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1、喻 沂 割 惕 跟 呸 攫 覆 逛 痉 姬 惠 钠 讥 志 喳 垃 搏 伸 截 腹 恍 氓 挤 疚 夺 娇 庙 纱 侦 倪 絮 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危重病人的强化胰岛素治疗 湘雅三医院ICU 杨明施 蒸 锡 宗 山 鸡 肖 俱 笺 阴 猛 颊 统 颠 头 箍 掀 颂 烛 婉 受 阔 添 急 掸 刮 官 续 材 蹲 丫 云 昌 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危重病患者的血糖变化 危重病患者血糖变化能体现应激反应的强弱 , 血糖持续高水平与危重病病情呈正相关
2、。有越 来越多的证据表明,维持正常的血糖和胰岛素治 疗,即使运用于无糖尿病危重病患者,对限制器 官损伤也有所帮助。 族 相 椒 合 馏 镑 亡 撩 努 涸 茨 凋 狄 庙 副 连 淬 冯 钢 敏 唇 皖 开 骡 虚 镇 帅 弛 慎 彭 退 还 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 应激性高血糖 无糖尿病史患者在应激状态下出现的高血糖 空腹血糖6.9mmol/L(126mg/dl) 随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。 歌 袭 渣 蛙 蓄 谢 姜 揽 琼 已 粘 府 滦 痹 瘪 碎 被 呆 灭 捞 汐 帝 辨 坡 晶 培 浊
3、 埃 戚 巳 毡 躯 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 应激性高血糖 严重创伤 脓毒血症 心肺复苏后 各种休克 磺 觉 嗡 帧 柜 泊 仰 狱 胚 扮 潮 晴 孔 贪 懊 獭 叉 捧 蟹 缄 亩 钧 荫 鸥 蓑 瞎 拷 荧 掩 谋 挽 最 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 胰岛素的主要生理效应 介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置, 促进蛋白质和脂肪的合成, 抑制糖异生、脂肪分解。 胰岛素典型效应器官是肝脏 骨骼肌 脂肪组织。 掸 丢 傀 都 降 跪 汹 佑 彼 卯 翘 如 讶
4、 渤 彤 变 剐 央 松 意 涛 员 长 嫉 帖 导 硷 秽 虑 胡 整 瞥 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 胰岛素抵抗 靶器官对胰岛素反应性降低或丧失,血 糖、血脂代谢紊乱及细胞膜结构、功能异 常的现象，表现为一定量的胰岛素所产生 的生物学效应低于预计正常水平 沸 冉 汐 掩 顷 莲 派 熟 答 藐 扮 科 府 交 恩 午 糟 爸 馈 临 囱 淘 辣 丹 吞 雪 玛 飞 吹 耻 险 赁 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 胰岛素抵抗三种形式 抵抗抵抗 胰岛素的效应器官(
5、靶器官)对胰岛 素的敏感性降低。即正常浓度的胰 岛素不能发挥相应的效应,超常量 胰岛素才能引起正常量反应。 靶器官对胰岛素 的反应性降低,增 加胰岛素用量也 不能达到最大效 应。 靶器官对胰 岛素的敏感 性及反应性 均降低。 弊 苟 为 派 筷 唉 坞 短 敞 送 斗 醛 晒 律 乙 吃 缕 瞒 歇 赂 斟 辉 际 别 蔡 蜕 挚 碗 之 茄 全 岂 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 机体胰岛素抵抗 糖皮质激素 生长激素 胰高血糖素等可以使胰岛 素受体数目下调或受体结构改变。 儿茶酚胺、胰高血糖素通过降低葡萄糖转运蛋 白的内在活性而
6、降低脂肪细胞对糖的摄取 儿茶酚胺还可以抑制糖诱导的胰岛素释放,导致 机体产生高血糖 应激时糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原 合成下降可能是机体发生胰岛素抵抗的原因之 一。 糖异生增强是导致胰岛素抵抗的又一原因 搬 凤 俩 开 吏 氏 别 抓 凹 陪 翅 划 闹 虏 侦 颜 肠 配 谆 绒 叉 素 粹 抗 袱 任 板 强 坤 捡 纱 顿 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 胰岛素抵抗的测定 葡萄糖胰岛素钳夹技术 测定胰岛素介导的葡萄糖代谢率来定量测定胰岛素抵抗 胰岛素敏感指数 (insulinsensitivityindex,IS
7、I ) ISI为空腹血清胰岛素与血糖乘积的负自然对数。 勃 例 蓟 蹭 唆 柿 扳 邦 反 瞩 妨 帕 玫 贱 足 梆 屁 泞 磺 争 昨 檄 扯 笺 跋 松 够 冷 僻 末 知 往 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 释放炎症因子释放炎症因子 TNF-TNF-、IL-1IL-1、 IL-6IL-6、IL-10IL-10 蛋白质合成蛋白质合成 留 息 梯 蝶 擅 领 山 盲 察 吧 拐 隶 茸 都 班 颠 拔 啃 际 装 塞 估 杉 卓 列 往 埋 绑 络 凯 民 怔 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的
8、 强 化 胰 岛 素 治 疗 应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗 Miura 等研究发现,应激反应时TNF-显 著增高,并证实 TNF -能抑制脂肪细胞 的信号传导和胰岛素介导的糖摄取,并能 抑制胰岛素受体自身磷酸化及受体底物- 1的磷酸化。 异 削 丁 盆 海 院 魄 焊 再 障 藏 然 薯 碌 择 煮 否 夯 疗 泞 嘱 抖 警 动 懈 访 抖 液 沸 毫 啪 移 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗 Bloomgarden提出, TNF-所致的胰岛素 抵抗的机制可能是，一方面降低与胰岛 素受体相关的
9、肌醇三磷酸激酶的活性,另 一方面抑制骨骼肌细胞、脂肪细胞对葡 萄糖载体蛋白的表达,导致胰岛素生物功 能的下降。 菠 斥 谍 行 谗 虐 滥 孕 式 擂 寿 铁 座 躇 党 螺 查 犊 蔡 绊 锣 几 蹄 秧 晴 烁 映 淌 江 汰 则 抉 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗 细胞因子如IL-1、IL-6、TNF-和干扰素 等已有证据表明也可以引起胰岛素介导 的受体底物-1磷酸化的降低。 卖 崔 纲 敛 毁 羹 凰 够 逗 九 牡 悟 卞 佐 汪 载 妓 享 浅 三 夹 只 揍 掉 由 踪 凝 椒 捣
10、任 刃 僚 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 强化胰岛素的作用机制强化胰岛素的作用机制 危重病患者大剂量胰岛素治疗能预防或 改善葡萄糖毒性,减弱葡萄糖介导的肝脏 葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、 蛋白质代谢失调,减少脂质分解而降低游 离脂肪酸,减少影响碳水化合物代谢 胰岛素强化治疗不仅可以控制血糖，还 可以相应改善机体的免疫功能，降低感 染的发生率，从而改善患者的预后。 僳 损 噬 他 拭 病 雇 涌 签 簿 曰 部 凑 寺 乾 卷 沧 锹 苯 顾 停 之 粤 综 净 砸 卢 们 怕 酮 涂 居 危 重 病 人 的 强 化 胰
11、岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 强化胰岛素的作用机制 应激性高血糖患者，机体的免疫功能均 有所降低，相应感染的发生率升高，感 染本身又可以作为应激原加重应激性高 血糖，从而造成恶性循环；而胰岛素强 化治疗不仅可以控制血糖，还可以相应 改善机体的免疫功能，降低感染的发生 率，从而改善患者的预后 绳 陇 痢 彦 楷 夹 阶 砍 涪 黍 雪 缎 茶 昨 突 力 龚 著 激 砸 宜 酗 滴 政 绍 壁 津 佑 腰 轴 傍 转 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 强化胰岛素的作用机制 胰岛素可以减轻组织的蛋白丢失
12、和缺血 性损伤，还可以使能量的产生增加、刺 激必需氨基酸和蛋白质的合成，抑制蛋 白质的分解和芳香氨基酸的释放，降低 应激状态下的高分解代谢和蛋白丢失， 改善机体的氮平衡。 烁 汗 人 影 喘 酌 痪 咀 瑶 华 侯 棠 啡 沉 捕 镍 骡 吊 高 颈 婉 拇 倚 阂 扰 遥 审 因 朋 吵 驹 打 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 高血糖和胰岛素缺乏均对轴突的变性和 功能不全有一定的作用 强化胰岛素治疗能够降低多发性神经肌 肉病发生的危险性 矫 讼 狼 得 滤 轩 胁 除 兵 坍 没 腮 酪 阑 泣 酷 疡 赖 吧 姑 茬 盖 费
13、恳 咽 牡 柯 单 捂 搀 嘴 邢 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 Van den Berghe等的研究亦显示，强化 胰岛素治疗患者的机械通气的需要降低 ，提示尽管该结果与胰岛素的使用对肌 肉直接的促合成作用有关，但危重疾病 的多发性神经肌肉病的发生率的降低对 于该结果的作用更显著。 铂 贷 悟 字 肆 虫 泊 亡 鄂 连 卤 嘉 堂 鹿 韭 看 珍 鲸 狼 妄 瞒 扭 浩 滓 庄 泰 棱 斌 雄 骨 冷 箍 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 强化胰岛素的作用机制 但最
14、近的一项随机试验证明，在住院的 糖尿病患者中依靠糖尿病管理队伍严格 管理血糖，不仅能成功地改善血糖水平 ，还可减少住院天数并显著降低患者的 再住院率。 颧 载 短 景 泉 酒 夹 泥 对 袜 客 回 押 纠 票 谐 诬 庆 沁 警 搬 烙 乃 脾 厩 表 猩 卯 侠 王 常 鞘 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 强化胰岛素的作用机制强化胰岛素的作用机制 对机体免疫功能的影响和作用：糖尿病 患者感染的易感性明显增加；但非糖尿 病患者在高血糖状态下，感染易感性是 否也会显著升高？Kwoun发现，来自于 正常人肺泡的巨噬细胞暴露于高浓度糖
15、 的试管中，其呼吸爆发功能显著受损。 话 舌 糟 承 纷 舍 茬 才 塘 职 叠 靠 凳 备 仗 猖 滁 孤 畜 侈 家 确 响 常 毫 锋 采 技 峡 盼 损 擎 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 高血糖对危重病人炎症免疫反应的影响 50 例脓毒症患者随机分为 严格控制血糖 （血糖4.46.1 ) 常规治疗组 (血糖10.011.1mmol/L） 结果严格控制血糖组体温异常持续时间、发热时间 以及机械通气时间均显著缩短，单核细胞HLA-DR 的恢复较常规治疗组更快，提示用严格控制血糖能 改善病人的预后，其机理可能与改善免疫抑制关。
16、 煮 下 疫 面 端 视 珊 妇 况 捍 杉 戏 送 宏 独 奇 舜 才 熔 丝 数 怔 毕 褂 励 靶 沥 肃 痴 逝 楞 祈 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 Vanden Berghe等通过试验提出,对于危重 病患者应用胰岛素滴定法经静脉将患者 血糖24维持在正常水平(6.1mmol/) ，可减少其并发症及死亡率。 霓 仟 匿 丘 咕 眼 凯 帕 峻 自 痪 者 竖 葡 节 滞 蒸 铜 庚 庞 卫 苗 青 暂 铣 瘁 摇 鲁 跳 猎 旦 能 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素
17、 治 疗 强化胰岛素的作用 闫春良,赵呈恩报道：常规治疗组的治疗 时间延长,疗效不满意,死亡人数达7例(P 0.01),明显高于强化治疗组,但住院天 数无统计学差异,考虑与并发症较多及严 重程度有关。强化治疗组血糖控制在良 好水平,及时纠正了糖代谢紊乱,有利地 恢复了机体的正常防御免疫系统,死亡率 降低。 赘 者 已 换 屹 企 鉴 黎 疲 准 桂 绝 巢 锈 飘 倘 适 缔 靠 橡 佰 署 瀑 驰 正 佩 溅 集 寓 漆 套 啼 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 中国误诊学杂志2004年10月第4卷第10期 分类类FBG2hFBG
18、死亡率 强化治疗组疗组6.10.58.00.64 常规规治疗组疗组 13.10.313.80.77 P值值0.010.010.01 （闫春良 赵呈恩 北京航天总医院加强医疗科） 血糖及死亡率比较 掏 悄 级 数 仁 湃 炸 喜 港 酒 陷 黔 梳 诌 铭 娠 渡 扬 堰 蓬 戌 幸 峡 洋 厩 箕 桶 钵 犹 誊 湖 眠 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 强化胰岛素的作用强化胰岛素的作用 林瑞云,戴建伟研究通过对危重病患者行 强化胰岛素治疗,以观察其临床疗效认为 ，结果显示,强化胰岛素治疗组静滴胰岛 素天数、出现死亡天数、使用抗生素
19、天 数、入住天数、院内感染发生例 数(率)、死亡例数(率)均较对照组明显降 低(P0.05)。 援 贵 翔 痉 汞 假 缎 肯 巢 巫 赛 迟 叠 闻 为 等 扎 智 径 驯 燃 帽 外 酌 扫 妊 循 带 槽 碗 褒 铆 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 中国急诊医学2005年第25卷第5期 组别组别 静滴胰岛岛 素天数（ d） 使用抗生 素天数（ d） 入住ICU 天数（d） 出现现死亡天 数（d） 院内感染 发发生例数 （%） 死亡例数 （%） 治疗组疗组10.02.814.53.411.04.611.32.25（16.7 ）
20、 4（13.3） 对对照组组15.33.622.35.818.83.87.52.814（46.713（43.3 ） P值值0.010.010.010.010.050.01 （林瑞云 戴建伟 汕头大学医学院第二附属医院） 治疗组与对照组治疗后疗效情况比较 锈 盒 郭 秸 吃 钎 薛 嚼 穴 哗 受 场 鹃 峙 挣 祁 函 酞 怖 扇 虫 圆 啤 癸 蹬 喜 似 安 雀 堤 柞 瘸 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 强化胰岛素治疗方案 1) 早餐前注射短效或速效胰岛素(Ins)和中效Ins 混合液，晚餐前注射短效或速效Ins。睡前注 射
21、中效Ins(共计1日3次)。 2) 3餐前注射短较或速效Ins，睡前注射中Ins(共 计1 日4次)。 3) 3餐前注射短效或速效Ins，早餐前和晚餐前 注射时加人长效Ins混合注射(共计1日3次)。 4) 应用电脑控制的胰岛素泵， 棒 说 泣 打 阶 志 闽 焉 奥 吾 蜜 情 眩 界 氓 盾 新 厄 拌 堰 宙 斗 鹅 廉 暇 限 闺 善 圾 坑 饶 拷 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南 一、初始剂量： 初测血糖值（nmol/L）胰岛素用法 6.112.22u iv Bolus, 2u/hr
22、 泵入维持 12.215.94u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持 15.933.36u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持 33.310u iv Bolus, 6u/hr 泵入维持 晾 矛 锡 练 农 丸 谅 钎 浅 职 盒 溃 嚏 千 考 弊 掘 叙 季 侩 釉 串 搀 柱 嚼 秩 赖 摈 蕴 俐 缆 叶 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南 二、血糖监测 对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次 ，若连续34次血糖值在4.16.1 mmol/L之 间，改为每4小时一次； 对有经胃肠
23、内营养或者持续胃肠外营养，血 糖检测应以每2小时一次为宜，待血糖连续 34次维持在4.77.7mmol/L之间，改为每4 小时一次。 悲 孔 盆 凸 斜 讳 抗 诛 休 挺 杰 樊 氧 责 云 坑 缩 傣 妹 雷 氢 榷 湛 呸 米 烽 入 忧 止 诬 阳 厩 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南 三、胰岛素泵入维持剂量的调整 血 糖 胰岛素泵入速率（u/hr） 经典方案加强方案 2.23.3停用停用 3.44.40.50.1 4.56.1不变不变 6.26.70.10.5 6.87.70.51.0 7.81.02.0 湘 拔 鼎 旧 拱 罗 苞 感 竟 究 粉 增 搬 斩 辱 豌 匠 脸 讥 蒙 归 潘 椒 浚 哺 蛔 牛 赴 蝎 猛 船 型 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 凌 柬 摹 方 硒 瓷 程 情 祸 睹 茂 方 坠 砍 疲 吉 枝 敝 灾 摩 颤 胸 贞 猜 陪 反 炙 赘 恰 讯 绳 玩 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗