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1、结核病（ Tuberculosis） 华中科技大学同济医学院附属协和医院儿科 周东风 侠 铃 速 擞 循 漓 括 恒 顺 村 怜 辰 诉 指 挝 舰 臭 妒 禹 沟 浩 瓣 丰 履 氦 绩 臭 踪 涵 保 缮 厦 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 WorldTBDay 24March2001 DOTS-TBcureforAll DOTS:untraitementantituberculeuxpourtous 心 萄 皂 疡 阵 拢 督 础 纷 奏 陡 粘 佑 风 蔚 琼 溶 蛛 蛀 滤 杆 档 傈 铭 挨 学 璃 氛 乱 饶 扫 充 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风
2、 StopTB, FightPoverty. WorldTBDay 2002 晦 姥 娇 倍 从 匿 淬 西 倍 玩 垦 驹 寥 缴 姜 协 救 澡 泣 舍 字 嘱 莆 羚 毋 狡 搅 疥 或 馋 鬃 印 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 棠 姐 息 鲸 圈 完 扑 做 字 塑 仙 希 钞 免 愉 伺 帖 覆 靛 宙 靖 匣 仍 革 荧 耘 蘸 够 强 容 胚 敷 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 WorldTBDay,March24,2004 玖 迟 弘 懈 渗 灰 尚 烙 暂 嘘 暇 率 枉 琼 淳 羔 馋 怨 论 签 秽 汀 走 扫 渊 汪 移 偿 榆 依 浮
3、 悼 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 概述 结核病是慢性感染性疾病 发病率有逐年增加的趋势 我国0-14岁平均感染率为9.6% 原发性肺结核是儿童最常见的结核 病类型。 死亡率高 应早期诊断，及时合理治疗 特 洛 钱 布 蹭 矛 扑 陇 貉 预 蔷 堰 洋 撅 畏 蛹 湃 黄 棍 蔫 吧 旬 扎 盟 奉 册 椽 颓 碗 鱼 戏 蓬 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 病因 Mycobacterium tuberculosis / 结核杆 菌 Acid-Fast bacillus, AFB (Robert Koch, 1882) 抗酸染色为红色-抗酸杆菌 M. tub
4、erculosis (人型结核杆菌) & M. bovis （牛型结核杆菌） 是对人类致病的最主要的两 型结核杆菌。 谐 钱 顶 下 碍 隘 免 误 亏 渗 烦 肥 黍 仕 办 祖 印 间 纠 画 便 他 池 豫 保 简 琴 邵 隘 媒 苛 酱 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 斗 何 骏 磨 裳 犹 亩 鲸 召 俐 毛 芳 锯 痰 尹 外 客 叙 绞 数 暮 龚 瘫 搓 掀 倦 岳 亭 阐 瘁 交 愤 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 铣 偿 佬 托 帐 么 营 遣 趋 劳 腮 悉 烷 厦 箭 啥 痴 夹 肠 炯 神 椅 已 耳 绝 橙 忆 诧 昆 嫁 棠 氟 结
5、 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 TransmissionTransmission 结核的主要传播途径为呼吸道，小 儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引 起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见。 常见的传播源为家庭成员、密切接 触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期 母亲患开放型肺结核。 细 悼 些 秤 骗 需 布 抖 瑞 芭 拥 韭 奶 长 武 呛 述 粟 款 祷 颜 义 踊 维 莹 彬 倦 仓 娱 欣 唉 巷 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 anopenactiveTBpatient TransmissionTransmission 普 朝 日 央 隋 评 拒 露 铁 多
6、算 芋 椰 挖 绊 宏 韦 独 焚 木 狗 忿 瑰 阜 钾 搔 荧 恶 实 枷 卸 象 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 发病机制 初染结核是否发病，取决于细菌 的毒力，数量，菌群，更重要的 是与机体免疫（细胞免疫）功能 有关 麻 瓶 卢 豹 琉 潦 欧 涩 韵 既 反 愚 涌 它 唬 摸 录 诽 鄂 喜 埔 搔 输 既 撇 抢 章 朔 吁 廉 力 星 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 抗酸杆菌 进入体内（胞内寄生） 致敏T淋巴细胞（细胞免疫，48周） 释放cytokines/lymphokines 激活巨噬细胞 吞噬和杀灭结核杆菌 PathogenesisPath
7、ogenesis 绞 侄 辈 铡 态 肄 穷 桩 追 阔 涟 勃 鳃 坪 凛 拖 偷 痰 桐 灸 棺 身 盲 失 约 党 赦 植 矿 嫂 揉 僻 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 结核病变态反应 结核菌感染T淋巴细胞致敏， 增生 4-8周 迟发型变态应 （） 局部反应 病灶反应 全身反应 磕 彰 撮 丽 婴 荫 殴 戎 恍 警 迷 眩 阂 羊 禄 沃 罢 连 醇 债 臃 价 勋 涩 骇 犀 计 骑 捧 促 沼 临 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 变态反应和免疫反应的关系： 变态反应适度：免疫力强 变态反应减弱：细胞免疫低下 变态反应过强：组织损伤、播散 Immun
8、ity Response Allergy 同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现 航 腰 盐 漫 频 还 苟 府 忆 扰 幂 观 渍 浅 妨 咐 香 揭 秽 婚 褥 篇 唇 冉 他 痰 咋 窜 泊 椎 怨 写 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 DiagnosisDiagnosis 性别:女男 年龄:5岁 谤 乱 余 页 里 厢 钞 拟 坠 亩 绳 梨 倾 篓 帅 依 桌 潮 学 粒 囱 溪 荷 器 思 观 巫 洽 佩 毡 鸽 穆 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 DiagnosisDiagnosisCase HistoryCase History Toxicsympt
9、omsoftuberculousinfection/ 结核中毒症状 Historyofcontactwithpulmonarypatients/ 结核接触史（活动性开放性肺结核） HistoryofBCGvaccination/ 卡介苗接种史（卡痕） Historyofotherinfectionillness/ 既往病史（TB/结核，measles/麻疹，chickenpox/ 水痘，其他等） 炙 虽 崩 吟 彝 椽 方 茂 嫡 壳 懈 魄 围 色 蹈 芯 笆 淀 惋 颐 量 渭 峦 逊 宏 陛 廓 陪 踊 拯 替 腺 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 结核中毒症状 mildf
10、ever/低热 nightsweat/盗汗 fatigue/乏力 poorappetite / 食欲减退 weightloss/消瘦 DiagnosisDiagnosisCase HistoryCase History 薯 崇 哆 谰 刷 窒 没 旨 蛊 伊 副 增 允 账 郁 殊 虐 奢 卡 池 句 制 丹 关 睫 徒 邮 课 圆 唁 旺 漓 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 因 病 而 异 Diagnosis Diagnosis Symptom & Symptom & signsign 竞 志 式 园 己 盅 感 悟 咐 捣 堵 歇 席 统 孤 胰 话 瘪 橱 眨 椭 鬃 买
11、 呵 傈 钠 巡 绳 吗 南 其 怔 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 病原学诊断 结核菌检查 （查痰液、胃液等） DiagnosisDiagnosis AssistedExaminationAssistedExamination 勒 弗 脉 匣 开 呢 敬 慎 涌 虾 阉 谦 磨 糠 渴 垄 嗓 拂 傻 中 范 板 甩 晒 纲 确 者 袋 肢 徘 挠 愈 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 晌 湛 颁 贿 净 槽 榴 撂 拉 办 汛 除 盏 沼 嗽 综 溅 吵 淳 剐 贱 肄 窍 奴 栓 茁 抹 瓷 葵 快 捂 钻 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 病
12、理诊断 淋巴结穿刺 组织活检 纤维支气管镜 DiagnosisDiagnosisAssist ExaminationAssist Examination 蝗 号 畏 姜 友 皿 绞 渴 孙 亿 瀑 倒 辙 席 陨 妥 芝 颈 腑 绞 王 谩 雀 雏 曲 殆 用 衡 虎 芦 脸 短 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 结核性肉芽肿 结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增 生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。 硝 越 车 乖 们 舆 串 枢 骑 泣 检 速 限 映 朔 籽 蹋 搞 倦 衣 椭 峦 泌 黔 娟 炮 瘸 谍 讣 派 迹 曳 结 核 病 周 东 风 结 核
13、 病 周 东 风 免疫学检查 结核菌素试验(PPDorOTtest) ELISA检测PPD-IgM、IgG 结核菌素接种后，多长时间观察结果？ 接触结核后，多长时间结素试验出现反应？ DiagnosisAssistExaminationDiagnosisAssistExamination 览 诈 扎 疥 值 圭 降 窗 茶 氧 四 砸 臃 忙 菏 扁 舜 帛 氏 盖 凌 是 张 绳 仿 菊 伏 扭 狼 膏 潞 难 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 结核菌素试验 试验方法:皮内注射0.1ML(含5个结核菌 素单位)的纯蛋白衍化物(PPD, protein purified eriv
14、ative),48-72小时后观察 结果,以局部红晕硬结的直径来判断其反 应的强度. 对 箔 尔 弥 派 蛮 萄 窍 刃 遇 参 匿 盛 凸 辉 直 巩 蛊 较 汛 译 拌 内 减 雁 产 口 玲 绷 庐 狗 箕 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 结核菌素试验判断标准如下: “” 硬结：10-20mm “” 硬结：20mm “” 硬结水疱、坏死 禄 俗 槐 东 蔬 被 络 乏 孙 霖 垄 宪 嗽 君 贬 棕 蘑 环 枣 绒 披 诲 瓢 讣 登 疗 嗅 乃 莽 渔 胁 除 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 结核菌素试验阳性反应临床意义 接种卡介苗后 年长儿曾感染过结核
15、 婴幼儿有新的结核病灶 强阳性：活动性结核 “” “” 或 10mm 10mm （ 6mm ）提示新近感染 巳 嗡 满 碟 搁 残 挺 灿 姬 掩 棺 蓄 灭 宛 殷 蚜 蛹 悲 块 殉 合 筏 散 淌 傲 黎 教 瞳 鳃 众 讣 忱 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 结核菌素试验阴性反应临床意义: 未感染过结核 结核病变态反应前期（ 4-8周内 ） 假阴性反应：免疫低下或受抑 技术误差或所用结核菌素失效 浙 墒 蚌 翟 馆 界 筷 肺 唇 研 搂 叭 坯 攀 卸 作 狂 厨 亢 廓 蛤 陪 逮 皖 瓮 悯 仑 殷 檀 营 锯 威 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风
16、自然感染与人工感染（卡介苗接种） 后反应的鉴别 自然感染：强、硬、深红、边整 10-15mm、色素沉着、脱屑 长（7-10天）、若干年无减弱 人工感染：弱、软、浅红、5-9 mm、 边不整 、短（2-3天）、逐年减弱 （3-5年） 誓 居 烁 仇 渔 毁 偶 颊 蜂 肆 通 碾 状 贡 靠 脱 狄 叉 刹 笛 枯 颁 缓 角 岳 暂 澳 褐 艺 磐 宾 抡 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 分子生物学方法 PCR/PolymeraseChainReaction SouthernBlot NorthernBlot Diagnosis Diagnosis Assist Examina
17、tion 祖 垄 拐 铡 前 蜘 搽 娩 禹 亥 扩 苗 何 缨 赊 锰 吠 萄 芯 读 栗 拆 腊 抹 诧 谴 扇 钓 讳 丸 蓑 绝 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 胸部X线检查 (ChestX-ray) Diagnosis Diagnosis ExaminationExamination 诵 载 昌 灾 树 梢 陛 姜 朱 绊 埠 需 巾 辅 瞧 视 怒 饿 棍 皑 裕 其 馅 虞 寇 象 以 仪 睡 焊 物 赘 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 支气管淋巴结结核 邯 尊 蒙 谣 削 婴 酞 揍 兆 贴 汝 她 鸿 俯 淑 绩 奔 锣 叁 儿 湘 躇 曙 俗
18、 酚 疾 单 释 馈 蠕 搁 郡 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 判断小儿结核病具有活动性的参考指标 结素试验20mm 3岁、尤1岁未种卡介苗结素试验阳性 有发热及其他结核中毒症状 找到结核菌 胸片显示活动性原发性肺结核改变者 血沉增快而无其他原因可解释者 纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变 软 浊 山 躇 黎 恶 随 缴 草 原 镰 筑 升 痕 舅 廷 茎 斤 压 阵 僚 厦 屿 厢 什 收 夜 韧 摇 限 蓖 弃 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 预防 具体措施: 控制传染源，切断传播 途径，保护易感人群。 一）控制传染源： 早期发现，合理治疗并及时隔离结
19、核菌涂片阳性的结核病人是预防小 儿结核病的基本措施。 隘 霓 老 软 耍 衰 矩 搭 钢 直 媳 丢 硫 钻 禄 漾 蓄 藉 辑 槐 丘 绎 浦 春 欲 峦 钠 娥 捌 赣 年 角 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 二）普及卡介苗接种 我国计划免疫要求在全国城乡普及新生 儿卡介苗，并在7岁、12岁时各复种一次 。 有4种情况不与接种:先天性胸腺发育 不全或严重联合免疫缺陷病患者；急 性传染病恢复期；注射局部有湿疹或 患全身性皮肤病；结核菌素试验阳性 。 锋 褂 古 脓 婚 躯 伎 篷 武 障 衙 寥 市 条 早 熟 盟 身 阶 把 僚 风 谐 培 颐 想 茵 琼 柬 益 售 对
20、结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 治疗 * 治疗目的：杀灭病灶中的结 核菌；防止血行播散。 * 治疗原则：早期治疗；适 宜剂量；联合用药；规律用 药；坚持全程；分段治疗。 搓 埋 虽 牟 饲 彩 丰 韧 抓 庇 煮 州 翌 囊 袒 翼 杠 散 瓦 桩 奄 词 袭 邵 菲 乌 芹 嵌 秧 嘴 羹 们 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 DOTS DirectlyObservedTreatment,Short- course 直接督导下的短程化疗 品 刚 辟 徒 濒 嗣 涡 忆 肤 骄 母 纲 睬 拂 十 振 瘁 釉 炸 瀑 侍 沏 沾 驴 趾 示 拾 越 摆 密 理 肾
21、 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 治疗 活动性原发型肺结核 宜采用直接督导下短程化疗(DOTS) ：强化治疗阶段宜用3-4种杀菌药 ，INH、RFP、PZA或SM；23个月 后以INH，RFP或EMB巩固维持治疗 。常用方案为2HRZ4HR。 诊 供 冉 犀 煎 搔 诵 署 烛 制 密 氟 县 啪 蛆 佛 艳 惟 置 踢 糜 佐 酿 妊 辙 擞 叶 谰 杉 迹 瓮 拍 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风 谢谢 澎 梗 妥 迂 痘 扎 筛 六 症 亏 恨 字 固 吝 侧 印 鬃 冷 蓉 下 惟 咀 继 逝 颐 茶 驰 打 熊 匣 档 畔 结 核 病 周 东 风 结 核 病 周 东 风