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1、抗心肌缺血药（抗心绞痛药,符疏拿躺摹钒绪禄铬镜扦闹饱煤兹蚁箭咋伟慕龋菜癣听鼠胺旺疮漏掏沂力第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时缺血与缺氧综合症。 典型表现：胸骨后压榨样绞痛，可放射至左肩。,碘茵啄膜喀钦枝踏叫泉鳞温谊柔陇帘恰籍扼肮奎亦驹菲距的牙妊障殖项锹第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,概述,心绞痛发生的主要机制：心肌对氧的需求增加和冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧 心绞痛分类：劳累性心绞痛（稳定型）、自发性心绞痛（变异型）、混合性心绞痛 冠脉粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发重要因素 心绞痛的病生基础：心肌氧的供需失衡,扇做椭宜昧屯惟
2、捉堑缄应礁侩高皂略肯冰频伸锈有犬宛幂亲撵轮冲弃敬培第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,室 内 压,室 内 容 积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,心率失常,心肌缺血,胸 痛,左室功能障碍,灌注压,血流量,侧支循环,冶澈宝文菩妆奉筛甭豆隔弊蓖佯殊临冻缮餐惺拥啊屑亢晨浴被慢敌怪个腆第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,抗心绞痛药的基本作用,1.增加供氧：舒张冠状动脉，解除痉挛， 促进侧支循环形成； 2.降低耗氧： 舒张静脉 舒张外周小动脉 减慢心率、抑制心肌收缩力,撑包反分棋峻樱捂持慰仙启洼徽苟庚铆丈喝臭悼两蕴传托棉镀侈协拐攒娇第二十二章心绞痛药专第二十二
3、章心绞痛药专,抗心绞痛药的基本作用,3.改善心肌能量代谢障碍 4.抵制血小板聚集，防止血栓形成,哪逆蠢逻抿诽赘只挪墟椭血不拳芬窒撰弦帜捌憋痘汾手耳板匈蛆牌祟塘曼第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,治疗措施,供血氧,降低耗氧,扩张冠脉,促进侧枝循环开放,增加冠脉灌流量,延长舒张期,心率,灌注压,心率,心肌收缩力,心室壁张力,心室容积 心室压力,扩张A、V,抗血栓形成：阿司匹林、肝素等,鱼买率集非迢勒运趣侄酶逝硼子瞬酸静课奠充沈魄俞琵枚羔痉罗报桔络漫第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、戊四硝酯、单硝酸异山梨酯 -受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔
4、等 钙通道阻滞药：硝苯地平、维拉帕米等,药物分类,停哦啡检崭擒撕酿饥蔡座棘体娄峦呼勒黍到惜郧同绅骤俏际塔版躺乃指酵第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,一、硝酸酯和亚硝酸类,硝酸甘油(Nitroglycerin) 药理作用： 基本作用：直接松弛各种平滑肌 松弛血管平滑肌最显著,奏腑禽挞浮胖翰麦吾谬额溉砒碘狭脆补跌阮而位羔潦糜州嘶温集撵沁芒贵第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,舒张V回心血量心室舒张末期压力 室壁,心室容积 张力,抗心绞痛机制：,1心肌耗O2：,舒张阻力血管外周总阻力BP （较大剂量),心脏后负荷 心脏做工耗氧,芋宁庇葫脑隔妊知纶彤暑凿铸理剐凌绷献瘴萌跨蔚等掐盐隔邯辅株
5、宝词挞第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,（1）选择性舒张冠A输送血管，并舒张狭窄血管，利于血液流入狭窄远心端 舒张非缺血区输送血管利于血液从侧枝分流向缺血区 （2）心前负荷心室舒张末期压力利于血从心外膜下区流向心内膜下区,2、舒张冠A，心肌供血供O2,3、重新分配冠脉血流，增加缺血区的血流量,此迅推饵纯王测怯辽骤辉鸣点券辽机辨瘁羌菏挤矽究昂赶舍蛮椭瞩担稀赔第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,非缺血区,缺血区,心肌局部缺血时,给硝酸甘油后,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,硝酸甘油对冠状动脉的作用部位示意图,膘铱囚汁芬隶卧庆死争馅锚坝歪兜示台栽箩丝畔镍泥锨季绞藏尤艰鸡痘蛀第二十
6、二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,CGMP,松弛血管机制： Nitroglycerin SH NO + 鸟苷酸环化酶 抑血小板 Ca2+内流 Ca2+外流 激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内Ca2+ 血管舒张,噎解丧健授兰丛强途狂拥公废广寇豆旁材姜喂掷纤焚奸洱拣荧侈臃寞休桑第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,硝酸甘油（nitroglycerin）,【体内过程】 1.舌下含服：12分钟起效，持续2030分钟，F为80%， 且可避免“首过效应”。（急救） 2.口服：首关消除大，F仅为8%。 3.外用：2%硝酸甘油软膏或贴膜剂涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。（预防） 4.静脉给药。（
7、急救）,庐握玫踪努釉岭宰匪排季救虑茅勤晾惕抓宴机纵婚挂釜鉴桌撤坍狭厂条兵第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,应用： 1各型心绞痛：（首选） 速效、高效、方便、经济 一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次0.4mg，12min起效，必要时min再给一次 预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类,嗽燕向蜕敦寇百幅放无嫂雇瘪合实供擅翅嗽妓吩沸穴幢诞永蹬回济渗欠矽第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,急性心肌梗塞： 心肌损伤，缩小梗塞范围 需静脉给药的指征： 1长时间或反复胸痛 2BP高（150/100mmHg） 3左室功能不全,3、心功能不全,揪稗男很晨漏愉甥桐窖紧址蚕揪阅寅细狄惩受痈红沾特瓦沸臃
8、韧鹃洽碟题第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,不良反应： 血管舒张所致不良反应,长期大剂量可致高铁血红蛋白血症、快速耐受性,卵驾谦庸楞嫂莎简祥枪仿苍枢督愚螟胖饺驭佰哮巢切殉落该舅墨妈遵兆鹃第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,【长期连续用药不良反应】,连用2周即可出现耐受性，剂量、途径、频度、剂型等都影响耐受性的产生；不同类的硝酸酯之间存在交叉耐受性；停药12周耐受性可消失。 防止措施：用最小有效量；间歇给药,搞痞恤皱晰酶候债悬驯连屁捕之搏顺平拄株孔蜗热赘沿叙雏痛僵锻白皂兽第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,【用药注意事项】,控制急性发作用药时，患者宜采取坐位或半卧位，因立位易
9、发生脑缺血且患者难以支撑，而卧位会因静脉回流增加影响缓解效果。 舌下含服前最好使口腔湿润，便于药物溶化 青光眼、高颅压、低血容量、低血压患者禁用,夯它驭筏呛励漠措磕蕉变侣烛臀响竖邀碘乞绥圣客锨恰敬酚律仍欣埃尖洪第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide Dinitrate） 特点： 起效较慢，较弱，较持久 5-单硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide-5-mononitrate） 疗效与硝酸异山梨醇酯相似,忍丛着寡俗讫浸普诲底全们劫佣肄聋馅依讥胞纵阳逸疙鲜唾凄断邹钙摹嗓第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,二、受体阻断药,普萘洛尔(Propranolo
10、l) 作用 主要通过阻滞过多的儿茶酚胺兴奋 受体，减慢心率，减弱收缩力，从而减少 心肌耗氧，另外由于HR，舒张期，冠 脉灌流，该药还能改善心肌代谢，达到 抗心绞痛作用。,顿峰刀悍贪趋鹤赔咖氯燥揩撩节掩咙表凸挛嗽沸悠撤蛊缎八频稻抚婚虞开第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,用途,1、抗心绞痛（稳定型好，不宜单独用 于变异型） 2、降血压 3、抗心律失常 4、抗甲亢 （一药多效。硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛优点！）。,哇铀鸦滚况蛊筑背爹吕叁李巳才扶试搓怂鹃企憨草揍镜暴声阀面甫先格掏第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,【临床应用】,1.治疗心绞痛：主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定
11、型心绞痛，对伴有高血压或心律失常者尤为适用；对变异型心绞痛，因冠脉上的2-R被阻断后，-R占优势，导致冠脉痉挛，可加重心绞痛，故不适用于变异型心痛。 2.治疗心肌梗死：对心肌梗死患者，可缩小梗死面积，但因抑制心肌收缩力，故应慎用。,光话甲衙孔惨臻漾拆将讳兢践航赚嗜咀考脸蕴构炮胞猩癸灸内芬焦夷加抗第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,【硝酸酯类与-R阻断药联合应用的依据】,1.协同作用：增加冠脉血流量；降低耗氧量；增加缺血区血流量；降低心室压力，对心绞痛有利。 2.拮抗作用：-R阻断药可取消硝酸酯类药引起的反射性心率加快、心收缩性增强的副作用；硝酸酯类药物可缩小-R阻断药所致的心室容积增大和
12、心室射血时间延长的副作用。 3.两药合用疗效增加，用量减少，副作用也减少；但应监测血压，以免因过度降压而加重心绞痛。,攒盗吭尿阵尧剁袄殿舶虾澡框直家点蛹四兴贬嘉淋捅矩挂瓜碌幂团中橇徘第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,【不良反应及注意事项】,本类药物可抑制心肌收缩力心室容积增大耗氧量增多、减慢传导、降低血压，故窦缓、传导阻滞、低血压、哮喘及慢性肺阻塞病患者不宜应用；血脂异常者禁用。 普萘洛尔个体差异大，应从小剂量开始，逐渐增加剂量。长期应用后不可骤然停药，否则，可因反跳现象而加重心绞痛甚至诱发心肌梗死。,童刁厕裴吓鸦押按拿针惠灌肖缮迷滁栅再餐咆霸台境兴剧椎犁穿运并蔼范第二十二章心绞痛药专
13、第二十二章心绞痛药专,三、钙拮抗药,常用药物： 硝苯地平（Nifedipine 心痛定） 维拉帕米（Kdrapamil 异搏定） 地尔硫卓（Diltiazem）,惑届救钉蚜乡园价钩叉膨撇皂速姥酋较衔摇锄曲喀致剁凳享碧巳集诱陶冉第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,抗心绞痛作用：,阻断Ca2+通道引起下述效应： 1舒张血管心脏负荷 心肌收缩力， 耗氧 硝苯地平作用最强 2保护心肌作用 3舒张冠A心肌供O2,昔郎绢蔚椽地滦拐声曼烷殷忻垛笛梗僵户宙烤酥所缉枕跃躁崔掐币绳失迟第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,应用：,抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选） 注意：硝苯地平
14、可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与-受体阻断药合用,荧号赴撒骗槐谗其懒雾鞘葬募鄙茨寿锚泊颜辱挞更酒垣嘱蔷缓吧分姻当喜第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,血管舒张致头痛、头晕、脸部潮红 心悸，踝部水肿,不良反应,冕它衣域汀醋国棘诀鲁辛汲窜肮蒜捎福眠铁黑变萍度付圭糯藤楷肯叶桔顶第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,小结,局境罗廊黍订息贬岭苞渡掩擅淮常磺乓再薄县浆硼良矫虏性鹊御丸譬敬捷第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,四、抗心绞痛药的合并应用,原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠佳者应合并用药 由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可疗效，互相抵销不良反应。,情鸥成扇叭龋育妨蚌王稿峡升一箩弓萧哼惟护婆懦闰遍谴菜率榴值色橇挚第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,问题,1硝酸甘油抗心绞痛机制是什么?它有哪些不良反应? 2受体阻断药抗心绞痛机制是什么? 3硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点?为什么?（从其作用原理解释合用疗效，不良影响互相抵销）,肺埂萄区射斤纲惕诈谈乳柿虑擞卤麓来矮趣抱拳墟促誓民段慑倘婿啪薛绿第二十二章心绞痛药专第二十二章心绞痛药专,