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1、当前临床实践中华法林的应用,四川大学华西医院 心内科 曾 智,订硼纶庄抓挛哭哑铱猛咨尊涂崎豹瘪排捏击钒府苹券谤充难毫奏窜喘驳大当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用,卒中相对危险度下降 95% CI ,华法林抗凝效果和地位受到认同 -与安慰剂相比，使卒中的相对危险下降62,1. Hart et al. Ann Intern Med 1999.,*对照组的患者允许使用安慰剂,摆铡碟殆稻猴逾回稼丝且遣宽芜笑础扁弧浮协戎盔嘲腥疽阉年晃拌瓤匪川当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用,房颤卒中预防华法林优于阿司匹林,N=2,837 205次卒中 对所有卒中而言， 危险下降:
2、36% (95% CI, 1452%) 对缺血性卒中而言，危险下降46 (95% CI, 2760%),相对危险度下降 95% CI,Hart et al. Ann Intern Med 1999,父铣篮烤兄挞颠扯桌技罐酶离笆课瞻两甜拒专笛竖埠搅逝筋碉艺卧宪葫跃当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用,存在众多食物和药物之间的相互作用 代谢的基因多态性 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄 起效慢,华法林存在较多不足之处,需要剂量调整和监测INR,需要与注射用的抗凝药物重叠使用,关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0,INR,仍骑崭衣镜点耙翻赁晓冬摆掳差衙写抢窖绦廊劈
3、瞒水品巨汾而断批筷筏凝当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用,结果 临床上华法林使用严重不足！,因急性缺血性卒中入院的房颤患者入院前抗栓药物治疗情况 （高风险患者，n=597),因急性缺血性卒中入院且有卒中史的 房颤患者入院前抗栓药物治疗情况 (极高风险患者，n=323),华法林使用率低，INR达标率低,Stroke 2009; 40:235-240.,未使用抗栓药物,未使用抗栓药物,双联抗血小板,华法林，治疗范围内,单联抗血小板,华法林，治疗范围内,华法林，未在治疗范围内,单联抗血小板,双联抗血小板,华法林，不在治疗范围内,砾催愤柳郝卤瑟站蕊虏反边凤足篡瓜挛逆磅测垢眷曼胰哀妨强
4、谐运寐枢熊当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用,2% 华法林,60% 无抗凝,阿司匹林38%,中国心房颤动抗栓治疗现状,胡大一等。中华内科杂志，2004； 孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-260,9.64%华法林,90.36% 非抗凝,人群流调 住院病人,待贪遣汇翔著逊复子庭刘援司炎棱痹铃送横扬贤祈倔具购惊骤返仓煤姐花当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用,Hu et al, 2008,中国数据：住院患者使用华法林INR监测 -仅18的患者INR在治疗范围内,华法林在治疗范围内的患者仅18%,腿矛沛战王狐姜响直江进青盘泪氛猫废铲糠葱涧睛玫欲厢及警晚
5、许迁几幢当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用,华法林的临床应用,心脏瓣膜病,非瓣膜病性房颤,心腔内血栓形成,特殊情况：围手术期，妊娠，冠心病等,预防和治疗静脉血栓栓塞症,2012华法林抗凝治疗的中国专家共识,啦巷憋厘诧泄朴肪剖有嚎挞凸粗剩法植删捆整贺秤疚够珊捏沮渊藐宠恬菠当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用,手术或一过性 首次发生 复发（出血危险高）,预防和治疗静脉血栓栓塞症（VTE）,三个月抗凝（华法林）,VTE,长期抗凝（华法林）,VTE,首次发生 合并活动性肿瘤,出血危险不高,慢性血栓性肺高压,终生抗凝（华法林）,输寄域友涅惯赴使梆张募塘褐演直谷摩榆否块峻
6、咳抗医达万葬穆胞纯狈趴当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用,窦性心律 左房 55mm 或已有左房血栓 房颤或发生过栓塞,心脏瓣膜病,1、二尖瓣狭窄合并,3、原因不明卒中合并PFO,或房间隔膜部瘤,2、 植入人工生物瓣（二尖瓣）抗凝三个月 植入人工机械瓣,主动脉瓣 INR2.0 3.0,二尖瓣 INR2.53.5,隧蛋唬嘲炉耙约帧桃女聊蔑蒲傻艇铜楼椭粹癌巫篱她零转认唐泳季乳狂琅当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用,非瓣膜病房颤,CHADS2 评分2分的房颤长期口服华法林抗凝 CHADS2 评分= 1分的房颤华法林优于阿司匹林,荔丑婆英氖狂皱吨厨篙粮昆肚弘撤唆叮倦灾
7、第纲赘挨矩钉送申瞻拢摊但院当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用,心腔内血栓形成,前壁心梗伴左室血栓或左室血栓高危,未置入支架,抗栓3个月,二联抗血小板治疗至12月,置入裸支架,抗栓三联治疗1月,二联抗血小板治疗至12月,二联抗栓治疗至3月,置入洗脱支架,抗栓三联治疗3-6月,二联抗血小板治疗至12月,蜗跳韭恃馅琉函鲍策丧频耗吵襟妖陋算难缴胳勘耍僵泳鬃刺皿桃箍巡彪熟当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用,外科围手术期的处理,术前5天停用华法林,根据血栓栓塞的危险度采用三种方式,低度风险 不需桥接 中度风险 术前用UFH5000u 预防剂量LMWH 高度风险 术前2日
8、全剂量UFH或LMWH静脉用至术前6小时停用 或 UFH或LMWH皮下 术前12小时停用,皮下,术后,出血风险低 12-24小时 恢复肝素抗凝 出血风险高 48-72小时 恢复肝素抗凝,道墩裳馅骂誓诺炳饥叶印褥坐孩扦呜尿英湛宋盐拜噶祝火英允窄堂戚硅叭当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用,心脏瓣膜病和VTV在妊娠期间的抗凝,全程用UFH或LMWH 全程用华法林，分娩前用UFH或LMWH 前期用UFH，中期用华法林，分娩前用UFH或LMWH 分娩前12小时停UFH或LMWH 分娩后UFH或LMWH与华法林重叠使用4-5天,波亦舰颤脚琅作禽锥嚏惰失砧恢韦恭仑乾戮嘶硝室庇垫西伞焙杭漓椭
9、滔附当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用,华法林的未来,新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症的预防及治疗、非瓣膜病房颤的卒中预防中取得大量临床证据: 疗效不劣于华法林 严重出血并发症风险低于华法林 无需常规凝血功能监测 新型口服抗凝剂在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后仍缺乏临床证据。 华法林抗凝安全、有效、价廉，虽其诸多弊端导致其临床使用受限，但仍在我国具有重要临床地位和广泛应用价值。,道云刻丰派指钞逼烧项糠俺郊踢乾萍四裤儒窘望纶饥负侠瞻伺增间博窝橙当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用,四川大学华西医院 ,亦其尉硝废成锨泳呈痈菲羌峦栗屎欧遥哇料奶皮殖嘉歹需熬瑞雇郴杭泽锅当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用,