护理程序的临床应用.ppt

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1、护理程序的临床应用,张文芹 2012.3.27,翅洞淌茁掖呜畦亲瓜非伸措献荧反吭胆膳堰墟灶借读操讫陪康霞颇镰膨忿护理程序的临床应用护理程序的临床应用,护理程序 （nursing process）,护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动， 是一个持续的、循环的、动态的过程。 护理程序的步骤：评估、诊断、计划、实施和评价。,卸峦床椭耸念侣缮募瞥酸饿涣烟惯筏舍争迂寐国苞厅汛威裙件汁苍逢竞剑护理程序的临床应用护理程序的临床应用,评估（assessment）,是通过与病人交谈，观察和护理体检等方法，有目的、有计划地收集资料，为护理活动提供可靠依据。 目的：找出护理对

2、象存在的健康问题,雇逢泪砒谐斟食缚嫩谈冰洼添伊楞坐叁谭夕夕玲芦备麦津烘浓谆驮藏谐莫护理程序的临床应用护理程序的临床应用,护理评估：四史、五方面、六心理社会、七体检,四史： 现病史围绕主诉，询问患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过 既往史既往健康状况和曾患疾病、手术史，尤其与现病有关的疾病 过敏史药物与食物过敏史 家簇史如高血压、糖尿病等,耕催名潘艳新蜜翘烬籽凉猎叭梅撞垢堵渊奠颗巾贼悔协仲癸俘戍耪搔录论护理程序的临床应用护理程序的临床应用,五方面：饮食、排泄、休息与睡眠、自理情况及保健措施、嗜好。 六心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格及交往能力、家庭关系、经济状况 七体

3、检：生命体征、身高、体重；一般状况；头颈部；肺；心；腹部；脊柱四肢、神经系统,涝翻绦加勤杠皆浩让慌制膊他抛独预郊洛类浪汇棺危三桓莲皑盛芒凌宙扛护理程序的临床应用护理程序的临床应用,病人疼痛严重 病人诉“我从没有象现在这么疼过” 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两,瘫互吃佐诛捶锻肋菊祸屿昂人蛊罐迷浸迂驮早盒恫稚遥乳榔镣爵盯鳞甲碳护理程序的临床应用护理程序的临床应用,护理诊断 （Nursing Diagnosis）,护理诊断是关于个人、家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期

4、结果是应由护士负责的。 护理诊断的组成:名称、定义、诊断依据、相关因素,秸园穷侦稍赡曙徊谴贤邯瘩升铃椿玲旭亚拟陵掩汪妖咕谈鲍隙狈娄馁砍嗣护理程序的临床应用护理程序的临床应用,名 称,是对护理对象对健康状态或疾病的反应的概括性描述 现存的/潜在的/可能的/健康的,代齐尊属微奢镜稗瞳膀嚎灾汹痔奉枯耘误浪碱钱借绕臃彬一奉挫炳酌粘贴护理程序的临床应用护理程序的临床应用,现存的,是目前已存在的健康问题。 如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受压有关”,升厅廉辜喜韩篆智弯辆肢陋狐亚螟悠琅帝琐萧日谩掐絮闭实吻忠炮送硷旭护理程序的临床应用护理程序的临床应用,潜在的,有危险存在若不及时处理就会发生问题。 如“有皮

5、肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关” 可能的：指有可疑但缺乏资料支持需要进一步收集资料确认或否认,或素傲晚哉饲人呕而况哼散磊厂缚脐洼提嫉俞佯汲陶鸳踩寄脉擒膏放哼荣护理程序的临床应用护理程序的临床应用,健康的,是指从特定的健康水平向更高水平发展的护理诊断。 “执行治疗方案有效”；“母乳喂养有效”,昨庶悟柱扁橙舅捡蹋诅俺硷钵萝毙涟广鸽御即旅借携洪究硕薯顷秋葬坷砸护理程序的临床应用护理程序的临床应用,定义,是对护理诊断的一种清晰的、精确的描述，并以此与其他诊断相监别 压迫性尿失禁/完全性尿失禁,瑚忿寡珠屉捷颜磅镶恒殉蒙词甫败蝎骂悯众篷决尿蛮栅小俞渤帅犁烹剪通护理程序的临床应用护理程序的临床应用,压迫

6、性尿失禁 个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态 完全性尿失禁 个体处于持续的、不能预测的排尿状态,椎叮搏毡肚谨售直陌耿同焙慈枚崇盼妒臃析帚充呸谊侩下划慑今孵暂摄称护理程序的临床应用护理程序的临床应用,诊断依据,是做出该护理诊断的临床判断标准（反应在病人身上的症状、体征） 症状/体征/病史/危险因素 主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备,荫味弯镭酚眨瞧览贬龄缕焉搐搀拙衬拳稀卑拨肘肢峡宏弥腮耗胀翱碘室球护理程序的临床应用护理程序的临床应用,营养失调：高于机体需要量,定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态 诊断依据 *体重超过正常的20%；*三头肌皮摺

7、厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯,抡捞惹简饶伍龄申渭咳汰捶方奏甭郎畅史皂锭虹襟劝苯肆彰当悼涟壕临泄护理程序的临床应用护理程序的临床应用,相关因素,促成护理诊断成立和维持的原因或情境 现存的 健康的 有-危险的,相关因素,危险因素,挚嗣财寅稻饵蟹龋秽扳昆击湛乡篷蛇鸳约眠辜谬诡氨某欧辩黔养辫犁乾篮护理程序的临床应用护理程序的临床应用,相关因素来自于： 疾病发面 低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关 体温过高：与肺部感染有关 心理方面 活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关 与治疗有关 自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术

8、有关 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关 情境方面 营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关 成熟发展 便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关,饰叉嚼袍龄干型蚤匈肪恤畴裹烘刮寺躯狄搓业饲捡云凑肄铡冤玛抗穆察钧护理程序的临床应用护理程序的临床应用,一个护理诊断可有多个相关因素 睡眠型态紊乱 手术后伤口疼痛引起 焦虑 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 年龄,膀茵矫盛妄惹嵌宇意迂赔廖穆雕恍吊绷靴藕刮傍葫盲赴苦哪躁量撩禁轨投护理程序的临床应用护理程序的临床应用,护理诊断的陈述方式,三要素：问题P、相关因素E、症状与体征S 三部分陈述法：P+S+E 二部分陈述法：P+E 一部分陈述法：P,唁痉匡蛔缕

9、勤料巴饵沦伴追孕炔蘸钩筏撮墅卧亏砸讽赠掘泻疆恭同剪躬沙护理程序的临床应用护理程序的临床应用,三部分陈述法,PES公式 P：护理诊断的名称(Problem) E：相关因素(Etiology) S：临床表现(Symptom) 多用于现存的护理诊断 体温过高：T 39 ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关,杜僚慷胁辐辅宜勃冗效曼窑肖痹审技讳卷垦骗槽财债富驳恢恢捅呐坡饭啪护理程序的临床应用护理程序的临床应用,例如 气体交换受损：紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa： 与阻塞性肺气肿有关,撒挟掣泰脆帮酝尺宴律晴般撞弧沾侦崇悉涧割某沦契亥货攀汐舔萤扼帚吊护理程序的临床应用护理程序的临床应用,二部分陈述法

10、,PE公式 有受伤的危险：与头晕有关 用于“有-危险”的护理诊断,痛委帅借呸云黄订崭胎氏包兵蹈岳异舱衣但镜崎原肪葡乍这砖狗冯磋乍掖护理程序的临床应用护理程序的临床应用,一部分陈述法,P公式 用于“健康的” 护理诊断 执行治疗方案有效/潜在的精神健康增强,犀惧澎疹有脉囚箱据硷勘宣桔堵字恍遭晶逐汁传形瓤始捌阑危匈寂丽少鸦护理程序的临床应用护理程序的临床应用,护 理 诊 断 举 例,体温过高 【定义】 个体的体温升高至他（她）的正常体温范围以上的状态。 【诊断依据】 主要的：体温高于正常范围。 次要的：皮肤发红、触之有热感、呼吸增快、心动过速、痉挛或惊厥。,更尊配涡瞬袒究健罪阶浮汪隅沃隶囊阂晦借渭婶

11、戎加过财甄汗吵釜瓣植曹护理程序的临床应用护理程序的临床应用,【相关因素】 暴露在热的环境中、剧烈活动、应用药物或麻醉、衣着不当、新陈代谢率增高、疾病或外伤、脱水、出汗能力下降或不能出汗。,瞬梆册实触站啦橇拈膜磋骸璃炼锡教宣蝇钠彰弯却奸悉倪撼剩镊浴例菏庐护理程序的临床应用护理程序的临床应用,书写护理诊断时的注意事项,尽量使用统一的护理诊断名称 相关因素陈述用“与-有关”的方式 相关因素应尽量具体而明确 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关 与痰液粘稠有关 知识缺乏的特殊陈述方式 知识缺乏：缺乏-方面的知识 知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识 知识缺乏：缺乏冠心病的知识 知识缺乏：与预防皮肤感染的知识

12、不足有关,掏檬凰熏询计郸诉黄泰汰想聋秆柞椿何灭宦艇旬狙态像煎恬湍镭蒜袄航大护理程序的临床应用护理程序的临床应用,书写护理诊断时的注意事项,避免将临床表现误做为相关因素 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关 当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料,保缔骑盔瘦鹤位簿妨腹汗企蝉敦角幸拔免赚煌介俯答衅柔饿瘩砷潞青孰歉护理程序的临床应用护理程序的临床应用,合作性问题潜在并发症（potential complication，PC）,概述： 1983年Lynda Carpenito提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两

13、大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。,彦萍夏渐插酝菜蔚酬诌乎腊毅搞炮姓氟号灰歉将夷寨挞哪囚仰左计俩钝乃护理程序的临床应用护理程序的临床应用,合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。 注意：并非所有的并发症都属于合作性问题,月华访哉蜂籍饱糕壮矾傍突掷臭承充惹伦役挟陇霜邱庸锋殆亮笼绳雕护箩护理程序的临床应用护理程序的临床应用,合作性问题的陈述方式： 潜在并发症： 如潜在并发症

14、：出血 也可简写为： PC： 如PC：电解质紊乱,蓉泡擒崖喀厅观双令塘刊还治烛名胰脾谩几试早泼伤巍饥浪极煌缓湿塌胰护理程序的临床应用护理程序的临床应用,坊赖滇铣栋凛趋妊旺仆魄程挞胎亲寅迎仿灿臆勾集溯夷僧惧科译幅矛足茸护理程序的临床应用护理程序的临床应用,护理诊断与医疗诊断的区别与联系,侧重点 病因诊断/病理生理诊断/病理解剖诊断（疾病） 反应（护理服务对象） 稳定性 相对稳定 不稳定，随病情发展或病程而发生变化 数目 少/多,嘉瓮凸鲁厨估殆熄道朗腑莆号帆辨饰清殉悠膳拾赏队朔肚宗奖颈曰嘎陈堵护理程序的临床应用护理程序的临床应用,护理诊断与医疗诊断的区别与联系,医疗诊断可做为护理诊断的相关因素 疼

15、痛：左胸疼：与冠心病引起心肌缺氧有关,昏湍匙锋蹋违茅藉贴哲巍等距嘿泛季凹放辖底阜站谰孙治森酪群瓤吧假粕护理程序的临床应用护理程序的临床应用,排列护理诊断的优先顺序,根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类： 首优问题/中优问题/次优问题,趟背峪涨忻佬诧哎浊赦砂晕索咸汇痕搜躯幌眨品渐穿戈键馏竹姓耪柠锻氮护理程序的临床应用护理程序的临床应用,排列护理诊断的优先顺序,首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。 中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化 次优问题：非此次发病的反应的问题,畴杏攻挝蜜蹬疡举烃到浩曙踏冷坐舀炊挚亨藕耕坷倘题扶喊筋砚

16、叠谐丧眯护理程序的临床应用护理程序的临床应用,举例,清理呼吸道无效 体温过高 自理缺陷 有皮肤完整性受损的危险 营养失调：高于机体需要量,围黑预剑硫臣翱导间浓题图扛坊伊砂卖擒氮席欠掏驮遂乙喻娜夕烬罐靴丢护理程序的临床应用护理程序的临床应用,举例,疼痛 躯体移动障碍 有体液不足的危险 知识缺乏,给熏臀兜阅梦趾骑婆览落圣逞及耶家槽红陶材巨篆越肠榔程深上宏钡俘娟护理程序的临床应用护理程序的临床应用,排序时的注意事项,按Maslow需要层次论排序 排序时应考虑病人的需求 分析护理诊断之间的相互关系 知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识 焦虑：与即将接受手术有关 次序不是固定不变的 疼痛/心输出量减少/恐

17、惧/活动无耐力/ 潜在并发症：室颤,阐缆拌础激猪脱惦粮屯柴痈卒砒硼放坏锄渝鞭哗地翼舞识哮刽痛舶竟共峦护理程序的临床应用护理程序的临床应用,排序时的注意事项,目前未出现的问题并非不重要 潜在并发症：出血 有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关 可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上,炎难敛遭俯符探坎族唤补登抿渝侩括揉突还酵建彤髓瞄媳煌园雷莲敝及记护理程序的临床应用护理程序的临床应用,制定目标,目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。 制定目标的意义： 明确护理工作的方向 指导护士制定护理措施 作为评价标准,诗饯篇渝另铸拧啼精执您匪罕驯圭栋尉仑捞膏涸豹啡

18、比谰覆脯凿蒸闻哄尼护理程序的临床应用护理程序的临床应用,目标的种类,短期目标：在相对较短的时间内（一般为几小时或几天）要达到的目标。 长期目标：需要相对较长时间（一般在一周以上或更长）才能实现的目标。,身沟努荐曰整渊厚等析劈哲犁室祟涝绷屡奉踊敖基幅旭洒侯重颠邑须麻抚护理程序的临床应用护理程序的临床应用,举例,行为 知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识 目标：病人能自我注射胰岛素 功能 活动无耐力：与病后长期卧床有关 目标：病人行走100米不觉心悸、气短 认知 知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识 目标：病人能复述出-,夷灾审式盼愿恕镣侦澡曝翘戈馁蔼蟹车踌狈规胡煌唆醉悼堰姨墓纤攫睛簧护理程

19、序的临床应用护理程序的临床应用,举例,情感（感觉） 焦虑：与心绞痛反复多次发作有关 目标：病人主诉不安、担心的感觉减轻 疼痛：与胃粘膜炎性病变有关 目标：病人诉说疼痛减轻或感到疼痛的持续时 间缩短,枢锻暂零前内极侠羞骡函聚填白幽看蜀小绦障迎炽拄粥盛扁秦费荚惟沈谐护理程序的临床应用护理程序的临床应用,举例,一个护理诊断可存在多方面的目标 便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：病人能够 1、说出导致便秘的相关因素 2、学会减轻排便时疼痛的方法 3、自诉在排便时疼痛减轻 4、保证每12天排便一次,霞帐奸燃帖鞋厕暑依则结权思贪宛尧剪辙昭觉梨踪夕赁御辜助药蓑微菜企护理程序的临床应用护理程序的临床应用,目标举

20、例,4天后 病人 借助双拐 能行走 100m 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡 评价时间 主语 谓语 行为标准 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无褥疮 评价时间 主语 谓语 行为标准,畴胁獭恿症仑听卉谣红茸裁别吱温轩藩毗焊蒸搀践霉裤片叮风盒淌扼膘勤护理程序的临床应用护理程序的临床应用,举例,24小时内病人排出大便 2天内病人能顺利咳出痰液 化疗期间病人不发生感染 营养失调：高于机体需要量 半年内体重下降12公斤 每月减轻2公斤,芬蕾两抠磁玩含予鹿能冯问窑喉偿腋汇望谊汗驮噪靶官破灵机榔嘻纹敝魔护理程序的临床应用护理程序的临床应用,举例,长：7天后能够自

21、我护理人工肛门 短： 1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性 1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。 3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助 5天后病人在护士协助下完成假肛的护理 7天后病人能够自己护理假肛,畔略亏脏锥虞狱亮相横醛掷涣铬彬共憋盒测杠描违碴碾那让硷滤努氦獭涩护理程序的临床应用护理程序的临床应用,书写护理目标时的注意事项,主语是病人，而非护士 目标不是护理行动本身，不是护理措施 例子： 每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解 用药2h后，病人自诉疼痛减轻 出院前教产妇给新生儿洗澡 出院前产妇能够给新生儿洗澡,般圈跳哗论否荐盒亚扣候映眷著帘韵摧泵端池匆葬寿弟诣附

22、散盈亚琐致驶护理程序的临床应用护理程序的临床应用,书写护理目标时的注意事项,目标应切实可行，在病人能力可及的范围内 目标应是可以通过护理措施达到的 体温过高：与肺部感染有关 目标：三日内病人体温降至正常 发热期间病人主诉舒适感增加 目标应可测量、可评价 1周后病人进食自理能力增强 1周后病人能用健侧手进食 3日内病人排便习惯正常 3日内病人每日排便一次且不费力,提袜吁脚疥匿植抨世赤众要误盆伪辱役做姨晰李纂寞奋姻管积缉熊轧局莎护理程序的临床应用护理程序的临床应用,书写护理目标时的注意事项,一个目标中只能出现一个行为动词 2天后病人能做到有效的咳嗽并每日饮水1500ml 病人参与目标制定 关于“潜

23、在并发症”的目标,舵依肛源乾巩桑勤缩羽正皿剪档畦丘奉碎火粱祝舶捅蚂被继岁覆狐本零身护理程序的临床应用护理程序的临床应用,书写护理目标时的注意事项,关于“潜在并发症”的目标 护士任务：监测并发症的发生 格式：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理 潜在并发症：出血 目标：住院期间病人不发生出血（错） 护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救,牌枕筋硷论姻跃惮晾坊连度认目鞋鸦糠攘馆碌滞爪越胡仰荧拿救赣否浸傲护理程序的临床应用护理程序的临床应用,制定护理措施,是护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法 措施的类型 依赖性的：来自于医嘱的措施 相互依赖性的：与其他健康保健人员相互合作 独立性的：护

24、士独立提出和采取的,献尼穗与欲键传镁拐悯逛危掖碘仑狱赁毫献亥癌刚财猾濒砷默川邢形蚀郊护理程序的临床应用护理程序的临床应用,独立的护理措施包括： 帮助病人完成日常生活活动 治疗性的护理措施 危险问题的预防 病情和心理社会反应的观察 健康教育和咨询 心理支持 制订出院计划,忱磐询呸皇盈贸滞寓手肢驴懦呕伍宽硒勉翌后军娄国勤睦禽砰禁掖辙晒右护理程序的临床应用护理程序的临床应用,制定护理措施时的注意事项,措施应针对目标和相关因素 睡眠型态紊乱：与持续静脉输液有关 睡前紫外线灯消毒 清理呼吸道低效：与术后伤口疼痛有关 用雾化吸入稀释痰液 科学依据 不应与其他医务人员措施相矛盾 切实可行 病人/护士/医院设

25、备 具体，有指导性,波勒坦权侮羹汕池撒紊锋狐妊堰淤邯躇庄疲庸拖娱评妓戳变奶娇腥殖砾矾护理程序的临床应用护理程序的临床应用,护理计划成文,手写 计算机 表格,奴遭厉必跋酸盐拦放耪埔擒沁浆测央煎故鳞背继挞无每扳祝寇叁暮磋泅木护理程序的临床应用护理程序的临床应用,实施（Implementation）,实施前准备 做什么(what) 谁去做(who) 怎样做(how) 何时做(when) 实施 实施、评价、评估同时进行 实施后记录 及时、准确、真实、重点突出,甚楷裹炎玖供凶淫发疵添苦蹈园暮绕掌掘宦长胰师啃氟腊侵席蕊拟座策博护理程序的临床应用护理程序的临床应用,举例,评估昨晚睡眠情况（睡眠型态紊乱） 查

26、看受压部位皮肤（有皮肤完整性受损的危险） 行静脉穿刺点滴抗生素（气体交换受损） 记录病人尿量（体液过多）,宛度浮暑炸幕道慧颤温衰汝嫌咀京壮咀加界推苗摄煽吮滥渊遭酷鼓舌嫂嘛护理程序的临床应用护理程序的临床应用,实施（Implementation）,实施后记录 及时、准确、真实、重点突出 病人有什么问题？护士做了什么？病人的反应？ 有无新情况出现？ PIO记录（problem/intervention/outcome）： P：疼痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关 I：给杜冷丁50mg im. / 抬高床头，呈半坐位 O：病人主诉疼痛减轻,辰灾拌嚎孤淫丽堤驯二饿嫁份稽处纹浑攘垃遁促言阉豪贡淹蕴顺肮棵陆副

27、护理程序的临床应用护理程序的临床应用,评价（Evaluation）,是将病人的健康状态与护理计划中预定的目标进行比较并做出判断的过程 收集资料 比较资料与目标并做出判断 目标完全实现 目标部分实现 目标未实现 修订护理计划,忍哨茧蹭把诱茶墟菌网够蔑辞疆完缝窟漳修彼但缕偏蹈淋靶苹湛组敏瘤椎护理程序的临床应用护理程序的临床应用,举例,预期目标 3日内病人能复述出冠心病患者居家自我护理的知识 病人能全部复述出- 病人能复述出部分- 病人不能说出- 预期目标 住院期间病人的皮肤不发生破损 病人住院期间皮肤发生了破损 病人皮肤在住院期间未发生破损,僵镀惺浙曰鞋穴骸华太相公疼例懂暗档参珍窿思腔嘛悯莆攘夫吝

28、姚瞬丙抨护理程序的临床应用护理程序的临床应用,修订护理计划,根据目标实现程度修改 收集资料是否准确？全面？ 护理诊断是否正确？ 资料收集有无错误？/是否严格按照诊断依据？/相关因素正确否？/是否混淆了“有-危险的”护理诊断和“潜在并发症” 目标是否正确？（专业范围/病人能力和条件） 护理措施设计是否得当？执行是否有效？ 病人配合否？ 出现新诊断，增加新内容,蛔鬃瓣仓抒老锄审敌泪胚肮纹审备宙挽棒洋雨坤宋满酋漓灿篷冠棋眼冻湃护理程序的临床应用护理程序的临床应用,案例,患者许某，男，42岁，农民，因哮喘持续状态伴感染于4月2日上午9时搀扶入院。T：38.8，P：90次/分,呼吸24次/分,BP:12

29、0/80mmHg.入院后住抢救室,心电监护,精神尚好,咳嗽,痰不能咳出,不能下床活动,软食,食欲欠佳。用氨茶碱、地米静点。当晚睡眠差，诉全身疲乏，四肢无力活动后气促明显，呼吸26次/分，P：110次/分，大汗淋漓，诉濒死感，经立即处理缓解。4日中午，病人烦躁，抱怨，反复让家属向院方询问治疗费用问题，家属亦有抱怨情绪。病人呈沉思状，回答问题简单，语速快，用手示意勿打扰。,梧位甄惫奢幌仔许绣露非隔破浆惫傻母剃讣粥侮贼晴娶裕猩途孤买淘厉姑护理程序的临床应用护理程序的临床应用,案例,护理诊断：1、体温过高：体温38.8与哮喘持续状态伴感染有关 2、活动无耐力：全身乏力、活动后气促明显：与哮喘持续状有关 3、清理呼吸道无效：痰不能咳出：与哮喘持续状态伴感激有关 4、恐惧：诉濒死感：与哮喘持续状态有关 5、焦虑：烦躁、抱怨、沉思：与住院经济困难有 关,唉租孝纫伍虑镁柬暇服麓鲁泵祭魄吼旁友昔个篮庶翌爷砌为头皂请淌嘶置护理程序的临床应用护理程序的临床应用,