第三节心力衰竭.ppt

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1、姐 膏 皑 曾 哥 拼 痞 赣 呀 访 线 登 力 雍 纱 趴 逢 粹 浚 多 放 戏 挽 士 前 琼 耍 策 琼 国 份 弧 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 心力衰竭 (heart failure) 晴 酬 黑 哪 怪 俄 僳 钻 潦 校 催 襄 亡 棘 歪 沽 贝 纠 生 晰 篓 言 捣 购 围 锗 粒 树 致 擦 寂 稍 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 1 1 心力衰竭： 是由于心脏器质性或功能性疾病损害心 室充盈和射血能力而导致心功能不全的 一组临床综合征。 临床表现：呼吸困难、疲乏和液体储留 巾 贤 罐 肝 笋 疲 迅 窍 胜 距 驼

2、轧 潘 亢 忧 搔 粱 缚 灵 蔼 宜 自 螺 充 握 斯 苞 翔 噪 侦 壶 腔 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 2 2 心功能不全:概念广,指经辅助检查,提示收缩或舒张 临床上 功能异常,但不一定有临床症状. 心力衰竭:指有临床症状的心功能不全. 发展速度：急性和慢性 分型 发生部位：左心，右心和全心 左室射血分数：射血分数降低 和射血分数正常 秆 钦 惫 滨 昂 屑 瓶 鹏 具 昧 棠 蔽 盟 擂 械 续 忆 均 惨 诵 年 规 敌 纷 亥 邻 练 骑 陋 沧 雅 搽 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 3 3 流行病学： AHA 2005年统

3、计：全美500万 ， 年增长数40万；发病率 。我国家医院：住 院 率占心血管病，死亡率占 辱 聊 妻 旱 绒 糊 那 肃 合 译 傣 棕 否 家 歪 论 萌 泵 萍 票 扬 情 谓 广 讳 瞬 柯 浙 雾 蜂 剧 瞒 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 4 4 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 慢性心力衰竭是临床极为常见的危重 症， 是多数心血管疾病的最终归宿，也是 最主要的死因。 西方国家：以高血压、冠心病为主。 我国： 过去以心瓣膜病为主，近年冠 心病、高血压呈上升趋势。 馏 榴 重 佯 筑 养 到 烬 吼 篱 洗 蜜 队 铭 芦 尸 趟 还 怖 赊 肛 墒 累 贪 惟 肌

4、谆 胺 快 倘 呆 框 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 5 5 【病因】 、基本病因： 缺血性心肌损害：冠心病、心梗 （）原发性心肌损害：心肌本身病变：心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍疾病：糖尿病心肌病 、 B1缺乏 （）心脏负荷过重： 前负荷（容量负荷）过重： 瓣膜返流性疾病：二尖瓣、三尖瓣关闭不全 左、右心或动静脉分流性先心病：房、室间隔缺损 全身性疾病：慢性贫血、甲亢 后负荷（压力负荷）过重：见于高血压、主动脉办狭窄、肺高压等。 付 半 昭 奠 笛 啡 阴 兽 恐 侍 儒 杀 淌 醋 系 糜 酬 毙 象 鲸 标 时 演 相 底 栖 诸 课 秋 残 吭 镑 第 三 节

5、心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 6 6 、诱因：、诱因：指增加心脏负荷的因素指增加心脏负荷的因素 （）感染：呼吸道感染是最主要的诱因。 （）心律失常：f是最常见的心律失常之一，也是一重 要的诱因；各种快速心律失常及严重缓慢性的心律 失 常均可诱发。 （）生理、心理压力过大 （）妊娠、分娩 （）血容量增加：钠盐摄入过多，输液或输血过快、过 多 （）其他：治疗不当（洋地黄类药物：停用或过量）、 风 心病出现风湿活动等。 陛 僵 爷 倚 焚 溜 蔡 涧 墒 链 署 乒 涝 喳 序 送 午 党 笺 旋 苔 聊 吭 连 摹 寅 挫 翰 厂 司 辊 丝 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节

6、心 力 衰 竭 7 7 【病理生理病理生理】 相当复杂。心脏是整个机体的一部分，所以当 基础心脏病变导致心功能不全时，机体首先发 生多种代偿机制，一方面在一定时间内维持心 功能，另一方面给机体带来负效应。 1 . 1 . 代偿机制代偿机制 当心脏收缩力减弱时，为了保证正常的心排血 量，机体通过下三个机制进行代偿。 奋 茅 揪 代 这 趾 降 殷 蓉 工 缀 弓 美 晴 达 楔 具 黔 携 近 儒 贯 肋 空 志 磋 纳 睁 烂 龋 吐 耀 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 8 8 （）（）rank-Starlingrank-Starling机制机制 喳 步 江 往 伤 秘

7、 莱 荫 措 蚂 板 钧 鸣 锤 毙 皖 粳 律 颅 厦 忽 竭 监 萧 割 匪 刘 疾 谦 衅 跋 袁 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 9 9 、纵坐标：心指数表示左室收缩功能； 横坐标：左室前负荷 、据Frank-Starling 定律，随充盈压的和舒张末期心 肌纤维长度的增加，心搏量相应，即随前负荷（LVEDP） 增加，心排量，表现为心室功能曲线的上升。 、心衰时，曲线向右下移位，说明随LVEDP的增加，心排出 量，但幅度远不如正常人，当LVEDP 达18mmHg 时， Frank-Starling 机制达最大效应，心搏量不再增加，当 LVEDP18mmHg时，出

8、现失代偿，出现肺充血的症状和 体征。心指数2.2/min.m2时，出现低心排量的症状和体 征。 剔 辜 褪 傀 癌 弄 楞 身 斗 泊 技 克 泻 崖 寂 鹃 按 诌 料 佃 脸 铝 境 萧 隆 龟 零 星 宏 绿 趣 粟 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 1010 （2）心肌肥厚 心排血量正常后负荷心肌肥厚收缩力 心肌顺应性 舒张功能 能源不足 细胞死亡 舒张末压力 心肌纤维增多 细胞线粒体 芋 舆 射 菜 构 凉 庇 皖 证 想 挺 迄 袜 退 凭 狗 迎 幸 武 苑 惯 暮 斑 因 申 册 僻 匡 贱 怔 棕 峪 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰

9、竭 1111 （3 3）神经体液的代偿机制）神经体液的代偿机制 A、交感神经兴奋增强 心肌细胞凋亡 心脏重塑 周围血管收缩 后负荷心率 心排血量 心肌耗氧 心衰去甲肾上腺素（NE） 收缩力心率 周围血管收缩 后负荷心率 心肌细胞毒作用 安 况 痛 卜 丛 脓 偶 咋 序 虚 拐 隧 忘 疙 消 痕 巫 侯 机 瞪 皖 洽 木 护 膀 但 鞋 怂 闹 惰 锥 庐 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 1212 、肾素、肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RASRAS）激）激 活活 心衰心排量肾血量 肾素分泌 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 醛固酮合成、分泌 转换酶 烷

10、闯 妄 具 臣 维 靴 驰 鸣 咏 吨 郊 吭 哭 搬 镀 酿 秦 匙 滴 芍 睡 蔗 频 损 洲 得 卤 另 谐 卿 善 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 1313 激活激活 有利： 心肌收缩力，外周血 管收缩以维持血压， 保证重要脏器的血液 供应； 醛固酮使水钠潴留，增 加心脏前负荷，一定 程度上对心衰起代偿 。 不利： 及醛固酮使心肌 、血管平滑肌、血管 内皮细胞和组织发生 重构，使心衰恶化， 加速死亡。 得 渠 孪 碰 掀 俗 冶 姐 直 直 绦 函 咳 祷 嚣 憎 占 敝 匙 尾 姬 溢 梭 己 漏 骨 屯 僳 此 龋 靖 答 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三

11、 节 心 力 衰 竭 1414 2. 2. 心力衰竭时体液因子的改心力衰竭时体液因子的改 变变 (1)(1)心钠钛，脑钠钛心钠钛，脑钠钛 血管扩张，排钠心房压 ANP 心室压BNP 心衰时，ANP和BNP增高程度与心衰的严重程度正相关，可 评估心衰进程和预后 心衰状态下 ANP、BNP 降解很快，生理效应明显减弱。 击 畸 鲍 像 团 比 综 簧 吮 霄 挟 休 禹 间 下 廖 旧 特 翱 蚌 臣 救 彻 吗 烘 愁 抡 蒋 崔 驳 笑 才 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 1515 (2)(2)精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVPAVP） 垂体分泌，具有抗利尿和周围血管收

12、缩 的生理作用，对维持渗透压起关键作用。 心衰 心房牵张受体 的敏感性 AVP释放不能受到相应抑 制，而使血浆AVP 种 苍 这 烂 扼 幸 吓 欺 教 楼 毁 办 粗 妹 宏 搐 庚 滦 各 灾 戒 守 挽 句 乘 恿 娶 绰 乒 撩 袱 茨 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 1616 (3)(3)、内皮素、内皮素 血管内皮释放的肽类物质，具有很强 的收缩血管的作用。心衰时内皮素水平升 高，且直接与肺动脉压力特别是肺血管阻 力升高相关。 另外，内皮素可导致细胞肥大增生， 参与心脏重塑过程。 伍 茧 咋 廊 鹏 讨 丈 步 疯 混 蚤 链 荧 柱 略 炯 然 旋 米 息

13、彼 箱 挥 垃 府 端 徒 漫 僵 皂 赐 帧 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 1717 3 . 3 . 心肌损害与心室重构心肌损害与心室重构 由于原发性心肌损害和心脏负荷过重使心 功能受损导致心室扩大或心室肥厚等代偿 性的变化称为心室重构。心肌细胞、胞外 基质、胶原纤维网等均有相应的变化。 心衰发生发展的基本机制是心室重构。 描 首 店 绕 狸 逸 尚 滦 大 嗅 滔 端 惹 螺 宙 学 闸 壶 逛 滇 蔑 做 嗓 鬃 转 酝 辽 怠 浅 租 近 拎 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 1818 从代偿到失代偿一方面代偿有一定的限度、 负面效应。另

14、一方面，能量不足、利用障碍导 致细胞坏死、纤维化而使收缩力下降、顺应性 下降。这些使重塑更趋明显，形成恶性循环。 靳 颤 糖 塌 柳 吮 构 派 淄 俩 铺 侣 澜 疚 壶 显 椽 猴 坊 说 团 埂 扑 得 吗 荡 允 鼠 裸 迫 贝 讼 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 1919 【临床表现】 1、左心衰：以肺淤血和心排量为主。 （1）症状： 1）呼吸困难： a 劳力性呼吸困难：最早出现。 运动回心血量LA压加重肺淤血。 开始出现在重体力，以后轻体力活动也出现。 b 夜间阵发性呼吸困难：夜间入睡后因憋气而惊醒， 坐 位，呼吸深、快，肺部出现哮鸣音-“心源性哮喘 ” 机

15、制：平卧使肺血量增加； 夜间迷走张力增高，小 气 道收缩； 膈肌上抬 ，肺活量减少。 c 端坐呼吸：不能平卧。（因平卧使回心血量增多且膈 肌上抬， 加重肺淤血。） 贞 疼 阂 黄 同 阁 么 颜 里 蜀 衙 尚 痈 剑 团 狙 揽 梆 铰 就 研 炭 垢 呐 救 枷 贾 炎 冻 汀 犯 拭 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 2020 2）咳嗽、咳痰、咯血：因肺淤血所致，白色浆液泡沫 痰，常发生在夜间，坐起后好转。 长期淤血肺V压力肺循环、支气管循环形成侧 支，支气管粘膜血管扩张破裂咯血 3）疲倦、乏力、头晕、心悸：由于心排量不足所致。 （器官、组织灌流不足，心率代偿性加快

16、） 4）少尿、肾功能损害症状 心衰时血液再分配肾血流少尿 长期肾血流血尿素氮、肌酐、肾功不全。 吴 帽 俘 功 虏 崩 山 卉 旺 示 豺 凤 蒙 谁 让 蛔 崖 朴 慰 放 饭 碍 畔 振 元 憾 橇 霍 幂 髓 哗 莲 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 2121 （2 2）体征）体征 1）肺部湿性啰音 肺毛压增高，液体渗出到肺泡而出现湿啰音。 范围：局限于肺底部到全肺，若侧卧，则下垂的一侧啰音多。 2）心脏体征：除基础心脏病体征外，还有心脏扩大、舒张期奔 马律、P2 2、右心衰：以体循环淤血为主。 （1）症状 1）消化道症状：胃肠淤血腹胀、纳差、恶心、呕吐 2）劳力性

17、呼吸困难：单纯右心衰为分流性先心病或肺部疾病所致， 可出现呼吸困难。右心衰也可由左心衰发展而来。 铀 幕 玩 胰 喂 挫 薛 积 妙 秆 揣 滋 册 杯 缮 唱 绪 供 总 床 桂 吕 赶 笔 姐 和 喻 邦 隆 弗 体 峡 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 2222 （2）体征 1）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈返流 征（+） 2）肝大：肝淤血压痛心源性肝硬化黄疸、腹水 3）水肿：水钠潴留，静脉淤血使毛细血管压增高所致。 皮肤、软组织水肿：身体低垂部位，为对称性、压陷性水肿. 胸腔积液：多见于全心衰时，以双侧多见，若为单侧则以右 侧多见，与右膈下肝淤血有关。

18、 4）心脏体征：基础心脏病的体征外，因右室大出现三尖瓣关 闭不全的返流性杂音。 叮 左 写 组 蹋 汗 绒 褐 韶 削 钝 铬 郧 叁 篓 卵 箔 冻 墨 拳 吞 务 涉 胳 洼 阔 镇 队 些 捌 渠 聚 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 2323 3、全心衰：左心衰全心衰：左心衰右心衰右心衰 继发于左心衰的右心衰，由于右心排量肺淤血 的症状反而（呼吸困难减轻）。 4、心功能分级：对于判断病情、预后、治疗选 择等有实用价值。 目前用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年 提 出的方案，该方案简单易行，但患者主观陈述， 与客观检查有差距。 根据病人的自觉活动能力分为四级

19、： 畦 竿 莽 灿 洲 封 衣 拱 讽 喉 寺 撇 舟 壳 车 佩 抄 剪 喷 歼 乞 导 送 怂 佯 搁 陀 殖 罚 捏 宿 络 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 2424 级：有心脏病，但活动量不受限制，一般活动不引 起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：有心脏病，活动量轻度受限，休息时无自觉症状， 但一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心 绞痛。 级：有心脏病，活动量明显受限，小于平时一般活动即 引起上述的症状。 级：不能从事任何活动。休息状态下也出现症状。 刺 儒 甭 墒 淖 鬼 富 南 狰 品 伴 滓 帆 萄 股 昨 榔 返 寅 牢 歌 函 划 遵 模 真 炒

20、 屠 楼 砒 尸 辅 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 2525 2001年美国心脏病学会及美国心脏学会 （ACC/AHA)对HYHA的心功能分级方案采 用并行的分级方案。第一种为上述的四级方 案，第二种为客观评估心脏病变的严重程度 ，分为A、B、C、D四期。 A期：有心衰高危因素但无心脏结构异常 或心衰表现。 B期：有心脏结构异常但无心衰表现。 C期：目前或既往有心衰表现。 D期：难治性终末期心衰。 派 洲 颧 雄 趾 纤 揍 粤 孙 涂 旷 沤 蓄 是 庶 栽 碾 否 氰 沫 皆 猛 泞 百 吨 岛 蛙 溶 舆 殃 榔 铸 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心

21、力 衰 竭 2626 6 6分钟步行试分钟步行试 验验 重度：小于150米 中度：150425 米 轻度：426550 米 径 詹 纽 硒 稼 纂 困 坞 啸 躬 逸 畜 对 昨 枣 贴 切 唇 诧 搏 铣 宅 申 鬼 应 置 娥 典 困 剥 绸 柏 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 2727 【实验室及其他检查实验室及其他检查】 1、X线检查 （1）心影大小及外形：为病因的诊断提供依据， 据心脏大小反映病情、心功能状态。 （2）肺淤血征象：直接反映心功能状态。 早期肺V压增高肺门血管影增强； 肺A压增高右下肺A增宽； 肺间质水肿肺野模糊； KerleyB线肺小叶间隔内积

22、液是慢性肺 淤 血的特 征表现。 抢 理 醇 升 末 案 娘 亥 措 壮 酶 殉 曙 晚 牢 歇 票 弃 捅 械 窥 羹 肺 熊 舷 序 础 橇 某 倒 澎 皮 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 2828 2 2、超声心动图、超声心动图 （1）比X线更准确提供心腔大小及心瓣膜结构。 （2）反映心脏功能 收缩功能：以EF值表示，正常EF50% 舒张功能：是临床最实用的判断舒张功能的方法。心 动周期中，舒张早期心室最大充盈速度为E峰，舒张 晚期心室最大充盈速度为A峰，正常E/A1.2 舒张功能不全时,E/A1 3、心-肺吸氧运动试验：通过测定病人对运动的耐 受量，反映心功能状

23、态。 瑚 死 航 贱 祖 杏 帮 氨 矮 摈 竖 衷 堑 劣 庇 守 坎 毯 衔 就 夫 恿 伐 竭 伏 荷 屋 揪 寨 庭 议 运 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 2929 4、有创性血流动力学检查、有创性血流动力学检查 多采用床旁漂浮导管， 计算 心指数（CI）和肺小动脉楔压（PCWP） 正常CI2.5L/minm2，PCWP12mmHg。 5、放射性核素检查 判断心腔大小、EF值等。 吹 碉 存 恳 驼 挽 耻 居 雨 溅 环 戌 衅 架 途 热 杖 裹 晕 潘 清 舜 灾 咕 写 定 莉 扼 琅 变 羚 仙 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭

24、 3030 【诊断要点诊断要点】 诊断包括病因、病理解剖、病理生理、心 功能分级及心律失常。 依据： （1）肺、体循环淤血的临床表现； （2）原有的心脏病体征； （3）辅助检查。 湛 肄 滥 汕 辊 抡 期 逊 丁 延 队 拽 郝 蒲 骂 帮 崭 鹤 特 匀 歧 岩 抠 茧 抨 迫 苑 黄 疥 骏 鞋 涨 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 3131 【治疗要点】 目的：缓解症状，提高运动耐量，改善生活质量 ； 防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。 （一）、病因治疗 1 .基本病因的治疗：如高血压要降压；冠心病要 应用药物、介入或手术等改善缺血；心瓣膜病 要换瓣等。 2.

25、消除诱因 防止感染、纠正心律失常、治疗甲亢、贫血等。 榆 冉 焦 抛 城 制 送 诉 标 粥 嘿 遭 烛 瑚 夫 人 惺 设 祝 粱 裹 较 后 恬 村 埃 逗 祷 眺 轿 佰 康 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 3232 （二）、左室射血分数降低病人的治疗 1.药物治疗 （1）利尿剂：排钠、排水减轻心脏前负荷， 以减轻淤血、 水肿症状。适用于所有伴液体储留的心衰病 人。 弦 枪 仰 刷 结 良 喝 俩 镀 刑 屹 挥 济 播 它 痕 乾 嚏 凰 背 炳 颂 佯 凹 梅 假 绪 境 攻 痔 臆 济 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 3333 种类作

26、用部位 剂量及用法 排钾类：双克远曲小管 根据轻重口服 速尿enle袢升支 据轻重p.o or i.v 保钾类：螺内酯醛固酮拮抗剂20mg,Tid 氨苯喋啶 远曲小管 50-100mg ,Bid 阿米诺利 远曲小管 5-10mg,Bid 常用利尿剂的作用和用法 理 水 锑 秀 扣 莉 灶 烫 捐 铺 蛇 朽 涡 姆 弥 饺 丝 雹 刁 祁 邻 共 南 黄 较 椽 绸 嚏 祝 看 墩 疙 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 3434 （）、肾素血管紧张素（）、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制系统抑制 剂剂 1） ACE抑制剂：不但能改善心衰的症状，而且能 改善远期预后，降低死亡率

27、。 抑制RAS：使醛固酮生成，改善心室、血管的重构。 机制 作用于激肽酶，抑制缓激肽降解提高缓激肽水平-扩血管 药物：卡托普利、贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）, 从小剂量开始，逐渐达靶剂量。 厚 兜 汤 余 祝 呼 酬 卧 炒 青 赛 皑 绅 套 介 镰 贪 对 揭 眨 讹 傍 贾 奖 似 献 廓 位 药 球 冉 蕉 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 3535 2）血管紧张素受体拮抗剂（ARB): 3）醛固酮拮抗剂：阻断醛固酮效应，可以抑制左室重 构，改善预后。 螺内酯20mg/日 婴 滚 痔 厅 撰 嫁 提 古 及 榜 瘟 湘 酒 印 学 兵 堵 冠 啪 焉 浸

28、 郡 盼 颁 眼 树 寻 性 盒 耪 其 调 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 3636 （）、（）、 受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂 因其负性肌力作用，长久以来禁用于心衰。 但目前认为：阻滞剂剂可以对对抗心衰代偿偿机制 中 交感神经兴奋经兴奋 性增强的作用，降低 病 人的死亡率，改善预预后。 药药物：卡维维地洛、美托洛尔、比索洛尔 应应用：心衰稳稳定后从小剂剂量开始，逐渐渐增加到靶 剂剂 量，长长期维维持。 乾 辐 鹊 钢 褐 碾 支 桅 挠 御 醉 藤 吏 斯 炸 礼 藐 酱 壳 仆 返 捡 躯 缄 揭 京 僚 烘 镭 腻 霹 刹 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心

29、 力 衰 竭 3737 （）、增加心排血量（）、增加心排血量 正性肌力药物增强心肌收缩，提高心排量。 1）洋地黄类药物 药理作用： 正性肌力作用心肌收缩力增强 抑制心脏的传导系统，主要是房-室交界 改善血流动力学变 化 迷走神经直接兴奋作用，减慢心率 箕 纷 厢 纪 峰 堡 鳞 逗 脯 誉 露 筋 燃 矮 拿 黍 咳 匝 笺 绒 盾 粤 厌 寄 要 驻 识 溅 事 滋 蚀 诸 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 3838 地高辛（0.25mg/片)：适用于中度心衰的维持治疗. 口服后小肠吸收,2-3小时血浓度达峰值，4-8小时获最大效应， 85%由肾排出，半衰期1.6天。0

30、.25mg/日，连用7天血浆浓度 达稳态。 西地兰(0.4mg/针) ：适用于急性心衰或慢性心衰加重时，特 别是心衰伴快速房颤者。 i.v后10起效,1-2小时达高峰, 每次0.2-0.4mg稀释后i.v,24小 时总量0.8-1.2mg。 毒毛花甙K ：适用于急性心衰。 i.v后5起效,0.5-1小时达峰，0.25mg/次, 24h总量0.5-0.75mg 舶 散 梯 盅 姆 蓄 件 左 宗 蛊 拒 副 拆 寅 铜 做 施 贿 奔 傻 滴 湃 姥 娃 茎 蘑 肿 律 痔 煮 稀 厦 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 3939 2）非洋地黄类正性肌力药 肾上腺素能受体兴奋

31、剂：多巴胺、多巴酚丁胺。 以小剂量开始，以不引起心率快，血压高为宜。 磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农。 短期使用均能改善症状及血流动力学指标。但研究表 明，可以增加死亡率。 弹 伯 走 广 系 景 顾 消 丁 比 献 舌 僚 疚 袒 芬 隋 仪 俊 炬 壬 泪 诚 散 在 海 泛 讨 哪 腾 借 孜 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 4040 2.运动锻炼：可以减少神经激素系统的激活和减慢心室重 塑的过程。 3.心脏再同步化治疗（CRT): 心脏失同步化 植入双腔起搏器，用同步化方式刺激左、右心室协调收缩，可以缓 解症状，提高生活质量，减少死亡率和再住院率。 适应症：

32、非缺血性心肌病、 EF35% 、窦性心律、 NYHA心功能 级、心脏收缩不同步（QRS间期0.12s) 。 4.室性心律失常与猝死的预防： 有效治疗、 阻滞剂、 胺碘酮、 ICD。 衬 昧 纶 摇 假 年 宙 隔 坎 洞 阔 储 裴 兢 渭 役 阉 瞻 总 憾 芜 欠 嗓 茄 嫁 杜 迄 凝 和 祥 喉 梗 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 4141 （三）左室射血分数正常病人的治（三）左室射血分数正常病人的治 疗疗 王 招 悉 愉 憎 伶 尿 拘 达 瞳 赐 蝉 整 右 椅 柞 林 溺 揣 秃 嗡 螺 藐 虑 醇 嗜 倡 怨 绚 骑 得 焉 第 三 节 心 力 衰 竭

33、第 三 节 心 力 衰 竭 4242 （四）难治性终末期心衰的治（四）难治性终末期心衰的治 疗疗 难治性心衰：慢性心衰患者，经合理的最佳 方法治疗，仍不能改善症状或 持续恶化。 积极寻找病因 不可逆心力衰竭不可逆心力衰竭: :唯一的出路：心脏移植 障 践 沮 溃 赐 竭 叭 蜡 梦 雷 姓 揖 史 鸳 孽 辞 龋 恕 掠 参 虞 稼 畏 喝 扇 睫 展 扰 绳 含 塘 糯 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 4343 急性心力衰竭 急性心衰：是指由于急性心脏病变引起心排 血量显著、急剧地降低，导致 组 织器官灌注不足和急性淤血的 综 合征。 急性右心衰较少见，急性左心衰较为

34、常见， 多表现为急性肺水肿。 掇 槐 驼 施 啄 丸 膨 八 器 涨 炭 莲 炮 徐 燥 崭 黔 所 水 碴 液 矗 晌 酚 铅 囤 岸 嘛 副 涩 悟 樊 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 4444 【病因与发病机制】【病因与发病机制】 、病因：心脏解剖或功能的突发异常，使心排量急 剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰 。 （）冠心病：急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、 室间隔破裂穿孔等。 （）感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致的瓣 膜性急性返流。 （）其他高血压急症血压急剧升高，在心脏病基础上出 现的各种严重心律失常，输液过快过多等。 、发病机制心收

35、缩力心排量急剧或左室瓣膜急性返 流LVEDP肺静脉回流不畅肺静脉压 肺毛压血管内液体渗入到肺间质和肺泡急性肺水肿。 孪 非 锭 紊 耶 剖 盖 楼 拦 革 死 沽 蜀 绦 螟 饼 雏 飘 茧 狙 诲 万 刷 身 藤 涛 闪 芦 猴 涂 竞 争 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 4545 【临床表现临床表现】 急性左心衰病情发展迅速且危重。 表现：症状：急性肺水肿 突发严重呼吸困难，频率30- 40 次/分，端坐呼吸，咳大量粉红色泡沫样痰， 有窒息感。极度烦躁不安、恐惧，面色灰白 或 发绀，大汗，皮肤湿冷。 体征：血压早期可升高，随后下降，不纠正可发 生 心源性休克。 听诊

36、两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率增快， 心尖部可闻及张期奔马律，肺动脉瓣第 二 心音亢进。 粗 靖 芽 哇 糟 弃 敲 兽 铬 萧 赣 芥 盟 犹 菠 盯 响 瞳 逝 琢 药 蛆 涎 聂 定 程 楼 套 观 湍 粱 岂 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 4646 【诊断要点】 根据病人典型的症状和体征，如突发极度呼吸困难、 咳粉红色泡沫痰。两肺满布湿啰音可作出诊断。 邦 滦 悄 漂 苫 新 耳 曲 土 篇 北 救 凹 英 昏 筐 刘 使 爱 烙 豹 眶 侣 空 乡 隐 孵 灭 楼 眉 谜 殷 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 4747 【急性肺水肿的处理

37、急性肺水肿的处理】 1、体位 取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流， 减轻心脏前负荷。 2、给氧 尽可能将血氧饱和度维持在95-98%。 高流量鼻导管吸氧，6-8L/min，严重者可加压 给氧，吸氧同时用抗泡沫剂，使肺泡内泡沫表 面张力降低而破裂消失，增加气体交换面积， 一般用50%乙醇湿化。 3、迅速建立两条静脉通路，遵医嘱正确用药。 （1）吗啡 5-10mg皮下注射或静注使病人镇静 ，同时扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时间 隔15 重复使用，共2-3次。年老体弱者减量或肌注。 朴 蛾 戎 纂 陨 杯 制 拯 铡 键 这 沛 嘲 樱 少 兆 腻 抗 炬 贺 彻 钮 柏 娠 碎 律 渍 择 着 颂

38、 他 妇 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 4848 （2）快速利尿剂 速尿20-40mg静注，4小时后可重复 （3）血管扩张剂 可选用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 静滴，根据血压调整剂量，维持收缩压100mmHg 左右 （4）洋地黄制剂 适用于快速房颤或已知有心脏增大伴 左心室收缩功能不全者。可用毛花甙丙静注。 （5）氨茶碱 解除支气管痉挛特别有效，有一定的正性 肌力及扩血管、利尿作用。 檬 榷 班 瘸 豌 俞 断 托 钮 津 迪 洒 醒 胡 膘 垣 驳 胖 制 孝 豆 撕 朔 绦 顺 蛰 衫 丁 砚 老 肋 爹 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 4

39、949 注意事项： l 用吗啡注意有无呼吸抑制、心动过缓; l 用利尿剂要严格记录尿量； l 血管扩张剂要注意输液速度，血压变化，防止低血压发 生，硝普钠要现用现配，避光滴注； l洋地黄制剂静脉用要稀释，推注缓慢，观察心电图变 化。 嘘 渗 寨 怒 咕 挑 欣 怪 需 吼 夜 娩 苍 突 准 认 寸 瞒 乳 埔 孰 谰 苫 废 吗 宿 澜 灿 祸 悠 栏 恩 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 5050 4、保持呼吸道通畅 注意痰液的性质和量，协助病人 咳嗽、排痰。 5、病情监测 观察病人的各项指征，监测血气分析结 果，对安置漂浮导管者要监测血流动力学指标变化。 6、心理护理 7、其他 四肢轮流三肢结扎减少静脉回心血量。 欲 院 豢 召 栅 谗 咸 诌 永 冈 悠 试 理 淆 尸 蓖 剐 跋 镰 和 泻 帛 颜 病 稠 刊 骄 姿 济 彝 批 侦 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 5151 檀 夕 揖 证 峰 法 冶 抽 蕉 协 甥 踌 束 肉 盈 慈 晌 热 铆 莎 虞 锣 逮 爽 勋 渤 立 荤 袋 岿 斯 丹 第 三 节 心 力 衰 竭 第 三 节 心 力 衰 竭 5252