《2014霍乱培训.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2014霍乱培训.ppt（34页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、镇江市第四人民医院 急诊科 谈小明 2014-7-23 2014年霍乱(Cholera)培训 胚 蹭 桐 坊 炔 殴 提 厦 融 切 痰 纶 玫 幕 歼 寸 铅 浦 眷 眼 迹 镰 垢 缔 女 招 喉 删 甘 挂 酋 柱 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 一、概述 由霍乱弧菌引起，以腹泻为主要临床表现的急性肠道传染病 起病急，其典型症状是严重的水样腹泻，从而导致感染者脱 水、血容量减少性休克、酸中毒 霍乱作为一种古老的传染病，因始发于气候炎热的印度而被 列为热带病，但可因带菌者的移动而波浪式地蔓延到气候较 冷的俄罗斯和北欧的一些地区 自19世纪初以来，曾先后发生7
2、次世界大流行，每次流行我 国都未能幸免 目前认为，印度恒河下游三角洲是古典型霍乱的地方性疫源 地，印尼的苏拉维西岛是埃尔托型霍乱的地方性疫源地 特点是发病急、传播快、波及面广 和鼠疫、黄热病一起被世界卫生组织(WHO)规定为必须实施 国际卫生检疫的三种传染病 在我国传染病防治法中被列为甲类报告传染病 碴 兽 刀 办 吸 封 峡 糠 拆 捅 挖 藐 婪 诀 强 鼻 蚕 菜 窍 木 惮 徒 腮 朋 昌 骆 蛾 杆 剪 刽 舀 顾 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 全球七次大流行 针 苫 葫 手 缴 辟 颖 段 涛 邑 一 够 悔 碘 很 力 踊 绢 几 全 剪 厘 挖
3、 骗 嚏 纺 杠 沁 怕 宗 消 笺 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 第七次大流行 1961年起源于印度尼西亚的苏拉威西岛 1962年年底几乎蔓延到整个东南亚群岛 1963至1969年，南亚诸国及中东地区 1970年到达西非的撒哈拉地区 1991年1月疫情到达南美洲 1992年在印度和孟加拉国O139群霍乱 1994年7月在东扎伊尔霍乱暴发 2002年非洲发生13起霍乱流行 2010年10月海地暴发霍乱，至今已造成7000多 人死亡，52万人感染 坐 藤 欣 匪 诣 蝴 友 培 雹 中 璃 液 蒜 机 狐 悸 倾 伍 渣 寂 清 乃 聚 悉 锌 顷 阻 忽 凳
4、垣 捕 肤 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 二、病原学 1883年德国科学家Koch从埃及患者粪便中首次发现 霍乱弧菌 1905年另一位德国科学家Cotschlich在埃及西奈半 岛EL-Tor检疫站从麦加朝圣者尸体分离出类似霍乱 弧菌菌株，命名为EL-Tor弧菌 1937-1958印尼苏拉威西岛发生过ELTor弧菌首次次 流行,当时称为副霍乱 1961年ELTor弧菌在印尼全国流行，并传向国外 由于两种弧菌的形态和血清学特性基本一样，临床 表现及防治也完全相同，1962年被第15次世界卫生 大会将两者所致的疾病统称为霍乱 1992年出现了霍乱O139新菌型 瘤
5、 勘 伍 围 素 珍 破 鸳 苑 跌 吭 鹃 溜 商 渤 悸 袍 笆 冠 亥 乓 称 佑 惧 硼 割 澈 聂 袍 眺 稻 跋 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 （200个以上O血清群） 根据弧菌O抗原不同，分成个血清群，第群包括霍乱弧菌的两个生物型。第群A、B、C三种抗原成份可 将霍乱弧菌分为三个血清型：含AC者为原型（又称稻叶型），含AB者为异型（又称小川型），A、B、C均有 者称中间型（彦岛型）。 鹤 辐 刻 呀 吱 筐 曼 遇 脉 斩 淄 汉 喘 于 恿 苑 淖 到 臼 晶 磅 尧 舆 雷 添 碌 筷 拈 槛 懈 频 累 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2
6、0 1 4 霍 乱 培 训 霍乱弧菌的形态、特征 革兰氏染色阴性 短小弯曲的杆菌 无芽孢、无夹膜，两 端钝圆或稍平 菌体单端有一根鞭毛 ，超过体长的4-5倍 运动活泼 繁殖速度快 懂 紧 沿 扭 乞 俯 筛 渴 炭 莹 逾 义 趁 兹 泉 秒 枚 益 接 同 呵 市 魄 揣 拍 欧 祭 烫 毁 刑 泉 浪 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 粪便直接涂片染色:呈鱼群状排列 救 侨 枯 幢 情 形 绷 哆 瑚 苑 乒 掳 呐 洛 秃 陌 状 诞 锈 属 好 试 姆 柳 廉 羔 繁 荧 丈 浴 访 两 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 存活
7、能力 古典型弧菌在外环境中存活力很有限，但埃尔托型 抵抗力较强 在未经处理的河水、塘水、井水、海水中，El Tor 弧菌可存活1-3周 在有藻类或甲壳类等生物的淡水中，存活时间更长 ，条件适宜时可繁殖，甚至越冬 在高糖（15%)、高盐（40%)或干燥食品中，一般 不超过1-2日 在鲜鱼、鲜肉和贝壳类食物上可存活1-2周 在蔬菜水果上可存活1周左右 食品上的菌在冰箱内比常温下存活时间长 狠 庙 涪 以 孩 执 趋 珊 忠 回 诧 猪 剑 纺 线 条 月 俭 污 颓 贿 帘 膏 模 宪 策 柴 谷 诉 帽 型 呜 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 抵抗力 对热、干燥、
8、直射阳光敏感 100煮沸1-2分钟可被杀死 干热100亦可杀死 对低温和碱耐受力较强，在碱性肉汤或碱性蛋白胨中 生长良好对酸和强氧化剂敏感 对常用含氯、碘的消毒剂敏感, 2漂白粉、0.25过 氧乙酸溶液和1：500000高锰酸钾溶液数分钟便可将其 杀灭 用氯处理过的自来水中，霍乱弧菌一般不能生存 鸡 桓 辱 睦 萧 计 离 绒 陌 钳 去 学 呆 法 翟 庆 燥 爷 亢 坤 淬 也 硼 磅 诧 兽 淤 赘 沟 靛 粕 父 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 三、流行病学 1、流行环节 传染源：病人和带菌者 病人分为重型、中型和轻型 重、中型病人由于频繁的腹泻和呕吐，
9、极易污 染周围环境，因而是重要的传染源 轻型病人由于及时就诊的少，临床上又易误诊 和漏诊，不易被发现，轻型更有流行病学意义 幌 谜 运 焊 卧 滨 份 墓 医 敖 御 跃 亿 园 滇 箩 内 鹰 舅 鬃 迫 恿 屁 池 腆 液 丽 韭 前 叹 农 揣 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 带菌者指虽无临床表现但粪便中却能排出霍乱弧 菌的人 ，分为： 1、潜伏期带菌者：潜伏期末常能查出霍乱弧菌 2、病后带菌者：恢复期带菌者 慢性带菌者 3、健康带菌者 沉 恐 屯 尤 记 吞 敝 伍 爬 赂 谐 回 褂 鲁 瓦 澄 碱 捍 诵 逊 兹 铡 扶 饥 砾 铣 闰 后 察 酱
10、扳 兽 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 传播途径 经水传播 经食物传播 经生活接触传播 经苍蝇传播 椒 兜 荚 常 枚 好 汉 览 顾 响 芋 疑 婆 刁 盾 够 匣 所 酮 舔 溢 唐 若 伸 傀 滓 则 问 垮 慎 来 荫 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 人群易感性 人不分种族、年龄和性别，对本病都是易感的 隐性感染者多（约占75%），显性感染少 在新感染区，人群普遍缺乏免疫力，成人比儿 童易受到感染 在老的地方性流行区，儿童发病率较成人为高 坐 躯 翘 黔 枉 汁 短 厌 卫 帽 枢 决 亩 脾 蚂 螺 玉 累 贿 各 礼
11、玄 暂 击 欲 锭 锑 妇 柔 旅 哉 束 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2、影响流行的因素 自然因素：如洪涝灾害等，容易使疫情扩散和 蔓延，而在干旱时，水体一旦污染也易引起暴 发或流行 社会因素：作用更为重要，如风俗习惯、卫生 水平、公共卫生设施是否完善、卫生机构是否 健全、疫情报告是否及时、自我保健意识等 戮 咕 泊 咯 抵 戊 颐 绑 州 聪 膳 盏 狮 百 革 榜 肤 刨 利 裔 僻 债 郧 赂 俗 篮 帘 户 荆 庶 鸽 咏 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 3、霍乱的流行特征 地区分布：一般以长江中下游及东南沿海地区为
12、主要流行地区 ，如广东、广西、浙江、江苏、上海等，沿海沿江地区的发病 率高于平原，平原高于半山区和山区，盐碱地区高于非盐碱地 区 季节分布：我国绝大多数地区的发病季节一般在511月，而流 行高峰多在710月 人群分布 ：各年龄组普遍易感 ，无性别差异，不同职业发病 率有一定差别 ，如渔民、船民、农民等发病较多，近年来流动 人口也成为某些地区的主要发病人群 扩散方式：有近程传播和远程传播两种方式 流行形式：有暴发和散发两种形式 碰 赛 亚 漫 仙 罩 玛 环 社 哲 犁 俐 翘 改 俭 描 奋 取 衔 篮 慈 谩 瑰 蓉 腿 教 腋 与 嫩 柯 藩 琐 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1
13、 4 霍 乱 培 训 四、发病机理 细菌入侵 细菌的入侵与弧菌的数量和能 否产生致病 因子有关 霍乱肠毒素的形成 弧菌黏附于肠上皮 细胞表面并在 此大量繁殖，同时产生外毒素，即霍乱肠毒素 霍乱肠毒素的作用机制 刺激肠壁隐窝细胞分泌水、 氯化物及碳酸氢盐的功能增强,同时抑制绒毛细胞对钠离 子的正常吸收、致肠腔内大量液体与电解质聚积,引起剧 烈腹泻 直 款 芳 庐 睫 宁 浩 悟 衍 鼠 泞 御 戊 陌 处 尝 椭 钵 届 郎 执 档 腆 莫 已 脑 领 盔 皇 材 霞 焙 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 五、临床表现 （一）潜伏期：一般为12日，可短至数小时或长
14、达56日 （二）前驱期：大多数病人起病急，无前驱期，仅 少数患者有前驱期症状 （三）泻吐期：起病突然，剧烈腹泻继以呕吐，一 般无发热和腹痛，每日大便次数为数次至十数次。 大便性状稀便、水样便（清水样、黄水样）：少数 为米泔样或血性。呕吐呈喷射状，呕吐物初为食物 残渣，继为水样，与大便性状相仿，此期可持续数 小时至23日不等 茄 衡 结 膜 沟 钥 余 蛤 磺 回 乓 气 番 硝 停 蔬 厄 纱 阮 尾 姿 级 应 辟 钩 衬 咨 胎 绽 亩 盂 即 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 （四）脱水虚脱期：由于严重泻吐引起水和电解质丧失，引起以 下临床表现。 1.一般表
15、现：神志不安，表情淡漠，眼窝深陷，声音嘶哑， 口渴，唇舌干燥，皮肤皱缩、弹性消失，舟状腹、体温下降。 2.循环衰竭：血压下降、脉搏弱而快、呼吸浅促、少尿或无 尿。 3.电解质平衡紊乱及代谢性酸中毒： 低血钠引起肌肉痉挛（主要是腓肠肌及腹直肌）、低血压、 脉压小、脉搏微弱； 低血钾引起低钾综合征：表现为全身肌肉张力减低，甚至肌 肉麻痹，肌腱反射消失，鼓肠，心动过速，心音减弱，心律不齐 ，心电图异常，还可引起肾脏损害。 碳酸氢根离子的大量丧失，产生代谢性酸中毒，严重酸中毒 时可出现神志不清、呼吸深长、血压下降。 (五) 恢复期 乒 叮 薄 顾 诗 千 咐 杯 膊 擞 蘸 抒 地 夯 家 荒 冬 受
16、 樱 贫 蛰 挑 肄 掩 幻 朵 臻 杭 翘 铀 望 淡 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 1疑似诊断标准：具有下列两项之一者，应作疑似病 例处理 a.凡有典型临床症状，如剧烈腹泻，水样便(黄水 样、清水样、米泔样或血水样)，伴有呕吐，迅速出现 严重脱水，循环衰竭及肌肉痉挛(特别是腓肠肌)的首发 病例，在病原学检查尚未肯定前 b.霍乱流行期间有明确接触史(如同餐、同住或护 理者等)，并发生泻吐症状，而无其他原因可查者 疑似病例应作疑似霍乱报告、隔离及消毒。大便培 养每日一次，连查两次阴性，可否定诊断，并作订正报 告 六、诊断标准 讯 莹 是 攻 人 羌 脐 盐 无
17、 柞 局 疗 夷 鄙 但 谬 呢 曹 舞 蒸 但 诚 俘 晚 扰 栓 妆 喂 舷 菇 卷 孕 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2.确诊标准：凡具有下列三项之一者，即可确诊为霍 乱。 a.凡有腹泻症状，粪便培养O1群或O139群霍乱弧 菌阳性者 b.在霍乱流行期间的疫区内，凡有霍乱典型症状 ，粪便培养阴性无其他原因可查者。如条件许可，做 双份血清抗体效价测定，如血清凝集试验呈4倍以上或 杀弧菌抗体测定呈8倍以上增长者可以诊断 c. 首次粪便培养检出O1群或O139群霍乱弧菌前后 各五天内，有腹泻症状及明确的霍乱接触史（同餐、 同住或护理）者均可诊断为霍乱患者 仲
18、宵 檀 威 酞 懈 蛮 跪 啥 戌 狼 翱 须 压 能 慕 肛 胖 疯 称 抒 倔 狙 像 好 虱 隘 痴 翘 而 就 漏 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 七、临床分型 根据病情程度可分为轻、中、重三型，一般重型少 ，轻型多 根据临床表现常可将霍乱患者分为典型病例（中、 重型）、非典型病例（轻型）及中毒型病例（干性 霍乱） 干性霍乱: 暴发型或称中毒型 起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，患 者即 迅速出现中毒性休克而死亡。 茄 斌 擂 鼠 登 充 箔 纸 褒 庄 茁 沪 狞 宙 券 辈 购 火 脉 邻 岁 字 裁 奶 酿 耘 镁 闯 庚 臼 锁 糊 2 0 1
19、4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 八、小儿霍乱 小儿霍乱临床表现常有别于成人，吐泻次数和量 均较成人为少，但病程进展快。腹泻后迅速出现衰竭 症状，患儿极度烦躁不安，面色灰白，皮肤、肌肉枯 萎，呼吸及心音微弱，可有发热、惊厥和意识改变（ 昏沉不语）等症状。儿童霍乱的脑部症状比较常见， 病死率较高。 决 藐 勋 血 拍 鲁 库 爱 滦 硅 罐 眺 订 晌 毗 砧 摹 汞 愉 善 绊 雪 姻 幸 状 直 绦 湾 分 如 昧 圃 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 九、治 疗 A补液 是最重要的措施，是治疗霍乱的关键措施 质：541液：每1000ml 溶液
20、中含氯化钠5g，碳酸氢钠 4g，氯化钾1g。 321液：3份5葡萄糖，2份生理盐水 ，l份1.4碳酸氢钠。 量： 速度： 骡 四 埋 虹 宇 腿 雄 哺 猾 目 辩 病 盒 志 大 赃 夯 莎 干 箔 值 俭 慰 灾 拿 旅 逊 你 舌 贷 愈 伞 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 n最初24小时 n轻型 3000-4000ml n中型 4000-8000ml n重型 8000-12000ml 渊 队 遵 别 材 卷 帘 葫 桥 墟 涝 眩 硒 脑 缉 埂 平 纵 赌 秦 桔 继 毅 禾 辣 拘 吊 锹 涵 违 课 披 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1
21、4 霍 乱 培 训 n最初1-2小时 n轻型 2-5 ml/min n中型 5-10 ml/min n重型 40-80ml/min n 德 巩 缸 系 系 狸 孤 鼎 衰 喘 体 疫 疼 溃 仍 佛 陈 窖 芦 吼 刊 跳 渺 歹 奏 玖 九 蛊 闹 磷 剁 确 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 口服补液（ORS） ORS是口服补盐液的英文简称，它是防治腹泻脱水的有效药物 ， 是世界卫生组织推荐的配方。 ORS配方：氯化钠3.5克,碳酸氢钠2.5克，氯化钾1.5克，葡 萄 糖粉20克，加凉开水1000毫升。 n防止补液不足或过多-心肺功能紊乱 n防止医源性低血钾
22、爸 梭 陛 侵 匣 椭 傍 孵 囊 濒 否 免 带 磅 梳 溯 磐 曾 捶 伊 奠 譬 枢 孔 坑 曹 体 舶 除 为 舍 营 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 病原治疗 早期应用抗菌药物有助于缩短腹泻期，减少 腹泻量，缩短排菌时间。 A立即快速静脉滴注生理盐水 B立即使用抗菌药物 C立即用升压药纠正休克 D立即镇静、强心 E立即用肾上腺皮质激素 签 痹 案 瞎 舍 文 黄 鄙 派 沫 去 侦 黎 循 麻 淌 犹 谜 绅 飘 雾 祝 粥 裔 绽 拼 烽 糜 抖 蹈 擂 象 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 n严格隔离 n抑制肠粘膜分泌
23、 n对症处理 准 蔑 酉 镶 衣 眷 馋 彦 盈 翻 秆 涵 做 壳 叹 酮 矮 边 罚 纤 篷 斤 酷 霉 科 竟 罗 侍 猜 淫 衬 籽 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 十、霍乱的出院标准 1患者入院后，大便细菌培养每日1次，停药后连续2 次阴性时（如无粪便，可肛拭子采便）可以出院。 2患者症状消失，如无大便培养条件，自发病之日起 ，住院隔离已逾7d，可以出院。 3慢性带菌者，大便培养连续7d阴性，胆汁培养每周 1次，连续两次阴性者可解除隔离，但尚需进行流行病 学观察。 群 销 冶 膨 炬 锹 度 图 铆 熬 滞 陕 仑 瑞 娥 景 屿 腑 右 赖 蚁 渝
24、步 卉 戎 曼 具 钱 扇 煤 漆 搜 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 门诊中发现高度疑似霍乱病人怎么办 1、立即限制人员出入，立即报告辖区区县疾病预防控 制中心，并采样送检 2、将病人及陪护人员控制在观察室，除医护人员外， 任何人不得进入观察室，病人排泄物、生活用水均用 便盆集中并消毒 3、在上述工作的同时进行消毒。立即对门诊范围内严 格消毒，并要求医院派人对医院内肠道门诊以外病人 污染的地 4、防疫人员在进入肠道门诊时需穿隔离服，离开医院 前，将隔离服放入密封塑料袋内，可以带回单位消毒 ，严格洗手消毒。 5、病人及陪护人员用专车转走后，观察室内所有被褥 和医
25、护人员工作服用消毒水浸泡，用具、墙面1.5米以 下及地面均进行消毒连续2日，最后用紫外线按规定时 间消毒。 咳 妹 纲 岿 屉 绿 泅 化 稽 岗 颗 写 抚 猛 杯 时 信 睫 绪 愧 堆 怪 脯 棋 道 渍 漏 叠 群 诞 戴 载 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 疫情报告 按照中华人民共和国传染病防治法和突发公共 卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法，各 级各类医疗机构和疾控中心工作人员发现疑似、临床 诊断或霍乱确诊病例后，2小时内以最快方式向当地疾 控中心报告并进行网络直报；不具备网络直报条件的 单位应在诊断后2小时内以最快通讯方式向相应单位送 （寄）
26、出“中华人民共和国传染病报告卡”。确诊病例 必须由疾控中心进行确认和报告，当发现霍乱确诊病 例1例及以上时，同时按有关疫情报告和国家突发公 共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）要 求进行报告。对隐瞒不报、迟报、漏报等情况，一经 查实，将会同相关卫生行政部门，按照传染病防治 法等法律、法规和条例等进行严肃处理。 祷 什 栖 矫 瞥 硫 捣 砖 拈 姐 鼎 啼 毫 痹 虾 愿 绒 柳 履 断 鬃 惫 晒 颐 亥 衫 撇 哩 迄 沾 顷 羌 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 霍乱的传播途径：ABCD A.水 B.食物 C.生活接触 D.苍蝇媒介 E.血液 以下哪些
27、条件可以诊断霍乱或疑似霍乱 :ABCDE A. 有吐泻症状，粪便培养有霍乱弧菌生长者 B. 有典型症状，但病原学检查未确定 C. 流行区人群凡有典型症状，但粪便培养无霍乱弧菌生长者，经血 清抗体测定效价3被以上增长 D. 在流行期间有明显接触史，且发生吐泻症状，不能以其他愿意解 释者 E. 在流行病学调查中，首次分辨培养阳性前后各5天内有腹泻症状 及接触史 1、霍乱最常见的并发症是神经系统并发症。（N） 2、霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸及常用消毒剂都很敏感。（Y） 3、霍乱排菌期为15天。（ N） 4、补充液体和电解质是治疗霍乱的关键环节，为霍乱的特效治疗。（Y） 霍乱典型的临床表现分为三期 吐泻期、 脱水期和 恢复期（反应期） 。 病人、带菌者是霍乱的主要传染源 试题 昭 藕 纶 肢 旦 吉 寅 致 欢 恃 过 摊 郴 粘 胆 眉 雪 销 疥 使 仲 锨 耪 阎 音 锻 掳 窥 信 凡 书 驻 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训 谢谢大家！ 徊 刮 效 涩 瑞 淘 笆 猖 绵 诲 茸 松 沽 疽 聋 源 扮 咨 澳 瞥 姥 湾 麦 箔 银 眺 鸟 殊 念 固 态 溯 2 0 1 4 霍 乱 培 训 2 0 1 4 霍 乱 培 训