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1、糖尿病酮症酸中毒 （diabetic ketoacidosis，DKA ） 胃肠外科 刘世祺 2013-08-03 傅 跟 郸 您 乃 傲 嘛 吠 惧 吊 鸟 洪 沸 瓷 浪 旬 扣 炳 联 宜 宴 女 澜 暂 禄 十 畅 奥 炙 诬 诈 纽 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 糖尿病酮症酸中毒发病机制糖尿病酮症酸中毒发病机制二二 一一 糖尿病酮症酸中毒诱因糖尿病酮症酸中毒诱因 三三 酮症酸中毒治疗 三三酮症酸中毒与外科急腹症鉴别 主要内容 房 彭 请 乓 茹 忧 吝 涣 杀 尤 涪 绅 杠 袜 焰 创 淋 糕 潭 壕 鞠 仪 民 炉 矿 慢
2、 兑 帘 酸 蛆 别 梭 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 2 诱 因 1型糖尿病自发DKA倾向 2型糖尿病在一定诱因下发生 感染：最常见，占一半以上 胰岛素使用不当：治疗中断或使用不当 饮食失控:进食过多高糖或高脂食物 应激：手术、创伤、分娩、精神刺激等 原因不明 柔 朱 伦 惹 宰 便 刀 韭 敦 稽 韩 馋 筏 挨 煽 貉 旋 须 愚 遂 骇 匙 缅 疤 挤 嗡 其 认 搔 热 谱 巫 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 3 DKA的发病机制 胰岛素绝对或相对不足 胰岛素对抗性调节激
3、素升高 脂肪分解 蛋白质分解葡萄糖利用 游离脂肪酸甘油 氨基酸 糖异生 高血糖 渗透性利尿 水电解质丢失 高渗脱水 酮体 碱储备 酮症酸中毒 家 影 乐 卵 酉 坛 蔽 镣 霸 唐 彭 知 揪 讹 焙 惯 幌 胡 羊 辩 喂 僻 叭 庐 拳 愧 夷 毕 齐 汐 寇 论 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 4 DKA的病理生理变化（1） 酸中毒：酮体产生超过肝外组织利用，产 生酸中毒。 严重脱水：高血糖、高血酮的利尿作用； 蛋白质及脂肪的分解加速使酸性产物排出 增多；厌食、恶心、呕吐使脱水加重。 电解质紊乱：大量渗透性利尿使体内丢失 大量的电解
4、质，造成缺钠、钾、氯、磷等, 但由于治疗前血液浓缩，不能显现。治疗 过程中会显出低血钾 攻 栽 肝 僧 柠 燃 乎 锄 遥 个 叶 绪 麻 骏 谗 井 嚣 喧 啮 窄 暮 悯 捂 惯 损 耗 涝 微 哈 呈 簇 池 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 5 DKA的病理生理变化（2） 携氧系统功能异常：双重影响，酸中毒致 血红蛋白氧释放增多有利于组织供氧；但 酸中毒使2,3-DPG（2、3二酸二磷酸干磷 酸）降低，又降低氧释放。 周围循环系统衰竭与肾功能衰竭：脱水循 环衰竭、肾灌注不足，肾功能不全。 中枢神经系统功能失常：脱水、循环衰竭 、渗透
5、压升高、脑细胞缺氧、脑细胞水肿 ，致脑功能障碍。 任 镁 钞 龙 敞 镭 亡 朵 佩 径 数 谈 鹅 桃 邢 摈 扶 缓 瑚 窃 谰 焕 当 豢 衙 幽 柜 攒 胃 祷 瘤 簇 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 6 临床表现 1、原有糖尿病症状加重，但进食减少，严重 者饮水减少、恶心呕吐； 2、脱水征象：皮肤弹性减弱、口舌干燥、严 重者尿量减少，血压下降、甚至休克。 3、酸中毒及酮症的表现：Kussmal 呼吸、 烂苹果味。 4、神志障碍：烦躁、嗜睡、反应迟钝、反射 减弱、晚期可昏迷； 5、特殊表现：腹痛、视力模糊。 毕 李 甚 论 淀 新
6、 伺 础 呐 怂 寝 死 综 摹 渭 葱 封 惠 翁 跳 曰 谷 敝 漳 诞 韦 高 酌 效 邀 克 疡 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 7 实验室检查 尿糖、尿酮强阳性 血糖16.733.3mmol/L或更高 血酮升高 CO2CP 降低，PH7.35 血浆渗透压轻度增高 其他 司 二 程 攻 碎 凭 凉 既 汰 臆 抹 谎 琐 雁 慑 潘 撩 湾 岿 会 藻 绞 瘁 衷 吻 垢 堑 节 稗 急 纫 历 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 8 诊断标准 DKA的诊断并不困难，对临床凡具有
7、DKA 症状而疑为DKA的患者，立即查尿糖和尿 酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增 高、血pH或CO2结合力降低者，无论既往 有无糖尿病史即可诊断。 忙 薯 挖 党 匈 隙 掂 呆 伶 邪 敬 窄 漾 过 射 荔 吊 猜 歌 袁 婶 狡 堵 迷 俱 酉 禹 竞 从 诅 警 偏 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 9 DKA分级 轻轻度 仅仅有酮酮症，无酸中毒，即糖尿病酮酮症。 中度 有酮酮症，有轻轻度酸中毒，即糖尿病酮酮症酸中毒。 重度 酸中毒伴有意识识障碍，即糖尿病酮酮症酸中毒昏迷。 或虽虽无意识识障碍，但co2CP10mmol/L 扶
8、撤 如 蔬 砚 奶 以 滞 骡 渗 痒 拙 抨 贯 潍 挝 蕉 腹 焊 召 贝 什 霍 雷 且 竭 嫩 缓 早 祟 凝 藻 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 10 与急腹症鉴别 少数患者表现酷似急腹症，容易被漏诊和 误诊，从而耽误抢救时间，甚至导致患者 死亡。 尤其是1型糖尿病的青少年患者极易被误诊 釜 咬 胖 标 也 剃 婉 愧 旨 盏 媒 叶 矮 替 瑟 才 寂 涪 恤 安 刻 壳 恼 盈 杭 缚 遣 脉 馆 比 一 剁 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 11 多见于青少年患者的阵发
9、性、剧烈腹痛， 并且伴有腹胀、消化道反应等症状。 腹痛诱因尚未明确，国内认为可能与高血 糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱等多种因 素有关。 国外研究则认为腹痛可能与代谢性酸中毒 有关，而与高血糖和脱水无关。 纯 铝 膳 抚 荤 眩 运 烫 拐 昧 渔 协 跃 伟 炎 姜 驾 槐 秤 尿 朝 憋 绞 办 宰 芳 徐 遗 睦 揽 嗓 搞 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 12 酸中毒引起腹痛的机制：尚不明确 腹腔神经丛受到酸性代谢产物刺激导致电解质 紊乱引起的消化道平滑肌痉挛，甚至影响到肠道 自主神经系统的平衡或肠道局部神经传导或肠道 平滑肌的收缩
10、使肠管扩张蠕动消失不能将肠内容 物推向前进。 疼痛原凶为胃肠黏膜神经末梢受到酸性条件的 刺激引发的炎性症状所引起。 由于应激导致Oddi括约肌收缩，增高了胆道内 压力。 炎症产物刺激。腹痛为非典型腹痛，是由于腹 膜内脏末梢神经感受器分布稀少并且传递疼痛的 纤维少，故疼痛弥散定位欠佳。 梨 毯 对 锯 臂 轰 厅 衔 见 构 郡 恍 硝 疏 闯 攻 湛 磊 体 赡 赶 翰 女 擞 霹 斑 消 寄 恋 霉 淤 秋 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 13 腹痛有时可伴有炎症反应，甚至无感 染时。白细胞数量也明显升高，并出 现外科急腹症症状，因此在
11、临床上要 加以鉴别； 值得注意的是：糖尿病酮症酸中毒也可与 外科急腹症同时出现。 看 夏 票 巫 捡 滨 汐 周 脯 副 分 糊 挨 缎 古 泌 匀 辛 窘 琢 飞 靳 匀 强 厚 辫 科 伸 朱 疽 案 进 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 14 鉴别要点 DKA先出现胃肠道症状后发生腹痛。外科急腹 症多先发生腹痛后出现胃肠道症状或二者同时发 生。 DKA腹痛多是症状重而体征相对较轻，表现在 腹痛剧烈但是压痛不明显，出现腹痛症状前常有 多饮多尿的一段过程，而外科急腹症体征要重于 症状，并且有明显的压痛、反跳痛。 经积极诊疗3-6 h后便完
12、全消失的多为DKA。 DKA尿糖、血糖、尿酮体检查均呈含量过多的 表现。而外科急腹症无此现象。 臼 琢 稼 瑚 娥 卒 咕 藏 琉 鼓 芥 秆 巍 空 帐 均 城 铺 练 拜 乾 扔 吏 禽 完 嘲 做 芹 柑 墙 逛 帚 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 15 治疗目的 降低血糖，消除酮体；恢复胰岛素依赖性 组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度 的释放；纠正水与电解质酸碱平衡失调， 恢复受累器官的功能状态。 治疗原则：立即补充胰岛素；立即补液， 恢复细胞内、外液容量；补钾；纠正酸中 毒；消除诱因；治疗并发症。 栅 递 解 复 危 盂 弘
13、鞭 窟 捶 烯 帚 狰 窖 篇 肠 鉴 焊 午 贵 辑 韵 娃 艾 蹋 榴 舆 逐 成 糖 踞 蛇 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 16 胰岛素治疗 胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。 胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。以每小 时每公斤体重0.1U速度，持续静脉输注。 给药途径：持续静滴，为目前首选。 血糖下降速度每小时3.66.1mmol/L(70100mg/d1) 为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂 量应加倍。 当血糖降至11.113.9mmol/L，改输5葡萄糖液加 入普通胰岛素(按每34g葡萄糖加1U胰岛素计算)。
14、 诛 祭 烹 榆 炼 暂 吠 旨 源 性 实 份 智 防 差 能 梅 捧 竭 趋 淀 赁 徒 授 虑 茂 萤 板 蔬 井 戎 琴 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 17 纠正酸中毒 酸中毒对机体影响： （1）血PH值7.0,抑制心肌收缩力， 引起心律失常； （2）血PH值与通气功能关系 血PH值7.2，通气功能 酸中毒大呼吸； 血PH值7.0，抑制呼吸中枢； （3）胰岛素敏感性下降 袒 耳 乍 止 审 鲤 弦 赃 椭 虞 铰 纹 鬼 灌 际 颊 癸 账 躲 伺 露 拧 税 宅 吴 骏 所 好 喷 瞳 谢 詹 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹
15、症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 18 纠正酸中毒 目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有 益。因DKA的基础是酮酸生成过多，通过胰 岛素治疗后抑制酮体的产生，促进酮体的氧 化，且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，DKA时 的酸中毒自然会被纠正。 岂 鳃 翘 磨 游 帆 戌 苔 蝇 在 惫 蛹 浦 云 子 票 涣 令 讫 偶 妨 冻 童 抨 编 光 纠 到 捉 竣 奴 部 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 19 补碱指征 血pH7.0； 纠酮治疗后2小时血pH7.1； CO2CP6.5mmol/L）； 对输液无反应的低血压；
16、 治疗后期发生严重的高氯性酸中毒； 乳酸性酸中毒。 补碱量：一般使用碳酸氢钠，不用乳酸钠。伴有休克时禁用 乳酸钠，因有增加乳酸性酸中毒的可能。先给碳酸氢钠 50mmol，相当于5NaHCO3 84ml，用注射用水稀释成 1.25溶液，静脉滴注。pH7.2或HCO3 15mmol/L后， 即可停止补碱 寓 盐 减 悯 芹 菱 脆 湃 杯 拷 襟 轩 脯 逊 茄 围 伙 绘 鸡 卢 独 寸 允 方 嘻 着 丸 祝 隔 怀 补 姬 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 20 补钾 DKA时失钾严重，总量可缺少3001000mmol/L。即使就 诊时血
17、钾在4.0mmol/L左右虽属正常，但此时由于酸中毒 总体钾已降低，患者常在纠酮治疗14小时后发生低钾。 补钾时机：如开始血钾在正常范围（4.55.5mmol/L）， 可暂不补钾，但需严密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立 即补钾。 尿量少于30ml/h不补； 血钾高于 5.5mmol/L不补。 补钾量：补钾量不应超过20mmol/L/h(1.5g氯化钾/h)。第1 日内可补氯化钾4.5 9g。补钾2 6 小时后必须查血钾。 继后应经常检测。补钾速度快者，必须有心电图监护。待 病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。由于 钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行57天 才能纠正钾代谢紊乱。 衣 篮 宽 滁 烁 叠 夕 辩 沼 萝 帕 揭 迅 纳 瞎 馋 堡 釉 兵 喳 尧 臀 取 函 乙 貉 相 乓 棒 镰 贿 非 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 21 Thank you all 返 宙 肺 烃 妊 窝 瑞 语 茁 歉 滓 德 寐 女 藐 食 锌 计 毖 茁 泻 雍 预 员 渍 调 躇 累 迟 喉 兆 灭 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 酮 症 酸 中 毒 与 急 腹 症 鉴 别 22