出血性梗死护理查房.ppt

1、急性脑梗死护理查房急性脑梗死护理查房内容内容汇报病历1急性脑梗死概述2溶栓的治疗3并发症的处理4护理措施5健康教育6汇报病历汇报病历 主诉及病史主诉及病史杨秀芹秀芹 女女 83岁 因因“言言语不能伴左不能伴左侧肢体活肢体活动不灵、意不灵、意识障障碍碍14小小时”以以“脑血栓形成血栓形成”行溶栓行溶栓术后于后于2016年年5月月27日日10:30由急由急诊转入我科。入我科。患者于患者于14小小时前睡眠前睡眠时突然出突然出现言言语不能伴左不能伴左侧肢体活肢体活动不灵，不灵，左左侧肢体无自主活肢体无自主活动，伴神志不清，症状持，伴神志不清，症状持续未未缓解，院外未解，院外未系系统治治疗，为进一步一步

2、诊治，来我院急治，来我院急诊，行，行头颅CT检查后以后以“脑血栓形成血栓形成”给予阿替普予阿替普酶42mg静脉溶栓治静脉溶栓治疗，溶栓后患，溶栓后患者左下肢活者左下肢活动稍有改善，仍不能抬离床面，意稍有改善，仍不能抬离床面，意识状状态无改善，无改善，为进一步一步诊治，收入我科。患者自治，收入我科。患者自发病以来意病以来意识模糊，未模糊，未进饮食，持食，持续导尿，体重无明尿，体重无明显减减轻。患者既往有患者既往有“冠心病冠心病 房房颤、心功能不全、心功能不全”史史10余年，平余年，平时服服用用“硝酸异山梨硝酸异山梨酯片片1片片bid，保心丸，保心丸2粒粒tid，脑心通心通2粒粒tid，螺内螺内酯

3、1片片qd，拜阿司匹林，拜阿司匹林1片片qd，华法林法林1片片qn（半年前停（半年前停用）用）入院查体入院查体T 36.6，P74次次/分，分，R19次次/分，分，BP165/80mmHg患者呈嗜睡状态，言语含糊，能听懂问话，心率患者呈嗜睡状态，言语含糊，能听懂问话，心率8585次次/分，分，心律不齐，双侧瞳孔等大等圆，直径约心律不齐，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm3mm，对光反应可，对光反应可，查体不合作，左侧肢体无自主活动，肌力查体不合作，左侧肢体无自主活动，肌力0 0级（完全瘫痪）级（完全瘫痪），右侧肢体自主活动自如，肌力，右侧肢体自主活动自如，肌力5 5级（正常肌力级（正常肌力)。4辅

4、助检查辅助检查5.26急急诊化化验血常血常规、凝血常、凝血常规、肝功、肝功肾功等无异常。功等无异常。头颅CT未未见新新发梗死、出血。梗死、出血。5急性脑梗死概述急性脑梗死概述脑梗死脑梗死定定义义：又称缺血性：又称缺血性脑脑卒中，是指局部卒中，是指局部脑组织脑组织因血因血液循液循环环障碍，缺血、缺氧而障碍，缺血、缺氧而发发生的生的软软化坏死。化坏死。病因病因:动动脉脉粥粥样样硬化和血栓形成硬化和血栓形成。临临床表床表现现：头头痛、痛、头晕头晕、恶恶心呕吐、甚至昏迷、心呕吐、甚至昏迷、中枢性面中枢性面瘫瘫及舌及舌瘫瘫、肢体偏肢体偏瘫瘫偏身感偏身感觉觉减退、步减退、步态态不不稳稳、肢体无力、大小便失

5、禁等。、肢体无力、大小便失禁等。溶栓的治疗溶栓的治疗患者于患者于5.26 22:27入急入急诊。0:15开使溶栓。开使溶栓。该患者言患者言语不能伴左不能伴左侧肢体活肢体活动不灵不灵2.5小小时入急入急诊，测其它生命体征正常，其它生命体征正常，BP186/96mmHg，患者老年女性，患者老年女性，意意识模糊，左模糊，左侧肢体无自主活肢体无自主活动，肌，肌张力低，右力低，右侧正常，正常，患者高患者高龄，合并高血，合并高血压病、房病、房颤病史，病史，记忆性性扩容治容治疗，行静脉溶栓行静脉溶栓风险较高，家属高，家属坚持静脉溶栓治持静脉溶栓治疗，并，并签署知署知情同意情同意书完善各完善各项检查，吸氧、心

6、吸氧、心电监护、导尿。尿。患者患者应用用r-tPA进行溶栓：行溶栓：r-tPA共用共用42mg，其中，其中5mg iv，37mg静滴（静滴（30min内），内），药物物输完后患者症状无明完后患者症状无明显改善，呈嗜睡状改善，呈嗜睡状态，急，急诊给予改善循予改善循环、保、保护胃黏膜、促胃黏膜、促醒、醒、营养神养神经及及对症支持治症支持治疗。5.27清晨患者症状仍无明清晨患者症状仍无明显改善，于改善，于10:30收入我科收入我科进一步治一步治疗。1010溶栓治疗 1、容栓的适、容栓的适应症：症：1）年）年龄大于大于18岁小于八十小于八十岁；2)发病小于病小于6小小时（尿激（尿激酶）或）或4.5小

7、小时（r-tPA）；）；3）血）血压小于小于180/110mmHg；4）无意）无意识障碍或后循障碍或后循环梗死基底梗死基底动脉血栓形成者如脉血栓形成者如有意有意识障碍也可考障碍也可考虑；5）头颅CT排除排除脑出血。出血。溶栓前由医生做溶栓前由医生做评估，符合估，符合标准有适准有适应症者并取得家属同意，症者并取得家属同意，签署知情同意署知情同意书在在进行溶栓。行溶栓。1212溶栓治疗 1、容栓的禁忌症：、容栓的禁忌症：1）有出血）有出血倾向；向；2）近）近3个月有个月有脑卒中、卒中、脑外外伤、心梗史；、心梗史；3周内有胃周内有胃肠道或泌尿道或泌尿系出血病史；系出血病史；2周内有周内有较大的外科手

8、大的外科手术史；史；1周内有腰穿史和周内有腰穿史和动脉穿刺史；脉穿刺史；3）血）血压大于大于180/110mmHg；血糖小于；血糖小于2.7mmol/L；4）头颅CT证实颅内出血；内出血；5）体温大于）体温大于39伴意伴意识障碍者；障碍者；6）有）有严重的心肝重的心肝肾功能障碍、糖尿病、既往功能障碍、糖尿病、既往颅内出血史；内出血史；7）已口服抗凝）已口服抗凝药或或48小小时内接受内接受过肝素治肝素治疗，凝血，凝血酶原高于正原高于正常常值上限；血小板上限；血小板计数小于数小于100*109/L.1313溶栓治疗 静脉溶栓的方法：静脉溶栓的方法：1)尿激尿激酶：常用：常用100-150万万IU加

9、入加入0.9%NS100-200ml30分分钟静静滴。滴。2）r-tPA：一次用量：一次用量0.9mg/kg，最大，最大剂量小于量小于90mg，先予，先予10%静推，余量静推，余量60min内静脉内静脉泵入入用量：患者体重（用量：患者体重（kg）*0.9mg/kg=用用药量。量。用法：用法：r-tPA10%静推，余量静推，余量1h内静脉内静脉泵入。入。溶栓的护理溶栓的护理1、溶栓前：由医生、溶栓前：由医生对患者患者进行行评估并估并签署由家属知情同意署由家属知情同意书；协助医生完善各助医生完善各项检查，准，准备溶栓溶栓时所用所用药物。物。2、溶栓中：静脉留置、溶栓中：静脉留置针给药，吸氧、心，吸

10、氧、心电监护，观察患者察患者意意识、瞳孔、生命体征，、瞳孔、生命体征，发现问题及及时报告医生。告医生。3、溶栓后：持、溶栓后：持续吸氧、心吸氧、心电监护，密切，密切观察患者意察患者意识、瞳、瞳孔、生命体征等；孔、生命体征等；观察患者有无出血察患者有无出血倾向，常向，常规给予胃黏予胃黏膜保膜保护剂，发现问题及及时处理；理；24小小时内内绝对卧床，避免卧床，避免插胃管、插胃管、导尿管。尿管。记出入量，出入量，暂禁禁饮食，食，补液，神志液，神志转清清后后给予半流予半流质饮食，保持大便通食，保持大便通畅，做好基，做好基础护理。理。141515溶栓并发症1、梗死灶梗死灶继发性出血性出血或身体其他部位出血

11、或身体其他部位出血；2、致命性再灌注、致命性再灌注损伤和和脑水水肿；3、溶栓后再、溶栓后再闭塞。塞。5.27 5.27 头颅头颅MRI+MRAMRI+MRA5.28 5.28 颅脑颅脑CTCT6.4 6.4 颅脑颅脑CTCT并发症的处理并发症的处理 出血性脑梗死出血性脑梗死181 112 223 33定义、病因定义、病因临床表现临床表现 辅助检查辅助检查4 44 护理措施护理措施5 55治疗治疗6 62 健康教育健康教育定定义：是指在：是指在脑梗死期梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，灌注，导致的梗死区内出致的梗死区内出现继发性出血，性出血，脑CT或或脑MR

12、I显示原有的低密度病灶内出示原有的低密度病灶内出现散在或局限性高密度影。散在或局限性高密度影。病因：最常见的是心源性脑栓塞，多见于心房纤颤、风湿病因：最常见的是心源性脑栓塞，多见于心房纤颤、风湿性心脏病，该患者既往有冠心病，房颤，性心脏病，该患者既往有冠心病，房颤，5.315.31胸部胸部CTCT示二示二尖瓣钙化并左心增大，符合风湿性心脏病尖瓣钙化并左心增大，符合风湿性心脏病CTCT表现；其次是表现；其次是大面积脑梗死，该患者大面积脑梗死，该患者5.275.27头颅磁共振示右侧额叶大面积头颅磁共振示右侧额叶大面积脑梗死。脑梗死。19临床表现临床表现1、一般表、一般表现发病年病年龄以老年患者多以

13、老年患者多见，先有，先有脑梗死，意梗死，意识障碍、障碍、不完全或完全失不完全或完全失语、头痛、眩痛、眩晕、呕吐、偏盲、偏、呕吐、偏盲、偏瘫、大小便失禁等。、大小便失禁等。2、分型：、分型：1）早）早发型：梗死后三天内型：梗死后三天内发生的出血生的出血脑梗死；梗死；2）晚）晚发型：在型：在脑梗死后梗死后8天后天后发生的出血性生的出血性脑梗死。梗死。u3、原、原发病表病表现：有心：有心脏疾病者占疾病者占绝大多数，如冠心病房大多数，如冠心病房颤，风心病心病房房颤，冠心病，冠心病频发性早搏，心肌梗死，高血性早搏，心肌梗死，高血压病，糖尿病，高血脂等病，糖尿病，高血脂等临床表床表现。辅助检查辅助检查血常

14、血常规规、生化、生化颅脑颅脑CTMRI颈颈部血管彩超及心部血管彩超及心脏脏彩超彩超脑脑血管造影血管造影检查检查脑脑脊液脊液检查检查5.27 5.27 头颅头颅MRI+MRAMRI+MRA治疗治疗轻型出血性型出血性脑梗死：无需特殊治梗死：无需特殊治疗重型出血性重型出血性脑梗死：梗死：应按按脑出血治出血治疗，积极脱水降低极脱水降低颅内内压，防止并，防止并发症。症。对症治症治疗：发热等。等。病因治病因治疗：心源性：心源性脑栓塞。栓塞。康复治康复治疗：患肢的康复：患肢的康复锻炼、针灸。灸。甘露醇的不良反应甘露醇的不良反应1、静脉炎、静脉炎2、肾功能功能损害害3、电解解质紊乱紊乱4、容量改、容量改变引起

15、心衰引起心衰5、过敏性敏性荨麻疹、休克等麻疹、休克等使用前应先检查有无结晶体，如果有要解冻后才能使用，使用时应在15-30分钟内滴完，避免药物外渗，以防造成组织坏死。1）基）基础护理理2）并）并发症症护理理3）饮食食护理理4）症状）症状护理理5）用）用药护理理6）心理）心理护理理护理措施护理措施一般护理一般护理（一）基（一）基础护理理1、嘱病人卧床休息，床、嘱病人卧床休息，床头抬高抬高15-30。2、减少不必要的搬、减少不必要的搬动，避免咳嗽和用力排便。，避免咳嗽和用力排便。3、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅，4、加床档防止、加床档防止坠床；床；5、保持皮肤清、保持皮肤清洁，床，床单位整位整洁干

16、燥无渣屑。干燥无渣屑。6、患者入科当天、患者入科当天进行跌倒行跌倒坠床危床危险评估估为9分，分，压疮评估估为16分，管路滑脱危分，管路滑脱危险因素因素评估估为7分，做好相分，做好相应的的护理措理措施。施。28一般护理一般护理（二）并（二）并发症的症的护理理1、密切、密切观察病情，察病情，发现问题立即立即报告医生。告医生。2、该患者留置尿管，做好会阴患者留置尿管，做好会阴护理，防止尿路感染。理，防止尿路感染。3、防止、防止坠积性肺炎的性肺炎的发生。生。4、使用气、使用气垫床防床防压疮治治疗。29一般护理一般护理（三）（三）饮食食护理理1、急性期、急性期给予高蛋白、高予高蛋白、高维生素、高生素、高

17、热量量饮食，并限制食，并限制钠盐摄入（入（3克克/d），因），因为钠储留会加重留会加重脑水水肿。2、进食前床食前床头抬高抬高30，速度宜慢，以免引起，速度宜慢，以免引起呛咳。咳。3、记录出入量，保持出入量平衡，出入量，保持出入量平衡，预防水防水电解解质紊乱。紊乱。4、意、意识障碍障碍时暂禁禁饮食，意食，意识转清后半流清后半流质饮食。食。30（四）症状护理（四）症状护理1、患者神志、患者神志转清后清后烦躁，右躁，右侧肢体乱肢体乱动，嘱其家属加，嘱其家属加强陪陪护，并加用床，并加用床挡，防止患者，防止患者坠床，防止管道滑脱。床，防止管道滑脱。2、保持、保持瘫痪肢体（左肢体（左侧）的功能位，防止足下

18、垂，被）的功能位，防止足下垂，被动活活动关关节和按摩患肢，防止手足和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情形，病情稳定后定后应尽早开始肢体功能尽早开始肢体功能锻炼和和语言康复言康复训练，以促，以促进神神经功能功能的早日恢复。的早日恢复。31（五）用药护理（五）用药护理1、告知、告知药物的作用与用法，注意物的作用与用法，注意观察察药物的物的疗效与不良反效与不良反应，发现异常及异常及时报告医生。告医生。2、20%甘露醇静脉滴注脱水甘露醇静脉滴注脱水时，要保，要保证绝对快速滴入，注快速滴入，注意防止意防止药液外渗，并注意尿量及有无低血液外渗，并注意尿量及有无低血钾发生。生。3、严格遵医嘱使用降格遵医嘱使

19、用降压药，不可，不可骤停和自行更停和自行更换，不宜降，不宜降的的过低，以防供血不足，低，以防供血不足，严密密监测血血压，观察用察用药效果。效果。32（六）心理护理（六）心理护理主主动关心病人与家属，耐心介关心病人与家属，耐心介绍病情及病情及预后，消除其后，消除其紧张焦焦虑、悲、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家属情郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，定，积极配合极配合抢救与治救与治疗。33该病号病号为金黄色葡萄球菌和阴沟金黄色葡萄球菌和阴沟肠杆菌杆菌金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌：对青霉素、青霉素、红霉素、四霉素、四环素等耐素等耐药，对左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素等敏感。左氧氟沙星、莫西沙星

20、万古霉素等敏感。阴沟阴沟肠杆菌：杆菌：对氨氨苄西林、西林、头孢替坦、替坦、头孢唑林等耐林等耐药，对左氧氟沙星、左氧氟沙星、头孢曲松、曲松、庆大霉素等敏感。大霉素等敏感。概念：指概念：指对临床使用的三床使用的三类或三或三类以上抗菌以上抗菌药物同物同时出出现耐耐药的的细菌。菌。多重耐药菌多重耐药菌患者病例患者病例贴“接触接触”隔离隔离标志，志，标志志为蓝色，床色，床头挂挂“勤勤洗手洗手”标志牌，告知患者陪床勤洗手，医志牌，告知患者陪床勤洗手，医务人人员接触患者接触患者前后也前后也应洗手，有条件者置洗手，有条件者置单间，使用一次性物品（会阴，使用一次性物品（会阴护理、口腔理、口腔护理包等），由医理

21、包等），由医务人人员给患者患者发放黄色垃圾放黄色垃圾袋，病人袋，病人产生的垃圾扔生的垃圾扔进黄色垃圾袋中，袋黄色垃圾袋中，袋满后扔入后扔入处置置室黄色垃圾桶内，并室黄色垃圾桶内，并给家属含家属含氯消毒消毒剂，浸泡患者的排泄，浸泡患者的排泄物、呕吐物等，浸泡物、呕吐物等，浸泡30min后倒入下水道。后倒入下水道。给患者固定体患者固定体温表、血温表、血压计等器等器械，做到器械械，做到器械专用。用。健康教育健康教育1.患者既往有冠心病患者既往有冠心病 房房颤，心功能不全病史，入院后各，心功能不全病史，入院后各项检查示示脑血管多血管多处狭窄，有狭窄，有闭塞及多塞及多发粥粥样硬化斑硬化斑块，所以所以应经

22、常随常随诊，每天，每天监测血血压，定期做血糖、血脂、，定期做血糖、血脂、心心电图等等检查。在医生的指。在医生的指导下服用下服用稳定斑定斑块、降、降压。如出如出现肢麻、肢肢麻、肢瘫、失、失语及突然及突然头痛、呕吐、意痛、呕吐、意识改改变加重，必加重，必须及及时到医院就到医院就诊。2.选择清淡、低清淡、低盐、低脂、适量增加、低脂、适量增加营养，养，给予高蛋白予高蛋白质、高高维生素、高生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，多素食物，多食蔬菜及水果，多饮水，水，避免辛辣食物，保持大便通避免辛辣食物，保持大便通畅。36健康教育健康教育3.康复康复训练应在医生指在医生指导下循序下循序渐进，持之以恒，每日，持之以恒，每日协助助患者患者进行患肢的行患肢的锻炼，卧床期，卧床期间应保持床保持床单位整位整洁、干、干净、无渣屑，保持皮肤干燥，防止无渣屑，保持皮肤干燥，防止压疮的的发生生4.定期复定期复查。