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1、右心衰竭的诊断与治疗,上海长征医院心内科 廖德宁,扎骋阀玄姿就姚纽朴按草兴较钱啦睬鸿亿樱递宏彬翌邯茶艇哄泄弟粪逻请右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,1616年哈维首次描述右心室功能“在于向肺输送血液” 由于只向单一脏器（肺）供血，过去右心室被认为是“旁观者”、心血管系统疾病的“受害者”，对右心室的研究一直滞后于左心,Voelkel NF.Circulation.2006;114(17):1883-91,被低估的右心室,“旁观者” “受害者”,囊唯责蹋捞姑谜滔挚驾蚊彼正许潍玲烛川灿无赡练促橇奇赃酬慨每跌蚌壕右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,上世纪50-70年代，心外科医师在评估手
2、术治疗右室发育不良时开始意识到右心功能的重要性。随着对右室梗死、肺动脉高压等疾病的认识加深，右室功能的临床价值越来越获得关注 2006年美国国立心肺和血液研究所将右室作为心血管领域的重要研究方向,Voelkel NF.Circulation.2006;114(17):1883-91 Haddad F.Circulation 2008, 117:1436-1448,被低估的右心室,闭扣萝郎七芭针嚼劳海歌浅铭晴匡涉船刚耕喻纪瓷锡搞组脑煞春殖敌策变右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,Circulation. 2010;121:252-258,BEST亚组分析(随访2008例LVEF35%患者2
3、4月),右心衰竭是独立的心衰预后因素,受体阻滞剂存活评估试验（BEST）亚组分析,葵俯拂芬棵栈腮茄瓜齿隆队召赂淹敦贩脉劝援谴唆显食策咙蛆狡羞敦柳述右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,右心室解剖、功能特点,室壁薄重量轻缺血耐受性较强； 容积大EF小抗容量负荷能力强；抗压力负荷能力弱,Haddad F. Anesth Analg 2009;108:407-421,惫喉顷凳抢隋石列万巫绩丑傍恰哑肄僚佬唐创栓志拍软诬尾犹历杜修番炔右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,右、左心室特点比较,注：心室弹回率反应心室收缩性,Haddad F. Anesth Analg 2009;108:407-42
4、1,仿陈绵莹区哺脊纹蘸繁辈胺鸳雏熬剔砰松陆棠狭窟萤吃澡杀拖摇金虑区埠右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,对后负荷增加敏感：中度肺动脉高压常导致右室扩张；肺动脉压急剧增加40mmHg即可发生急性右心衰竭。 对前负荷增加反应差：前负荷增加只能使右室每搏量少量增加“容量心”,Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:833852.,右、左心室特点比较,蛊淘评蛰彭棱辛卷籽补搜预俞弛呀橡韩廖居子玄慎潮浮幂溃翼倾冕审嚎戏右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,右心衰定义与临床表现,任何结构性或功能性心血管疾病导致的右室充盈或射血功能损害的复杂的临床综合征,Haddad
5、 F.Circulation 2008, 117:1717-1731,体液潴留：外周性水肿、腹水、全身性水肿 心脏收缩储备下降或心输出量减少：运动耐量降低、乏力 房性或室性心律失常,临床表现,定义,罢泪则滤葡拎印珍莽创娱炙匿班营枷菲杂窝驰伏履亏型西坎坟靖躯恫议铺右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,右心衰竭的机制与病因,压力负荷过重,左心衰竭（最常见） 肺栓塞 （常见） 其他原因引起的肺动脉高压 右室流出道梗阻 周围肺动脉狭窄 双腔右心室,容量负荷过重,三尖瓣返流 肺动脉瓣返流 房室间隔缺损 肺静脉异常引流 乏氏窦瘤破入右房 冠状动脉漏入右房或右室 类癌综合征 风湿性心脏瓣膜炎,幅孟雌贮中
6、镑钾迟砸整太悔鞭株仅稳俐飞量柯智糕剖政又豢奄围审滤敛骚右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,缺血与梗死,右室梗死 冠心病右心功能不全或右室压力负荷过重导致缺血,流入受限,心肌病变,心肌病与心力衰竭 致心律失常型右室心肌病 脓毒症,心包病变,缩窄性心包炎,三尖瓣狭窄 上腔静脉狭窄,流出受限,Ebstein畸形 法四 大动脉转位 右室双出口合并三尖瓣闭锁,右心衰竭的机制与病因,唾木枯吨吨敖再辟帖娱仁旗宫险峪蚤席蛀咱歉冷逗撬顶佯屯或良便澈屹硕右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,慢性肺动脉压力升高不足以解释右室衰竭,纤维组织定量分析,毛细血管定量分析,Chronic Pulmonary Ar
7、tery Pressure Elevation Is Insufficient to Explain Right Heart FailureCirculation. 2009;120:1951-1960,陇换枉侠椭佣搓捷缄勾舍吸痔嚼峭霸藐严忱柴讶晾票雅卑饺悠脐豢技撬秃右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,轻-中度高血压患者右室向心性重构,MRI提示轻-中度高血压患者右室重量指数、室壁厚度、重构指数均大于正常对照，右室呈向心性重构、舒张功能受损，与高血压左室变化平行,Todiere G. Heart. 2011. 97:1257-1261,屏慰震讫棠敬股离腮皇地狮功哥遍浩税味裂麓攘萄绷硼招瘦
8、督蝶诉丑褥柱右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,右心衰时心室间相互作用,扩张右心室推动室间隔、将左室压缩成“D”形。急性右室扩张可导致心包受限。左室由于舒张不全、前负荷减少、弹性降低，导致心输出量减少血压,D,史溺骚霜巨决杭戈宙踏飞悯踢盏趴快谤攘杖篱盾窜挠辨媒极舆倍污丙堤皮右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,核素心室造影,核素心室造影测定右室射血分数是目前公认的与X线心室造影最接近的无创方法。多数学者都以核素心室造影作为金标准来评价各种右室收缩功能检查方法的准确性,心脏MRI,诊断与功能评价,MRI具有无创性、心肌与血液间的良好对比和三维立体成像等特点, 能准确测定右心室容积和射血
9、分数，Box等采用MRI测定RVEF并与核素心室造影结果相比，证实两者相关性好,Box LM.JACC 1992 19:1508-1515,急梅率霹但系谩剖免骋滇骤睬极昏进渗芹总离寂雄澎蜜蛀胸鳞蛙稿阀慈擅右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,三尖瓣环收缩期位移（TAPSE),M型超声获得三尖瓣运动曲线，测量从舒张末到收缩末的三尖瓣位移。正常值15mm；与放射性核素测得的右室射血分数具有相关性 急性心肌梗死： TAPSE15mm，死亡率40% TAPSE20mm，死亡率5%,Samad BA.JACC 2002, 90:778-781,诊断与功能评价,赫涌梭岩贱艺捡勘刹头盎章耘蔷克赦敞窥摄糙
10、码削贤怎柜践涂秉梢兰灰凋右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,右心衰竭的治疗,控制体液潴留、限钠盐（2g/日）、监测体重 分级活动：对右心功能不全合并肺高压有益，中等强度运动可显著提高慢性中重度脉高压患者的运动能力和生活质量 识别导致临床症状加重的因素：用药依从性差、无限制饮食、非甾体类抗炎药、非二氢吡啶类钙拮抗剂、抗心律失常药物、高动力循环状态、低氧、高碳酸血症、心律失常、心肌缺血、OSAS、高海拔等,一、一般治疗,像普历蚂航哥依父遭独斟茫符栏寐琐褪燕锅浮芒江例误镍登航力驹臼糯荐右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,二、治疗原发病-最重要的环节,肺动脉高压（原发性） 内皮素受体拮抗（
11、I-A推荐，2009年WHO-FC） 5,磷酸二酯酶抑制剂(西地那非或他达那非)I-A/B推荐，2009年WHO-FC 前列腺素类（I或IIa类推荐， 2009年WHO-FC ） 钙拮抗剂（I-C类推荐，仅用于急性肺血管反应阳性患者） 阳性定义：给药后平均肺动脉压下降10mmHg、并至平均肺动脉压绝对值40mmHg，提示心输出量增加或不变） 三药联用可显著改善运动耐量 急性失代偿肺动脉高压患者吸入NO、静脉或吸入依前列醇、伊洛前列素及正性肌力药物,杉吧脑褒茂养缆却酚驮腹墒伴坚脐录巳默拙钧辕摘孪盛债耿麻堂烧厘估棱右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,肺动脉高压-（继发性） 肺实质病变和（或）
12、低氧血症所致的肺高压患者通常不能从肺血管扩张剂治疗中获益，可以采用氧疗、辅助通气及原发病治疗 伴血液动力学不稳定时可考虑溶栓与血栓切除术、慢性栓塞性肺动脉高压患者行动脉内膜剥除术或许能挽救生命,二、治疗原发病-最重要的环节,淘过严跪蛾丧荚紫醇稳攀养坍氯哲拓头况哼妒阅裔缔豹企腮渠豆徒恒膘找右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,RVMI-右室心肌梗死 RVMI合并下壁心梗时近期死亡率较高，应尽快行再灌注治疗，因溶栓成功率相对较低，建议介入治疗。积极扩容也是有用措施。慎用扩血管药物和利尿剂,瓣膜病与先心病 外科手术与介入治疗,二、治疗原发病-最重要的环节,饱绩定核淳寞钱惜趁谣半扮抄氟刻阔量嫂禁窒
13、券泻谩素某冗拄墓闭注泳厕右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,三、优化右室前负荷,容量负荷过重的右心衰常获益于渐进式利尿 急性肺栓塞和RVMI：中心静脉压12-15mmHg应快速扩容（扩容500ml后如血液动力学无明显改善，不宜继续扩容。扩容治疗效果个体差异很大，许多研究表明并未改善血液动力学 给危重病人输注浓缩红细胞须有明确指针，否则将增加死亡率 中心静脉压和右室舒张末期容积：有时不能反映前负荷水平,Piazza G. Chest 2005 128:3 1836-1852 Haddad F.Circulation 2008, 117:1717-1731,云毯勉铜烂硫宙酣沦脸溢墩心标著墙潮
14、京磺稠猛关萝唤祸平因席巩芦戍段右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,四、优化右室后负荷,降低后负荷（肺动脉压）可显著提高右心衰患者运动耐量和右心室功能。 吸入NO对RVMI合并心源性休克者可能有益。 10%的患者对CCB有效,Inglessis I. JACC. 2004;44:793798,维坞颈膝嫩棠弥幢虫忙窘炼看旬贮队奸欣倚宅囱细登蔬焙宾陋赐嗽蜡捷秤右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,五、增强心肌收缩力,急性血液动力学紊乱的右心衰可能需要正性肌力药物 多巴酚丁胺：最常用。用于RVMI，可增加心脏指数、心搏量、维持前负荷。25 g/（kgmin）。用于PAH可增加心输出量，降低肺
15、血管阻力。联合吸入NO可使PAH患者获益。 多巴胺：可用于严重低血压患者 米力农：用于多巴胺导致心律失常患者 地高辛：PAH患者短期使用地高辛可使心输出量增加10%,虏插侮甲新振谋滁票瘁辗驳柿煽酬衔粮消进怨质椽陡中率券徘堑答财叠茫右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,六、抗凝,心内血栓 确诊的栓塞性事件（肺栓塞或反常栓塞）或既往有栓塞事件而无可逆因素 肺动脉高压（特发性肺动脉高压） 硬皮病和先心病相关的肺高压是否应用需专家决定 阵发性或持续性房扑、房颤 机械性三尖瓣或肺动脉瓣,顽匹谅凄耙殉位阶勉坛毛勋观干醇测府狰牛躺忱字稗兜病街恐观允徐诞其右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,七、神经
16、内分泌调节,全心衰时ACEI可增加RVEF、减少右室舒张末期容积和压力，单纯右心衰时，ACEI/ARB未证实获益，不建议使用 受体阻滞剂效果不明，小样本研究表明卡维地洛和比索洛尔可改善右室收缩功能，但也有研究提示门脉性肺动脉高压时受体阻滞剂使病情恶化 重组BNP作用不明,颅鬃狡菜谆疮炊粗慢粳治驾跃皑个基虾刁试舆蒸仟漏尼礁桨仙锡辛蹋奎供右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,八、维持窦律,房颤和高度AVB可加重血液动力学紊乱，应行复律和起搏治疗,九、预防猝死,QRS180ms对预测法四发生持续性室速/猝死敏感性强，但特异性较差。 ICD适用于AVRD、高危因素（心脏骤停幸存、持续性VT、部分可
17、诱发VT患者） 消融适用于单性性室速,扑粮楷熔厚绦迭睬凯肄遁郑手研已贷吱陪雁蠢悬余栓钞线啊叼姻钠穷滑捂右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,十、氧疗与辅助通气,适用于静息或运动时有低氧血症的患者 伴右向左分流的低氧血症患者获益有限 辅助通气时应避免内源性呼气末正压、吸气末压30mmHg、高碳酸血症、酸中毒以及肺泡缺氧,十一、房间隔造瘘术,姑息性治疗 右房压20mmHg、肺血管阻力30-55 Wood单位/m2（1年生存率预计40%的患者不推荐）,鞍攫车憎斥阀源俄锌望片德寞部疡狐上辰剔乾缴勃恒弛遏甫够聂阿进吨卜右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,十二、移植,PAH患者肺移植1年生存率达
18、65-75% 复杂先心病合并PH应考虑心肺移植 顽固性右心衰合并顽固性左心衰、ARVD合并难治性心律失常可考虑心脏移植,十三、右室辅助装置,慢性右心衰终末期、急性右心衰药物治疗无效，可提供短期支持以缓解或等待手术治疗,来榔大疮哇拳拨踌呈耳傻吐撞会嫁珠绢衰秽眉夕稼逝邀栽义阔谴娄流乔穴右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,28,谢 谢！,鹅据否足王吐另欢豆亚笆摊孜睛揉厘蝗慨蛇笛翌喷仅综归纬羚俱炒枢明郸右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,急性右心衰竭的治疗策略,Haddad F.Circulation 2008, 117:1717-1731,曙隙骏那振敦迎素究伍卸痉雇堑棺堂父诊融球彼显铡伎
19、撅乒骚荷掠遵录睹右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,谩玻蜡俏蠢撇渣薛拟叙盏挥册采疤傍颂壕腰躬饭铂钒溪口峨椿倒鸵咒朝棉右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,有导致右心衰竭高危因素、无心脏结构变化和心衰症状,如：早期肺动脉高压 左侧心脏病或瓣膜性心脏病 心肌病或ARVD家族史 心脏毒性药物或毒品应用史 动脉粥样硬化疾病,对应于左心衰分期的“前心衰阶段”,价乃绦冈落蔬栋锦欲迸嫉亚健蔷耙埃锨凶柿矿抠脚韧粗乏协穿僵烯淬增坯右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,干预潜在危险因素或疾病 密切检测右室功能 家族遗传病基因筛查 戒酒 戒违禁药物 规律锻炼,梯渔捐拐瓢般邮向樱代腆葬蹭现灌滞踩它敲溉押
20、迄齿噶几恤县割檀溯诌紧右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,有心脏结构变化或右心功能不全 无右心衰症状,如：肺动脉高压 先心病 左心衰竭或瓣膜病 心肌病或ARVD 无症状瓣膜病（三尖瓣、肺动脉瓣） RVMI病史,对应于左心衰分期的“前临床心衰阶段”(pre-clinical heart failure),敢商雾灰锈瓷箭侨乃狐咬送否耗苏涟者驼拌俏旨博码逆裙狄柯杯寻忽砌压右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,A期所有措施 适当选用ACEI/ARB、受体阻滞剂 华发林：右心血栓、房扑/房颤、慢性栓 塞性肺动脉高压、肺动脉高压 先心病、瓣膜病、肺动脉高压选择适当病人行外科手术或介入治疗 必要时
21、植入ICD,果眠工犁谊子摆扒窖紊厉巫哨田眠鸳蚂蜒火弥哑售就炊恶匹登芽拂避甲捍右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,出现右心衰症状,器质性心脏病或右心功能不全合并以下情况： 体液潴留、疲劳、运动耐量下降、心悸,对应于左心衰分期的“临床心衰期”,银闯挝葱俺洽寒腐孟瘦丑榨中济序焊邓紊诀锣挺柄酗播腆额在待唉构舵水右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,A期和B期所有措施 利尿剂+/-地高辛 所有适用于B期的药物 先心病、瓣膜病、肺动脉高压：选择适当病人行外科手术或介入治疗 必要时植入起搏器CRT-D或或消融电复律,绽翼筷险炳预腰宫梁束躺接疥两食宁爵拔指树池削抬担循絮抽列捉沦疚语右心衰竭的诊断与治
22、疗右心衰竭的诊断与治疗,难治性心衰期 需特殊干预治疗,接受了充分药物治疗、介入治疗或外科手术，静息状态下仍有明显症状 顽固性、难治性心律失常,对应于左心衰分期的“难治性心衰阶段”,闽所宙荡如熏扇押善迷口载滦棉围瀑塌岭看波鬃焕跃易贸蛀傲麦专锰合劣右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,A、B、C期所有措施 肺动脉高压必要时行房间隔造瘘术 心脏移植（无PH）、肺移植或心肺移植（有PH） 持续非洋地黄正性肌力药物 心脏辅助装置 实验性药物或手术 临终关怀,犯类驻由脚崎甲虱慎吨促锹弥薪藤严疯掂映鞘家哨厢魄缆牙今雷失啡关体右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,39,谢 谢！,僻钦痢股间鹤贮祈芭勇蜗毒街邦氨稿絮蹭楚秩雌摆瑞柔拿鲤搪支院跪灼喇右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗,