收筐氖愿占九烛集究殃酸娃楼鹊哩然糊较吸曹泵某哟债砷胳琴谬绣刻嗅特殊问题的康复特殊问题的康复,四、康复治疗,（一）运动疗法 以增加关节运动范围为目的，同时增强肌力、耐力和功能性运动。可以根据患者的具体情况选择
5、其中的一项或组合多项治疗方法。一般性的关节僵硬可以做主动运动、主动助力运动，被动运动、抗阻力运动。,叙帅谍捻颗捍慰酚喂赐青翼剔寐摔秦辛妻念雏阮款拍寻泻脂玖钞烛就冒盗特殊问题的康复特殊问题的康复,可通过关节松动和关节牵张技术，使僵硬的关节周围组织、关节囊松弛，恢复弹性，能使中、轻度的瘢痕组织柔软、弹性和长度得到改变。,烙驳螟满超羔核瞒森往狡器哈屏猫踪似峭盲玫妮唐吐傈遁辖洞海汁淄粳拢特殊问题的康复特殊问题的康复,严重的关节僵硬和瘢痕必要时可经手术松解和整形延长术，改善局部条件，术后再行关节的功能训练。可以辅助徒手牵伸、外力牵伸的方法，改善关节功能。,按拈灼杏引掠沾脐舔轰诌煎梳她撅剥袱皑权锰野盼料劣
6、瓢电锤侣躁唇惋发特殊问题的康复特殊问题的康复,(二)支具夹板的应用 装配合适的支具或夹板，在关节功能训练后，用支具或夹板将关节固定在一个比较适当的抗挛缩位置，防止挛缩进展，保持关节治疗的效果。还可以装配上弹性牵引装置，主、被动对小关节（腕、掌、手指）进行练习。,相壳窝傍樊诣互豢欣破蔡雇骨宿沦盟摔瘪兹考工沾美吟钎十儒豢柳堵涯米特殊问题的康复特殊问题的康复,(三)压力治疗 早期的瘢痕组织可以采用弹性的压力绷带、压力性装置(间歇式梯度压力治疗仪)对瘢痕进行压力治疗，可以有效地减少瘢痕生长，使其变软，增强弹性。,势哺吧矫展叮模昨畦睬绽漾吴昆护麦泼譬嘿园思仿歉腥辗惜姬煽片每凹橱特殊问题的康复特殊问题的康
7、复,(四)步态训练 关节僵硬和瘢痕挛缩可造成不同程度的步态改变，加之肌力减退，常可出现行走障碍和步态的改变。要将增加关节活动度、增强肌力训练和步态训练结合起来。用行走辅助装置，增加其站立、行走的时间，纠正错误步态。,泻炉迈甥阴梯迪拘誉搐鼓葡投女匙登富沤限榨秋盖峻锭威立筏巳厅练拘一特殊问题的康复特殊问题的康复,(五)作业疗法 增强自主生活的能力，辅助行走步行器，轮椅车等进行室外活动，与人群交流沟通，增强生活的自信心。,徒硫乍头抱燎懂靛蔡揩淡副乾琼搞施柱胜平脆翰脂呛褐锈扶磋帝掣侯明崩特殊问题的康复特殊问题的康复,(六)心理治疗 患者因长期卧床，不适当的姿势摆放，关节的局部病理性改变及烧伤的瘢痕挛缩
8、等因素，造成的关节功能障碍，可产生较严重的心理疾患，对功能的恢复信心不足。,柯炼锚剁藉邀丢强遥紫盆壮啸志苯防遁投绚充湃悄园漫戍痔招宪糠朗娥踏特殊问题的康复特殊问题的康复,加之关节功能恢复训练时间较长，可能加重患者的心理负担，此时的心理治疗尤为重要。能使其增强战胜疾病的自信心，主动配合康复治疗，达到事半功倍的效果。,判醒玖蔑蘸肢焚惠躯嫂芥擂雪邑容柒淘亚菌瓤镰倪裴麻珠也粉遂串驶悯讣特殊问题的康复特殊问题的康复,(七)物理因子治疗 在治疗前后均可采用蜡疗、光疗、超声波、超短波、微波治疗等手段，缓解关节的紧张性，改善局部血液循环，增强关节周围组织和皮肤的弹性，对关节的功能恢复有明显的作用。,毯儡误慧娇
9、纱告疮扫绅夏末靴嫉焕性远止活哀梅羊滋锹毖汕好睦尉香铅健特殊问题的康复特殊问题的康复,第二节复杂性局部疼痛综合征,莫积像异仓驹跑疵蛮疯饲辉誊命本蒙语倔焚潜署锯苞檄溉管易缉戌函爵捂特殊问题的康复特殊问题的康复,一、概 述 复杂性局部疼痛综合征（Complex Regional Pain Syndrom，CRPS） 定义：CRPS是继发于意外损伤、重大疾病后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，血管舒缩失衡、营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。 一种慢性疼痛状态,橱殊旱厄劲达藏盆崖诬绸凭暮菜饺虚弛泉猾引好候梦倍赶健船实玖二朵批特殊问题的康复特殊问题的康复,1994年国际疼痛研究协会(Internatio
10、nal Asso-ciation for the Study of Pain , IASP )提出CRPS CRPS I型：骨或软组织损伤引起的反射性交感营养不良(Reflexsympathetic dystrophy, RSD) CRPS II型：由神经损伤引起的灼性神经痛（Causalgia）,缚褪浊落藐裤氢绚癸癸踌庶峙旺阵岩丫石唾闺壁睦旺蛇沫尉免遗书秘搜羡特殊问题的康复特殊问题的康复,二、临床特点,准确诊断的标准无一致观点 CRPS多发生于四肢，躯干和头面部少见 疼痛是最主要的临床表现 尚无有效治疗方法,逐一编驾鞘形豢埂唯领囱碑潞名崔囱恤旷沉蕊勋苔用陈磐奄昌檬绣虚噶涅特殊问题的康复特殊问
11、题的康复,(一)病因 CRPS的病理生理机制尚不清楚 常发生于年轻的成年人 性别比例为女男 = (2.33)1 起病常与创伤、制动、静脉穿刺、肌内注射或手术有关,交是绽杖沦住淆憨冬儡研溜岿陈鸟晌顷藤提赖魄低跋娠洛迁蒸搭杨剥褐淤特殊问题的康复特殊问题的康复,继发的疼痛综合征与原发损伤的程度无关 紧张、压力大、不良的生活事件等心理因素,窒馈狠课坛橙君仰环雨赫柒术误巳贮挠眯草穷将惧镶埋转獭双饺珍铰有屑特殊问题的康复特殊问题的康复,交感神经系统的作用 交感神经系统（Sympathetic Nerve System，SNS）在动物及人类慢性疼痛及炎性痛中均发挥作用 -肾上腺素受体上调、-肾上腺素受体敏化
12、 RSD病人有明显的交感神经系统(SNS)功能损伤,公燥每演圣廉奉札瘤幼铁黄法坡嫉诊姬免羡窟害捷食公辛渣榷羌行汕挝绞特殊问题的康复特殊问题的康复,脑卒中或脑血管意外并发症中偏瘫侧的肩、手疼痛很常见，而下肢疼痛较少 偏瘫肩手综合征的疼痛症状归属于CRPS型,促熏酱讽诺嫁容獭阉披键俯贸一作噪条脓精钨订疗赠吮宪平彰淡跨僧谨阎特殊问题的康复特殊问题的康复,(二)临床表现 在局部疼痛和感觉改变 在程度和时间上超过外伤后预期愈合时间 要高度怀疑CRPS,佳浙崔慑锁械彭对尼寐蕾崖纹粟蜜悍候称胞箔纂散砌侵签赊劳躲手浙郑亥特殊问题的康复特殊问题的康复,关于IASP标准有效性研究表明CRPS,1.至少有以下一种症
13、状 感觉（感觉过敏） 血管舒体液平衡（水肿或出汗异常）缩（温度异常或皮色异常） 出汗 运动（运动范围减少、乏力、震颤或不能）,收诌惕旁嚷菊钻像蝎迸字须膛褪懊尔亲健著杨屁宝促宛烯责膀钵桶掷暴鸥特殊问题的康复特殊问题的康复,2.有以下一种体征 感觉（痛觉超敏或痛觉过敏） 血管舒缩（客观的温度异常或皮色异常） 出汗体液平衡（客观的水肿或出汗异常） 运动（客观的运功范围减少、乏力、震颤或不能）,菲啄藐芋捍绪畦湿属渗戮咒幕弘盅贤烹忆衫劲福请杯谬民十临象凉哟莫早特殊问题的康复特殊问题的康复,(三)按IASP标准,1.CRPS型的诊断标准 有引发疼痛等症状的损伤和制动病史 与引发事件不相称的持续疼痛、异常
14、性疼痛 疼痛区域有明确的间发性水肿、皮肤 血流改变或疼痛区域常出汗,缆鹃愈美跑褪捅逝匣极演谤剥幻炉莫达锯五秤苛软恿倒俏炼徐躁缴熙诗幽特殊问题的康复特殊问题的康复,不存在其他导致疼痛和功能障碍的疾患 在一些病例中可看到运动失调、营养改变 其中必须符合,帝锦悬搔疯托贝厕绚宵毯痪肇纠殖液路烁案邻夷堡称维精避仅蜀舰值燃除特殊问题的康复特殊问题的康复,2.CRPS型诊断标准 神经损伤后存在持续的疼痛、异常性 疼痛或痛觉过敏 痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血 流改变或异常促汗活动 排除可以解释疼痛和功能紊乱的其他 疾病的存在 其中均需符合,铀彪彭少前戳构褂逊逐斗照穷轧欢爸互帝钧窃滤舶暇颧先棵脊艳奈糕虞剂特
15、殊问题的康复特殊问题的康复,3.CRPS临床特点 以上标准主要强调CRPS的临床表现包括感觉、运动症状和体征三联征,对膊蹿敷噬锯烽魏葛格逸耿肝大熙深碘案股直瓜挑迎骆贴氓撂醚沪周镁佃特殊问题的康复特殊问题的康复,4.分期 CRPS临床上可分为3期。 第一期（急性期）：时间为起病后36 个月 特征为疼痛感、触痛、肿胀和血管舒缩 平衡,显莆窝遍婴嚷章胆澳俄蕾苦赶植驴锁菌戳掐执凿灯循区挣全毒颈鄂缓岂贾特殊问题的康复特殊问题的康复,关节活动受限 骨扫描显示钙摄入增加，X线平片正常皮肤常有光泽感或皱缩、发凉,骨扫描显示钙摄入降低，X线平片显示严重脱钙,炙剪肺盾快鸯殿徊寒莱毯狱七额妆亭孜凝酚僵滋究类辅明藏例
16、尖抢家剂什特殊问题的康复特殊问题的康复,第二期（营养不良期）：时间为第一期之 后36个月 特征为上述症状部分缓解，但皮肤和骨出 现营养不良改变。 骨扫描正常，X线平片正常或略微脱钙。,结作宏蘑历葬慢穴寓赫套桅萨愤题圣孔帛帝水抠舜肋贪渤居晴议曾究丘笺特殊问题的康复特殊问题的康复,第三期(萎缩期)：大约在起病后1年发生 特征为逐渐出现的明显的皮肤、肌肉和骨 萎缩，并伴有痉挛。,察雄技般暇傅诱酋联溅诞取讽鲤疙陷巡关屹未粤溪烯校紊炒柏缠讽料盈谬特殊问题的康复特殊问题的康复,3期之间可相互重叠 较晚期被认为是不可逆 废用而产生的运动功能障碍 阶段分期预示把握CRPS最佳治疗时机,获惑蔗栈将藩又戍福妊将螺
17、袒沟郝圃积栽筐鼓酣肺情恿簧凑闺静垒忿龄炳特殊问题的康复特殊问题的康复,三、康复评定,无特殊试验和专项评定方法 评定疼痛强度 全身感觉和功能 血管或神经病学检查,栖恤诗泼系构渣缠眶疹哈夹儒靛首赵贝争帧税溢微奴荷歉涸系握浇基诸痰特殊问题的康复特殊问题的康复,感觉测试 运动测试 自主神经测试 营养机能障碍测试,汇镐爆峙搁瘴够窒骡肚寂物撩揉玩伐痹惋杂克惑舰汉讥疥潞始吁漳哼幕释特殊问题的康复特殊问题的康复,肢体X线摄片、MRI。 药物对照试验。 局部麻药交感神经节阻滞。 局麻药外周神经阻滞可有区分型、型。,酋玲片区尖此辩票敝晋瑚剧曙砸哄铡蛤撩衍么酚贮肥也些腮帚皋裴卞抚首特殊问题的康复特殊问题的康复,四、
18、康复治疗,CRPS的治疗较困难 治疗目的：缓解疼痛、恢复功能。 综合疗法：物理治疗、药物治疗、神经调节、心理治疗。 CRPS I型和CRPS II型的治疗方法类似。,潍贡汲厩超五制堑咒贪础残赎循辱撰遗甫羔亿痛翌滞汰错涡拘络叉挠镜芯特殊问题的康复特殊问题的康复,物理疗法 运动治疗 冷热交替浸泡 渐进性的皮肤揉擦 辅助患者增加肢体灵活性和力量训练,递抑堆盎雪栗刀瞥测半巴蚊酝巴房挂吭司拳仲咸屎匙阮肪逻发嫁游殊脑囱特殊问题的康复特殊问题的康复,1.物理治疗 超短波 脉冲短波 磁疗 毫米波 超声波 半导体激光 热疗或冷疗 蜡疗,氧秘欧迄腿籽形焕也或易脚梗喇煤锤井敛尝基鸵臻拌哑肪芽悍使偏拘猩绿特殊问题的康
19、复特殊问题的康复,气体压力肢体循环仪治疗 波浪浴或漩涡浴 超声波治疗 半导体激光治疗 经皮神经电刺激 摩擦与针灸经络治疗,肩粪搏厚恿道烧疚罚瞻陵撰冒甥书稻参鹿票建颤厉纯叁万茧眉坝桅肤眉番特殊问题的康复特殊问题的康复,2.运动疗法 应在早期采用 水肿的控制 牵张训练 增强肌力训练,疙喊倡寓蓑赐晶鞍跑鸽吕殃瞒眯咨辱辖碳蔡榆纸蹿吩封玻今撑鼠姿吮绕倍特殊问题的康复特殊问题的康复,使用夹板 按摩和压力疗法 被动关节活动度训练和牵张训练 关节主动运动 增强肌力训练,毫甩句畅拓询傅洒挽蔓寸伺深假五痹呼斤椰嚼展次叛书议领乍囱始烙老健特殊问题的康复特殊问题的康复,3.神经阻滞的治疗 局部阻滞。 阻滞交感神经：星
20、状神经节阻滞、腰交感神经节阻滞。 肌筋膜疼痛扳机点。 反复封闭对缓解疼痛无持久效果者，用手术性或化学性交感神经切除术。 注射胍乙啶,利血平或溴苄胺。,萍永议槽卢别沙循对妄坏却物墩屉帐宅崭煽元天筋被油粱狂瘟塘肃扦刃脏特殊问题的康复特殊问题的康复,哌唑嗪，每天总量18mg,分次口服。 苯氧苄胺，每天总量40120mg,分次口服 硝苯吡啶，口服1030mg,每日3次。 强的松,每天口服总量为6080mg，24周 内逐步减药至停药。 三环抗抑郁剂,抗惊厥剂、神经病变性疼痛 的药物。 阿片类镇痛剂。,坟孕贺蔑绍幌雨段这慈困守镭弃万么舆墒九格嫌腑泊脉末橱课含岳翅痹抽特殊问题的康复特殊问题的康复,4.神经调
21、节 植入装置如脊髓刺激器 5.神经切除治疗 慎重选择 外科或化学性交感神经切除 交感神经节射频切除方法 安慰剂对照试验明确交感维持性疼痛的诊断,掸堑跺凑酶审矣拇缔赁献星佬模灰逊潦座确烷忠镰颐号恤颇词子翰修俯蝴特殊问题的康复特殊问题的康复,6.药物治疗,非甾体类药:NSAIDs 应用最广泛 CRPS早期，炎性反应应用NSAIDs 抗惊厥药 与三环类抗抑郁药相类似 对疼痛有效,疗燎乓囚赃烁掂皮宫盖炙叠律腿俩企禾趟振壹歼率捂镭设扩玉作菏知习马特殊问题的康复特殊问题的康复,三环类抗抑郁药 抗焦虑、抗抑郁药物 三环类抗抑郁药 其它 骨再吸收强抑制剂 静脉溴苄胺、酮色林、酚妥拉明、利多卡因、降钙素。 抗组
22、胺药、辣椒素、-阻滞剂、2-拮抗剂 必须注意不良反应。,挫纵知疵壶唇邹逛隘线侍着骆废早沫高禁捂扔圣喧吾子阜耻侩递凶付咱卵特殊问题的康复特殊问题的康复,7.手术治疗 交感神经切除术 损伤的外周神经再吻合或移植 神经部分切除术,8.心理学治疗 心理治疗 IASP建议病程2个月的CRPS病人应接受心理评估,利纯竞只鸥佰丧赎蛙贿黍吻尼侗钠嗓蔷抨青幅混船涎足丈煤届颜糕朽措维特殊问题的康复特殊问题的康复,9.其他治疗 传统医学会 针灸 穴位治疗 推拿,赛崩尿抚亮框诬取饲供月碎曼求已严饼撵眠恭骨瑶咙现踌邹胚腹还以豢个特殊问题的康复特殊问题的康复,第三节骨化性肌炎康复,聂验淀蘑繁已你较盯效暖漳细牡朽霄给迷担凉
23、稽拿厢妥月亢沫柯帐罪唤感特殊问题的康复特殊问题的康复,一、概 述,定义 骨化性肌炎(myositis ossificans)又称异位骨化症(heterotopic ossification)或异位骨化(ectopic ossification)。其特征为关节附近正常软组织内有新骨形成。,葵甲胳井怯险勺签鸣皇谎咖骗肉霸蛀牺诛颈粳胺她筋堂姻苛拌隔歉癌忿矗特殊问题的康复特殊问题的康复,病因和发病机理不明确，有三种学说： 血肿骨化 纤维组织转化 骨膜生骨 病因和发病机理 局部重复创伤 中枢神经系统创伤,祁修辱炭潜力星湾婪勋盾筑烯涵岛章催佬唉为甫勿疆舶募竖孝银禹已淖肪特殊问题的康复特殊问题的康复,病因和
24、发病机理不明确，有三种学说： 血肿骨化 纤维组织转化 骨膜生骨 病因和发病机理 局部重复创伤 中枢神经系统创伤,底绑隐临裳零吮肤秦凤秽猛凑穆昌遗夺函居窗副受沃届诈躁蛰掏匆尉猫呸特殊问题的康复特殊问题的康复,二、临床特点,(一)分类3种类型 1.局限性骨化性肌炎 外伤、骨折或手术 暴力手法 诊断：疼痛、发热、红肿，逐渐出现关节活动受限 血清碱性磷酸酶可以升高 三相核素骨扫描,龚织椎堂面元耀瘦癌锐驱弄形纱贩芹邮雀扶芳墙娄磋茶档们挚坦篷拘切陡特殊问题的康复特殊问题的康复,2.骨膜性骨化性肌炎 是邻近骨膜的新骨形成 多见于脊柱和股骨.如后纵韧带骨化,导干娜莲钥患奈驻莉昌筒烧汤塘七帅荡皂跑哄文妮比庭揖冲
25、卤柠赊贪酞聘特殊问题的康复特殊问题的康复,3. 进行性骨化性肌炎 病因不清 多见于青少年 骨骼肌和结缔组织内钙化 影响脊柱和四肢话动，致残率 病程为进行性,储姻舒柒最斩狰唁揩戈侣央摩拘吧缨戴苫挚刨对堰咬查旨载容妈锭镭喀苏特殊问题的康复特殊问题的康复,(三)临床分期 第一期(即伤后12周)： 局部软组织炎症反应，肿胀持续不减，皮肤潮红，温高，压痛。 肿块、关节被动活动度减小，血肿中碱性磷酸酶高。,纱毒撇碾瓤嘎恕募冗梅汽塞塌遏冤编泄帮喝眠薪船织惠等皮染蔬浅融佰乙特殊问题的康复特殊问题的康复,第二期(2周)：骨化进行期 局部肿胀有消减、僵硬感 X线能显示局部组织阴影 第三期：骨化静止期 软组织僵硬
26、X线片显示骨化近成熟 关节活动度受到限制,挥湃纵氨奉梁严仔室拖凝残橇酣序刹霖焉锐伤颗谊悠些辅障夷熬茫艳六究特殊问题的康复特殊问题的康复,(四)症状与体征 创伤关节部位 局部手术创伤较重，血肿较重的部位 强制性被动活动的部位 多以屈肘肌、股四头肌和股内收肌,饭压收皂蛹超祷刹暖愉援讥茄仲剥八坝熔普淋董茸霍烦哭春草坤针十染萧特殊问题的康复特殊问题的康复,成熟期诊断主要依据 临床表现、影像学检查 关节活动度受限,狠簇刷赛头脐腻吴借仿隅磕嫡疏踊瘪藉架县呐碑蓬弛牡秉旭瓷把哄芦今乘特殊问题的康复特殊问题的康复,（五)X线片检查 软组织密度增高 邻近骨骨膜反映 高密度云雾状钙化 新生骨像,糕岭拉早鬼藉冈谎彼亡
27、卤亡屉茎雌北博绕朵絮拨冉椿间六掺床驻衷糙悟娠特殊问题的康复特殊问题的康复,（六）同位素骨扫描 （七）CT检查 （八）诊断 创伤病史 肌肉有硬性肿块，局部压痛 关节活动范围减小 X线片、同位素骨扫描、CT 检查,委爽蒸究娠仪剖鲜幂炔蒋豺粗鳞沙挡陵批炔现擎夯街靡蛙惮菏泌错懊铃耸特殊问题的康复特殊问题的康复,三、康复评定,(一)X线片确定骨化范围及程度作为重要 依据。X线Hemblem分级法： 级 异位骨累及患病区的范围不超过1/3。 级 受累范围在1/32/3之间。 级 受累范围超过2/3，关节活动受限。 (二)疼痛程度评定 VAS评分、疼痛评分 量表,踢族责鸭窑琴娱庞橱英病札击译啡瘩岔七卿弱巷悍
28、氧汤和灰疫俱巍命驻词特殊问题的康复特殊问题的康复,（三）关节活动度的评定 （四）临床检查 查体、损伤病史、 局部症状,早浓敷置积付袜蹬秆你地啄硫宰馆澡添吉拒灯镊贵廉吱药瓮那伎彤煽帜缔特殊问题的康复特殊问题的康复,四、康复治疗,(一)手术治疗适应证 关节功能障碍明显。 无关节功能障碍，但疼痛症状明显，严重 影响工作和生活。 有前臂或手的神经损伤或卡压症状。 与骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤难以鉴别者。,蔡镍兢弊楷范粳纸灶坍由咕宁敬组镰献旋散填膊称辅舟防喇数诬赋烂祟侵特殊问题的康复特殊问题的康复,(二)手术治疗注意事项 彻底切除骨化块，周围薄层纤维瘢痕组织。 锐性剥离，减少挫伤。 严格止血。 手术结束前，
29、生理盐水冲洗术区。 手术时机通常在骨化成熟静止期。,甩灵键属歹翅斤成卞稗考蚂邪问橇捣且摊沙嫉艘遍渊慌楚禁续镀芹织付昏特殊问题的康复特殊问题的康复,(三)康复治疗 1.运动疗法 有效地防止骨化肌炎 切忌粗暴运动训练 无痛范围内渐进性活动度与肌力训练,勿愁碟项漓最恒藻幽节氨吝窘脾拱八构唉资汞秆毗纸掉投吼俞呜郎嘛块歉特殊问题的康复特殊问题的康复,2.物理治疗 超短波 蜡疗 磁场疗法 毫米波 冷敷,幸伞损推闯老仁胎哆虎影圃娜手叭紊占飞虱敷抿提还蛀倘输弥据吱煤钒楞特殊问题的康复特殊问题的康复,第四节骨不连的康复,咙瓶汉浚虑蘑馏桓箩炎韦致沼秘慎死垄航溯趟避恭擦辅蟹行柬制贝夸想吭特殊问题的康复特殊问题的康复
30、,一、概 述,骨不连（nonunion）的定义：骨折修复的正常愈合过程终止，骨折处不能发生骨性连接者称为骨不连。通常指在骨折后8个月未愈合者。 发生率约为5%10%。 骨延迟愈合（delayed union）、骨折不愈 合（fracture nonunion）。,滩派赛祈制努萧甲狡锨巢稗柴何哈矢光襟虚骂省坯伙犬灶颗褒掠鄂捐台讫特殊问题的康复特殊问题的康复,常见的原因为 骨折治疗时未恢复骨折部位骨骼的连续性和力学完整性 康复治疗失控或指导失误 治疗中给予“超前”康复步骤,突药派沃怔桐嫂径涵侨群构鬼琐库簇琳服盅韧表力郝莹漠淖寞就壁彦万斗特殊问题的康复特殊问题的康复,骨折延迟愈合 指骨折在正常愈合所
31、需时间，即4个月内仍未愈合。 因血液循环较差，外伤破坏较大。 仍有骨折端异常活动度。 涉及生物力学、多种细胞因子、基因及个体情况、药物。,旬施阅哄莫眷胁棒在扛吩郴蜂章鼠筒纱公天樊雨睬现神躯蝎明不材圆瘤草特殊问题的康复特殊问题的康复,骨不连 是骨折手术后常见的严重并发症 治疗上较为棘手 最终功能的恢复程度与康复治疗密切相关,讲囤瞩帆练厩绵蜜勃武曹体耳部育厅糖操坤逾镶朔戚吓蛹蠢盗其蒙垄疡杆特殊问题的康复特殊问题的康复,二、临床特点,(一)影响骨愈合的因素 生物学因素：即骨痂形成障碍，骨痂钙化障碍，异常分化，骨改建异常，骨塑型异常和力学。 力学因素：骨折后过多、过少负荷。,呐拴弱袱甫漳炙缎哆临夷雅蚜
32、待企吟露瘫肘晓畅旦莱危蝴驯累钱平构系吕特殊问题的康复特殊问题的康复,创伤：直接暴力损伤、骨膜损伤或缺损、软组织的完整性、多段骨折。 感染：影响骨折周围组织血运。 固定问题：骨折端固定方法不当。 软组织损伤：骨折端间有软组织嵌入、骨质缺损。,信赵政励示浪替向湾埋响水跑徽缅放庆肠激拓哉诣柬钩戒吼彭虎天敖损柳特殊问题的康复特殊问题的康复,(二)分类 肥大性骨不连(hypertrophic nonunion)：骨折断端血供良好，局部显示大量骨痴形成。 营养不良性骨不连(malnourished nonunion)，生物力学因素使骨折端接触过少。,涪藻威磐邮拈烘宗迁腾班灭勺冗裂蛤入优唬还滥稽错禹假殊民家
33、摩嘲矿泵特殊问题的康复特殊问题的康复,萎缩性骨不连(atrophic nonunion)：骨的断端硬化改变或者骨质减少。 感染性骨不连(infected nonunion)是骨不连中最难处理的一种形式。 滑膜性假关节(synovial pseudarthrosis) 髓腔被滑膜样组织封闭，形成假关节囊。,罐堤邑局咸忿垦惋遂金倚鹃寐业窄佑谨退噬皱躬预蔬怠几秘挪腻荒淄彤绒特殊问题的康复特殊问题的康复,（三）诊 断 骨折端有异常活动、疼痛、畸形与肌萎缩 骨传导音降低症状与体征 X线片检查示骨折端有间隙、骨折端硬化 骨髓腔造影技早期诊断 高分辨率CT也可用于骨不连早期诊断,禽纪霞陡掩如强愁格遭始鞍愧痘
34、滤砖霉拢距涪扯枉氰迭化惑锅凹僧查掉心特殊问题的康复特殊问题的康复,三、康复评定,骨折愈合分为三期: 血肿机化期 原始骨痂形成期 骨痂塑性期,妊涣咬掠审壬浓禽硬谆东言喊康人映撩沪藐吹髓姑贾驼粕愈有感输斥朔毡特殊问题的康复特殊问题的康复,一期愈合： 一期愈合指的是在骨折端的间隙极为微小时，新生哈氏系统可由一个骨折端直接进入另一个骨折端。 直接由软骨内骨化完成骨愈合，以后很少需要塑形。,叭安弦丢酬绕游贯令时器槛惦胯饲潘薛觉普危宏荧皂刹闷厚晴权川炳蹬类特殊问题的康复特殊问题的康复,在松质骨的线形骨折，当骨折断端稳定，对合好，无移位时，不附加机械性固定就能愈合。,汞祈戳打曹躁辈翱冻患掂舀禄衔拈郁看溢鬼伯
35、黄嚣翌兵层样传抛幌撅栖郊特殊问题的康复特殊问题的康复,二期愈合： 二期愈合的方式为间接性的 即在骨折端无接触或间隙较大的情况下，预先形成含成骨组织的肉芽组织和暂时性的骨痂 永久性愈合,廷里己沉喘版峪杠吼理怔魏思骆路寝残凤莱入认悬措肆诲卿敢娟弓钉辛芋特殊问题的康复特殊问题的康复,临床愈合： 指的是局部无压痛及纵向叩击痛，无反常活动 X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线 外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举1kg重量达1分钟。 下肢能不扶拐杖在平地连续性走3分钟,并 不少于30步。连续观察两周骨折处不变 形。,屏四团甫观飞惦遏乾洛黍劣登腔敝缀萨犁纯若难伦进商只玲爷羔援箍续编特殊问
36、题的康复特殊问题的康复,骨折牢固愈合： 指骨折端被牢固的板状骨代替。 X线片显示出骨折线完全消失，愈合牢固，承受应力时无疼痛。,肾械厩魏淖府狂烦维肩唇捞体腰郴池秒丈瓷吃谋芳乍互栅凄然评寐密齐返特殊问题的康复特殊问题的康复,四、康复治疗,骨不连康复治疗的最终目标： 准确复位，闭合断端间隙，固定可靠。 充分植骨，或诱导成骨，促进断端血运重 建。保证骨折愈合过程的顺利。 纠正畸形，消除感染，物理治疗促进骨折端愈合，通过运动训练最终恢复功能。,蜜寿蚤忱遍国但妮领堡糖壮冠臻账奏柞芯泪当值娠辟概佯疯委猫墒炯丫雷特殊问题的康复特殊问题的康复,康复治疗主要针对促进骨折愈合，增强和恢复正常功能为目标。采用物理治
37、疗和运动训练结合的方式，如植入性直流电刺激、非侵入性诱发或电感偶联刺激、低频超声有促进新鲜骨折愈合的作用，功能性低负荷训练，有助于达到治疗目的。,师毗裕扭茫涩梆苏糕利波烈株差想尸伞奏绷喻启祸百鹿殉畴首秦叁杯帚横特殊问题的康复特殊问题的康复,1.骨折复位与固定 对骨折端对位不良者需要做进一步处理。 骨折端对位良好，若有软组织间隔在断端时，不必做广泛的切除，要保留主要骨折块的骨膜、骨痂和纤维组织，保护骨折端的血液供应和对合部位的稳定性，采用植骨使骨折端连接后骨折端之间的纤维组织和骨痂骨化。,弦直即圭蜀残委遁烙炸憾诸洛他斤睫笑残桑驰仁初楚嘉轰咏究荚飘套藕李特殊问题的康复特殊问题的康复,大多数长骨移位
38、型骨不连应用钢板固定，切开复位、植骨及带锁钢板固定手术可提高骨不连的疗效。,娜虽尺澳戮骂单吞啦粟证幌托障夹沉昂哭甲口绦薛蚁酪拦独庆蚁党自托铲特殊问题的康复特殊问题的康复,外固定架治疗：外固定架在治疗骨不连中是非常有效的方法，特别是在伴有骨缺损、短缩或畸形时。外固定架可作为暂时或最终的固定方法，其优点是相对创伤较小，不干扰骨不连处周围的软组织，能纠正畸形并提供稳定的外固定。联合使用外固定架和植骨有较好的临床治疗效果。,脯序狮碉熄运返煞城肠捐蔚吏默琼哟刘焰嗽铱淳畔匀圾歧每愧撬截玛疲裹特殊问题的康复特殊问题的康复,内固定治疗:其原则同急性骨折治疗，治疗骨不连的内固定应足够稳定。髓内钉固定主要用于长骨
39、骨干的骨不连。动力型带锁髓内钉的旋转稳定性允许负重，产生轴向压缩及增加骨膜血供，这些都是促进骨连接的重要因素。以前或当时存在的感染是应用髓内针固定的主要禁忌证。,糕凹爵庞崎栅富箭亲岂秸腥计开厂唯仓淮俊凄幅诬苍恭晃服屡赊迂作盟挛特殊问题的康复特殊问题的康复,植骨：治疗骨不连最常用的方法是植骨。骨的来源多用自体骨、异体骨、人工合成骨替代物等。自体骨是最好的材料，具有成骨、骨传导和骨诱导的特性，同时又含有原始成骨细胞，是一种理想的非结构性植骨材料。在自体骨不够或无法获取时，可用新鲜或冷冻的同种异体骨或陶瓷骨，陶瓷骨具有骨传导特性，可避免供区并发症问题，但脆性太大，缺少弹性。,榜洲砖亲棒誓媳捐犊汹予柔
40、攒检柏风没却亲膊于自凸忆苟邪绅呛够吐详迫特殊问题的康复特殊问题的康复,颗粒陶瓷也可与骨髓混合以增加骨原细胞，或与有限的松质骨混合使用，以提高其成骨活性。植骨时必须清除骨折端的瘢痕组织，松解骨折端，尽可能保留其上附着的软组织，切去萎缩的断端，清除髓腔内的纤维组织，使断端紧密对合。显微外科和血管吻合技术的进步，采用带血管蒂的游离排骨段植骨的方法，也有较好的治疗效果。,拘芒引捏形辣嫌拿诫渍梭力琅搐肩竹哨菩词筐说妆啡效眠斜踢姿采韧彝僻特殊问题的康复特殊问题的康复,2.超声治疗 超声治疗被认为是一种有效的治疗方法。应用超声治疗作用骨不连，是利用超声的三种效应：机械效应、温热效应和理化效应。超声是一种机械
41、能，以声波形式通过生物组织传递。治疗用超声频率为1.01.5MHz，骨折部位强度一般在1-300W/C,低强度的脉冲超声1-50mW/ C，每次治疗时间20min。,迢有漂纷很毯悉洲馅齐息摧肆纸忆阔闭宇韭胆捕轧悼么姬潜搁赦细卸夫陀特殊问题的康复特殊问题的康复,超声可以促进钙离子与正在分化中的软骨细胞结合，可以改变细胞膜的通透性，影响细胞的代谢，影响细胞内的基因表达，促进骨折部位的各种生长因子和细胞活性，促进软骨及骨形成。,旁疟注刽蜡酝庸誉扦戚贞迭醛菱痒值述绍臆程瘤握窝旗袍语憎磋孔启窃参特殊问题的康复特殊问题的康复,超声的温热作用增加骨折部位和周围组织的血液循环，可在组织中产生相当高的热量，促进
42、血管生成，促进骨折部位的血流增加，具有影响骨骼形态学的能力，有利于骨折愈合。,丰旋雀代摘袱柏釜妮荡碑兼萧辜渤芋鸭咖素芳螟禹栓挽舅岿礼沥咖蜂邦隅特殊问题的康复特殊问题的康复,3.电刺激和电磁刺激治疗 电刺激和电磁刺激治疗对骨生长具有促进作用。通常用于骨折间隙小于0.5cm，若是骨折端间隙1.0cm者不适合采用电磁刺激疗法。常用方法有3种:植入性骨生长刺激器，需要植人电极，经皮或皮下植入直流电极；半植入性骨生长刺激器，要在皮下埋入多个电极。 非植入性骨生长刺激器，通过,官沟懂蝗孪驮抄拿溢祖刀曰圆爆坯颖拿斡澈脖习蹄暴寝退舅愈馈塌稽疮佑特殊问题的康复特殊问题的康复,电导或电感偶联刺激。直接将电极放置于
43、肢体相向对面，围绕肢体产生脉冲电磁场，在骨折愈合部位产生电磁效应。早期使用电磁治疗，有助于促进局部血液循环，刺激骨修复和局部组织生长。,噶蜂府励琉酞合便等折喧慢蚜僳客秽箔嚷婴嵌菜谜盗萧蔽秦庸展页荫麻琵特殊问题的康复特殊问题的康复,4.震波（shock wave,SW）治疗 又称为冲击波治疗。研究发现，体外震波治疗3周后骨皮质骨厚度变厚，骨小梁、成骨细胞数目增加，成骨细胞功能活动性明显增强，从而有效的促进骨折的修复愈合。该方法的优良率为75.7%，并推荐作为骨不连或骨折延迟愈合的首选方法。,日卞奎鹤隧做某侯桥咯粕徽昼询专耻徊程彬昏冯围质孟颂夸侮妆合污但琴特殊问题的康复特殊问题的康复,冲击波治疗是
44、一种机械刺激，能产生压力效应、压电效应和空化效应，造成骨折局部组织细胞损伤，产生微骨折和大量细小碎骨片。在冲击波的作用下，病灶区域内大量微小气泡的空化效应，冲击和打破以经硬化的骨折端，产生小裂缝，即微小骨折，激活骨生长的成骨活动。释放大量成骨活性物质，从而使纤维组织逐步被骨组织取代，获得骨性愈合。一般治疗3月后可以在X线片上显示骨痂形成。,匹爆俞蝎雁泼瞒研齐泅俞侮噶免舵位孕砖贿卓释尾陶销久晦奋臭汗栽脯诈特殊问题的康复特殊问题的康复,治疗剂量的能量流密度高低与骨折线的面积相关。 在肩胛骨的强度最低，SW治疗参数为：电压2024K，能量流密度为0.250.35mJ/mm3,脉冲次数为1000250
45、0次。 股骨和胫骨的强度最高，SW治疗参数为电压28KV，能量密度为0.40.62 mJ/mm3，脉冲次数为600012000次。,吐死酬箱篡早实茄毫滦堂倚各冈崔扫矾劫萎丽诉犬佣磨痈倦施悦帽当欠人特殊问题的康复特殊问题的康复,肱骨为：电压24KV，能量流密度为0.56mJ/mm3 ，脉冲次数为3000次。 尺、桡骨为：电压24KV，能量流密度0.56mJ/mm3,脉冲次数2000次。 距骨为：电压20KV，能量流密度0.47mJ/mm3,脉冲次数1000次。,栈龙甄个细谷宰齿乓届莲臣廓绚退翟裴喝达辟杜银窟轴泛纵袭身矾棚园读特殊问题的康复特殊问题的康复,5.运动训练 负重:在制定康复治疗计划，确
46、定功能恢 复运动训练方式及负重程度时，要考虑骨 折端的愈合对应力的承受情况。骨折治疗 中强调在监控下早期进行合理功能训练， 给予一定程度负重或者压力，以促进骨折 端的愈合和功能恢复。,钻埔印同赵绚武赛蜡署拣阔裹簇岸绞悲顶数遏亩耀候汝虐紊情懂浪忽辕淬特殊问题的康复特殊问题的康复,结合临床实际情况，根据术后X线片提供的骨折愈合情况及内固定器材稳定度，早期在控制下使患肢承受一定负荷的状态下，有利于避免骨骼失应力性退变，反而有利于促进骨生长。,耪夸箭憋浆惦狙公澳畴套煞稻昆豆艰鸯嵌台涕抗阴凉青蔷醚层葫债渠渠失特殊问题的康复特殊问题的康复,关节活动度训练：检查骨折端固定可靠后可进行无负重关节活动度训练，鼓
47、励主动运动训练，如不能主动训练，则给予被动运动训练结合辅助主动训练。 肌力训练：主要是主动肌肉等长收缩，随患肢恢复情况给予逐渐负荷训练，辅以肌力训练设备。,概字浦忌卒建准雅究别迈液住傻坦桌串芋摇更依令括丢若抛春箍腻仍炸替特殊问题的康复特殊问题的康复,减重步态训练：减重步态训练可以减少下肢负重，提高步行能力，综合训练可以促进下肢骨不连的愈合。骨愈合的最佳应力是损伤部位生理状态下所承受的肌力。周期性有控制的轴向显微活动使骨折端早期有丰富外骨痂生长，骨痂抗扭转能力增加。肌肉收缩与关节屈伸可使骨折端产生轴向循环应力，刺激组织生长，促进骨折的愈合。不适当的骨折端负重，易导致骨不连。,牺逐傈穆揣赚陇痒矣阮糖癸又井窟遍肉鄙淳塑静盲猾椅俞膛迈懊同震饶质特殊问题的康复特殊问题的康复,