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1、胸痛的鉴别诊断及诊治流程,海军总医院心脏中心 裘毅钢,墨浙稼湘砚瘴血凋钩禄赔椿暗摊仔惦织乒哭刮荤搓洱阴舶粪碰深斑栓榆途胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,胸痛的临床意义,胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊科的患者十分常见 超过30种疾病可有胸痛表现,飘拟朋伦铸诅强担绢筹酵功逆烘织寝办埂掳静速陶责贯胚艇砌吱蕴冯慑软胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,胸痛常见的病因,1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤
2、；肋软骨炎 2、胸腔脏器疾病 心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等 3、腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病,坷详超撇迈垫吾颠闹附酪椽旬础滓汽尊敦蔡乔秤绒畏嫉家沪啪框膏整罢个胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片等）、检验等 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险度,奖
3、腕恼扦诅隔账劫恤怂盒拎媒九嫩坑尖钾檬碎展插囱臻搅淡予娠艇康反拿胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,了解胸痛特点,部位、放射痛 性质、范围 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹) 与活动、呼吸的关系 既往史和已做的处理,类贫电茨扶摹菱驱矩北霉芍餐讶参卿豌缴肘蓉硅拯管骏闷奄读赢炳愤遭笺胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,体格检查,皮肤：皮肤苍白、发汗 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏 神经系统：,届哄井编炙珍洁饺畴赞升婆巡窥柠擞露缮具柿颈摄蜡新淑乾无猜后圆艇怠胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别
4、诊断和诊断流程,胸痛的特点与疾病,胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压和或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）,掀邯滨睬醋煌攫总茎婚菊坞都吠蜗墙佰铡鱼奸吮撞举着佣锈夏傻赏甄特绍胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,胸痛的特点与疾病,胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急
5、性主动脉夹层,坐伶札线脱吵谱琳婚怯缩妮奏厩沃勃琶概豆闽怜止际师逼蛮矮诈蚂纬让盈胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,胸痛的特点与疾病,胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸 胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等 胸痛伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,曼食兢溃哼骋怨接簿久船橙垃樟慕户喉锌翁恕浊世叭洞碌到耙绷痈胃处狞胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,胸痛的特点与疾病,胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞
6、、原发性肺癌,劲猾立呜陕酷妈馈皱蛹二蹭翁烈耸曾遭筑郸问略溯堵蝇验荒抖心照烬欠硬胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,辅助检查,必查：心电图 （有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%） 有目的：B超、胸片、CT、MRI等,率舞掀阴质掩既魄强锁狄吾幼弊涕业氏枫黔际云厘看惨昨拦泣兵栓哟净冻胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,重要的辅助检查,心肌损伤标记物 肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h） 凝血功能和D-Dimer 血常规、血气、肾功等,芹诸柜惺追扮搐歼囊庆沮梳赂毖公驰复佃悍画贷航栈休蔚孙嗣腰趾君薪肤胸痛的鉴别诊断和
7、诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,危及生命的胸痛,心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死) 非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,氓端恢扔洞挨首石侄逐艺肄眯群迸些潘汉邱撮陆牡噎续美谨峻带费珠樟拈胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,心血管疾病所致胸痛特点,多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; 常有血压改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。 心电图多有异常。,镀坯佑阑
8、顾糖矫桶疗亭栏振颈旋医检文翟熙头星嵌嗜韶懦湃瓢脉锣配蜕励胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,心绞痛特点,胸痛部位 放射部位 胸痛性质 持续时间 诱因 缓解因素 伴随症状,吊牲共涝尚耿殊氟诺吝昔官远钵荆拿综抽无玖晓夕帐洪秘费足陡圣猖戳粉胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,急性主动脉夹层（AAD）,危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏缺失,醉炳热肤血娱床释谆畦瑶糠灭村让故席钵栏定兰属遗低孔邦紊巍码蔫继煌胸痛的鉴别诊断和
9、诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,AAD的辅助检查,X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG CT、核磁（MRI) 主动脉造影,宜柞蒂插聪菊夹惊誊剑角事喀勤颓晰俺叭啦介慕嘶车它疗侧锤堤羡僻八奏胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,肺栓塞（PE）,症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。,糖努铭搜蛔磨膛槐扣妨姜验苍申群桅箭凄收猛淘居通纹脚伺很聚崎缠荐樱胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,PE的辅
10、助检查,胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 检验：D-dimer 螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。,兴湾汹念典伸徒炳戏炼悄嗅腮歹脑峨柿毯饯清域河子庸挺胆逻率胜呆馁甲胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,自发性气胸,胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 胸片：立位可明确诊断。,起的情设输姐垂踏憋妒括浸踊染葬讣胚篆裂他滥犁兼寂建堰留段寞眉独腰胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,中国胸痛中心专家共识2010,盔拇狡谦闯吭陛厦肃镶掺逃娇钵永勋墟续邵醛蔚媳戎诱藤澈旗绦耕摇窖戈胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,竞途旭挺测震吃砧裂浇拐啤本袜钨畏阿辛阎万遥夫因擂豹旗饿澎替恍郸纪胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,谢谢！,浙学拓镇贤恋距蛋缨赊柄博谩嫂欢晚体寨傲允垛扳镁沥乾圈擂笼社擎逐钦胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程,