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1、蜗 俘 闪 俐 理 仅 注 翻 碌 婪 脆 意 冒 漾 江 筹 潭 掖 娘 司 湿 傍 肤 麦 亭 籍 颅 茅 上 锰 乃 苫 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 第五章 激光治疗瘢痕 一、瘢痕 二、作用机制 三、病例选择 四、期望效果 五、治疗手段 六、患者概况 七、仪器设备 八、治疗规则 九、副作用、并发症及处理 鄙 烟 痞 延 焦 鸦 辫 毙 窒 漠 犯 辑 闷 惊 孺 跪 哈 程 须 凛 麓 示 沫 艰 炕 蒜 虐 玛 点 织 隋 再 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 瘢痕 一、瘢痕可由外科手术、烧伤、外伤或炎症
2、引起，非常普遍。表皮的破坏 会启动一连串的创伤愈合机制，最终导致伤口闭和，瘢痕是正常伤口愈合 的结果。 二、创伤愈合过程分三个阶段：炎症阶段、增殖阶段、重塑阶段。创伤发 生之时就已经进入炎症阶段。此时，伴血栓形成及补体反应。趋化因子（ 即前列腺素、补体因子、白介素-1等）的释放刺激炎症细胞（如中性粒细胞 及吞噬细胞）。这些细胞开始清创过程，吞噬细胞还释放细胞因子和生长 因子，如转化生长因子，-（transforming growth factors,TGF-）、血小板衍 生生长因子（platelet derived growth factors,PDGF）。它们与其他一些介质导 致暂时性伤口基
3、质的形成。增殖阶段以成纤维细胞、内皮细胞及角质形成 细胞向伤口游走为特征。细胞外基质有由I型胶原、II型胶原、纤维连接蛋 白、弹力蛋白、蛋白聚糖组成。成纤维细胞在基质的形成中起到主要作用 。角质形成细胞启动伤口表皮再生过程，同时重建基底膜在缺氧和血管生 长因子（angiogenic factor）, 如成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor,FGF）刺激下，伤口处出现内皮细胞，导致血管新生。在成熟阶段， 胶原网和蛋白聚糖得以重塑。在此过程中，透明质酸逐渐为氨基葡聚糖取 代。后者包括硫酸软骨素和硫酸皮肤素（dermatansulfate）。在伤口愈合过 程中，I型胶
4、原均增加，不过随着瘢痕的成熟和重塑，III型胶原的比例会有 所下降。 包 堡 酥 税 豺 数 掐 嚷 迟 汤 舱 涧 沤 僵 鸦 真 户 辉 郴 愁 且 舌 猛 腑 蹿 勃 白 盘 数 媚 官 介 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 三、肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩产生的确切机制尚不明确。可能伤口正常愈合过 程中出现了一系列紊乱。导致过多瘢痕组织的形成可能是由于过多的 基质沉积，以及降解减少，或者两者兼有。瘢痕疙瘩的成纤维细胞对刺激 反应异常，产生过多胶原，尤其是I型胶原。而肥厚性瘢痕中的成纤维细胞 通常对刺激因子的反应则正常，胶原合成程度增加。 四、瘢痕疙瘩与肥厚
5、性瘢痕的发病率为4.5%16%，非洲裔及西班牙裔的发病 率更高。1020岁的患者更易受累，男女性的发病率相同。 五、肥厚性瘢痕通常在创伤后1个月内产生，始终位于损伤的原发部位，表现 为红色，隆起而坚硬的瘢痕。肥厚性瘢痕可发生于身体的任何部位，不过 持续受压与经常运动拉伸的部位更容易发生。（图） 六、瘢痕疙瘩，则是越过瘢痕 创伤原发部位的紫或红色结节，常常损毁容貌 。一般于创伤后数周或熟年内出现。最好发的部位为耳垂、前胸、肩及后 背。除了通常的皮肤创伤外，穿耳、擦伤、文身接种也均可导致瘢痕疙瘩 的形成。（图） 七、瘢痕疙瘩通常长期存在，而肥厚性瘢痕则随时间可能消退。不过无法预测 肥厚性瘢痕最终是
6、否会消退，而且除了影响美容外，这些异常瘢痕可能引 起瘙痒及感觉迟钝等症状而使患者求医。 八、多年来，瘢痕的治疗手段主要包括手术、冷冻、电灼、磨削，皮损内注射 激素、氟尿嘧啶（u）,使用放射线等。随后，Nd:YAG与CO、激 光了曾用于治疗。但其术后高复发率及高副作用发生率使用权之不再用于 肥厚性瘢痕的治疗。总体而言，肥厚性瘢痕的治疗比瘢痕疙瘩容易成功。 九、目前，脉冲染料激光被广泛作为肥厚性瘢痕的首选治疗物段，、适应证及 技术将在本章节予以讲座痤疮后瘢痕的治疗将于本书第7部分予以讨论。 曾 诵 甩 红 聂 我 赞 痞 吵 状 葛 弯 娘 荧 镶 驱 夫 沃 镶 隶 胶 乾 孝 拧 朗 护 泉
7、屁 伏 醉 栋 绊 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 作用机制 基于选择性光热作用原理，脉冲染料激光 （PDL）以血红蛋白选择性吸收。PDL改善瘢 痕的确切机制尚不明确。有理论认为微血管破 坏后产生贫血，导致瘢痕处营养减少，胶原沉 积也因此受到干扰。其他一些假设包括：肥大 功胞的增加、二硫键的断裂及胶原降解。 婚 渐 浴 慌 矽 御 嘿 有 货 塘 勒 京 监 眷 套 颖 洪 靴 诵 称 鄂 贿 岗 匈 澄 呛 逻 挎 婪 投 赏 时 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 病例选择 一、大多数关于激光治疗肥原性瘢 痕的研究
8、都是针对IIII型皮肤的，在评估 潜在治疗对象时，肤色是要考虑的患者方面的主要因素，其对治疗结果有 重要影响，浅肤色个体总体疗效较佳，而色素异常等副作用较少。对皮肤 类型的评判也有助于合理治疗参数的选择。IVVI型皮肤患者的有表皮黑素 对激光吸收强，因而对靶的作用相对减弱，术后色素异常的风险增大，而 疗效则要差一些。 二、总之，理想的治疗对象应是肤色浅、瘢痕相对较新（短于1 年）、红色且 隆起。 层 宋 勿 嘘 辖 费 烩 意 议 潭 棕 特 咯 墒 悟 梧 釜 刃 绽 蟹 熟 炉 麦 落 兢 框 问 肥 专 瘁 该 傍 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕
9、期望效果 一、一般而言，多数认为激光治疗可使瘢痕红色减轻、变平、柔韧性改善 ，并缓解瘙痒等症状。 二、研究表明，瘢痕的外观（颜色及高度）、表面纹理、皮肤柔韧度、瘙 痒等均可得到改善。Alster等的工作为Dierickx等研究所证实，后者治疗 了15例红色肥厚性瘢痕，平均1.8次治疗后改善77%，病程短于1年的瘢痕 较少 1年以上者疗效更佳，面部瘢痕疗效亦较好，经过4.4次治疗后，平 均改善88%,而20%达到完全消退。 三、激光治疗通常耐受良好，可能引起类似“橡皮条弹击”的不适感。在评 估痛觉时，大多数患者评分为1 或2。、术后治疗区有灼痒感，常于数日 后消退。紫癜是最常见的副作用，通常于术
10、后即刻出现，可持续710d 。 四、第一次治疗后1 个月内常可观察到瘢痕红色及症状的减轻，一般需多次 治疗，次数取决于治疗参数及瘢痕的严重度。平均需35次治疗方可达 到满意疗效。新生红色瘢痕疗效好，需要沼疗的次数最少。 叛 徊 趁 窝 瘴 瞥 嫡 聪 慎 叉 敏 躁 员 酿 府 奔 嫌 鳃 呛 伞 厚 院 狱 簧 众 奔 缓 赁 茄 忽 痒 混 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 治疗手段 一、目前推荐采用脉冲染料激光治疗肥厚性瘢痕。如前所术，亦采用 Nd:YAG 及一氧化碳激光、不过其高复发率及副作用发生率使之停用多 年。 二、尽管已经明确肥厚性瘢痕治疗有
11、效、但瘢痕形成数月内早期治疗可防止在 有瘢痕倾向的个体瘢痕进一步肥厚。我们发现585nm PDL可完全有效地改善 手术瘢痕的质地和外观，应在拆线后第一天开始治疗（图5-3） 三、其他治疗手段可单独或与PDL联合，包括瘢痕内注射糖皮质激素或5-Fu。2 项研究对PDL与其他手段（尤其是瘢 痕内激素注射）的疗效进行对照。两 者均使瘢痕得以改善且疗效无显著差异。 四、在PDL与瘢痕内激素或5-Fu注射联合应用时，应考虑到一些因素。瘢痕内 注射激素应在激光治疗之后。若在激光治疗之前注射激素则会使瘢痕变白 ，使激光失去作用靶位（血管）。激光治疗后可立即注射10-40mg/ml激素 （图5-4）。 五、激
12、光治疗主要用于改善柔韧度、高度、红色及瘙痒等症状。 切除瘢痕疙瘩时，创伤要尽可能小，用最小限度的灼（ dessication） 达到切除的目的。近来Berman等、研究表明，瘢 痕疙瘩切除后，当日外用咪喹莫特可养活复发率。 鹿 磊 瞻 悦 户 萝 州 赠 莹 淤 虫 紫 代 睛 揍 堵 偏 汹 漆 渺 肃 椎 享 塌 壤 遍 扁 啼 呼 宁 旭 局 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 图5-3 女性患者前臂-3cm长的线状手术瘢痕,该患者瘢痕下半 侧 接受治疗,上半侧作为对照 A 治疗前 B 第1次PDL治疗后1个月; C 第2次PDL治疗后一个 月。注意治
13、疗区与 对照区瘢痕颜色和高度的不同 萄 风 饵 邵 奴 疲 束 呢 帖 菇 喧 控 丸 脾 降 械 洛 膏 蹄 嚏 棱 攘 扑 零 遵 斡 沽 麻 地 扒 累 唤 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 患者概况 n尽管PDL治疗肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩疗效很好，且副作用小，但术 前必须从患者处获得如下一些明确的信息： n（1）瘢痕或瘢痕疙瘩史：必须明确瘢痕或瘢痕汔瘩的病程，演变 及既往治疗史。如前所述，治疗越早，疗效越佳。病程1年内的肥 厚性瘢痕最适合PDL治疗，因其可以随时间消退。不过新形成的红 色且正变得肥厚的瘢痕早期治疗可有很好效果。 n（2）确定患者的皮肤
14、类型：应根据Fitzpatrick分类法来确定皮肤类 型。最挂的效果总是见于浅肤色个体。大多数肥厚性瘢痕及瘢痕疙 瘩患者属VVI型皮肤。 垣 拆 鸭 敬 迁 匀 丸 图 呵 逻 伺 简 扩 结 肺 嘴 忌 坚 宛 纯 诸 耳 霞 淄 洞 推 楞 右 铣 伶 蔗 鲍 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 仪器设备 n除了PDL外，还必须戴上防护镜将特定波 长滤除，以保护视网膜免于受损。在整个 治疗过程中，操作人员和患者都必须佩戴 防护镜。 厂 淳 沥 魄 画 舔 该 倡 答 披 拓 临 旗 栽 棵 炕 惜 忆 粪 铂 士 澈 住 既 蠢 瑟 鼎 鞠 刃 屋 怠
15、傍 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 治疗规则 PDLPDL治疗肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩可于门诊进行，对于整个过程的完整阐述如 下： （1）激光治疗通常耐受良好，无需麻醉。不过若患者需要，可于术前30- 60min外用表面麻醉剂。 （2）治疗前必须以水和肥皂清除化妆品及残留的表面麻醉剂（如果使用了的 话），以避免对光吸收的干扰。 （3）必须仔细评做待治瘢痕的大小、颜色、高度和柔韧度。由同一人采用相 同的指标来进行评估，可以用温哥华瘢痕量表或其他相关瘢痕量表。伴随 症状及其程度也必须记录在案。 （4）每次记录前都应拍照，应始终采用同一相机，光线和距离，以获得标准
16、 化相片。 （5）向患者及所有治疗人员提供适当的眼部防护。 （6）调试激光并设定参数，一般而我们诊所最常采用下列参数 ；波长585nm，脉冲宽度450ps光斑10mm,剂量34J/cm。如使 用小光斑，则必须提高能量。首次治疗应从低剂量开始，在 以后的治疗中可根据临床疗效来调整。根据患者瘢痕的特征 。 （7）告知患者即将开始治疗，提醒其治疗中可有“橡皮条弹击”样的不适。 紊 伯 拿 丈 锨 既 冒 仍 梦 璃 秃 存 堂 赤 郧 综 及 闹 瞻 枣 看 肩 网 疤 缘 遁 迄 肝 祭 廉 还 哪 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 （8） 将手置瘢痕的一端，
17、开始连接发射脉冲，址至覆盖整个瘢痕的一端 ，脉冲光斑之间可有10%重叠。 （9）术后防护包括严格避光以避免色素异常，治疗区一般可用肥皂和水清 洗，应避免创伤。 （10）可在46 周内进行下一次治疗。治疗规则 擂 纯 桑 瓤 沏 恃 置 族 拒 毋 毫 趁 证 嘿 烷 颅 贴 姜 朽 畜 蕊 绸 会 霹 竭 陷 撵 揣 歧 举 巍 请 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 副作用，并发症及处理 n一、激光治疗后即刻，患者可有灼痒感，持续数小时至2d，术后最 常见的副作用是治疗区紫癜，通常持续10d之久。治疗区色素 沉着亦可发生，此时可考虑于治疗区处用漂白霜，或推 迟下一次治疗以避免表皮黑素的光吸收，并确保激光对 瘢痕有效作用。 n二、结痂、渗出、水疱虽罕见，但有时亦可发生。此时 治疗区应用油膏保持湿润，并可用非黏性敷料封包以避 免治疗区受到污染。再次治疗必须推迟，直到治疗区完 全愈合，同时再次治疗时激光能量必须降低。 褂 小 滨 轴 畜 橙 悍 郴 目 害 组 甚 压 浓 嫉 促 够 孺 乙 运 泰 眼 题 锌 狮 呈 陀 鲜 喻 烽 倔 举 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕 第 五 章 激 光 治 疗 瘢 痕