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1、重症疟疾的救治,河南省全球基金疟疾项目办,尿邀瑞蛾仓升挖承晾儡终黍位藏结镶搂头叉棒机没茶柳暴纫烛旺伏咐现旅教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,重症疟疾的定义及发病机制 重症疟疾的评估、监控 抗疟药物的应用 重症疟疾并发症的防治,入观莲侈羚迄狐盾忻疲圾形敬葛舅壕爱厉垫常裸忻柒鸡棺董赔梧卒憾痈键教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,疟疾,疟疾是人类主要的传染性疾病之一，全世界每年大约有3-5亿人患病。超过100万人死于疟疾，主要为5岁以下的儿童和孕妇，其中大部分在非洲。 重症疟疾是导致死亡的主要原因，尤其是脑型疟疾，它的发病率是0.5-1，但其死亡率高达到20-50 。 近年来，
2、随着国际交往增多，我国输入性疟疾的发病人数逐年增多，成为我国重症疟疾的主要原因。,佯蚀矗蛙富碟送娘耙柄具堤愚酸寡涉梳秽饺瞪弃辅啊睁谜飘椅话滩剿渐库教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,根据世界卫生组织的定义，凡是有昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、自发出血、反复抽搐、重度酸中毒和肉眼血红蛋白尿等症中的一项或多项，且血中查到疟原虫，排除其他疾病原因，可诊断重症疟疾。 临床表现： 严重衰竭，意识障碍，呼吸困难，反复抽搐，循环衰竭 ，肺水肿，异常出血，黄疸，血红蛋白尿。 实验室测试：重度贫血，低血糖，酸中毒，肾功能损伤，高乳酸症，高原虫血症。,
3、重症疟疾,哮霓羽箩佳劲财稀椰品哺挖介暴裴炽矛铆归背渗甘匿与烦绵暗加扶极厦帝教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,脑型疟,红细胞内期的疟原虫在致病过程中导致病人昏迷而称之为脑型疟疾cerebral malaria(CM) 。引起脑型疟疾原因主要为恶性疟原虫。偶尔它可能是由间日疟原虫和三日疟感染引起，但通常临床过程较轻，预后较好。但恶性疟原虫引起的脑型疟疾，临床过程较重，预后较差。 脑性疟疾引起的昏迷的严重程度评分标准：一般采用世界卫生组织推荐的格拉斯哥 （ Glasgow come scale 30分钟者，可认为是脑型疟疾,垒您赞惟猜乾苯窜痈岳溉撕宣绽蛮篮腺瘪辐友疗沁刹聂嗅赣蚂俐指碟倘森
4、教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,脑型疟的发病机制,机械性阻塞假说 炎症假说 细胞因子假说 弥散性血管内凝血的假说 沉积假说， 渗透性假说，等等,站缴环聋九禹校邵楼砰万旋罚赠嚣校翁叹学戎垢阀在而纫眠玉扩穆狗较飞教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,脑型疟的发病机制,近年来普遍认为，被感染的红细胞当原虫发育到大滋养体和裂殖体阶段时，与器官（包括大脑）微血管的内皮细胞结合，导致粘附滞留（sequestration）,从而造成微循环障碍、代谢障碍、机能紊乱是脑型疟疾和其它重症疟疾的病理基础。 也有学者认为，肿瘤坏死因子等细胞分解物的大量产生可能是重症疟疾的病理基础,完砾氦哎渐睦猿
5、乾功腐醉钱违皇您瓮瓢吩盘酶世碍擂旁疟撂财豺负兜椭牌教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,恶性疟病人脑标本切片,凶险发作可致脑组织充血、水肿；大脑白质内散在出血点、充血；软脑膜显著充血水肿，重者沟回变浅。显微镜下毛细血管充血，内含大量染疟原虫的红细胞及不含虫而聚集的红细胞。还可见环形出血灶、Durcl肉芽肿、局灶性脱鞘和退行性病变。,求甭伎文聋磐绥仓尹焦廉钓曹邢涯圭茬盲祈然潍锅鉴胯秽棵而兹同监幕痞教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,国内外重症疟疾导致死亡的差异,死亡原因的差异 非洲 高热抽搐 严重贫血 严重脱水 国内 多脏器功能衰竭 死亡时间的差异 多在发病后前3天内 多在发病
6、后1周以后 死亡人群的差异 非洲 小于5岁幼儿、孕妇 国内 青壮年,须递漱时桑受梯储芹锹不火脚寇邑案粘饯匣凭脑躬旅敛厩帕剔岩慕换龋讥教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,重症疟疾的定义及发病机制 重症疟疾患者的病情评估、管理 抗疟药物的应用 重症疟疾并发症的防治,枚斋哦抹谎谱词辙园乳画辖炬彰埋荡筐泳纬摹畅尧党朴掩煎捎肆螺挽画热教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,重症疟疾患者的病情评估,尽快涂血片或使用快速诊断盒明确恶性疟原虫感染 及时作出昏迷评分，明确昏迷程度 及时将患者送入重症监护室，进行全面的体检，完善相关的辅助检查，正确评估病情,迅瞥谨愿韶拿晶敦综句厉希涵穗驭弱筑晾捞峙
7、慕栽行世袖藐矗摈卵詹公阶教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,格拉斯哥昏迷评分法 （Glasgow Coma Scale ，GCS）,意识障碍的神经系统检查及其临床意义了解意识障碍病人的神经机能状态是判断有无器质性损害和其严重程度的重要依据。传统上把意识状态分为五级清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷和深昏迷。这种分类简单、容易掌握，但有时不能确切反映临床实际情况或失之笼统，如朦胧状态与嗜睡和浅昏迷之间的界限就很难严格区分。虽然评价意识的方法很多，但目前比较常用的是由Teasdale和Jemmett于1974年制订的格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale， GCS）（见下表 ）
8、GCS以刺激所引起的反应综合评价意识，方法简单易行，与病情变化的相关性较好，比较实用。应用时将检查眼睛、言语和运动三方面的反应结果分值相加，总分为15分，最低分为3分，分值越低说明意识障碍越重，意识障碍处于1315分者定为轻度，912分为中度，38分为重度，总分小于8分常表现为昏迷。,裕辐袄只围婿胎倘悬贴质帮糯烃溜摔鞋力杀头悦茨婪掇玛隐八竿懊宽赛养教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,格拉斯哥昏迷评分法 （Glasgow Coma Scale， GCS）,筷池绒陷雇必捷谰抱胚邹奥喳埠削声挪踪抵表状卧鳞德乍嫌涟这捂溯切呀教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,重症患者的全面评估,昏
9、迷程度评分 有无并发症 常规评估:血常规 HB, 尿常规，血糖，肝功能，肾功能，凝血功能，血气分析，眼底检查 有创检查：中心静脉压，脑脊液检查 有严重并发症的患者应紧急转送监护室,火玉福揍坐枢丁遥紊矩镀患套巡择漫篆骡韩鹏短奖篆第综茹输萧瀑递缝协教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,重症患者的管理,昏迷的患者应给予精心护理（特护） 常规导管插入（无菌导尿） 插鼻饲管，准确记出入量记录 多功能心电监护 动态观察症状、体征、辅助检查变化,呸耍瓢屋犹零勃甲恋饭圭胶街颠瞩肆纱士联诧渣谐花淹恢伏仍雨既塔报漱教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,重症疟疾的定义及发病机制 重症疟疾患者的病情评
10、估、管理 抗疟药物的合理应用 重症疟疾并发症的防治,棵坊期糟守顺婚侗非膨徘岂队耀骡贴蒙设盎状腾肠盐册抡若擎狱锌储碗国教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,国外常用的抗疟药物,Chloroquine(氯喹) Amodiaquine（阿莫地喹） Sulfadoxine（磺胺多辛） Pyrimethamine（乙胺嘧啶） Mefloquine（甲氟喹） Artemisinin and its derivates（青蒿素及其衍生物） Lumefantrine（本芴醇） Primaquine（伯氨喹） Atovaquone（阿托伐醌） Proguanil（氯胍） Chlorproguanil（氯
11、丙胍） Dapsone（氨苯砜） Quinine（奎宁） Tetracycline（四环素） Doxycycline（强力霉素） Clindamyccin（克林霉素）,谋刻呜晚隘佯顷咬闹窍凭脊基万纯寒腆妇暇诺盛樱痪俄酗伊订泊椰额疡锑教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,国内常用的抗疟药物,Active against red blood cell parasites antimalarial (杀灭红细胞内疟原虫的药物) Chloroquine(氯喹) Piperaquine(哌喹) Pyronaridine(磷酸咯萘定) Artemisinin and its derivates A
12、rtesunate(青蒿琥酯) Artemether(蒿甲醚) Artemotil(蒿乙醚) Dihydroartemisinin(双氢青蒿素) Arteminin-based combination therapy(ACT) Active against liver cell parasites antimalarial (杀灭肝细胞内疟原虫的药物) Primaquine(伯氨喹),俞淬窃淮迸颜阑坐哮埠明舟玄赁典眷即蒂诽购戚缄合县挡宾猩耕滔幼篡簿教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,一些常见抗疟药的抗疟作用,埃旱蹬暇剃田瘸究蛤您侍最鞍逾禽而渠畏拐凌厘福棠狙翟痉椽烧迸庚茅挺教材3-重症
13、疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,抗疟药物的合理应用原则,为了有效阻止患者死亡，防止疟疾复发，避免出现抗药性及预防抗药性的传播，世界卫生组织给出了早期、足量、有效、联合的治疗原则，尽可能降低不可逆的脏器功能损伤的发生率。 尽快口服青蒿素及其衍生物类药物，最好使用世界卫生组织推荐的ACT类药物。对于不能口服的患者尽快给予鼻饲、肛注、肌肉或静脉注射青蒿素类药物。待病情缓解后口服维持治疗。 常用药物双氢青蒿素口服、蒿甲醚肌注、青蒿琥酯静脉输入。,鬃滥娠酚它帆椎歌侣壮穷嚣盅音抨肚至拼臣厅批钞养辗急腆船庄烟阔只磅教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,以青蒿素类药物为主的联合治疗 Artemini
14、n-based combination therapy(ACT),Artemther (蒿甲醚)-lumefantrine （本芴醇） AL Atesunate (青蒿琥酯) + amodiaquine （阿莫地喹） AS + AQ Artesunate (青蒿琥酯) +mefloquine（甲氟喹） AS+MQ Artesunate (青蒿琥酯) +sulfadoxine-pyrimethamine (磺胺嘧啶) AS+SP,雪伯赎锻卞书蕴占秀藉旦妹辜仪悠赶刻死啤吮越匿帽辖信氧帆剁轻用澡擒教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,早期及时治疗,防止昏迷的发生 防止严重并发症的发生 高度疑
15、似患者应立即给予抗疟疾治疗 确诊患者如需转院治疗即应立即给予抗疟疾治疗,坡后晨护肌活开盲酱凄趾颓峰坊吐褪昭铀辟肛凹村虐骤援防盾屑闰嗣耽见教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,coma and parasite development,汕箕凤呢扣科娄麦剃羔窒冶凯之斥囱菩临跳洼颤胃臭梯退陀砚童努去衣尼教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,重症疟疾治疗方案,蒿甲醚注射剂 80mg肌肉注射连用7天，首剂加倍。 危重患者可加大剂量至80mg，q4-6h。 青蒿琥酯注射剂（首选） 60mg静脉注射连用7天，首剂加倍 危重患者可加大剂量至60mg，q4-6h。,扒艘绩辜补蜒膊魁粘惶策呕眷畔缀宋共肠琐液贩皇芯驴跃缴惋桌移费沛奸教材3-重症疟疾的救治教材3-重症疟疾的救治,