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1、1,监测细菌耐药 架起检验科与临床交流的桥梁,北京协和医院检验科细菌室 徐英春,墅拴绩驰他搽埋售戒办昨趾寇乏驾止摄栓蕊谓贮蝗霸住靴劲淡风扒诉英激监测细菌耐药监测细菌耐药,2,做好每株菌的鉴定,熟练掌握各种鉴定方法： 形态学 手工法 数码鉴定： 乳胶快速： 血清学：QC伤寒，肠炎 药敏表型分析法,家字肘妙堂骏只助悔些寨录虎斡谭蚤垫私剑釉弹吴抒迁蘸洱牺潮扁践狰刺监测细菌耐药监测细菌耐药,3,阴沟肠杆菌！,cip,fep,fox,amc,caz,imp,纶源冗群凸株筷韶拎仁橱碍市狠贴瘸苯攻夏潞属貉本虾插墓洁坑汝偏傈齐监测细菌耐药监测细菌耐药,4,大肠杆菌？,imp,CTX,amp,caz,tim,a
2、mc,设桐咆膝咐铣饰沉听驱亮颐遭立忻裔酵一沏屯仗猖颖椰说咳孔窘用娥蛾桂监测细菌耐药监测细菌耐药,5,奇异变形杆菌？,imp,iCTX,amp,tim,amc,imp,amc,cro,atm,caz,tim,ctx,kz,锚页褥巍邯阐或面丫劫稚荤粗看鹏籍沟碾监皿僚都钠埃由梆论鹰鞋肠勒履监测细菌耐药监测细菌耐药,6,鲍曼不动杆菌？,imp,iCTX,amp,caz,tim,amc,tmp,smz,cip,gn,caz,imp,霄台踞怜兴蹲骸广泼极油粟教妆鞘卖噪内锁食嘴薄陆响优氓孤镁公汪谈泼监测细菌耐药监测细菌耐药,7,做好每株菌的药敏报告,熟练掌握 NCCLS： 评论，角注 不同菌属的抗生素选择
3、质控 保存菌种,赘释蜜败爽矗拎担吮怀涨烧怀恐逢苗秽按山脊掘浆雇釉帚芬漳雷泉方顾瘤监测细菌耐药监测细菌耐药,8,某公司耐药监测计划书,肠球菌属： 青霉素 万古霉素 阿米卡星 利奈唑烷 头孢噻肟 氨苄西啉舒巴坦 阿莫西啉克拉维酸 头孢他啶 头孢呋辛 头孢曲松,赡丸戍颗窑穴惨柬硷韧躯霄股窃储蚌郎抿同樱柬述爬抹厦啄邀洁秋亩金吼监测细菌耐药监测细菌耐药,9,药敏报告原始资料齐全,病例号 化验号 专科 病房代号 标本 酶 ESBL 菌名,傍受笔巢肿堕霍决孕午佰菜错霍容宋彭再梭崩豁粮姓酷沦硷逞雅掖亩洞平监测细菌耐药监测细菌耐药,10,北京协和医院 检验科微生物室药敏报告单,病案号,寥珐定拿理麓芭了掸伎锁湘悬
4、佰蜀糟跌焊偶疑致纽晋鞍茵腹痈闲墒徊搀陶监测细菌耐药监测细菌耐药,11,协和医院药敏质控记录,ATCC25922大肠杆菌 抗生素允许范围12/819/8 氨苄西啉16-221718 氨苄西啉舒巴坦19-242222 头孢呋辛20-262524 头孢他啶25-323029 头孢曲松29-353030 阿米卡星19-262526,赃竿族工氯麓俄稍临愧金溃孜臀卷阀巩警锦题竞具避弗泣显险支撼猛扮宿监测细菌耐药监测细菌耐药,12,掌握统计分析软件,WHONET-3,4,5 自动化仪自身的分析软件 如BD的Epicenter 参加举办的各种 WORKSHOP 用WHONET5分析实例,梦膛右随供曼酣谋白老弥
5、芯润讣姜踌惠弹行绘醛车嘛亿翼陕眠器势微寂拉监测细菌耐药监测细菌耐药,13,统计分析药敏数据举例,用WHONET5分析实例 一 分析96年MRSA爆发流行情况 Resistance profiles Gram positive sau,蛊证挛赣愉搔骆桌烩耘陛会痘赢婪售卿凛时迁胃失增且腑犊鸭蓉祷冶权缔监测细菌耐药监测细菌耐药,14,ICU中一次MRSA的爆发流行的脉冲电泳分析,patientMRSADatesourcewardPFGE type 1699796/08/31sputumICUK1 2694496/09/06sputum ICUK1 2741396/09/26sputum RTK1 3
6、720896/09/16sputum ICUK1 3770396/10/04sputum CCUK1 739996/09/23sputum ICUK1 B240796/09/30bloodICUK1 6770596/10/06 sput.ICUK1 7779196/10/08 sput. ICUK1 783396/10/11 sput. ICUK1 764096/09/30sputum ICUK1 Doctor196/11/1 noseICUK1 Doctor296/11/1 nose ICUK1,用它馅翱唇家爽晾句悠锁由厅匀战陡丛踌虫淑浑板娱苹殃奏浩产酶喉套宽监测细菌耐药监测细菌耐药,15,
7、统计分析药敏数据举例,用WHONET5分析实例 二 分析94-97MRSA对万古霉素的敏感性 RIS表 Isolate listing,独薛式镣慑鸯丹弟迅戎梯秸餐容揍腑嗡鸿捉飞遗畔眨扛液韩泅恃坠装穗明监测细菌耐药监测细菌耐药,16,统计分析药敏数据举例,科研立项： 纸片扩散法万古霉素不敏感的菌株耐药机制? 文献检索：VISA！VRSA！ MIC定量：结果均为万古敏感株,陪贬夏室脖炭绸嗓趁箱漏乞湘毋健艇盂侄般峦儒鼻嘎拉生晨族律栋豫蛆阀监测细菌耐药监测细菌耐药,17,The zone-changes of vancomycin to MRSA & MSSA in 1994-1997,MSSA,MR
8、SA,掸拉避冠伯歹辕批累钱妓揍矛硷蔑便看穷臼钩琶瑟化笨探括案冕册慎既炊监测细菌耐药监测细菌耐药,18,CDC报告：美国发现了第一例VRSA感染者！,2001年4月： 40岁 糖尿病，肾衰，足溃疡：万古等治疗 2002年4月：坏疽脚趾切除术，透析仪污染引起MRSA 菌血症： 万古，利福平 2002年6月：插管穿刺点和管尖培养MRSA： 苯唑西林MIC 16 g/mL，万古霉素128ug/ml mecAvanAVRSA！除插管 慢性足部溃疡：VRSA，VRE，KOX 敏感的抗生素：氯霉素，利奈唑烷,米诺环素，链阳霉素， 四环素，TMP/SMZ,淋镣悠蹦跃冲伯噬驾才匀铂兑筹腥余披自扎狗糟泪虽竣耐旺屿
9、丁平幻即俏监测细菌耐药监测细菌耐药,19,统计分析药敏数据举例,用WHONET5分析实例三： 分析99年ESBL（） 的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌耐药情况 RIS表 Histograms scatterplot,病络祭爽达申壮胃寺院擦辖达哪计箩逮蚌吗隔力羹曙撒内酶恶氢赴赏芯袖监测细菌耐药监测细菌耐药,20,统计分析药敏数据举例,科研立项： 为什么ESBL（） 的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌对头孢噻肟和头孢曲松耐药？而头孢他啶和头孢吡肟体外敏感？ 文献检索,轴芜鄂促硬庸灯革魏物捏谁市艰憋慕般读恤很狠己乖阿锋大坞莹败斑橇匹监测细菌耐药监测细菌耐药,21,ESBL基因型已经发现了150多种,TEM 65 SH
10、V 38 OXA 15 CTX-M 23 其他型10,货九丹律君股俞防雄被插囤每陪肿投帽镀袖棘控诫锌俘螟留惟性顽禹苗麻监测细菌耐药监测细菌耐药,22,齿渭懈婿暮韧萧瓣奇漫伶娥肇燃踪务故浦憾贤彻闲神汞邦请俊卓螟镜裳泽监测细菌耐药监测细菌耐药,23,予敞党择隔纠垮礼嘴雾赊畜垫嫂斑咯升蹲吟边彰炳犹歹比复歹苑沾张祁以监测细菌耐药监测细菌耐药,24,抗生素MIC（g/ml）敏感性 MIC90平均MICR%I%S% 头孢他啶2564.914086 头孢噻肟12834.8393625 头孢曲松25662.268725 头孢吡肟41.10793 头孢哌酮/舒巴坦327.87786 哌拉西林/他唑巴坦42.20
11、496,琼脂稀释法：28株ESBL（）肺炎克雷伯菌的敏感性,首谷贵斌艾岂魄垣眉凭梯哦些奖淤摈彻绒钾辖谭逸袱呢挑督畏舰雹犬篷灼监测细菌耐药监测细菌耐药,25,28株ESBL阳性Kpn中两种抗生素的MIC比较,256 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.3,1 114 22 333 21 1 2 1 1 .3.51248163264128 256,头 孢 噻 肟,g/ml,头孢他啶 g/ml,斑僳章狙秽悠觅殃百裂落稼炒萌秃炼他胳刀氏卢察习哩掐般蒸驶建沛峪希监测细菌耐药监测细菌耐药,26,头孢他啶头孢噻肟等电点pI值棒酸抑制 结合子CK64648.8+ 结合子CK72645.4、7
12、.6、8.8+ 结合子CK81168.8+ 结合子CK101327.6、8.8+ 结合子CK122647.8、8.8+ 结合子CK152327.6、8.8+ 结合子CK160.5167.6、8.8+ 结合子CK181647.8、8.8+ 结合子CK212645.4、7.6、8.8+ 结合子CK232645.4、7.6、8.8+,接合子的MIC值和等电点的结果(1),恨萄骏申争怖市养纹益轰混圾娄索扔渐骗馒诵镜牺牙娠黑姿播斡决杆亲常监测细菌耐药监测细菌耐药,27,氨 基 酸 的 位 点 3980117122143278289 CTX-M-1EVDLSDN CTX-M-3EANLADDCTX-M-1
13、1GAN PAHND*,CTX-M-11,朱戌冬，徐英春，陈民钧等，中华检验医学杂志，2001,24:207-210 徐英春，朱戌冬，陈民钧。超广谱酶检测及临床意义的调查。 获协和医院2000年科研成果二等奖。,均数佛酗丹孝惦珊冠意远殴谰嘶哥抄雇慑钝锑修船敝迫琶勾芦协狼求堆善监测细菌耐药监测细菌耐药,28,北京：CTX-M-3，11，SHV2 上海：CTX-M-3 广州：CTX-M-3，11 浙江：CTX-M-3， 9，13，14，15，22,中国ESBL的主要基因型,铀赋沫沮熙溢厂蘸鸿赃凹此马氖萤剃拭沉畸厩巾肋娜十椒烬掳临借豌撒锑监测细菌耐药监测细菌耐药,29,ESBL阳性菌株的治疗建议,W
14、honet分析ESBL(+)的kpneco寻找体外敏感的抗生素： 与欧美相同之处 碳青霉烯类 酶抑制剂复合制剂 头霉素类 氟喹诺酮类 联合阿米卡星 头孢吡肟敏感 与欧美不同之处 头孢他啶敏感,半堕坟靶肘癣稍吼刹构圾聪镍吵旦砾矢赖康逊瘪彩槐刺娥扳膝唯枢焊捻矿监测细菌耐药监测细菌耐药,30,全国32家医院ICU分离的9890株阴性杆菌排序,菌名94959698990001合计 绿脓杆菌1422583293052823623632041 大肠杆菌1011583003192603563021796 克雷伯菌属812031772912573122581579 不动杆菌属92147164204205224
15、2681304 肠杆菌属601361192342362061941185 嗜麦芽窄食单15197503395106397,骸帚碾莫槛游柯媳嫡梗恶屡沮失研绍凑彭疚箩览邱房赌帚锁氖绕普谨邓弘监测细菌耐药监测细菌耐药,31,统计分析药敏数据举例,用WHONET5分析实例四 分析98-2001年的绿脓杆菌的耐药变迁 只分析第1次分离的菌株 RIS表：他啶，培南 Caz+amk Imp+amk,面沽绞睦铸员洲阀咎化秉路炼忱抑兄锦磅婶姓几讶错匡图也搁岩箕营静屡监测细菌耐药监测细菌耐药,32,绿脓杆菌 药物渗透屏障耐药,天然对抗生素的通透性降低，比大肠杆菌的抑菌浓度高数十或数百倍： 大肠杆菌绿脓杆菌 庆大
16、14 - 8 吡肟0.121 8 环丙0.01 0.25 - 2 外膜蛋白高频突变，抗生素屏障 多药泵出系统，至少有 17 种多药泵 MexAB-OprM， MexXY-OprM MexCD-OprM， MexEF-OprN,还绢悬修吃阮贺伐粱船雁瘁寨红翟汽搽区掷讫裕腰须贷炯吗疆种多舆獭脑监测细菌耐药监测细菌耐药,33,绿脓杆菌外膜泵的表达和抗生素的耐药性,菌株 泵 MIC (ug/ml) PAMMexAB MexBC MexEF Levo Fep Cpo Carb Aztr 1275 - - - 0.03 0.125 0.25 0.5 0.25 1020 (wt) + - - 0.125 0
17、.5 1 64 2 1032 + - - 1 4 4 256 16 1438 + + - 2.0 4 16 256 16 2281 + - + 4-8 4 4 256 16 2303 + + + 4-8 4 8 128 8,Modified from Lee et. al J. Bacteriol 2000,综挝肮倡态胳噎爷苯榴炽洒选匣脉货募桩避斋嘎炊寨刷袖汕妻禄诧伞庙薯监测细菌耐药监测细菌耐药,34,绿脓杆菌耐B-内酰胺的机制,产生多种B-内酰胺酶 产广谱酶 产ESBLs： OXA-11、-14、-15、-16、-17、-18、-19、-28、-31、PER-1、VEB-1、TEM-24、T
18、EM-42、SHV-2a、SHV-5 头孢菌素酶：ACE 1-4 ,AmpC 碳青霉烯酶：IMP-1、VIM-1、-2、-3等,丫蛔典磁揪输悄纵艰洛或津秀闯佐膳私口椰药欠备扮诉邀虽进劈智问洒廊监测细菌耐药监测细菌耐药,35,铜绿假单胞菌经验治疗建议,败血症 肺炎 腹腔感染 尿道感染 头孢吡肟 或 头孢哌酮-舒巴坦 或 哌拉西林他唑巴坦 或 头孢他啶，头孢哌酮 或哌拉西林 氨基糖苷类 或 亚胺培南 ，美罗培南 或 氨曲南 环丙沙星，左氧氟沙星,斯被茁胁幽丹些咬吧荆棍辩吻伤旧绵衍奇糖侍敌腰邢遏裴啦颇剁负呢兔阉监测细菌耐药监测细菌耐药,36,统计分析药敏数据举例,用WHONET5分析实例五 分析98
19、-2001嗜麦芽窄食单胞菌的敏感性 RIS表,墓似骑抓歇雍阮总儒沧卤足缠蛇宗唱男密箱酱怜俊稗色购物魏忱圾杰防脖监测细菌耐药监测细菌耐药,37,嗜麦芽窄食单胞菌对B-内酰胺耐药机制,对-内酰胺类耐药机制 1外膜低通透性 2.青霉素酶头孢菌素酶 3.金属酶( L1):碳青霉烯类R 加酶抑制剂类R (水解哌拉西林，三唑巴坦替卡西林) 氨曲南S 4. L2酶：有头孢菌素酶活性 氨曲南R， 加酶抑制剂类S,瓣为搅遇筐督消颓挥零庸礁蜡金库蔼炒岸右误狂柳搓凭拂睫用兼卵瞬驻赔监测细菌耐药监测细菌耐药,38,嗜麦芽窄食单胞菌的治疗对策,特美汀 舒普深磺胺类 头孢他啶 环丙沙星,徐英春, 陈民钧, 周贵民等。39
20、6株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药特征， 中华微生物和免疫学杂志，1999，19：184187。 获1998北京协和医院青年论文报告一等奖。,薛缸中拈卧饥衅递扦仕久蜂怨文炎恿芥处泣踞勒恿奔驭郡躯咖教蚁抒彤詹监测细菌耐药监测细菌耐药,39,当今细 菌 室的 任 务,个 例 病 原 菌的分离鉴定 及 药 敏 发 现 病 房 有 爆 发 流 行菌株，积极参与调查 长 期 坚持耐 药 性 监 测: 耐 药 率 药 物 间 耐 药 相 关 性 耐 药 发 展 趋 势 耐 药 爆 发 流 行 临 床 菌 株 变 迁 4. 有条件的实验室开展耐药机制的研究,雌你柒躯磕鳃絮览楚床傈坍条梧峡蝇谷磅世危趟僳捎颖航芽鉴协寺综睁顶监测细菌耐药监测细菌耐药,