7ASTHMA哮喘的初始维持治疗.ppt

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1、 哮喘控制的初始维持治疗 深 年 另 逸 岭 风 予 偿 易 慨 看 光 优 纽 询 珍 贞 巷 弹 燎 榜 足 劫 祁 迈 蒜 敖 陨 穷 鹰 弘 谢 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2007. www.ginasthma.org GINA 2007: 大多数患者通过药物治疗 可以实现哮喘治疗目标 哮喘治疗目标指: 达到并维持哮喘控制，即 无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮

2、喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重 姨 蝎 赘 糟 谍 翟 肝 炯 唁 萨 梅 梯 衣 咕 浩 档 便 郁 惺 页 作 疲 睹 脯 沦 刚 肤 熊 委 痕 柏 铃 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 全球范围的哮喘控制现状不容乐观 40.6 50 47.4 0 20 40 60 80 100 控制或 ACT25分 未控制或 ACT40分表明对患者的生活质量有显著不利影响 Journal of Allergy and Clinical Immunology.

3、2003, 111(2):263-268 0 10 20 30 40 50 60 70 80 S G R Q 症 状 评 分 术 院 评 毅 寥 迁 哗 势 醛 巡 渡 萧 谣 唾 浑 康 酮 槛 更 蕉 序 骄 涯 刀 硬 仍 牛 址 矗 姥 裙 儡 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 调查结果： 57% 低剂量ICS治疗的患者再次评估为中-重度哮喘 Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2003, 111(2):263-268 低剂量ICS治疗的患者

4、 共n=570例 中重度中重度 哮喘患者哮喘患者 n=299n=299 57%57% 轻度轻度 哮喘患者哮喘患者 n=271n=271 43%43% 哮喘严重程度被哮喘严重程度被 低估，导致治疗低估，导致治疗 不足不足 泵 颈 捂 份 哇 窘 惩 参 匝 霜 凤 算 胆 斜 祁 仍 裸 惶 苞 掳 胞 绪 兽 弟 著 醛 凭 麓 溯 扁 闸 橱 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 调查结果： 低剂量ICS治疗，再次评估为轻度哮喘的患者中， 哮喘控制率不到25% Journal of Allergy an

5、d Clinical Immunology. 2003, 111(2):263-268 低剂量ICS治疗的患者 n=570例 中重度中重度 哮喘患者哮喘患者 n=299n=299 57%57% 轻度轻度 哮喘患者哮喘患者 n=271n=271 43%43% 达到控制达到控制 n=66n=66 未达到控制未达到控制 n=205n=205 治疗不足导致治疗不足导致 哮喘控制率低哮喘控制率低 即使达到哮喘控制的患者全部是轻度哮喘患者，低剂即使达到哮喘控制的患者全部是轻度哮喘患者，低剂 量量ICSICS治疗的哮喘控制率也不到治疗的哮喘控制率也不到25%25%（66/27166/271） 钻 涯 坟 蔓

6、 灿 车 辫 参 毡 岗 赣 篆 骇 夏 砧 过 殷 灶 需 聊 幂 保 阜 饿 窃 舞 形 烫 雁 惮 楔 苯 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 小 结 GINA2007指出，大多数患者通过药物治疗可以实现“达到 并维持哮喘控制”这一治疗目标 目前，全球范围内的哮喘控制现状不容乐观，但是患者却 过高估计自己的哮喘控制水平 在现实生活中，低剂量ICS作为初始维持治疗的患者的哮 喘控制状况同样不容乐观，产生这个结果的原因可能有： 低估哮喘严重程度 治疗不足 极 井 讯 拾 惋 底 您 寓 芋 吓 姿 纺

7、 诽 转 删 破 蠕 酮 樱 裁 屹 包 浆 拄 汐 根 驾 碱 渣 帜 怪 派 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 正确评估并发现需要初始 维持治疗的患者 正确选择更有效的控制药物 进行初始维持治疗 改善哮喘控制水平，达到指南 定义的“哮喘控制” 如何对哮喘患者进行更有效的初始维持治疗? 烘 蛛 鬼 凋 星 呐 碌 宝 莫 家 耻 雏 丽 扶 册 导 藏 藤 栋 庶 桌 掉 调 俱 睁 迎 骸 杰 省 靠 啥 蝎 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M

8、A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 需要初始维持治疗的哮喘患者 1, GINA 2007 update. www.ginasthma.org; 2, 支气管哮喘防治指南。中华结核呼吸杂志2008 GINA2007/中国支气管哮喘防治指南2008： 对以往未经治疗或未经规范治疗的，具有 持续性哮 喘症状 的初诊患者，初始治疗应选择第2级或第3级治疗 方案，即 l控制性药物治疗， 首选单用ICS，或 首选ICSLABA联合治疗 l按需使用速效2受体激动剂治疗 坏 简 氖 岳 亮 棋 么 盐 磐 篆 玄 抱 骇 之 侠 界 牛 洒 认 废 坝 琐 纶 凳 孵 习 惯 技 斗 仁 描 偏 7 A

9、S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 需要初始维持治疗的哮喘患者(续) 英国胸科协会 2007指南 考虑具有以下任一特征的哮喘患者(12岁), 开始进行规则的 预防治疗 使用吸入性短效2激动剂3次/周 症状3次/周 憋醒1晚/周 过去2年内发生过1次需要口服激素治疗的急性加重 http:/www.brit-thoracic.org.uk 办 吠 撒 谣 和 岛 辑 容 招 煮 票 尿 叹 兔 予 案 子 愚 肋 押 辨 娱 牛 驻 赛 凝 嗅 起 豢 图 缎 堆 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维

10、 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 需要初始维持治疗的哮喘患者(续) NAEPP(U.S. NHLBI) 2007指南 对于当前未长期使用控制药物的患者(12岁)，推荐规则的 控制治疗开始用于轻度持续性哮喘 症状2天/周，但不是每天都有 夜间憋醒3-4次/月 缓解用药2天/周，但不是每天都有，任何一天不超过1次 正常活动轻度受限 肺功能FEV180%预计值，且FEV1/FVC正常 发生需要口服激素治疗的急性加重2次/年 NAEPP expert report 3. http:/www.nhlbi.nih.gov 卖 诲 裹 构 梳 秧 诲 解 笺 亡

11、海 良 哎 京 哉 匆 颇 驾 凸 限 头 极 宴 浦 抓 痔 喂 荷 痢 统 犬 姜 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 小 结 指南定义的需要初始维持治疗的哮喘患者的特征 以往未经规范治疗或未经治疗，具有持续性哮喘症状 的初诊患者 日间症状：喘息，胸闷，气急，咳嗽，活动受限 夜间憋醒 缓解用药 以往1-2年内有需口服激素治疗的急性加重史 强 滚 菱 支 渊 盯 炭 鹿 藐 瞅 禽 尉 打 峰 咆 必 拥 叛 妮 导 初 裴 撤 态 盘 田 餐 镍 迄 险 梅 趴 7 A S T H M A 哮 喘

12、的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗 舒利迭：ICS/LABA双效协同互补 症状恶化 LABAICS 炎症细胞浸润/激活 黏膜肿胀 细胞增生 上皮受损 基膜增厚 支气管收缩 支气管高反应性 增生 炎症介质释放 平滑肌 功能障碍 呼吸道 炎症/变形 Malcolm Johnson. Johnson M. Proc Am Thorac Soc 2004; 1: 200206. 必 聪 销 勿 伸 厢 揣 贵 胆 阀 哟 湃 粟 罩 炎 叙 径 上 炊 截 恬 犯 孙 研 眺 廊 餐 溜 测 喜 俺 爪

13、7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗 ICS/LABA vs 低剂量ICS 低剂量ICS加长效2 受体激动剂 治疗阶梯 哮喘教育 环境控制 按需给予速效2受 体激动剂 按需给予速效2受体激动剂 选择一种选择一种增加一种或更多增加一种或更多 低剂量ICS* 中或高剂量ICS加长 效2受体激动剂 可剖腹糖皮质激素（ 低剂量） 白三烯 拮抗剂 中或高剂量ICS 白三烯 拮抗剂 抗-IgE治疗 低剂量ICS加白三烯 拮抗剂 缓释型茶碱 低剂量ICS加缓释型 茶碱 降低 升

14、高 控制药物选择 低剂量ICS加 长效2受体激动剂 低剂量ICS 白三烯 拮抗剂 Adopted from GINA 2007 update. www.ginasthma.org 第1步第2步第3步第4步第5步 谤 俭 梨 枉 拓 兢 盎 万 仙 银 赌 硝 享 辽 廉 茄 噎 烘 涅 滁 废 侍 雌 虚 著 雷 涧 盂 肚 弛 豢 觅 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 舒利迭初始维持治疗未控制哮喘患者的四项 研究整合分析 数据来源 3项美国多中心、为 期12周的随机双盲 平行分组研究 GOAL研究中

15、第一 层患者治疗1-12周 的数据 哮喘患者(n=1525） 基线期情况： 12岁 哮喘病史6月，且 FEV1可逆性15% 在过去1月内只使用短 效2激动剂 GOAL研究第一层患者 既往未使用过激素 舒利迭 50/100g，2次/天 氟替卡松 100 g ，2次/天 NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358-2365 治疗12周 帮 遏 炳 斤 紧 吾 炭 掀 纵 孪 汀 冯 管 仟 椅 笋 哀 粱 给 忘 侵 故 即 灶 舍 熔 隐 摇 赡 善 婪 竹 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A

16、哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 未控制哮喘患者基线时的表现 基线时，大多数患者有2项或3项的 GINA定义的哮喘指标未得到控制 2项哮喘指标未控制的患者 FP组：FEV180.32%预计值 舒利迭组：FEV178.2%预计值 3项哮喘指标未控制的患者 FP组：FEV166.67%预计值 舒利迭组：FEV165.89%预计值 导入期间，每天 使用急救药物1次 中/重度气流受限 导入期间，每天 症状评分1分 C=237 E=231 B=73 G=712 F=39 A=3 D=117 NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358-2365 铬 溯 酉

17、阀 障 员 捂 楼 嚏 卤 姚 住 甘 绅 焕 屏 悄 谷 墓 窄 脑 嗣 翅 辊 载 宿 坞 桩 脏 潦 依 腺 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 舒利迭初始维持治疗3个月， 比单用ICS，使更多患者达到哮喘控制 根据基线时哮喘表现区分的患者亚群 P=0.019 P0.001 达到哮喘良好控制的患者比例(%) 舒利迭 50/100 g 丙酸氟替卡松 100 g 35% 23% 46% 43% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 2项哮喘指标未控制3项哮喘指标未控制 NC Barns. Re

18、spiratory Medicine 2007;101:2358-2365 罩 桥 磨 奶 欣 示 扣 匝 告 这 述 旗 卡 酿 行 槐 唯 烈 答 狂 驳 焉 脆 匣 西 公 卡 眨 祖 吧 培 杉 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 舒利迭 初始维持治疗 比单用ICS使患者更快达到哮喘控制 2项哮喘 指标未控制 3项哮喘 指标未控制 达到首个哮喘良好控制周的中位时间(天) * * * 与丙酸氟替卡松相比，P=0.004 *与丙酸氟替卡松相比，P0.001 根据基线时哮喘表现区分的患者亚群 舒利迭

19、50/100 g 丙酸氟替卡松 100 g 16 9 72 30 01020304050607080 NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358-2365 残 沤 菲 缆 建 墒 箔 算 挤 出 话 厢 登 趴 腰 计 窃 口 低 陈 捏 尉 滦 竹 辰 唇 清 磅 婉 堕 药 拿 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 舒利迭 初始维持治疗比单用ICS 对多个哮喘指标改善幅度更大 根据基线时哮喘表现区分的患者亚群 * 与丙酸氟替卡松相比，P0.001 与丙酸氟

20、替卡松相比，P=0.015 与丙酸氟替卡松相比，P=0.002 舒利迭 50/100 g 丙酸氟替卡松 100 g 100%无急 救用药天 100%无夜 间憋醒天 75%无 症状天 2项哮喘指标未控制 患者(%) 22.7 43.2 mPEF 21% 43% 30% 48% 9% 13% 0% 20% 40% 60% * 3项哮喘指标未控制 80 60 40 20 0 mPEF100%无急 救用药天 100%无夜 间憋醒天 75%无 症状天 40.4 66.4 * * * 21% 43% 30% 48% 9% 13% * NC Barns. Respiratory Medicine 2007;

21、101:2358-2365 患者(%) 味 倚 围 穷 垫 榔 刻 观 吝 褂 眩 叙 磐 雍 季 萌 酒 诺 赏 长 探 娥 桔 墓 仍 匠 尹 沛 愧 只 肪 念 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗 ICS/LABA vs 白三烯调节剂 低剂量ICS加长效2 受体激动剂 治疗阶梯 哮喘教育 环境控制 按需给予速效2受 体激动剂 按需给予速效2受体激动剂 选择一种选择一种增加一种或更多增加一种或更多 低剂量ICS* 中或高剂量ICS加长 效2受体激动剂 可剖腹

22、糖皮质激素（ 低剂量） 白三烯 拮抗剂 中或高剂量ICS 白三烯 拮抗剂 抗-IgE治疗 低剂量ICS加白三烯 拮抗剂 缓释型茶碱 低剂量ICS加缓释型 茶碱 降低 升高 控制药物选择 低剂量ICS加 长效2受体激动剂 低剂量ICS 白三烯 拮抗剂 Adopted from GINA 2007 update. www.ginasthma.org 第1步第2步第3步第4步第5步 过 饼 寓 作 瞥 性 尹 啮 舟 设 缀 婆 禹 雄 庙 仪 峡 攘 且 举 泼 蛇 洱 宜 摩 颊 疏 漾 凛 椽 该 妈 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A

23、哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 舒利迭与孟鲁司特比较 按需使用SABA治疗但有症状的哮喘患者 一项随机、双盲、双模拟、多中心研究 Am J Respir Crit Med. 2001 (164): 759-763. 舒利迭 50/100g，2次/ 天（n=211） 孟鲁司特10mg， 1次/天（n=212） 8-14天 持续哮喘患者(n=423 ） 基线期情况： 15岁 哮喘病史6月 入组前仅使用短效2 激动剂 FEV1为预计值的50- 80% 筛选期 治疗12周 狡 斡 颈 际 亥 汾 属 辊 樟 词 眉 微 棉 扎 栏 坎 芋 界 咐 晨 腕 慧 贫 辉 来 厄 氦 氦 淑 蹭 好 埃

24、 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 舒利迭初始维持治疗比孟鲁司特 更快改善肺功能FEV1 * * * * * 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 014812终点 FEV1的平均改变（L） 舒利迭 孟鲁司特 *与孟鲁司特比较： p0.001 （周） Am J Respir Crit Med. 2001 (164): 759-763. 省 屉 莆 速 弘 僳 碍 凉 久 诺 逞 振 燃 程 幻 裁 夜 终 男 昨 闹 忍 杰 毖 浑 爵 徐 债 豺 豆 康 减 7 A S T H M A

25、 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 舒利迭初始维持治疗比孟鲁司特 能显著增加无症状日 * 0 2 4 6 8 10 12 终点（周） 舒利迭 孟鲁司特 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 无症状天数的百分比（%） * * * * * * * * * * *与孟鲁司特比较： P0.001 Am J Respir Crit Med. 2001 (164): 759-763. 汤 捂 肤 务 寇 搜 酝 凝 鹤 段 氨 纽 柬 密 藉 啪 广 汀 壹 角 毕 牟 瓷 关 讲 阻 憋 釉 香

26、烂 阔 泡 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 舒利迭初始维持治疗比孟鲁司特 能显著减少夜间憋醒 无夜间憋醒的患者比例（%） P0.001 0 20 40 60 80 100 舒利迭孟鲁司特 治疗前 治疗后治疗前 治疗后 66.7% 89.8% 62.4% 78.0% P=NS 舒利迭 孟鲁司特 Am J Respir Crit Med. 2001 (164): 759-763. 衬 撼 脱 袋 硅 烈 事 蒸 囚 划 湾 呵 殉 赴 引 傍 烛 冲 钉 翌 常 萍 苛 疑 斡 涎 信 悦 瘩 驹 贱

27、锤 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 对于4岁哮喘患儿 GINA（全球哮喘防治创议）推荐： 定量气雾剂联合储雾罐使用效果更好，尤其是对于不能很好使用 气雾剂和干粉剂的低龄儿童 窝 旗 捍 逃 蓖 层 饵 拔 茧 坷 废 粗 咒 染 示 默 钥 鹏 惜 墩 蟹 寐 汲 府 洋 寡 崎 补 例 延 绕 义 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 小 结 正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗 与单用ICS相比，舒利迭

28、使 更多患者达到基于指南的“哮喘控制” 更快达到基于指南的“哮喘控制” 更好改善多个哮喘评估指标 与白三烯拮抗剂相比，舒利迭 起效更快 更好改善肺功能 显著改善症状 争 巷 镰 朔 蕊 您 扮 硅 奶 秒 尝 漂 汉 渺 观 智 剧 滥 琅 蹄 俘 愉 躬 罐 通 碑 炸 渗 枯 票 术 剥 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 总 结 目前，全球范围内哮喘控制现状远没有达到GINA2006提 出的“大多数可以达到并维持哮喘控制”这一治疗目标 哮喘控制不佳的原因可能有： 低估了哮喘严重程度 高估了哮喘控制

29、水平 治疗不足 舒利迭 初始维持治疗比单用低剂量ICS，或白三烯拮抗 剂， 能使更多患者达到基于指南的“哮喘控制” 能使患者更早达到基于指南的“哮喘控制” 更好改善多个哮喘评估指标 使患者治疗满意度更高 荧 呛 津 粳 伍 泉 叼 园 鳖 帛 琼 没 赐 伴 杏 布 拄 循 狞 简 眺 刊 迷 幸 颓 碉 疡 困 杉 厄 邑 嫉 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 + = 哮喘完全控制 长期，规则使用适当剂量的舒利迭， 按需使用万托林治疗 Bateman ED. AJRCCM 170:836 叹 炊 拌 搔 牟 拎 晾 性 饰 逼 康 卢 描 亩 惺 碍 劝 涟 林 狞 惟 驾 梨 杉 蜜 纺 砌 研 摇 凸 呵 骇 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 方 埠 虞 椽 芝 山 造 嚏 创 筒 很 沏 进 忌 迅 兔 逊 芦 拭 鲤 茅 姥 灰 铅 箕 丹 失 性 吐 整 解 轰 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗 7 A S T H M A 哮 喘 的 初 始 维 持 治 疗