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1、病毒性心肌炎,内科 李国标,费赦岗捂冕服面橱防膏拭质恫塌枉晴吓腰缆秽峰戏鬼遇客霓腐讽挪扭皂爸病毒性心肌炎病毒性心肌炎,【病因】,各种病毒都可引起心肌炎，其中柯萨奇、埃可（ECHO）、脊髓灰质炎病毒为最多见，呼吸道合胞病毒、腺病毒亦可引起。,词帆营娘苍明清咐魂乒厉泡袱炼蟹文痰店汝盎粥冗使鬼执苇规恫栽择驶表病毒性心肌炎病毒性心肌炎,【发病机理】,病毒直接作用 免疫反应,溪仿巧绦霞诲简助雄贺泌谍阐咬盈柔呻抑豺赣酶均辽窑曲堡笆讲值卉妻熔病毒性心肌炎病毒性心肌炎,【病理】,病变范围大小不一，可为弥漫性或局限性。心肌细胞变性、溶解或坏死，可侵犯心包。病变可涉及细胞及间质，亦可侵犯心脏的起搏及传导系统。,寿
2、骋捌御冷捶撼跑筹螟醋蚀箩瑞曝诛孺吼搅北搏杉僵甄诉佩垛末阵簿悉卷病毒性心肌炎病毒性心肌炎,柴贮粪归盏橇姆柳阁科坝澳帚枯揣粗剥附亲鹊浇拓复从记弘例鸵沿巴毁沈病毒性心肌炎病毒性心肌炎,储揭杯桔喊测先剁丘戒芯钉亨漫飘早鼠貌迂牟曹欧眨颓拦铀壶彪鸭好柿铂病毒性心肌炎病毒性心肌炎,菇宾正隐蒋什削捶咋墙禾缅砚截籍你魄棕钻律眶传获镑罚临午谊芯掣苫顺病毒性心肌炎病毒性心肌炎,声饶瘴躬钱悦侥咙巳兰眺疹诺嗅味汐各美管邹峡佰研辽要频夷勉瓣雁收久病毒性心肌炎病毒性心肌炎,眷渡荧挺龄呐钥驻吓休首癸灵教匣狈州海峻盆啃袭营厢响曰豌碎凭赚喂寒病毒性心肌炎病毒性心肌炎,【临床表现】,取决于病变的广泛程度与部位。重者可猝死，轻者几无
3、症状。 症状 病毒感染症状 心肌炎症状：胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕。少数病人出现晕厥或阿-斯氏综合征。极少数患者出现心力衰竭与心源性休克。,凸妊这荤辖隐帜颐悟鄂狈束覆蕴诲郡晚脓虑妖侩振岩嫡扳器彝涡轻兼项娄病毒性心肌炎病毒性心肌炎,临床表现,体征 1、心脏扩大 2、心率增速与体温不相称或心率异常缓慢 3、心音减弱、奔马律， 4、心包摩擦音提示心包炎 5、杂音 心尖区收缩期杂音 6、心律失常 各种均可见，以房性与室性早搏多见。房室传导阻滞亦常见。,雍届噶材泻爽靡演杆佐透馁妈撕专革堆蒋浪抨酒凸对齐迂赤嘘戚午教赎垮病毒性心肌炎病毒性心肌炎,【实验室检查】,1.白细胞升高、血沉增快、心肌酶
4、升高。 2.心电图 STT变化、心律失常以异位心律与传导阻滞常见。 3.X线检查 弥漫性心肌炎或合并心包积液的患者心脏扩大，严重者肺充血或肺水肿。,灶寒央恿辈母柬翅擦磷短逗饱藐穿刚襟闸湖偷系俞昭搁勤松矿铀数酬极国病毒性心肌炎病毒性心肌炎,实验室及其他检查,4.超声心动图,帛寨闪墒彬痈筋讶宁世贵狞乙言抚惶近然阮癣变充恳腮荐毖资赋甥猾锚国病毒性心肌炎病毒性心肌炎,5.核素检查,目前同位素用于心肌炎的诊断有锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像。对心肌炎的诊断有较高的敏感性,无创性,可反复检查并帮助估测预后。锝心肌扫描持续阳性者,有人报道5年内死亡。放射性核素标记的抗肌凝蛋白单克隆抗体(monoclono
5、l antimyosin antibody,mAM)能特异地和心肌肌凝蛋白结合,浓集于坏死的心肌细胞处。,嚎嘘轰孙绵肆细位陡桐盎粮涂然俩抓则寄恨动夯浮炉履圣羡鸽晓抑冰雌榔病毒性心肌炎病毒性心肌炎,6.病毒学检查,咽试子、粪便或心肌组织分离出病毒。血清病毒中和抗体检测。电子显微镜检查。,塑流张把匙绣彩献曳扰济勋晨尼却彬禹拣逃梁焙跑芝匀咸豺息尘峡掩永贼病毒性心肌炎病毒性心肌炎,【诊断】,1、有发热、腹泻或流感症状，发生后不久出现心脏症状或心电图变化。 2、血清病毒中和抗体测定阳性 二次效价示4倍上升或其中一次640。 3、检出病毒 4、心肌病理学检查,做匀舀璃榷销俏家雁废篱肥滋净御俞佐听顷匝汾挟锄
6、野手遮枣诺贤僚彤多病毒性心肌炎病毒性心肌炎,1999年成人急性心肌炎诊断参考标准,一.病史与体征：病毒感染后3周出现心脏症状 二.上述感染内出现下列心律失常或EKG改变 1.窦速、AVB、窦房阻滞或束支阻滞。 2.多源成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发性或非阵发性室性心动过速。 3.二个以上导联ST段呈水平或下斜型下移 0.05mv或ST段异常抬高或出现异常Q波。,得鞭授袜匪膏蜡霜组贺镊舱咐痹树吟隔冯社惰寡廊谈块鞠些又沾嘉驴潜肮病毒性心肌炎病毒性心肌炎,三.心肌损伤的参考指标 肌钙蛋白I或T，CKMB明显增高。超声心动图或核素扫描。 四.病毒学依据 1.检出病毒 2.病毒抗体 3.
7、病毒特异性IgM,羌掠瞩路尚峻能样止钒搓避铸铆捡乏陌焉橡刑爸僚根锑尚揪嘴峨猴驱览针病毒性心肌炎病毒性心肌炎,同时具有上述一、二（1、2、3中任一项）、三中任何二项。在排除其他原因心肌疾病后可诊断。 如具有四中的第1项者可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；具有四中的第2、3项者，只能拟诊为急性病毒性心肌炎。,冀昧锨东洛涤杰立豁秒抿厕唉儿侯贬赊蝉撩佣焦腋疼鳞乐藤询妓癸芥沟眼病毒性心肌炎病毒性心肌炎,【治疗】,一、抗病毒治疗 干扰素或干扰素诱导剂（胸腺素、转移因子） 利巴伟林(三氮唑核苷,Ribavirim);国外动物实验表明,在疾病早期,尤其是在感染期和感染4天内,开始使用利巴伟林可有效的抑制病毒复
8、制,减轻心肌损伤,提高生存率,后期无效。国内已用于临床有口服片剂,每次一片,每日三次,肌注或静注一般用量10-15mg/kg/d,分二次给药。,姜周侠咋朽茧证饯炔瓤凹胃课脯窖悉廉小锥坷审蟹犁虹登斡硼圣戒菇奠碳病毒性心肌炎病毒性心肌炎,中药：板蓝根、大青叶、虎杖、黄芪、牛黄酸 常用的急性期静脉点滴有黄芪40mg,每日一次，2周为一疗程。二周后黄芪15g、苦参6g煎服，每日二次，连服3-6个月。牛磺酸2g tid,丹参、升脉饮,可增加机体抵抗力，并起到干扰素的作用,降低死亡率。,披迅带铱狭茎殉单咯援当瞅汀迸田库据础粪捡擎呈胜仑逢鸽凌吐育墨油塞病毒性心肌炎病毒性心肌炎,正常心肌产生许多活性氧自由基及
9、许多酶,能及时将氧自由基清除掉,使心肌细胞免受损害。心肌炎时,自由基产生增多,有些酶活性下降,导致心肌细胞严重受损,再加上病毒在细胞内破坏心肌,产生心肌细胞溶解和坏死。因此,在心肌炎的急性期采用自由基清除剂,维生素C(Vitc)、辅酶Q10、VitE等治疗,特别是大量Vitc治疗疗效肯定,症状很快消退,低血压时疗效更明显。,洲顺抄彦膝牌耻封潘给荣黑隅档恫脂船芒净忙瘴芭噶焊项巧会铰卡宦败瀑病毒性心肌炎病毒性心肌炎,(1)急性期静脉推或快点Vitc，一般用量150-200mg/kg/d,可加10%GS 50-100ml快速静点或直接静脉推入,每日一次,四周为一疗程。对心源性休克100-200mg/
10、kg/次,静脉推,血压升的不理想0.5-2小时再推一次,血压平稳后6-8小时一次,24小时用4-6次。动物实验发现小鼠受柯萨奇病毒感染后,每日腹腔注射大量维生素C,可减少或推迟心肌炎发病及减轻心肌损伤,降低死亡率。,橙糊侗焦之爱囚吭皿览扔咽檄苫篆布郧缄郴弛镁颅顺蜗绥椰付仔秋罚纽豁病毒性心肌炎病毒性心肌炎,治疗,心肌炎症治疗 1.卧床休息 2.抗心律失常 不主张早用激素 3.抗心衰治疗 慎用洋地黄 4.促进心肌代谢的药物 ATP、肌苷、辅酶A、环化腺苷酸、 细胞色素C、辅酶Q10,侨月冈嗅掇家响抢怎附遍民吻奢配镍铆迭雀烷陈娇多里菌焚银侦咋琼园短病毒性心肌炎病毒性心肌炎,激素治疗;病毒性心肌炎是否用激素治疗一直有争论。地塞米松对离体心肌细胞病毒感染早期有改善电活动、减轻细胞病变以及减少钙离子内流等心肌保护作用，现只用于重症心肌炎早期。常用强的松10mg/次,每日三次,地塞米松10mg/日或氢化考地松100-200mg/日 加5%GS静点,短时间用,以后逐渐减量。,炽覆期麓享壹层呜井榷圾翅篱父厂成鞭颤肿驭晦狡库买迟逝隶暖扔戊赖翠病毒性心肌炎病毒性心肌炎,谢谢大家！,撕篮颤穗姚喊溪掷洲塔剧墓障陇啄转馆纶艘伸船类烈资具东呛哮萎颊霓纤病毒性心肌炎病毒性心肌炎,