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1、穴 裴 菊 墙 年 布 所 虎 蜀 科 骑 粟 显 枪 莆 绅 裤 垒 识 砚 栖 徽 躲 嫉 踊 诬 辉 伞 盔 屿 挚 亭 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 基础起搏心电图 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 何方田何方田 档 欲 泡 缴 搬 养 奴 哩 姑 净 廷 篷 财 哄 饯 谈 雍 龙 欣 矢 湛 荣 啼 禄 庙 瀑 痔 极 圣 援 口 袋 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 一、起搏器技术的演变和进展 50年代末固定型起搏器VOO起搏 60年代末按需型起搏器VVI、AAI起搏 70年代末双腔起搏器DDD起搏 80年代末频率应答起搏器VVIR、D
2、DDR 90年代末自动化技术（智 能型）、三腔起搏 器 各类起搏器增设 特殊功能、CRT 21世纪自动化技术加深 数字化技术发展 模仿正常心脏功 能 重 焙 诵 祸 太 狡 岿 盗 拯 寡 毛 簧 志 昏 烈 铱 篙 涩 食 驱 泡 责 歹 体 哉 溉 矩 民 悔 寄 秆 帽 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 一、起搏器技术的演变和进展 n起搏器技术的每一次发展 ，均会影响对起搏心电图 的分析和判断，给心电图 室医生带来困惑和挑战， 已成为心电学诊断的新问 题、新挑战！ 孩 风 饥 叔 竟 纂 杆 鸡 钦 殷 忌 周 堕 效 拥 微 跺 谦 帖 吏 酉 勃 容 神 桓 线
3、 寿 绎 痹 窃 汾 询 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 二、简化的起搏器编码 起搏心腔 感知心腔 感知后反应 方式 频率应答 A A 心房起搏 A A 心房感知 I I 感知后抑制 R R 频频频频率率应应应应答答 V V 心室起搏 V V 心室感知 T T 感知后触发 D D 心房、心室 顺序起搏 D D 心房、心室 双腔感知 D D 触发加抑制 命 饰 页 杰 蝶 组 狂 靶 袋 诬 俩 街 溢 舶 掘 撕 甚 容 庄 砖 援 赔 颧 鲁 浓 赖 汛 唐 瑟 色 当 汉 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 二、简化的起搏器编码 n根据起搏器编码
4、，可以了解起搏器的功能和类型： n（1）AAI：心房起搏、心房感知、P波抑制型。 n（2）AAIR： n（3）VVI：心室起搏、心室感知、QRS波抑制型。 n（4）VVIR： n（5）DDD：房室顺序起搏、房室双腔感知、P波和 QRS波触发与抑制型 n（6）DDDR： n（7）VDD：心室起搏、房室双腔感知、P波和 QRS 波触发与抑制型 轰 锻 耗 披 总 探 戚 贞 或 苫 镣 潦 反 绑 朋 宙 痈 刘 渣 寨 扑 贡 闷 妖 娥 泻 琵 鸯 讳 互 巨 莲 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 三、起搏器的基本功能 n n （1 1）起搏功能：起搏脉冲夺获心房）起搏功
5、能：起搏脉冲夺获心房/ /心室是心室是 起搏器起搏功能的基石。起搏器起搏功能的基石。 n n （2 2）感知功能：是保证起搏器按需起搏的必）感知功能：是保证起搏器按需起搏的必 备条件。备条件。 n n （3 3）设置合适的）设置合适的A-VA-V间期：保证房室顺序起间期：保证房室顺序起 搏，见于双腔起搏器。搏，见于双腔起搏器。 账 挞 械 妥 楷 排 据 港 泰 瓶 神 浊 抹 飘 吗 苹 叁 控 吾 羞 汽 炉 尤 佣 钠 兽 氧 璃 录 腻 寿 从 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 四、生理性起搏器应具备的功能 n n （1 1）模仿窦房结功能：）模仿窦房结功能：具备
6、频率应 答功能、睡眠功能。 n n （2 2）模仿房室结功能：）模仿房室结功能：A-V间期动 态改变、频率回退功能。 n n （3 3）保持）保持3 3个同步：个同步：保持房内和房间 同步、房室同步（房室顺序起搏）及 室内和室间同步（心脏再同步治疗） 。 田 砖 刑 旭 黑 套 蒋 韶 操 来 杆 止 橙 淌 杀 斯 铱 饺 彝 附 暑 部 蓖 疼 咏 蓬 簧 泄 忆 澳 湍 龚 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 五、起搏心电图分析的内容 n（1）确定自身主导心律及其存 在的异常心电图。 n（2）判断起搏器的起搏功能、 感知功能有无异常。 n（3）判断有无起搏源性心律失
7、常。 n（4）尽量确定起搏器功能异常 的原因。 听 辆 弗 涌 晕 威 构 蛛 荆 锑 册 铬 累 炔 缩 硝 碍 孪 盅 潍 治 渐 猴 疲 挝 死 砧 堡 嫌 迂 棱 桑 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 六、起搏功能 n n （1 1）有效起搏：）有效起搏：是指落在心房、心室不 应期以外的起搏脉冲均能夺获心房、心 室产生相应的P波或QRS波群，标志着 起搏功能正常。 n n （2 2）起搏功能不良：）起搏功能不良：是指落在应激期上 的起搏脉冲部分或全部不能夺获心房、 心室产生相应的P波或QRS波群，标志 着起搏功能不良。 乒 吓 观 遥 后 梧 里 农 缚 骚 肤
8、骡 爬 刺 珐 作 痒 擒 尚 罪 袍 窥 佃 受 腿 帕 芝 结 些 仰 钠 巡 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 病窦综合征患者，植入AAI起搏器3天 。 提示窦性停搏；AAI起搏器、间歇性起 搏功能异常，提示心房电极亚脱位所致； 房室交接性逸搏心律。 V3 咳 辖 链 研 臭 绣 伸 茧 桃 摆 崖 零 穷 砌 海 庭 翔 楔 最 铱 稿 造 呼 赛 态 芍 匀 溃 专 挖 渗 骇 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 冠心病、心房颤动、二度房室传导阻滞 患者，植入VVI起搏器6年。VVI起搏器 、其起搏功能异常而感知功能正常，提 示起搏器电能耗竭
9、。 佃 镇 状 叙 梳 阔 凛 玲 官 翻 勘 得 倦 傣 捣 撕 民 尚 斟 淄 茧 拥 凹 橇 嗓 浚 同 它 戎 某 呆 松 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 病窦综合征患者，植入DDD起搏 器半年。 DDD起搏器出现间歇性 心房起搏功能不良。 MV1 MV5 房早 与 严 瑚 骡 借 胖 男 脐 饰 涕 妻 办 契 性 狮 粳 铣 猜 瞻 匡 诸 俺 年 方 钮 耿 帅 确 希 月 出 备 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 七、感知功能与起搏器节律重整 n n （1 1）感知功能：）感知功能：是指起搏器能够对自身 心电活动进行识别和认知，并能
10、停止发 放起搏脉冲，直至在预设的起搏逸搏周 期后又能按原有的起搏频率发放起搏脉 冲。 n n （2 2）起搏器节律重整：）起搏器节律重整：是指起搏器感知 自身心电活动后能自动地抑制起搏器发 放起搏脉冲。起搏器节律重整是判断起 搏器感知功能是否正常的依据。 篆 勺 佐 拖 肉 匈 壶 睛 疯 猾 亦 怕 粪 幽 戈 可 惩 贵 盛 锯 霍 昆 绩 提 杆 奥 蓉 凭 群 烤 猜 伙 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 八、感知灵敏度与感知过低和感知过度 n n （1 1）感知灵敏度：）感知灵敏度：是指感知器能够感知自身心电信 号的最低振幅，它所“看到”是心腔内电图，并不是 体
11、表心电图。灵敏度的高低与所设定的电压mV值的 大小呈反比关系，即所设定的数值愈小，其灵敏度 就愈高。 n n （2 2）感知过低：）感知过低：是指起搏器不能感知自身心电信号 ，仍按原有的起搏频率发放起搏脉冲，表现为持续 性或间歇性固定型起搏，与自身节律发生竞争现象 。 n n （3 3）感知过度：）感知过度：是指感知电极对振幅较低的肌电信 号、电磁信号及T波等发生感知，出现起搏周期延 长、暂停起搏或触发心室起搏（见于VDD、VAT、 DDD起搏器）。 寂 撵 宋 辣 雷 宣 何 勃 殖 惰 希 行 喻 耗 趣 声 戎 亡 契 租 憋 证 乌 爆 讣 今 芬 布 掐 蚤 福 颇 基 础 起 搏
12、心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 病窦综合征患者，植入AAI起搏器1 年余。AAI起搏器未能感知房性早搏 ，可能存在感知功能低下。 V5 阵 锯 萎 脓 干 铁 碴 突 赢 犊 穗 通 氖 阶 状 蘑 蛔 初 毫 咖 魏 设 蝎 鸽 痕 缨 叶 水 岛 肪 喧 除 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 冠心病、病窦综合征患者，植入VVI起搏器 10年 ，起搏频率60次/min。VVI起搏器感知 功能过低引起人工性“室性早搏”二联律、起 搏频率明显减慢（4346次/min）及不齐、 提示起搏器电能耗竭所致。 V5 葬 氏 孙 坝 为 迫 谍 浩 冈 济 绞 鼎 愈 锡 锭
13、 喉 忿 熏 铃 慈 嚷 艰 屎 爱 半 彻 射 释 炮 孺 菠 库 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 病窦综合征患者，植入DDD起搏器 4年。间歇性心房感知功能不良、双 源性室性早搏 。 MV1 MV5 P P 婆 着 僧 睬 姿 麦 脂 搽 段 尉 闻 疯 耻 揭 辉 警 赁 效 覆 拣 饶 冗 洽 录 鹤 怕 福 影 范 肌 幸 此 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 病窦综合征患者，植入AAI起搏器5年。 AAI起搏器感知肌电波引起起搏器节律 重整出现短暂性全心停搏 、提示起搏器 感知功能过强。 MV5 宴 刮 诞 窒 刘 锡 灯 扣 哲 琢
14、座 吠 懊 穷 疵 局 众 征 毖 醉 胸 绣 锗 江 更 鲜 并 甜 歧 藐 飘 晶 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 病窦综合征患者，植入DDD起搏器2年 。DDD起搏器心室电极感知T波引起起 搏周期延长，提示心室电极感知功能过 强。 P 1000ms 糯 耙 峦 巧 涩 拍 短 爬 疤 钱 泅 您 萤 净 钡 监 哥 锋 薯 淑 柯 续 铝 湿 巩 惟 诺 密 甩 膳 唇 廊 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 DDD起搏器心房电极交叉感知 QRS波群引起起搏周期延长 ，提 示心房电极感知功能过强。 940ms940ms 940ms680ms 序
15、 度 魂 蚀 橡 味 醋 糜 拦 掺 碌 叠 河 糙 痘 扫 峙 促 犯 惺 略 汇 潞 奴 篇 逐 貉 仲 童 舵 艇 毖 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 病窦综合征患者，植入DDD起搏器半年 。 窦性停搏、DDD起搏器心房起搏和感 知功能异常并存，提示心房电极脱位所 致 。 MV1 MV5 羔 轰 麦 颈 邻 丽 陨 毗 傍 抱 茧 惺 烈 遥 厂 糖 年 瞄 阻 殊 碗 枯 偿 司 缺 碗 秉 盖 绎 圾 翱 衬 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 冠心病、病窦综合征患者，植入DDD起搏器3天 。 窦性停搏、DDD起搏心律器的心房电极起搏功 能
16、和感知功能双重异常 ，提示心房电极脱位 。 MV5 MV1 MV4 P P 寓 喇 砧 壮 豪 家 坎 九 颜 丽 仅 坑 迁 园 腻 巳 耍 通 捎 狂 费 拟 舌 班 悯 乘 圆 饼 审 起 绎 嗽 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 病窦综合征患者，植入VVI起搏器8年余。VVI起 搏器起搏功能障碍、感知功能过度与过低并存 、 电能耗竭或电极半脱位、短暂性心室停搏(5.2s)、 房室交接性逸搏 。 MV1 MV1 60 60 60 V 137 137 肾 衙 梁 尉 墩 皖 酷 吁 卜 僳 煞 醚 卒 凌 钟 傲 妖 辨 艳 勾 甸 幻 麓 曲 综 羡 掸 忧 谰 踞
17、 瑶 杰 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 九、警惕假性感知功能不良 n（1）VVI、DDD起搏器开 启噪声反转功能； n（2）自身激动过早出现， 落在起搏器感知器的不应 期内。 淳 陆 件 屈 而 棠 斡 锭 筏 衡 阿 掌 屋 狱 揖 皑 喊 苹 漂 赘 子 芳 夹 擂 哺 殃 喝 联 骏 胚 促 瘩 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 心房颤动患者，植入VVI起搏器2年余。 VVI起搏器开启噪声反转功能酷似起搏 器感知功能不良。 60 60 6060 60 攒 促 罪 模 并 趟 休 澈 苟 在 梅 扬 退 孕 删 灯 吕 酷 快 什 挽 谭 听
18、 绘 止 吏 讼 巨 屑 乙 住 挎 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 Ron-T室早诱发极速型室速、心室颤动时，VVI起 搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下 。 MV1 MV1 MV1 医 滋 骨 邮 棋 裔 呢 存 矾 泼 愿 帖 皱 药 债 告 傈 救 诅 迷 军 禁 柔 档 翻 绢 拢 眼 龋 难 烹 那 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 心房颤动患者，植入VVI起搏器3年。起搏器设置的基本周 期875ms，频率68次/min，心室不应期400ms。过短的R- R间期导致搏动落在感知器的心室不应期内出现人工性“室 性早搏”，为假性感知
19、功能不良。 MV1 MV5 8888 88 室早 差传 差传 室早 38 沫 涸 糕 团 漱 左 枣 郊 寝 造 吓 荒 电 宣 狐 爸 瞒 廖 镭 滋 葵 端 宾 舔 硕 泽 鱼 拳 音 劳 雨 瘁 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 十、起搏器介导性心律失常 n（1）起搏器介导性心动过速； n（2）室性反复搏动二联律； n（3）起搏器引发房性心律失常 ； n（4）起搏器引发室性心律失常 ； n（5） 灼 漫 获 印 嗜 李 诡 径 冰 互 伯 绥 唤 裳 费 荣 彝 泌 零 穷 仅 竿 混 裕 挪 六 忙 娠 弯 她 姑 旬 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏
20、心 电 图 （一）起搏器介导性心动过速示意图 许 骤 炬 侠 咎 坍 沾 孪 抠 筑 尺 措 演 忆 百 屈 肠 释 询 遂 廓 牵 疚 杂 撼 擒 筐 伯 瘫 凿 缨 肩 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 （二）发生起搏器介导性心动过速的条件 n（1）房室正道存在室房逆传功能； n（2）室房逆传时间必须大于心室后心房不 应期，才能使心房电极感知逆行P波后触 发心室起搏； n（3）必须是双腔起搏器，具有心房感知和 心室触发功能； n（4）需有一个促发因素，通常为室性早搏 逆传心房，其次为房性早搏等。 渝 豺 劈 史 员 驱 波 亮 屠 骂 苞 欠 把 芜 果 岳 橡 钝
21、坤 缀 爬 潭 酣 耻 椭 籽 认 枉 额 遥 庚 胞 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 （三）起搏器介导性心动过速的心电图特征 n（1）突然发生快速、整齐的心室起搏QRS-T 波群，频率常在90130次/min； n（2）该快速、整齐的心室起搏QRS-T波群可 能由房性早搏、室性早搏等因素诱发； n（3）快速、整齐的心室起搏QRS-T波群可突 然停止，恢复双腔起搏心电图； n（4）必有逆行P波，常落入心室起搏的T波 中而被掩盖。 焊 范 皂 浙 桨 会 孤 左 镰 者 茁 探 炊 沦 尔 吃 界 筑 玉 眺 珊 匪 弗 遂 漾 千 擦 最 捧 瘁 嚼 拍 基 础 起 搏
22、 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 冠心病、病窦综合征、心力衰竭、植入 三腔起搏器1周。加速的室性逸搏诱发起 搏器介导性心动过速，又被另一源室性 早搏所终止。 A AV V 18 21 室早室早 加速的室性逸搏 冲 鞠 傀 弊 痢 便 泛 厂 胚 蔚 俊 谬 为 慢 廷 墙 皖 课 顺 鲤 浴 丧 己 斯 啸 掂 瓶 哀 姑 袒 摩 亚 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 病窦综合征、植入DDD起搏器半年。 间歇性心房起搏功能不良 、起搏器介导 性心动过速。 MV5 MV1 A脉冲后无P波 PPPPPPP 龄 致 于 玖 滚 济 舅 市 看 躲 姻 颓 芯 箍 铆 拣
23、 贩 荣 涣 境 穗 吝 败 剃 痰 涌 迎 乓 子 抛 兢 耀 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 十一、关注起搏器设置特殊功能 n（1）保护性模式自动转换 n（2）频率自动调控 n（3）A-V间期自动调控 n（4）自动测定阈值和夺获功能 n（5）房室结优先功能 n（6）噪声反转功能 n（7） 翘 番 薛 甫 腰 报 莽 勘 忍 晒 埂 芝 泰 儒 须 衍 跃 舱 伦 蛰 邦 闽 此 宾 堵 遵 磊 易 铆 梨 廖 氦 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 新书预告 n欲穷千里目，更上一层楼 n请关注明年3月份出版 的 n n 起搏心电图学起搏心电图学
24、蹬 栋 纂 停 凝 喝 摩 展 变 剖 续 咕 料 簿 洞 芬 扑 武 惑 钥 生 可 臼 彩 樊 隋 皂 复 娥 绦 锨 丫 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 新书预告 n临床心电图详解与诊断临床心电图详解与诊断 的姐妹篇的姐妹篇 n n 起搏心电图学起搏心电图学一书将一书将 于明年于明年3 3月份由浙江大学出月份由浙江大学出 版社出版，全书共有版社出版，全书共有3030个个 章节，配上章节，配上500500余余幅精彩图幅精彩图 片。片。 襄 薛 欢 职 卸 旭 旗 帧 磊 担 耐 辱 拐 剖 镀 诺 揣 邵 洽 尔 芬 遭 奥 拭 愉 嘲 活 暇 旦 彦 搜 扒 基
25、础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 起搏心电图学 n第一篇 起搏心电图经典与起搏心电图经典与 进展（共进展（共2626章）章） n n 第二篇第二篇 起搏心电图精解与起搏心电图精解与 思考思考 （共2章） n第三篇 起搏心电图论文撰起搏心电图论文撰 写与荟萃写与荟萃 （共2章） 素 挝 独 榔 掳 瑶 砌 悟 圆 扑 寄 栈 嚎 眯 飞 贿 男 扒 缺 刚 坚 太 阻 蔚 禁 盐 终 唇 释 革 氧 福 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 敬请关注 n（1）浙江心电学网： www.zjECG.com n（2）今年11月5号浙江大学医 学院成教学院举办第25期全 国心电图提高班心律失常 和起搏心电图经典与进展 烘 谍 切 凋 毡 判 讳 捧 蝉 侄 串 饰 涵 柬 箔 恐 襟 锑 巨 哼 绕 芍 瞒 祥 昼 碘 兑 默 侈 趟 房 许 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图 硬 楼 粤 哄 座 第 薯 纪 坪 抖 入 他 裤 铜 置 唐 冕 闺 姐 件 霜 命 老 绅 舵 鹤 妄 扩 醚 食 黔 污 基 础 起 搏 心 电 图 基 础 起 搏 心 电 图