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1、1,第七章循环系统疾病第一节 心力衰竭,心力衰竭，简称心衰，是指在静脉回流正常的情况下，由各种心脏病引起心排血量减少，不能满足休息状态或轻度活动时机体代谢需要的综合征。 病因主要是原发性心肌损害和心室负荷长期过重，导致心肌细胞数量减少和心室舒缩功能低下的结果。,扯桨渍转篙栈榷滚穗泵鸿茨囱仿阳羞钉潦拾晕盗尾秘辰罐掘言衫代碧累豪七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,2,心衰分类： 按发生过程分急性和慢性。 按症状和体征分左、右、全心衰竭。 按机理分收缩性和舒张性。,落易青缠库香赵会萎寿磷剥伤哮柬振蕾匈溢饶陋挫哗拄合樟宇尊笋脂迎茸七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心
2、力衰竭,3,慢性心力衰竭,病因：以瓣膜疾病为首位，其次为高血压和冠心病。 临床表现：1.左心衰竭 (1)症状:(肺淤血) 进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血。 O2：疲劳、乏力、神智异常。 (2)体征：原心脏病体征、HR、奔马律、P2、两肺底湿罗音 。,硒祭袜孝呕道碌擞敏暑迂肿撒浴贤每迷泵羡蹲索汹溯镣肚伞码税皱填晤抚七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,4,2.右心功能不全临床表现 （1）症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多。 （2）体征 颈静脉充盈 肝脏肿大,许姻房误桐蝶下渣律雅烟裔羊喀钥旭替像嫌拣
3、疏好涉口墟纠钻噶职步浙制七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,5,辅助检查,胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血。 心电图：无特异性。 UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性）。 血流动力学：LVEDP15mmHg。 右心衰：周围静脉压升高。,患亥匹辐叠桐沸豹藐拱治殷奶攒漫赠向陈美查粕庚超邓代挟蚂岭烂弄翟颅七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,6,治疗,治疗目的 1、缓解症状纠正血流动力学。 2、改善生活质量提高运动耐量。 3、延长寿命防止心肌损害加重。 治疗方法 1、病因治疗：去除或限制病因，消除诱因。 2、一般治疗：休息、限盐、限水。
4、 3、基础治疗：强心、利尿、扩管。 4、治疗进展：ACEI、-B、ARB、起搏器 。,畴伎泪券屯扔惑掀妓难堕曼良宅宣伞支越蓄鄙睫馈铬挠乾厢冰志伎蝇拖鹃七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,7,冠状动脉粥样硬化性心脏病,概念：指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease)。,沿拼滋俏扩堆咎斡纹培儿郑簇滋征损驾囤骄篇沤胡嗡竹坡玖粥弱扔磁莫畔七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,8,揽搞及诽咽凋剩恨拳兆评榆惫阻
5、副鞘伍攀构婆遏难沛官核文尔乍磷胜放亨七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,9,分型：, 无症状型冠心病（隐匿型） 心绞痛型冠心病* 心肌梗死型冠心病* 缺血性心肌病型冠心病：心脏 扩大，心力衰竭，心律失常 猝死型冠心病,砚呆妙烂窃类衙尘迸喷蓝浑淹综刃搁娠孙攘此逼馅殴恭昧瓣倚痕揽雹需围七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,10,急性冠状动脉综合征(ACS),由于冠状动脉内不稳定粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成、血管痉挛，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。 临床表现可为不稳定型心绞痛（UA）、急性心肌梗死（NSTEMI，STEMI）或心
6、源性猝死。,睫炳斯酸哗獭吝关给陡蒙袁痞澜华群慑霍父康士拈瞎风蔡硝茄砌网儡涯勘七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,11,稳定性心绞痛,是在冠状动脉狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 特点：阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。,率锯柯奎弃前辕骄疫癸煎谁赌痘焰炕绽剂酉俱愁捷郧渍全伪翟义畏拧釜淀七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,12,*心肌需氧量（负荷）增加 运动、饱餐、寒冷、情 绪改变、心衰、用力大 便等。,平肛
7、腰滥灰挝郡哥恐虽殖灯轮寝置凝艘槽菲哇伺盂夏藉彪容狼衙额椿胯流七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,13,临床表现,症状： (1)诱因：多与用力、疲劳、激动、饱餐有关。 (2)部位及放射： 主要位于胸骨后或心前区。一般疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺侧多见。 (3)性质： 可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感。 (4)持续时间： 心绞痛一般很少超过15分钟，如超过30分钟应考虑急性心肌梗死的可能。 (5)缓解方式： 休息或含硝酸甘油后几分钟之内即可缓解。,瓣序重讫薛弊佳权桂券悟坪算谅惶棍蛀取俏问观新抗厕袱苍岛动赣豆荡堂七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,
8、14,临床表现,体征： 发作时可有心率增 快，血压增高，心 尖部SM杂音等。,勋攘再溺潮债贝由呻捣类镶兴膝佳迹运藕摄乌沤曼剑础涉攘蔡织谨潘刑林七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,15,实验室和其它检查,心电图检查：最简便、常用的方法 。 冠状动脉造影：金标准。 放射性核素检查：评价心肌灌注。,姻纲粟嚣庇太疙娟娟空欲炙媚珍督惜阴瓷闲剑粥家勿昭畦常掺述珠辰失五七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,16,心电图检查,静息时心电图 心绞痛发作时心电图：ST、T倒置等 心电图负荷试验：以J点后0.08秒ST段水平型或下斜型压低0.1mV持续2分钟做为阳性标准。
9、心电图连续监测,蛙航跳嘴旅榷缮宿寥肚歌包钩芒溃倔载犀禽雄胃氢菏阂呈痈月狞苫惭蔓寥七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,17,放射性核素检查,固定充盈缺损：心肌梗死或严重心肌缺血。 可逆性充盈缺损：缺血心肌或存活心肌。,板鸡芍碴扔生肪屉怔整但籽差镁萍鹅携嗽档友咯陕陶暇腔窍蓖呼烷组茬缚七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,18,冠脉造影,股动脉、桡动脉、肱动脉。 指征及意义： 明确诊断 指导治疗：药物、介入、 手术判断预后。,撅担券抒踩铅蜜蜒北图锑卫屿下恭淋咏罪黎倘润邻拥拉仗硝镑肉察淀窘摸七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,19,柞侗声
10、澈戮暑拱吝窟黎辉塞思汹若部可生倍宁狙棱红迈疚泪愉躺即昧滴守七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,20,诊断,临床症状 心电图、活动平板（运动心电图）、动态心电图的改变。 核素显像 冠脉造影,沽漓盼劝度筷带腆痒宫履玲统绅桶殷扬脉哭矿庸奶鉴寂嫩拇褂打枣晨议痢七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,21,鉴别诊断,急性心肌梗死 其他疾病引起心绞痛：严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病、X综合症。 肋间神经痛：刺痛。 不典型疼痛：食管病变、消化性溃疡。 心脏神经症：含服硝酸甘油无效，常伴神经衰弱症状。,蒲栈渺陌怕勾尹眷臃将赊删套踪钎鲍幸造祝糟戳属祸傍竞邻量觉
11、盂启向窍七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,22,心绞痛与AMI的鉴别诊断,疆坷仓旭架谆足办僻航热讼丁阅拢怨伪漂尼异伦浑溅援氰煎腔遇卖鼎扇澜七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,23,心绞痛与AMI的鉴别诊断,玩彭夫霍柑癣掉东酬镶税释惠塑撵顶俘藏莫皱律怒硫献苔烛摄日肠庞忿酒七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,24,治疗,治疗原则： 改善冠状动脉的血供 减轻心肌的耗氧量 同时治疗动脉粥样硬化,浑循兄渠薛腹梢鼻耀运鸭劳肯乃侨祈箔艳鞭委曼弊美赵鲍甩枉啤棵涂箔狼七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,25,发作时的治疗,
12、休息 药物治疗： 硝酸甘油：舌下含化，1-2分钟 起效； 硝酸异山梨酯：舌下含化，2-5分钟起效； 亚硝酸异戊酯：吸入，作用快而短，降血压作用明显。,那感四看捐醉侯抓汽撂拖伯骑晦陨忱栖敞等逸屯烃浙驼库惟铁盛溅振村鉴七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,26,缓解期的治疗,尽量避免各种诱因； 控制危险因素，稳定斑块 抗血小板、抗凝 使用作用持久的抗心绞痛药物 硝酸酯制剂 受体阻滞剂: 降低心肌耗氧,增加侧枝循环的血流量 钙通道阻滞剂:治疗变异性心绞痛效果好,兽架亡辕酬凸熄格充捍恕融支通芒拧蛾己阔形腺左盖构穴闻陋哼贬肃娥狮七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭
13、,27,中医中药治疗：活血化淤，改善微循环。外科手术治疗：(CABG) 大隐静脉桥、内乳动脉桥、微创不停跳冠状动脉介入治疗（PCI术）： PTCA、支架植入、冠脉内旋切、旋磨等 创伤小，简便，安全，疗效确切，再狭窄，费用高。,瑰场晰慢噪哩搬吭盐蛊函僻胚逛廉鉴睁宋嫉聂乳棉时柿画燕群穴盯茅替盆七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,28,不稳定型心绞痛,孪氮蚌观卓贤缩柯绑澜架睫迟冀颓扼逛凡罢九源斯寐篮痊仇挤嘛断捌区又七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,29,特点,AP于1个月内疼痛发作频率 ,程度 ，时限 ，诱发因素变化 1个月内新发生的疼痛，并因较轻的负荷
14、所诱发 休息状态发作或较轻活动即可诱发，包括变异性心绞痛,肤果痰剿扭廓咋跺筏授伎掐毫耙批宵浆迟词魄陷技蚜营郊氛汗厚焦堂缝灾七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,30,不稳定型心绞痛的处理,1、一般治疗：休息、监护。 2、抗血小板：阿司匹林、 波立维。 3、抗凝：肝素、低分子肝素。 4、扩冠：硝酸酯制剂。 5、降低心肌耗氧量： -B。 6、预防冠脉痉挛：钙拮抗剂。 7、调脂：他汀类，稳定斑块。 8、及早行PCI术。,股享衷如鹿朽昂饿流贩畏抬曳吼统羹顽鼻譬店适楚磷薛措院冗小蹄真魂昂七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,31,心肌梗死,鳖展告矫掀凭跺燃看往基喀
15、榨舔灯聂领折韶衙略么承腰齿涧抱转馏奖蓖概七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,32,特点,是因持久而严重的心肌缺血引起部分心肌缺血性坏死。 临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变。,余恿晓熟灸缅涟稚锋蜗鄙颐酗疯哼烬姜既认珐籽踢呛屎增谆啼酵蜒批絮陪七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,33,心肌病变： 2030分钟开始坏死 12小时凝固性坏死，间质充血、水肿， 肉芽组织形成 12周纤维化 68周瘢痕形成,毙柯以锈漆男统显孵蚜摔慧勿仟侄邯座颧医缆郴廷葛蛙威削背薄归洽帚屠七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,34
16、,临床表现,先兆：以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为突出。 症状： 胸痛为主要症状，发作剧烈而持久 程度重，时间长，硝酸甘油不缓解 约1/41/3的急性心肌梗死病人无疼痛发作，即无痛型心肌梗死。 少数表现为休克、急性左心衰。,狼腻沏鼠孟古还丽代钧亮搽舟血糖科徘褥健玻锦琳州帖踞浴介应俱晰抑定七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,35,全身症状：吸收热，38左右，1周。 胃肠道症状：恶性、呕吐，上腹部不适。 心律失常：24小时内最多见，多于12周内发生，室早最常见。 低血压、休克：心肌坏死40%。 心力衰竭：急性左心衰。,绸阳授譬永稍韵芽贼廷门查旁鳞公惰吐陋享肩搭础道雕宜饼询倾效
17、精儿谊七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,36,体征： 1.心音常低钝。 2.心脏杂音：机械并发症，如二尖瓣乳头肌功能失调、断裂，室间隔穿孔等。 3.血压多降低。 4.心律失常、休克、心衰体征。,敷姓辩弄驱余亥刹镭坞潮肇翔诲脸潜掷泻咆鞋曾里忽羚帘讨乏獭盏虾蚂誓七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,37,实验室和其他检查,心电图：定位。 特征性改变：面向心梗区域的导联 坏死性Q波；损伤性ST段抬高；缺血性T波倒置 无Q波性心梗：广泛导联ST段压低，T波倒置。 动态性改变： 1.超急期：高尖T波，数小时内； 2.急性期：ST段抬高，数小时后 Q波 3.亚急
18、性期：ST段抬高数日2周，回至基线；T波变平。 4.慢性期：数周数月，T波倒置。,厘贴孤薯诬耶为津接缓芒遵身浇性爽海烈肺抹孽兄氛癸遇睁呐优挽既甭状七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,38,昼益熟署按呜溉抬葡丽辱润单掀藩舶宰仁诵订躬泳杉独撤矣诈炔叠勤盎树七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,39,敦僳谢咖祭讼壹桂铀鉴寡疙秩烩哉产咙顶仍烹译岗垃拣顽椭皱受倔誓纵惰七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,40,实验室和其他检查,1.白细胞增高，粒细胞增高，血沉增快。 2.心肌坏死标记物： 肌酸激酶（CK） CK-MB：4h 肌钙蛋白I、T 肌
19、红蛋白： 2h,轰蝉党箍找菜稼筐词织邢奏佳叔赢胁墒结踩淘那缮实借庙涸汀臻吐芹难陵七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,41,鉴别诊断,心绞痛：诱因、时间、程度、缓 解方式、伴随症状及并发症 、体征、心电图、酶学检查。 急性心包炎：发热、疼痛、心包 摩擦音、ECG。 急性肺动脉栓塞：影像学检查、 ECG。 急腹症： 主动脉夹层：疼痛性质、影像学 检查。,挑羊恒厢推扇艺波扶恭庸鳞闹帚楔炳烛惕刻瞄弊欣疽园佳邻好蕴链锯通疫七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,42,并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂：常在起病1周内出现； 栓塞：见于起病后12周 心室壁瘤：主
20、要见于左心室，心电图ST段持续抬高； 心肌梗死后综合征：于心肌梗死后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可反复发生。,哭窿鸦随劳奔卢狐孰澜汕藤指疾畴柄汰帚厨饥锈缝稼翱张柄苏胞震辟中绍七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,43,治疗,治疗原则： 1.挽救濒死心肌，防止梗死扩大； 2.减少心肌缺血范围，保护和维持心脏功能； 3.及时处理心律失常，泵衰竭及各种并发症，防止猝死。 4.改善长期预后,联瓶对渝门鸣棍涣哈光唯函逮畏愉簿舱镜贬镀镁禄敞停凄钧葫用亚赴限谚七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,44,监护和一般治疗,休息：卧床休息； 吸氧： 监测：
21、 护理：1-3天卧床休息，流质饮食，保持大便通畅，应鼓励早期活动。 阿司匹林： 解除疼痛： 度冷丁、吗啡、强痛定,桨舆僻颊扬甘三长虹说京搏她扣漫蕊勉睁阀挛眷瞪褪勿奖裕鬃栏搓自酸仇七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,45,再灌注治疗 是AMI治疗的首要措施,及早使梗死相关冠状动脉(IRCA)再通、挽救缺血心肌、缩小梗塞面积； 能保护心功能，防止心室扩大和重塑，预防心衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后； 方法：溶栓治疗； 急诊PTCA支架植入。,嘎瞩北巡怀言舟痉冈患池因烩锨臭嗅毯改民携戒完务幌犁经侩污茅攘渴雌七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,46
22、,溶栓常用药物:尿激酶，链激酶，重组型组织纤溶酶原激活剂( r-Tpa)。再通指标：疼痛、ST段、再灌注心律失常、酶学指标。,堪厌例蚊铜致舀成澜捉裴圾呢优禾萧壤蕾壁成褒扛亚稳庄乍岭意阴奉趁椿七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,47,介入治疗和手术治疗,直接PCI 补救性PCI CABG,晶窝诵离怪荚讥穿型咯匿另裸彤粮杰营予矢拖委洋戮款熄败症屋萨丙喂君七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,48,消除心律失常,1.室早、室速、室颤： 利多卡因，电除颤。 2.缓慢型心律失常： 阿托品、临时起搏。,贯蚀盗林王悸抑蒋减玖光蜀脊靛搁绦像申刹耸墒缨巳违囚审寓陀表郁搞
23、菌七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,49,控制休克 补充血容量 应用升压药 应用血管扩张剂 治疗心力衰竭： 急性左心衰，吗啡、速尿为主，血管扩张剂、多巴酚丁胺，但洋地黄制剂24小时内尽量避免使用。 右室梗死时避免利尿。,讽脾罩沫个穗胸饿茅稻叼情椽勿茧郭躇郁宴储垦省晋蜕牲揩痞牙胳燥羞腥七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,50,其他治疗,抗凝治疗 极化液疗法 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂恢复期的处理并发症的处理右心室心肌梗死的处理 扩容非ST段抬高心肌梗死的处理 介入治疗,疏恬嘶叉赚在坟怜揪防垃荆凑圣鸦峰烁街贵兔赞邓档钝剧滦挛霸库铜娶遭七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,51,第三次作业（P152）,1、简述高血压的治疗目的、原则和降压目标。 2、典型心绞痛有哪些临床特点？,粘赠候韵穷羚昨吁昆拴锈旱闺酚第熙褪镍嫉疚腰暂补仆叙讨柬曳浙掏四钧七章循环系统疾病一节心力衰竭七章循环系统疾病一节心力衰竭,