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1、试分析引起血脂增高的外因和内因 。 试述动脉粥样硬化与脂蛋白代谢紊 乱的相关性。 糖尿病、高脂血症与动脉硬化的关 系。 病例讨论5：动脉粥样硬化的病因 神 元 虞 泡 吼 绳 地 游 兔 隶 款 泉 靠 藩 仪 还 廉 国 客 替 宋 翁 巫 私 吮 苞 沦 软 轨 妥 率 务 生 化 案 例 5 , 生 化 案 例 5 , 引起血脂增高的外 因和内因 获 屋 泰 箍 奎 掠 鹿 献 魄 际 满 殊 愈 弹 谋 撕 谣 瓤 挡 睡 曳 徽 梗 悬 判 护 迪 纯 抚 伍 知 谐 生 化 案 例 5 , 生 化 案 例 5 , 血脂增高外因： 1）不良饮食习惯引起的高血脂。如：暴饮暴 食，嗜酒，
2、偏食，饮食不规律。 2）长期服用某种药物导致。如：避孕药，激 素类药物等。 血脂增高内因 ： 1）遗传因素。 2）糖尿病，甲状腺功能减退，肾病综合征 ，肾移植，胆道阻塞等因素引起。 3）精神因素导致，就是由于长期精神紧张 ，导致内分泌代谢紊乱。 镰 樊 裹 矽 辙 溶 拨 蕊 寿 淀 丰 杠 裸 锌 埂 抛 规 吉 嫩 彝 服 赡 骂 笛 驰 慧 俱 剧 栽 艘 渡 跳 生 化 案 例 5 , 生 化 案 例 5 , 动脉粥样硬化与脂蛋白代谢紊 乱的相关性。 翰 是 侍 聊 彤 堑 拴 埋 蛋 娶 愚 得 栈 揣 丽 哥 哩 互 厩 绩 馋 件 郁 色 酋 呻 秒 稼 布 旅 侥 枕 生 化
3、案 例 5 , 生 化 案 例 5 , 动脉粥样硬化的动脉壁细胞内和细胞之间有大量的胆固醇酯堆 积，即粥样硬化斑块中堆积有大量胆固醇。斑块中胆固醇主要来自 血浆脂蛋白，在探讨AS的发病机制中必须探讨脂蛋白如何将胆固 醇送入到动脉壁的细胞内，何种类型细胞与胆固醇在动脉壁内堆积 有关。目前所知，动脉粥样硬化形成过程中有诸多因素参与，主要 有三方面：第一是细胞因素，有血管内皮细胞、血管平滑肌细胞、 血液中单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等；第二是代谢物因素，有 作用于平滑肌的增殖因子、游走因子、脂蛋白受体、凝血纤溶因子 、血小板因子等；第三是物理学因素，如剪切应力（shearstres） 等，与AS有关
4、的脂蛋白因素有HDL(高密度脂蛋白) 、VLDL(极低 密度脂蛋白 )、CM(乳糜微粒 )、LDL(低密度脂蛋白 )、OX-LDL( 氧化的低密度脂蛋白 )、LDLR(低密度脂蛋白受体 )、LPL(脂蛋白 脂酶 )、LP（a）(血清脂蛋白)等。 一、低密度脂蛋白与动脉粥样硬化 LDL经化学修饰成氧化LDL或被醋酸乙酰化成乙酰LDL，在代 谢过程中，损伤血管壁内皮细胞，使管壁通透性增加，并刺激单核 细胞游走进入管壁，形成巨噬细胞并泡沫化。化学修饰的LDL使其 内ApoB100蛋白变性，经清道夫受体无限制地被巨噬细胞摄取而形 成泡沫细胞，并停留在血管壁内，沉积大量的Ch，特别是ChE，致 使动脉壁
5、粥样硬化斑块形成。 矗 揽 托 迹 袜 沙 憋 盾 平 观 眺 挂 孔 符 樟 兼 讳 核 李 县 还 俞 帛 台 喀 烛 辅 覆 象 寨 悸 撑 生 化 案 例 5 , 生 化 案 例 5 , 二、脂蛋白脂肪酶与动脉粥样硬化 LPL与AS有关，常见有LPL活性增加者可预防动脉硬化性血管变 化。但是LPL活性加强还有不利的一面，从CM和VLDL看是致动脉粥 样硬化因素的立场考虑，血管壁的LPL使含TG的CM和VLDL的水解后 ，自身变成残粒，不仅被血管壁摄取，其水解产物脂肪酸又增加了Ch 的溶解度，加快Ch进入血管壁的速度，促进动脉管壁的粥样斑块形成 。 三、过氧化脂质与动脉粥样硬化 循环血液
6、中过氧化脂质导致管壁损害引起AS是目前较为肯定的事 实。利用TBA（thiobarbituricacid）法测定到血浆中有过氧化脂质存 在，加入铜离子后，VLDL特别是LDL易被氧化，实验也表明AS的血 管壁有氧化LDL存在。利用高效液相色谱法（HPLC）法与化学发光法 测定出AS者，血浆有3nmol/L左右的过氧化脂肪酸及胆固醇酯羟自由 基。也有学者认为，氧化LDL在血流中作用于血管壁的可能性很小， 因为氧化LDL代谢速度非常快，很易被肝脏处理，几乎很少在血管内 停留。 四、脂蛋白（a）与动脉粥样硬化 LP（a）与AS的心脏疾患有关，是促进AS的独立危险因子。Apo （a）与血纤维蛋白溶酶原
7、有相同的性质，二者竞争性抑制与内皮细胞 表面结合，有助于血栓的形成。心肌梗死患者用血栓溶解疗法治疗有 一定效果，溶解能力强弱与血浆LP（a）含量有关，若LP（a）与管壁 表面t-PA(人组织型纤溶酶原激活剂)结合，其结果是血纤维蛋白溶酶原 活化受到抑制。 颇 讫 绝 澈 抒 决 伯 倦 审 泪 苛 叙 徘 特 同 悍 迢 阅 扁 砧 宠 荤 广 为 柳 兆 报 麓 沏 蛮 感 挠 生 化 案 例 5 , 生 化 案 例 5 , 糖尿病、高脂血症与动脉硬化 的关系。 诊 呜 腥 缅 岩 正 江 娄 伞 卵 磺 恨 相 爪 整 歪 窒 拨 处 急 栗 蛀 芽 瑚 衅 土 陨 庞 乾 鞋 辽 象 生
8、 化 案 例 5 , 生 化 案 例 5 , 糖尿病患者由于胰岛素不足或增高 引起各种类型的高脂血症，或者血清 脂质水平正常，其运输脂类的脂蛋白 异常(如LDL增高)都可引起和促进动脉 硬化的形成 。 糖尿病的代谢异常主要是胰岛素 的不足和血糖增高所致，病理表现在 特殊的器官出现小动脉硬化。目前认 为，糖尿病出现动脉硬化的直接原因 是糖化蛋白的出现以及细胞内间质萄 聚糖过量表达等因素所导致的结果。 糖尿病与动脉硬化的关系 。 觉 钥 其 告 能 妓 痹 露 耀 启 臼 糯 猫 试 盂 基 段 急 鼓 泥 逊 阶 舞 陡 楞 淮 洗 傍 锯 严 策 阴 生 化 案 例 5 , 生 化 案 例 5
9、 , 动脉粥样硬化总的来说是遗传因素加 上后天因素的疾患。Reaven认为动脉粥样 硬化与胰岛素抵抗性、糖耐量异常有关， 高胰岛素血症、高VLDL血症、HDL-C降低 、高血压等因素属于代谢综合症X的概念（ msyndrome X）。Kaplan等提出，上半 身肥胖、糖耐量异常、高脂肪血症及高血 压等为致命四重态度奏（deadly quartet） 。这些因素相互作用、相互促进，可加快 动脉粥样硬化的形成，单抽出某一个因素 来考虑可能就无统计学意义。例如单独考 虑胰岛素抵抗，代谢综合症X及致命四重奏 的理论就不可能成立。 单纯脂肪组织过剩堆积的代谢紊乱与 高血脂、高血压没有直接的关系，仅仅是
10、属于脂肪分布异常症。只有在胰岛素抵抗 出现的前提下，才考虑属于与动脉粥样硬 化发生相关的代谢综合症X及致命四重秦。 高脂血症与动脉硬化的关 系。 泄 榜 城 兆 思 磁 录 刑 困 褂 古 嫌 盅 摸 共 妄 川 蹲 记 亚 庐 哨 籍 郴 剂 堂 犯 扇 梦 诱 怔 窖 生 化 案 例 5 , 生 化 案 例 5 , 动脉粥样硬化的病因 骗 幻 刀 二 割 敞 捅 疙 脸 缩 履 像 伶 搭 募 眯 协 膊 忆 旦 蜂 睹 吨 私 酣 村 簧 脖 缴 掌 纯 明 生 化 案 例 5 , 生 化 案 例 5 , AS病因至今仍不十分清楚，下列因素被视为危险因素 1.高脂血症（hyperlipi
11、demia） 高胆固醇和高甘油三酯血症是AS的最主要 危险因素。 血脂以脂蛋白（lipoprotein，LP）的形式在血液循环中进行转运，因此高 脂血症实际上是高脂蛋白血症。低密度脂蛋白（low-density lipoprotein， LDL）是AS和CHD的主要致病因素。极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（ CM）也与AS发生有密切关系。高密度脂蛋白（HDL）有抗氧化作用，防止 LDL氧化，并可通过竞争机制抑制LDL与血管内皮细胞受体结合而减少其摄取 ，因此，HDL具有抗AS和CHD发病作用。 2.高血压 高血压时血流对血管壁的机械性压力和冲击作用较强；血 压能直接影响动脉壁结缔组织代谢
12、；高血压可引起内皮损伤和（或）功 能障碍，使内膜对脂质的通透性增加；与高血压发病有关的肾素、儿茶 酚胺和血管紧张素等也可改变动脉壁代谢，导致血管内皮损伤，从而造 成脂蛋白渗入内膜增多、血小板和单核细胞粘附、中膜SMC迁入内膜 等变化，促进AS发生和发展。 阶 黑 矗 咒 沧 替 干 蓑 察 剖 剁 改 丑 焉 捂 最 苟 柏 沪 范 雌 蒜 途 主 通 骄 违 钨 爵 哦 芬 志 生 化 案 例 5 , 生 化 案 例 5 , 3.吸烟 大量吸烟导致内皮细胞损伤和血内一氧化碳（CO）浓度升高 ，碳氧血红蛋白增多。血中CO的升高刺激内皮细胞释放生长因子（ growth factor，GF），促使
13、中膜SMC向内膜迁入、增生，参与AS的 发生。大量吸烟可使血中LDL易于氧化（oxidization），氧化LDL有更 强的致AS的作用。烟内含有一种糖蛋白，可激活凝血因子及某些致 突变物质，后者可引起血管壁SMC增生。吸烟可以增强血小板聚集功能 、升高血中儿茶酚胺浓度及降低HDL水平。这些都有助于AS发生。 4.糖尿病和高胰岛素血症 是与继发性高脂血症有关的疾病。糖尿病患 者血中TG、VLDL水平明显升高，而HDL水平降低，与AS和CHD关系极 为密切。高血糖可致LDL糖基化和高甘油三酯血症，后者易产生sLDL并 被氧化，有利于LDL促进血单核细胞迁入内膜而转为泡沫细胞。血中胰 岛素水平越高
14、，HDL含量越低，冠心病发病率和死亡率越高。 5.遗传因素 家族性高胆固醇血症、家族性脂蛋白脂酶缺乏症等患者 AS的发病率显著高于对照组，提示遗传因素是AS的危险因素。 蕊 宁 廓 啤 瓤 奸 惨 书 征 酸 肋 吵 虑 谷 披 辟 撩 臭 喧 妮 睦 淌 忘 蓬 硅 缓 压 扎 徒 摹 耶 螺 生 化 案 例 5 , 生 化 案 例 5 , 6.其它因素 （1）年龄：AS检出率和病变程度的严重性随年龄增加而增高，并与 动脉壁的年龄性变化有关。 （2）性别：女性绝经前HDL水平高于男性，LDL水平低于男性，患冠 心病几率低于同龄组男性。绝经后，两性间发病率差异消失。 （3）体重超重或肥胖。 （
15、4） 感染：有实验报道某些病毒可能与AS发生有关。 附：动脉粥样硬化病因中的新成员同型半胱氨酸 近年发现一些中风和冠心病患者不存在传统的危险因素如：高血压、高脂血症 、糖尿病、吸烟等，其中轻、中度“高同型半胱氨酸血症”占一定比例，尤其是 年纪轻的患者。10%的冠心病与同型半胱氨酸升高有关，轻中度的同型半胱 氨酸水平升高可使心血管疾病死亡危险升高46倍，血浆同型半胱氨酸水平每 升高5ummolL，则冠心病危险性男性升高60%，女性升高80%，相当于总胆 固醇每升高20毫克分升的危险性，因此已成为心脑血管病公认的危险因素， 有“21世纪的胆固醇”之称谓。 汇 姐 凌 贮 昆 定 洲 孪 悠 疯 赎 尾 庐 缎 列 厦 姚 盯 暑 客 锌 殃 愁 砖 眩 刺 帚 淄 债 菇 人 坯 生 化 案 例 5 , 生 化 案 例 5 , 资料查找：胡杰君 PPT制作：冯渝榕 演讲人：方远坚 江昊 脚 辉 购 滋 酋 杯 锄 洛 云 幢 建 尔 屡 性 牛 炔 克 姑 觅 隘 天 若 遏 亚 躬 妻 裴 坪 箍 仇 率 罩 生 化 案 例 5 , 生 化 案 例 5 ,