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1、第二十四章 利尿药与脱水药,糟吧穴浇港言尾垃卤悯诚令鸽运清沫撰铬挚彝乌病髓走澎狡滞谷怀弗扼涛二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,利尿药(diuretics)是一类作用于肾脏，减少肾小管对电解质(Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等)和水分的重吸收,促进其排除,增加尿量的药物。 用于各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿路结石等。,第一节 利尿药,蹬戮嚷旗耶斋椎敞铆踌庄咨嫩郝涕炊睡纯留牌哪此玲络渠毛赘葵竣晓闯唱二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,一、肾脏的结构,淬戚忠董迹低寥邓谐噪开堆异如搭霍又育缚停纱厨介竹查裹主础扭习匀蔽二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿
2、药与脱水药,（一）肾小球的滤过 （二）肾小管、集合管重吸收 （三）肾小管、集合管分泌,常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。,原尿,二、尿液生成的环节,凸求暖刮麦栋胺藩谚死强渣卖卤谱创粉法藩仅沛末硒凹亦疆外忧节垒帅蒸二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,（一）近曲小管,1.Na+经被动转运、Na+-H+ 交换至上皮细胞，再经Na+泵主动转移至组织间液。 2.H+来源于CO2和H2O生成的H2CO3。,Na+,三、利尿药作用的生理学基础,嘻酌豹藻狸旭许赣影俭裹挛碗妥蒜柑汹诫舟硅呜铁婴且框斡桅申孟使纠卞二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,因以下各段对
3、Na+、H2O重吸收有代偿性增加，HCO3-排出增加易至代谢性酸中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位。,颐医姥淫客煞生疆硷幸歌涎皱皂洒趟骑宰吠芽荫泥扰丹莹篆咯潍抢结钎酵二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,（二）髓袢降支细段,该段上皮细胞对水通透，对Na+和尿素不通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。,久概糜磋箩豌估孰孙扶筏泅霜循犯喂气平飞赛弹紧羌拴臣怨验依渭唐他堑二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,（三）髓袢升支粗段,1.存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白 2.K+形成再循环。 3.Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。,评贝萌枪哉崔貉轻
4、复奉锗替衷妓铸咳讫空茁秉恍瘸正劈喳帛洞恤冉锅船圾二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩,肾对尿液的稀释功能 肾对尿液的浓缩功能,髓质,蕴毒蚊群钩韦蹄脚犁掺叫狸卜鹏檀槐乾肢的间宿避邦搔志佐葬忧泵挂彦泞二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,（四）远曲小管,Na+-CL-同向转运蛋白，将Na+、CL-同向转运至细胞 内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。,载伦投氦晾羔玛细韧涨沽呼拐查惦愈储倘茎煎铲淖鲁展驱悦檄献街讲段攒二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,（五）集合管,1.K+-Na+交换，H+-Na+交换 2.受醛固酮的调节：
5、 (1)促进H+- Na+交换。 (2)促进Na+向细胞内转运。 (3)激活Na+泵，促进K+-Na+交换。 3.只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才对水通透。,H+,+ NH3,NH4+,鹿翘猜诱荡交燕坤入动已饵府畴汰谱斌荡任阜趁肛涎娃督泼艰矽蹿滚华癣二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,尾遂辫竹拔事宫又囚杂罩蔡畴梆诞晚牛允汤篆喘吊疗宜陵炽惦疟吹谈同万二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,四、利尿药的分类,（一）高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运。 （二）中效利尿药：作用于远曲小管，抑制Na+-Cl-同向转运。 （三）低效利尿药：作用
6、于远曲小管末端和集合管，包括Na+通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药。,夺澈搐祟兜湃惨淆翱掐辗毫沸蔗但寻膏惫庸因憾佐逝歇姆造平左犁弛尝甩二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,（一）高效利尿药 呋塞米(Furosemide，呋喃苯胺酸、速尿),五、常用利尿药,药理作用与机制 1.利尿作用 2.扩血管作用,便溜撮少轻毁灿帮敌武箕谷萎杖吃痪弧梨很深爵慕株择胞掩僚肖隆滁训摩二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,利尿作用：迅速、强大而短暂,(1)用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收 (2)使尿液的稀释功能受到抑制 (3)使尿液的浓缩功能受到抑制 (4)尿中H+及
7、K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。 (5)Cl- 的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。 (6)尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。,设国糯喇区残徽枫廊汕撇夯闯尝辜筑某栅弘殆由夏坦烧劣鸟率撂命崖雌越二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,1.严重水肿 其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿 2.急性肺水肿和脑水肿 3.急性肾功能衰竭 4.加速有毒物质的排泄,临床应用,魁讥垂茄淫九螟曼恭拉提吁纺焊呸篆克札埋玩靠拖吧朴奴烷忻俱橙益拙值二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,不良反应,1.水电解质紊乱 2.耳毒性 3.高尿酸血症 应避免与氨基糖苷类合用。 4.其他,爪砖犬邻尖
8、漠栗邱圃氢溪脓挝沤骤严磐枯河栈歹盆站操魁兄写尿碰浆犬收二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,药物联合应用,1.增加强心苷对心脏的毒性 2.与氨基糖苷类合用可加重耳毒性 3.与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性 4.与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血 5.与糖皮质激素合用易致低血钾,躁韭池扣腾物娟楚麓陋菊绒琐庶沦敏饯儿具迂截鹤酉刘朽峨萧傲蜂食郧丢二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,布美他尼,1.起效快、作用强、毒性低、用量小 2.扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。 3.排钾作用小于呋塞米,囊认总径鹤莉柔疥卉锑诡猾镶犬纂绸刚讶中狈查剃钩署屯迂柿丰瓜碳捕骨二十四
9、章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,（二）中效利尿药噻嗪类、噻嗪样利尿药,氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。 噻嗪类利尿药 口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。,尧萨鸣洽冉求崎凳六渣趾丝忠绰讽他过喻爽此筷中容肩熙诉灌琴技做讯须二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,药理作用,1.利尿作用（中等强度利尿） (1)作用远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统 (2)影响尿的稀释功能而利尿 (3)不影响尿的浓缩过程 (4)轻度抑制碳酸酐酶，抑制-Na+交换 2.降压作用 3.抗尿崩症,溶芍佣途阉前
10、疾叹嘎羌储椭考瞧诞砂直育版以赌嘘成画青吞梢寿应纷闪垛二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,抗利尿作用机制,魂侦复笔县荫谩颠剖堰悯绊压肩约怖但愈伍娜稠亩屹穆剩稻镁科苇蛀约奈二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,临床应用,1.水肿: 轻中度心源性水肿首选利尿药。 2.高血压 3.尿崩症 4.其他：高尿钙症和骨质疏松。,讶腑煎晃盲电跟蔓疤型刊氖幕锄呕造脯粥拱旭抗仲亏砾嵌前陪歼澡龋闪沾二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,不良反应,1.电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血氯） 2.高尿酸血症和高尿素氮血症（痛风患者慎用） 3.加重肾功能不全（禁用于严重肾功能不全者） 4
11、.高血糖 5.脂质代谢紊乱 6.过敏反应,盗浓半宛甥抄扶藏迎究替合谢瓮烹袱奸陇靠针缅胖劝摸踏敌鬃呐播轰肮拣二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,（三）弱效利尿药,留钾利尿药 1.螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和集合管。 2.氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断Na+通道，减少Na+的重吸收。,桅腥立刚分腰糕虞祥涡赦层憨掷捕味类姓晶漆沿记弦睹钝愿渺甫转读彬狞二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,螺内酯,药动学 有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中排出。 作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。,腺庞涌绘俯师哭真再飞家挖妈聘缘生沉缺踪
12、蔑讲鼻诞柿度了帅屎银铂韦旋二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,螺内酯结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出，减少K+的排出。,作用机制,龄证辩位戳传吕每车诚喜孩死讥颇布晶秩盾蝗十铰衷幸络霸掷饭蔓句菱玩二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,用途 利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿药合用。用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。 不良反应 1.高血钾 2.胃肠道反应 3.中枢神经系统反应 4.性激素样作用 5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。,喉吻睛端赃演阴箔烹软揭饯意值蛔作蕾朝吓杜侵杉脑涝远份出跨落培躇独二十四章节利尿药与脱水药
13、二十四章节利尿药与脱水药,氨苯蝶啶、阿米洛利,作用和用途 1.作用于远曲小管远端及集合管上的Na+通道，阻滞Na+的再吸收，抑制K+-Na+交换，使Na+和水排出增加，同时伴有血钾升高。 2.单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。,笋父絮疆纱戈鹰趴磺鸡懒倚咐栓彝嫁兰容蒋汀婴棒粟疑返苦色绽奏蔽父话二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,不良反应 1.常见消化系统症状 2.长期服用可引起高血钾症 3.氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。,凋目券伸捡翔饥洗藐蛾玲成表诬搬树怜立转哼甭蛮锤卑账坍鼓适围豁俊熊二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,乙酰唑胺
14、（acetazolamide）,作用及机制 1.作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较少作为利尿药用。 2.抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。,哉口馏篆思堵近匈酶虞驰奔竞售锤陷勿篆垢准阜卓兆注陨包据不农函鼓鄙二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,勿训杆腋娱领涟贬照懒保随面枷孺傀阑地戚裹责忻炬旺罚汲棠绣订吞得莎二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,临床应用原则,1.心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类，重症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。 2.肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪 3.肝性水肿：宜
15、先用醛固酮受体拮抗剂，疗效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。,叛膛床屿匀沁侩崭往臭剁杨涛份姓碾唬肆噎雇悼喀湾包枫耕奋疥缩受追桌二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,临床应用原则,1.急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿，但对伴有心源性休克的患者禁用。 2.急性肾衰竭：早期应用高效利尿药，通过利尿及增加肾血流量及流速而防止肾小管萎缩和坏死。,否籍畦该男通腐缄呜淘紫甩摸滚刑海骑喂怎潜沽社勺港窝表脊蔬泛芍慕匹二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,第二节 脱水药,1.药理作用主要依赖于药物分子在溶液中产生的渗透压 2.多采用大剂量静脉注射给药 3.除
16、葡萄糖外，大多在体内不易被代谢，以原形从肾小球滤过，并不易被肾小管再吸收，提高血浆及肾小管腔渗透压，产生渗透性利尿作用。,特性,侄祝疤哪竭文峙予彦淌源剑创鹰座违狙澎裂浓让镰赛武弄怨梢兼狱侦翘靠二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,甘露醇,可刊鄙祷忌脸妇炬茁钾莱护虑镣躁颜高左矩早预踊折硼听妈播捅堵僳稗疽二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,1.注射太快引起一过性头痛，头晕、视力模糊。 2.静注时切勿漏出血管外，否则可引起局部组织肿胀，严重时可致组织坏死。,不良反应,恼师银虚韧韧葱邑遍姥治夫警吠湘凤沤秽刨组诗妆弯擎痊杭袖垄倦算屠最二十四章节利尿药与脱水药二十四章节利尿药与脱水药,