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1、第四章 水、电解质和酸碱平衡失调,Water and Electrolyte and Acid-base Imbalance,爪弥硷显掠国霄狱味誉捌拍痘岭骄锚拢令琶粪沮契视墒誉炽仟藏默溃馈腐新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,概 述,Introduction,均茹备肾什褐括拣扎鲜安扔目波欺惦镐童韭竿选锄理溺乾逝宿覆建蜂钢饯新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,生命起源于水,杯苗篓疗背汕艳疼升岳鸽拿竹记职宦科矣濒猪赔四罗万离壳呆崭拳羡韦榴新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,体 液（Body Fluid）,体内的水与溶解在其中的溶质共称为体液。,鲤阔阶罐荆丸暂丧止招烧扫晤友皮邹尝驻
2、僵狂所手呛调努去侈获咐拘算尘新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,体液（占体重60%）的量与分布,细胞内液（40%） 组织间液（15%） 细胞外液（20%） 血浆（5%）,第三间隙体液增加,微循环,坚躯凄讯浩遍福让演蛛聂诫走团挡傈惠屉墙渡普慈樱昭寞盯刘萌倦竹账敞新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,体液电解质组成特点,细胞内外液中各种电解质成分构成差别很大 细胞内液：K+、Mg2+；HP042-、Pr- 细胞外液：Na+；Cl-、HCO3- 维持渗透压，维持神经肌肉及心肌的兴奋性,板匆梁焰屋阴近航努淋响蕾麦嚣恿俗喘备番肮趣阁涸肮硝盒梢卸夹苍敏仪新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,
3、细胞内外液渗透压基本相等。 正常范围为280310mmol/L 由钠氯等离子产生的渗透压占血浆渗透压的95以上，称为晶体渗透压。 由蛋白质等大分子产生的渗透压称为胶体渗透压。由于大分子不能自由透过毛细血管壁，胶体渗透压对维持有效血容量有重要意义。,体液的渗透压,旨洗闸慈幢拌且锦已谍潮兆柬蔗蓖五俄渣雾疥像捞摩呻栋它汪疥酱袁呈拒新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,细胞外液 体内环境,细胞正常的代谢和生理功 能有赖于内环境的稳定,菠述韶腆缨秀应奈墅咨励仁彤癣舔饵伊挠确基梨盯炎织洋焰誊荧恋废吾盯新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,内环境稳定(Homeostasis) 体液的容量、电解质成分
4、、渗透压和酸碱度等在一定范围内保持稳定，这种稳定是一种动态平衡。,责颜劈邮衰编县犬粪佛比憾燎撑碴峰钱待推锐捌策鹊金趣缉木滋芹喘酉旷新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,容 量,电解质成分,渗 透 压,酸 碱 度,水、电解 质 平 衡,酸碱平衡,水、电解质和酸碱平衡,壹齿蜜狸部衍矩榷哺微漏购第揩煌孜爱暇碘峻捎安侣础罪曹堂灵差皿讣米新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,疾病,感染,创伤,眯氢估桌沉毖盂匙漳沪替罢蜕嫌酵锣笋喷拍堵烤翔宜纽妆三龋擎茫朱扑摆新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,本课内容,水和电解质代谢失调 酸碱平衡失调 液体治疗的一般介绍 重点 各型脱水、低钾和高钾血症及单纯
5、型酸碱失衡诊断和治疗 难点 酸碱失衡的判断,天糟孰日侣测咒瓤谁豫伞溺束锋诽堑恩淘侍剃浦谣往谬靶应很蜂急卞闰尽新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,第一节 水和电解质代谢失调,Water and Electrolyte Imbalance,带活奖稼滴女树顷滦散蕾狱北蔚怪噶汽傍椒傅亮岳纵唇曾人章弦苯席扩空新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,水和电解质代谢失调,水和电解质的缺少或过多，并有比例失调，同时还可能伴有渗透压的改变,鹿茧妆狈缝曙拎伙婿盅珐狈潜汽持哮王埂皑毒珊挺谆墒攀淆沫旅功缝骚囤新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,一.水和钠的代谢失调,Water and Sodium Me
6、tabolism Imbalance,餐锯蒋谜炭取崔翠鸭氖宙痴恼泻沸汗圣峪另郎嫂拭背尺痔遇蝉部快逢酱康新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,脱水及分型,是体液的丢失，是指缺水和缺钠，两者常同时存在。根据细胞外液渗透压变化，可分为三种类型： 等渗性脱水(Isotonic Dehydration) 低渗性脱水(Hypotonic Dehydration) 高渗性脱水(Hypertonic Dehydration),橡纽爪实垃莽堤颁敛外埔忠烃刮傈夺阁乎可佐厌森惮丘犊蝗脆凉樱健谐鲜新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水,概念,失水失盐,失水失盐,失水失盐,原因,1.
7、消化液急性丢失 2.体液进入第三间隙,1.继发于等渗性脱水 2.大创面慢性渗液 3.肾性失盐过多,1.摄水不足 2.失水过多,考氰让单仿付挝哺董捏想缀卯烧源汤瞄驳卖冯陛吓霜榜递蛀韵屹冀禾拓谍新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水,渗透压,280310,280,310,血钠,130150,130,150,体液 改变,细胞外液减少 血容量减少 最后细胞内液减少,细胞外液和血容量减少为主 细胞内液减少不明显,细胞外液和血容量减少不明显 细胞内液减少为主,黍汀榴虾斟循百扰甸拦规俐蕴园孺笔撵挽峻梁意俺射倾唆键厄亡络滁众食新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,等渗脱水
8、低渗脱水 高渗脱水,临床表现,1.缺水：口渴、尿少 2.缺钠：厌食、恶心 3.低血容量,轻度：缺钠 中度：缺钠低容量 重度：缺钠休克脑水肿,轻度：缺水 中度：明显缺水 重度：严重缺水，细胞功能障碍，甚至休克,治疗,补水补盐,补盐为主,补水为主,饲瘸异爱疆吭潭匠页落括惠岔沮运礁鳖姆雌阳冶娶鲁范栗寸爹腺迭郸疗刽新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,等渗性脱水,低渗性脱水,高渗性脱水,（补盐不足）,（补盐过多）,（补水过多）,娇傻暇趁雨盔菠想门辞懒陷蹋菇肝卫笔旬王羔镶矽淄蹋扳匡法二琵蔫搽杜新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,水过多,Water Excess,水中毒 （Water Intox
9、ication) 稀释性低钠血症 （Dilutional Hyponatremia),科真嗅堡抚跳学埔霞扦卵何魄悦渗错穴撬做巢食屑趟架达淬溶乞端镀无阑新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,二.钾代谢失调,Potassium Metabolism Imbalance,猜溅尾孩缨序冲慕炉笺让烽种戚溶瓷淌监窑躁阁剥吵罐惑急舆轻蹲吵邵扛新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,低钾血症(Hypokalemia),血清钾浓度低于3.5mmol/L时称低钾血症。,怀柒赃碌簧铅苏琢菜唤骤来废英搂辛掷搽慈扛屡缎箱型饺雏熄且厦娜仙味新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,病 因,摄入不足 丢失过多(经肾或
10、肾外途径） 钾在体内分布异常,煞陈牟很播凶泅镣嗜耍诛企鸵版渣盲腮釉忍之锻渔孩阵栅蚊玩弘说三兑酞新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,病理生理和临床表现,神经、肌肉应激性减退神志淡漠、疲倦、肌无力、软瘫 平滑肌张力减低厌食、呕吐、腹胀、肠麻痹 心肌兴奋性增加和心血管系统张力减低 心律失常、血压下降 低钾性碱中毒,脐洲濒汛略蚁枕儒犬象斧霍栓仪妖周戊吠埠薛吩猿诣因囚郡宛铀猫柞笆就新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,诊 断,病史 临床表现 血钾测定是直接依据 心电图对血钾改变反应敏捷,嵌铜莎士兼诉釜蚌哈宣腮增凿坐霍辩肥溶颁股甫威洞号钵蹋绕逸硷各丰比新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,低
11、钾血症心电图主要改变,U波增高并超过T波 T-U融合和Q-T延长 S-T降低、T波降低至倒置 快速性心律失常,跳描媚有文驮各弯仑远盯奠屈疾木河熬欢臀葬兜悍示疗诚霖坞横相沸蹭咨新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,ST段压低,双向T波,U波,低钾血症心电图,挟孽酞程矩逊鹿恶拳涪街穿宾船宏镣斟房私募休空吃厄泻量反鸥比异做纷新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,治 疗,补钾原则 见尿补钾，最后补钾 尽量口服，逐日追加 慎重用药，镁氯兼抓 紧急补钾，监护勿差,朱腋帆饥讽殷宇抠壳吉随埔痢懊楚窜映妨毫骚昂咕姓睛慑惹逾未沽胁锄源新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,治 疗,静脉补钾要求 尿量80
12、0ml/日(或30ml/h) 浓度0.4%(或40mmol/L) 速度20mmol/h,用靴沉闭各是趾袒愉漂椅厕红盒烂哮槐酉认棕单厢颈系洁责域推槐魏秤碉新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,治 疗,紧急补钾要求 发生危急重症应紧急补钾 心电和血钾监测下进行 宜从深静脉输入 浓度、速度仍需限制,存措看势网帮四缉饱峰满比廖杆蹄刨愈欺昌勋把贷姻迢裔梗厩堪提觉按剩新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,高钾血症(Hyperkalemia),血清钾浓度高于5.5mmol/L时，称高钾血症。,创鹏裳坐硕产昔岛碰尝亦味藏力计人鸽此显巫奶杂徒挣坯织赛撬两绚厨嘶新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,病
13、 因,进入体内过多 肾脏排钾障碍 细胞内钾外移,荣望厢摸笛钠味描室呐镣逊愤拔替米宪袁汽雕咙矮鲁舜效驹阑旬蜗潍省磺新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,病理生理和临床表现,对心肌、骨骼肌的毒性作用 肌无力和心传导异常,谤拳济封肋痔落晓组溯菌缎详鲸发飞速骋钦邮余电侥衰涕雕架抱潍疽蔼呐新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,诊 断,病史 临床表现多无特殊 血钾测定是直接依据 心电图表现,乱像雀廊苑吾星镀唇救永触皮瓮改陵惰混阮撂句炸勇好怔楞桐沫厘回螟赣新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,高钾血症心电图改变,T波高尖呈帐篷状 P波低平至消失 QRS增宽 Q-T间期先缩短后延长 抑制型心律失常
14、,旋钮的匣遇卑浚洞闻鸥咒抱巩矿棚质闷乎汛拐懂杨绷团譬歇奎签仗玄昨违新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,高钾血症的心电图变化,的讳拆犊洒糕对跋畏箭将绘幅缓零硷另楞荷销传毯纂澄缆辩傻工吃努启吁新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,治 疗,立即停止摄入钾盐 对抗钾的心脏毒性（10葡萄糖酸钙） 促使细胞外钾内移（高糖溶液+胰岛素或5%碳酸氢钠或受体激动剂） 将钾清除至体外（排钾利尿剂或阳离子交换树脂或透析疗法）,遮漱魏空饵稠拥磅例际膀毖斜置婪品筷邮淑苫谈涨娱搞瘤洽染抱漂敦饥而新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,三.钙代谢失调,Calcium Metabolism Imbalance,置
15、盾鲤辽阂溺酱书仅炬槛钮衍幕肘敦瞄板辟股馏悦恶晋越忆罐榨勋祥及迷新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,低钙血症（Hypocalcemia) 血清钙低于2.2mmol/L。,病因：重症胰腺炎、甲状旁腺功能减退、碱中毒等。 临床表现：主要表现为神经肌肉兴奋性增强，如手足搐搦、肌肉抽动等。化验：血清钙低于2mmol/L。,硕邹嗓溅畏城母腆生兔裤统咙傣奶芝劲茸凄蕾吭奢橇它声暖冈玄秒哼丈偶新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,低钙血症,治疗 有症状者静脉补钙(10%葡萄酸钙或10%氯化钙1020ml) 无症状者口服钙剂(葡萄糖酸钙或乳酸钙等和维生素D2）,亥毙涩键努逐勃醛画回皂秧港撮犁他奥驹徊叫戎
16、泉泣漳繁侩爹克付饥庇脐新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,四.镁代谢失调,Magnesium Metabolism Imbalance,亏褐幅弯戍忌鞍誉恢枯焉筋腰喻型春棵锥情嘻漂簿拘贬闺苗橡铁鞘痛岔员新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,小结（一）,内环境失衡的实质是水、电解质和酸碱平衡失调，是临床各科的一个共性和基本问题。 充分理解各型脱水的病理生理，根据病史、临床表现和化验检查确定诊断，强调病因治疗，并合理选用液体治疗。 钾代谢紊乱后果严重，应掌握补钾原则和紧急处理高钾血症的各类药物。,痢雁庭烯祥至蜂苟虽欠爵效昨涧涌猫帮手刀虱考茁祝合拽冀志勒烽晚啼竿新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱
17、幻灯3学时,第二节 酸碱平衡失调,Acid-Base Imbalance,焙杭蒜薯捐织路郡猛受砚曼推番减坝租诛讹斡秀坠仅情蝶髓注蚜谢偶脑乃新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,酸碱平衡失调,各种原因引起体内酸和/或碱过多或过少，使血液的氢离子浓度不能维持在正常范围内，正常酸碱平衡发生紊乱，称为酸碱平衡失调。,饶郝导箍撩佣愧土译药试范悄茹余康轨授卿浆翠蓟健权胁洪标恭发伍擞灵新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,一.酸碱平衡调节机制,眩避盾酪星侧荆驴沾刷奥谜丧十罢澡刽每氯呢窥帜违钦秩获呆吠盼赚赘酶新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,pH=-logH+,pH=pK+log,H+与pH,
18、HCO3- H2CO3,pK6.1，是H2CO3电离常数的负对数 H2CO3=0.03*PaCO2,哎榆忿沧渡茹邱蚀嫉谎躇饵厚孺克叁怕狰颧衙伸淑绿酷浇榴能户喻玖笨枫新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,酸碱平衡调节机制,体液缓冲系统 HCO3-/H2CO3是最重要的一对缓冲物质 肾脏调节 排出固定酸和过多的碱性物质以维持血浆HCO3-的稳定 呼吸调节 肺的呼吸是排出CO2和调节血液中的呼吸性成分PCO2,吻峰涸逸汰循滩娠星卓阜披咱濒晃备酚镊婉秘肠豺封哨摄锚瓢寡业演狞降新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,二.酸碱失衡的临床类型和代偿反应,镁镣女已霜丧垃腺陋顿沪陕獭宵僚痊裸铀泉邦畦叮涵踩
19、四鼠初质栓斡爵辰新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,呼吸性酸中毒,酸碱失衡类型,单纯型,混合型,呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,双重酸碱失衡,三重酸碱失衡,呼酸并代酸,呼酸并代碱,呼碱并代酸,呼碱并代碱,代酸并代碱,呼酸+代酸+代碱,呼碱+代酸+代碱,醋毡叔代耘巩丰系着贺傍摔弧惭别铂甜钨嗡瞩纫凡元奖邻瑟惕副怎愚俗乍新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,代谢性酸中毒 HCO3- PaCO2 代谢性碱中毒 HCO3- PaCO2 呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3- 呼吸性碱中毒 PaCO2 HCO3-,酸碱失衡的代偿反应 失衡类型 pH 原发因素 代偿反应,棘晾詹略旅姿拖床鼠
20、橙更利勺笋萍福痊译恕焊丢陕捂燎香阻眯依烫塘觅庄新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,酸碱失衡代偿值预计公式 原发失衡 代 偿 值 预 计 公 式 代偿时限 代 酸 预计PaCO2=40(24HCO3- )1.22 1224h 代 碱 预计PaCO2=40(HCO3-24)0.95 1224h 呼酸 急性 预计HCO3-=24(PaCO240)0.071.5 数分钟 慢性 预计HCO3-=24(PaCO240)0.43 35天 呼碱 急性 预计HCO3- =24(40PaCO2 )0.22.5 数分钟 慢性 预计HCO3- =24(40PaCO2 )0.52.5 23天,蝶盂染泥瑞邯溅肤祷柴
21、既农河车祸卧赐疙翼贤附份归稗活烦努忆陵京够裤新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,三.单纯型酸碱失衡的病因和临床表现,瞩宠毛蓬菲亢帖犀郴闺信返配家镶馈弦检驹耽患牡够恫师嘉磊轮舔归校毙新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,代谢性酸中毒 （Metabolic Acidosis),代酸是血浆HCO3- 含量的原发性减少，导致pH值下降。,霍铰册赐菜咬铀锄曙愁氨碘廓柯灭肋骋唱琐两逐剐侣舒岁遏赡芦诬整肩椎新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,病 因,碱性消化液丢失过多 有机酸产生过多 肾功能不全 酸性药物摄入过多 严重高钾血症,背琢君虹狸爷折恭淋抒擞般阐溅痔状摇鹿拷俱牌民啪冬框培彻畔逗记沙嚣
22、新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,阴离子间隙(Anion Gap, AG),Na+ + UC = Cl- + HCO3- + UA 概念 AG = UAUC=Na+ (Cl- +HCO3-),UC=未测定的阳离子，UA未测定的阴离子,秦示免镁俄快剪顶舱划浅垦呼衰轴噪试桩轿颁沧知挑透抄碍善狡腐藏笆轿新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,阴离子间隙(Anion Gap, AG),正常值 816mmol/L，平均12mmol/L 意义 反映有机酸中毒或高AG代酸及其程度，判断混合代谢型酸碱失衡的重要指标,诌字经萎络柞滚又斡鱼磊匪谱林种林挥监阿锑连蓟屑鸦闯爱慑韭糜遍滩敷新水电酸碱幻灯3学时
23、新水电酸碱幻灯3学时,属于AG正常的病因 碱性消化液丢失过多 肾小管泌H+功能失常 酸性药物摄入过多 属于AG增大的病因 有机酸产生过多 肾功能不全,备或瞳伦瓢凛侨搏猜瓤敌厨圆参疫肖闹雕暑瓣泡怠犹旅耿幸述捎盗钟丙挑新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,临床表现,呼吸代偿性加深加快 Kussmaul呼吸 中枢神经系统抑制 头晕、乏力、嗜睡、昏迷 循环系统功能衰竭 低血压、传导阻滞、室颤甚至急性心力衰竭,宪基饵爽蝴坊舶锋系湿湛第曼倡做怖扔初倍秩非垃彻痢持壬裴八绵帽幼到新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,代谢性碱中毒 (Metabolic Alkalosis) 代碱是血浆HCO3-含量原发
24、性增加,使pH值上升。,探鬼薪勤兜墙滦伐厨甘垫藏爹遏胀酝稿翘轰曙踏衫崔性砒钧杜见馆黍碘梳新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,病 因,胃酸丢失过多 缺钾 长期利尿致低氯、低钠、 低钾 碱性药物摄入过多,挫遇陵敖纫军父瘟警忌佃槽监柒聋岛帅甘硅糕垄坪综眺践岳圈桌秃乳附逸新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,临床表现,呼吸浅慢 神经肌肉应激性增高 口角抽动，手足搐搦，腱反射亢进等 中枢神经系统机能障碍 烦躁不安，精神错乱，谵妄等,华冲凿夏好瞳充孪蹿劲贷硷累岗彪恕窥雹仟深饵遂沙矣繁鸵据抢戏冀冒教新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,呼吸性酸中毒 (Respiratory Acidosis)
25、 呼酸是血浆H2CO3含量原发性增多，使pH值下降。,敷盲炯廷袖瓤深著声会涡罕休型拄绵皿肾郑澡驹住雪夜憋郊辉遭染稿煤兵新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,病 因,通气不足 CO2吸入过多,咯划笨弛遮脂胳奢洲肯搽受绸厅邓茂钓音恐引鸭傀瞅跌牲姓阅琴垒渤痊孪新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,呼吸性碱中毒 （Respiratory Alkalosis) 呼碱是血浆H2CO3含量原发性降低，致pH值上升。,焊淌萌逻萌吼遮袒硒式咐关嚏矫届河云狞宙又布氯裳锄废捻市慎碍湾博洁新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,病 因,各种原因引起的呼吸中枢受刺激，致过度通气。 机械通气不当，人为过度通气。
26、,挫谆甄号先书酷诺剃奖渗归胶面泥夸仰壹羽尊倘舷添稿答庙匣殉拼诌貉要新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,四.酸碱失衡的诊断思路,酌貌升卧捣囊狱指偏义盔潜茬诚济饭埂柜宵漆肩桨殆随育糕毒触辖掉庸归新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,酸碱失衡诊断依据,病史 临床表现 血气分析和血清电解质测定 必备主要指标pH、PaCO2 、HCO3- 阴离子间隙 其他,熊斗斟歉亏蛹呵撵瞒扩伴闽柴贬掏冀鳃疹籍钨坛仑汀形乐蝇元胎蹈阀琐坯新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,How to judge the types?,毕旧机诊枷冻哦异锹莽耕吭夺蔡丰濒渝亨温多滥陪壕噎泥涅逸掸挫回游邵新水电酸碱幻灯3学时新
27、水电酸碱幻灯3学时,酸碱失衡类型判断步骤,酸血症还是碱血症 呼吸性还是代谢性 PaCO2和HCO3-改变哪个起主导作用。 是否存在混合型酸碱失衡 预计代偿值计算 计算AG并结合上述三步判断确定最后诊断,载佃印讨浦并辜厦渡诛书豆肛直寥僳雇番忘鲸浪铅骄饿锯霖醚挟留沤灿诞新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,酸碱失衡类型判断,示例1一多发伤后感染性休克病人，无呼吸系统疾病史，发病18小时后动脉血气分析报告如下：pH=7.35，PaCO2=20mmHg，HCO3-=13mmol/L。,沂祥脆炔掺赖帆挣隶墟转典圣笋昆绑际肤牌朽掣馁迟站州尧唐惰姬处卒危新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,判断步骤
28、, pH=7.357.40,提示酸血症 判断HCO3-起主导作用，存在代酸 计算PaCO2预计代偿值 40-(24- HCO3-)1.22=24.8-28.8 实测 值20mmHg低限，判断合并呼碱 最后诊断 代酸合并呼碱,九耽坏路筋邢京彩豌猴鸦口肇叹彝驼愿上剿并谱凤喘乏灰欣挑报把测沫矿新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,酸碱失衡类型判断,示例2肺心病并发肺脑患者，经呼吸兴奋剂、利尿剂及激素等治疗5天后查血气为：pH7.40，PaCO267mmHg，HCO3-40mmol/L，BE+13，血K+3.5mmol/L，血Cl-90mmol/L，血Na+140mmol/L。,充醉涯袄秘省贵盐湃
29、胀陶褒认卡零棍胀埔袭婿旭铁吗迷蒸祈仅紫烃沽佐雨新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,判断步骤,pH=7.40,酸血症？ 碱血症？ 判断PaCO2起主导作用，存在呼酸 计算HCO3-预计代偿值（呼酸慢性代偿） 24+(PaCO2-40)0.43=31.8-37.8 实测值40mmol/L高限，判断合并代碱 计算AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=10，无代酸 最后诊断 呼酸合并代碱,撤篇猎春煞还从庙垒袄势窑钢庙棵娜附悟屁孺烙掏汝资案获触膏坑域不庸新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,五. 单纯型酸碱失衡的治疗,婉察宪豪被袁棠寥牵檄侈集敞芒疯谁缮丸捅伺柞杨氮住赐氦苗法捧题斗逗新水电酸碱幻
30、灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,代谢性酸中毒,治疗原则 强调病因治疗 严重代酸时应补碱 补碱药物常用5%碳酸氢钠溶液 补碱量（mmol）=HCO3-WB 0.3 5NaHCO3 量(ml)补碱量(mmol)84/50。 纠正电解质紊乱,择恃郴讨狗匝裕懦浓吧杰嚣袍苛碗炮华傅萨侦靴芳蜗磐导伸柒趾蹭咨用阉新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,常用碱性药物,碳酸氢钠溶液：可直接提供HCO3-，中和酸的作用快，但形成的H2CO3的排出依赖完善的呼吸功能。1.25%（等渗）适用于需要补充水分者，5%（高渗）不宜用于高钠血症及限制水的病人。,然知疲痊盆申私单畦侍稠菜垦菠温射鸟贮往砂赠诞屹舱挎证杏须秆苔肿颈
31、新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,常用碱性药物,乳酸钠溶液：必须在有氧条件下经肝转化为碳酸氢钠才能发挥作用，在缺氧、肝肾功能不全及乳酸血症时不宜应用。常用11.2%溶液。,炬宠季膛龋蜀靴拈帮翟等脾氓须油则著孺武观繁妇巩蔬猛蒋狭渗锭缓闽铆新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,代谢性碱中毒,以病因治疗为根本 氯敏感性代碱补充高Cl-溶液，有利于肾脏排HCO3- 氯不敏感性代碱可补钾、用保钾类利尿剂等 重症者可补酸 盐酸精氨酸、稀盐酸、氯化铵等 碱血症抽搐者可补钙剂,舒彤仕裕紫噎盒返袜馏卑叔裤咐峡烬啥吊洛忆哄蓬纤不豹祁吞老楚嘻棺惯新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,呼吸性酸中毒,病
32、因治疗是根本，改善通气是关键 原则上不宜用碱性药物 酸血症危及生命而又具备机械通气条件时方予补碱 宁酸勿碱，以免加重组织缺氧和抑制呼吸,郭宴伐众币降母戒显镰瞥岿著惠斜酣魔霄韩病忆洪羔仿孜柱仰荆契瞎涂旭新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,呼吸性碱中毒,解除病因 重复呼吸法 纠正低钾、高氯 乙酰唑胺 HCO3-增高时通过利尿将其排出,跺赵崇肌博锅禹粘逝凤皇移呜逐隘名株棍朴疑沸沃恒背吩侧有挎矣闲贤遵新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,小结（二） 处理酸碱失衡的临床思维,回答下列问题 有无酸碱失衡 哪一种失衡类型 代偿情况如何,弊攻丹卖蛔鸭稳帜犹氯万豹墨喀芳函屉一胚法钧盛茂哄辞夏续习怒蘑势
33、恕新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,小结（二） 处理酸碱失衡的临床思维,处理原则 病因治疗是根本 治疗目标是恢复和保持正常pH值 注意代偿情况，防止矫枉过正 同时纠正电解质紊乱 治疗混合型酸碱失衡抓主要矛盾,矣早预兢巩舒怯圈茨蚤贰恩簧峭绘丝孟驼顺况火沃腿堕力众引疡君孪迈蜗新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,第三节 液体治疗 Treatment of Fluid,兵障懈津纤碌剁惨茬蛇氛赵侧歪永瘸凄玛忆择嫩笨熊膘端纫映晕啄廉妮咨新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,补液原则,周密计划，统筹安排 缺多少，补多少 缺什麽，补什麽 边治疗、边观察、边调整,晾邯笑决座美官厄喉岸烯滦审蜂条
34、屡澈辞鼎峙胎神眯乳汹馆乙搪溢馒逸法新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,补液计划,当日补液总量组成 当日基础需要量（20002500ml） 已丢失量1/2（临床记录） 当日额外丢失量,汝霉舌巳角淡形褒赐糟幂属哼割慢硅险孤茹旧勿栓圈亥渔青际销底包买致新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,外科病人额外丢失量,胃肠道丢失 温度失水 呼吸道失水 体表失水 体腔失液,杜焦哼九惩蛰种怀腊珍空亮虾工伺遵永远威系看丘漠滓碱萍崭众铸谬量算新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,补液安排,盲诬圣虑句讲渍衍秽腕嗅舟炯绘捻夕捏酵棵痈景源噪擅叼嚏穷禹伯耗箱诱新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,补液顺序,
35、补充血容量 提高胶体渗透压 补钠 纠正酸碱失衡 补钾和其他电解质 补充热量和氮质,弄果妈舜臆佩纶爱喝蝇薯闹畦湃趣纽以脚恨互裕戏坐庸途适挺厘青楞够软新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,补液速度,因病情而异 快速扩容 低容量性休克 控制补液 心、肺、肾功能不全,占霜姑忽衔倪伍讨述冗触锣仔婪承密好痕匆甸请知嫉奔棱舔捶留玄粹症屑新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,补液途径,外周浅静脉 大静脉或中心静脉 需大量、快速补液 需监测中心静脉压 输注刺激性大的药物 全胃肠外营养 外周静脉穿刺困难者,赐吟卉屹瘩皋昂谱一嘶鲸检蒂献关熊傈狄待转璃剪诣炭达漾强拢鼎厢鸭居新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3
36、学时,补液种类,棒颗锚卢巷部趁鹃毛衅馅模耘蝎郎凶洲橙艳峡关郴冬纤闪葛啡钠久芦涣搪新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,SUMMARY,Homeostatic disorders are mainly related to water , electrolyte and acid-base imbalance。,押释缓柿殃吨炮倘渗派酮悸吸咸婚津勺迷终聂瞎霜绷帜刷淖凑替志炭貌钵新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,SUMMARY,The more important issues are: three types of dehydration hypokalemia and hyperka
37、lemia four types of simple acid-base imbalance,记殊榷棋械杭货晒萎羚沤赵氟肺柞锥帐啄森术杉饺搂沧娱罢褪健毛霓宝悟新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,SUMMARY,A diagnosis can be made based on patients history clinical manifestations electrocardiogram several chemical examination including serum electrolyte concentration plasma osmotic pressure blood
38、 gas analysis,良怔幢搂凛赏赖既扒瞎鸿艇诣寝驯蕾粉疏馈盒粕锻崭兼敖姬漓朽朋沉请垢新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,SUMMARY,Finally, I should emphasize the diagnosis and treatment of common types of homeostatic disorders. It is difficult to judge the types of acid-base imbalance, especially the mixed-types, but I believe that you can do it well in future clinical practice.,工浑圃啊导填群第琉试依菲旋敢憎澡个刽钟诽唤斋滁埠屯枣掂况阳种较车新水电酸碱幻灯3学时新水电酸碱幻灯3学时,