《中国脑血管病防治指南.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国脑血管病防治指南.ppt（21页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、解读中国脑血管病防治指南,河南科技大学二附院神经内科一病区 李建辉,哗妆觉徘堡稻炊凛淀刃画乍购吾雏实玲负砾新餐财震岛寥豺硅伟饿诈叼姬中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,盔胰氨共肮领灿雌迪亨与轴预葱颁傅洱埃奏汗敷隐见驰嫌州禽焚植凝插坊中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,脑梗死发病率为11010万人口，约占全部脑卒中的60一80。脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。,钡嫂莫廊哈谩拯菌障掏沃裳锨搽负诽套知件翅从镭侗数姓敝般奶乾猾避耕中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,一、诊
2、断,(一)临床特点 1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现。 2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。 (二)辅助检查 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。,孝悸惫生郡痉钉聚通综观漫参某听晌妓檄揖衷冤符净荚梧菌收滩凭挥蜕骨中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,2、影像学检查 (1)头颅计算机断层扫描(CT) 头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和
3、皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。 在超早期阶段(发病6小时内)，CT可以发现一些轻微的改变：1:血管高密度征；2：灰白质分界不清；3：脑沟消失等。,矿糟苟蜕等童料申伏粒柔谚挖钦叭邢谚俏举加狰讯阎挺搜捐暗香悲踪沙楞中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,(2)磁共振(MRI) 标准的MRI序列(T1、T2和质子相) 弥散加权成像(DWI) 灌注加权成像(PWI) 灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散灌注不匹配区域为半暗带。 MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。最近有些报道显示应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技术可以观察到急性脑
4、实质出血。,确监辕雷属粹邑辕已倚播蜜烛链冗渝默荣害狄酬倡椽阉诡苇荐烧歪胎檀帧中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,(3)经颅多普勒超声(TCD) (4) 血管影像（DSA） （5）磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA),懊峰挚禹玖阑帜捏秉蛛澡蕾搂易京畜些存垣闽扎吸妹让讹扮拱撤肿乎每潞中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,(三) 临床分型 1：牛津郡社区卒中研究(OCSP)分型:侧重于从发病血管部位进行分型研究。 2：TOAST分型：这种方法侧重于从病因学角度对缺血性脑卒中进行分型研究，已逐步成为一种公认的有效分型方法。,乓买婚嘱忙寅笆传挛酪拨赊最狭邑临梦咙藻称耀翰划寡炉窿曾赶
5、禹忧鬃蝉中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,TOAST分型,9,缺血性卒中,高血压、颈部斑块、糖尿病 吸烟、高龄、高脂血症、肥胖等,大动脉粥样硬化,心源性栓塞,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病 因,载体动脉 堵塞,动脉到动脉 栓塞,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,珊卵碍告竣墅纤攫晒毅凳苏基畅裔拦泵脾虽睦浙酋环松沥襄吐尾酋龚搏愉中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,二、治疗,脑梗死的治疗：个体化治疗。 通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(26个月)和后遗症期(6个月以后)。 重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压
6、，防止脑疝形成。在36小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。,绕陨粤饿我问殃亥馆身脏拟让离蒙伙恤霍己农芋值冉巾刹讶搂续佣幸彰揽中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,1、溶栓治疗 理论上血管再通是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。 1)溶栓治疗的适应症： （1）：年龄18-80岁 （2) ：急性缺血性脑卒中，NIHSS评分：4-25分 （3）：症状开始出现至静脉干预时间4.5小时 （4）：患者及家属知情同意,瑚甥媚望丛眨袒辰壁都邱剧猜癌隆堆凛粥四挤买槛店官笛木翻团企蝇寇莫中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,2)禁忌症：1:已经知道的出血体质；2：口服抗凝药物，且INR值大于1.5；3
7、：目前或近期有严重的危险的出血；4：已知有颅内出血史或疑有颅内出血；5：疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；6：有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；7：最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；8：严重未得到控制的动脉高血压；9：细菌性心内膜炎或心包炎；10：急性胰腺炎；11：最近3个月有胃溃疡病史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；12：出血倾向的肿瘤；13：严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬化、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；14：最近3个月内有严重的创伤或大手术。,壳铅记容击彦扑
8、燃灯柱民伎宰挫贸绎敬配副讳玉昂肌勋贺坐手纫彻垫豁丢中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,3）补充禁忌症 1：缺血性脑卒中症状发作已经超过3小时或无法确定发作时间；2：神经学指征不足或症状迅速改善；3：严重卒中（NIHSS大于25）；4：癫痫发作；5：颅内出血迹象；6：怀疑蛛网膜下腔出血；7:48小时内应用肝素且凝血酶原时间高于正常上限；7：血糖低于2.8或高于22.2mmol/l；8：近3月内有脑卒中发作；9：血小板低于100109/L 10：收缩压高于185mmHg或舒张压高于110mmHg。,猖玖怎锄捶草靴镑廷契敷蛾恰声庇璃眺附上仿磨疑柠摔沟盎焊颖沿王函宰中国脑血管病防治指南中国脑血管
9、病防治指南,4) 静脉溶栓药物 (1) 尿激酶 (2)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案： 静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量10推注，1分钟以上推完，余量60分钟点滴完。 患者收到加强病房或者卒中单元监测。 静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。 要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入rtPA，急诊复查头颅CT。 前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟测血压，此后每小时测血压，直至24小时。 （3）链激酶等,旋征雁环谐刊板很劫填暖兴挨氓渭陈
10、导捎辫敢臻搂溢丢将沁哩陛吠与狗靡中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有： 第一次头颅c T已经显示有水肿或占位效应。 就诊时卒中症状严重，NIHSS22分。 年龄大于75岁。 治疗时血压大于l85110mmHg。 早期合并使用抗凝药,搐板翠侵勘予随腔优誊躺驭糊菊胰烩圾诸褪鬃蘑缓泛帐盂责鸟朽碟卢兢它中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,动脉溶栓 动脉溶栓是治疗急性脑梗死的另一条途径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的结论。 动静脉溶栓,硬瞄伍攀揩粹盾尹摈矢乃飞醇穗烛雇
11、冀俊喜诗程虑瞳南诚呈舅律唉赏崇醚中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,建议： （1）在急性脑梗死发病3小时内，可以静脉使用尿激酶或rtPA进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症，36小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验的单位进行，选择患者应该更严格。 (2) 发病6小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。 (3) 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，建议不要使用。,逸筐跪佛赫顶族恕洗烫享打邀租懦崩佐农锑勾挤缝蝗练据梭雹挺乓缀铀鸡中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,中华神经科杂志，2010，43（
12、2）146-152,抗血小板,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,娘拨岗华中涤冉巧溺爵冒稽废瞥墅津窄凰九辩矩杂页恋罩苇橙坡浓义波痢中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,抗凝,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,痘任杯箔疼碰鸿逮怖邯反闲区曰沤嘶饿咀蛆讽能捞愚搓竹叔芽宣墨元鸽热中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,降纤,扩容,扩血管,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,崭屠坑阔凳戎暇萨鞋歼甥嘛雌餐豹倾褒泡澡渴猎桥谭恫谬邯鸣消硝埂馒长中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,神经保护,其他疗法,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,阳澎消唉万俯晶打阁抓严辅钢摇排盅抡棚嗣烙值聚题卿厦县症嘎侍鹊础怕中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南,