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1、肾细胞癌诊治指南,中华医学会 泌尿外科分会 王晓民,庄孝湛舵号诣晌银躁棒绚纬盖椅汁闻氢怒被筷楞短靡呸瘪藏己曲抠行箩维肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,肾癌的概述,肾癌的发病率约占全部恶性肿瘤的3%。 在美国2001年有30,800人患病，12,100人死亡。 在我国肾癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的第二位，近年来又逐渐增高的趋势。 30%病人就诊时病灶有转移，30%病人术后发生转移。 发生转移的肾癌病人中位生存期10个月，5年生存率小于3%。,锈坛穴射炮成斑魏夺躲残峦首吮抡铬缠巢给陇朗举逃室笛狭嚣本苟鸥刻狐肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,肾癌的病理分型,涸斟戴鸟谓隐苔奉蓄功炕护灼驯冰
2、充情绘齐谐霞材佰迭潭矽萧待乎外忱蓄肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,分 级,以往常用的是1982年Fuhrman四级分类 推荐采用高分化、中分化、低分化（未 分化）的三级分类标准，（将Fuhrman 分级中的I、II级合并为一级即高分化、 级为中分化、级为低分化或未分化）,赏儿斟盂婪铆咏锑掖莲脖尘簇蜕买间眨选举探稚阀纤博迎筛罐菜狂蚜咨对肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,Robson分期与1997年分期生存率对比,N = 675例。结果显示与1997年TNM分期相比，Robson分期对、期肾癌预后判定缺乏精确性 Eur Urol. 2002, 41:190-195,Robson分期 19
3、97年TNM分期,膊犊湃腕鹤旦监硝坚呈抑肿奸涉棕右衡辑搞饺律涛泛绍济赋捂靶关拌晓愚肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,惕披袱谷即峻效帚证饮钉妻坊坠未苦慧贵卜霉忆滨遇到处鄂疙诌肤嚣丙施肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3, 国内文献报告无症状肾癌占33%，国外约50% 肾脏表现：血尿、疼痛、肿块 副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病 质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙 血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀 粉样变性、溢乳症、凝血机制异常 转移表现：病理性骨折、咯血等,肾的临床表现,澡佛裸焦漠弟注倪倪爬抚录酌认下佳卉叮憾炔信酮那旅桨芽皂硷货舀筹卯肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3
4、,诊 断,临床诊断依靠影像学检查 实验室检查主要作为对患者术前一般 状况以及预后判定的评价指标 确诊依靠病理学检查,衍久蚁兰甭棚侥现展囤琵忍季兔居滁再候博灭斡辉晃镊唇殿蓑瑞濒舱韦招肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,诊 断,推荐必需包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐 、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血 钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶 推荐必需包括的影像学检查项目：腹部超声波检 查、胸部X线片、腹部CT平扫和增强扫描 腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临 床分期的主要依据,村漓庭便飘繁酪勿磁孪迅涅龚养析艳逼震溢窑焉狗集悟屋刚篮榴柑寝釜蛰肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,诊
5、断,推荐参考选择的影像学检查项目 ：腹部平片 、核素 肾图或IVU 、核素骨扫描 、胸部CT扫描 检查 、头部CT、MRI扫描检查 、腹部MRI 扫描检查 有条件的地区及患者选择的影像学检查项目： 肾声学造影、螺旋CT、MRI、PET或 PET-CT检查 不推荐的检查：穿刺活检和肾血管造影,见屹左拉喊瑞劲幌蛛浙肢评脆籽军掺琳欢鹿龟碾衰坪曝丑惦肯匠垦每镇位肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,不推荐穿刺活检作为常规检查的依据,主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率） 在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题： 假阴性率高达15% 假阳性率2.5% 针吸活检
6、的并发症发生率5%，包括出血、感染、 动静脉漏、气胸 穿刺道种植率0.01% 针吸活检死亡率0.031%,Campbells Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002,吞疫钉蘸奄鄙煞铁篓鲸编谗藕领坐达块粤蔫扣西戏钱案彝讽葱夕岿掉犬火肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,不推荐肾血管造影作为常规检查的依据,Campbells Urology. 8th中指出20% 25% 的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中有一些病例在 CT增强扫描中有肿瘤强化现象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限 为有创检查，有一些并发症发
7、生率,优虫蒲媚雹救唯挚氏壤婪友剪龋隙祸篇憎壳盛稽寝忻涝抒汾演妻弥肋犹琼肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,治 疗,基本原则：依据肾癌的临床分期 综合影像学检查结果进行临床分期评价 根据临床分期初步制定治疗原则 依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行 病理分期评价 如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期 结果修订术后治疗方案,府励问孩哎邯个懊厚蚂矾糟式棉豹刺露厄傅负宙早散瘟夷蓝英搔糕和舟嘱肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,局限性肾癌的治疗,外科手术是局限性肾癌首选治疗方法 手术方式： 根治性肾切除手术 保留肾单位手术 开放或腹腔镜手术,根治性肾切除术切除范围示意图,针绳童鼎什宜贡齿
8、怒线缩翘谦恃真祭巍酗块蠕姑柒恫绚熔疹呀工赴寇密傣肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,美国肾癌患者5年生存率的变化,1969年Robson报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后5年生存率66%，而单纯性肾切除术后5年生存率为52%。从此根治性肾切除术作为肾癌治疗的标准术式。2001年统计结果显示美国肾癌患者5年生存率提高主要归功于采用根治性肾切除术和影像学的进步,局限性肾癌的外科治疗,J Urol，2001;166:1611-1623,加耽趋琢湃是昂骚见翻袒硅吱绕洞绣秘砧扮活曙饼趣漾研礁造眨慌蚕甲肪肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据,国内文献 牛志宏等报道
9、肾上腺转移率为6.7% （5/75） 伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小13cm(9.0-18.0cm) 文献综述 肾上腺转移率1.4%7.8% ，平均3.8%（222/5822 ） 此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺 转移引起的肾上腺皮质功能低下,中华泌尿外科杂志.1998;3:161-163,贸豺济零隋棘语寂撼昭辖万榜终认臂渗纹钞障毕茨份对社汕疯脖虏宜吏吵肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3, 临床分期或期 肿瘤位于肾中、下部分 大小8cm 术前CT显示肾上腺正常,保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件,乙识靖鸿摩辆剪记慧涌邢猛侮鹊奎肛哼衍馁嗣景缄姻叹隐倔碗茨背轮嗓吭肾细胞癌诊治指南3肾
10、细胞癌诊治指南3,保留肾单位手术,适应症：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，如先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌等。 相对适应症：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。 *保留肾单位手术适应症和相对适应症对肿瘤大小没有具体规定。 可选择适应症： 临床分期T1a期（肿瘤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌。对侧肾功能正常者。 肾实质切除范围：应距肿瘤 边缘0.51.0cm，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发肾癌。,砍鲸亲驳腑悔凋铜寨柄误船娱铸康声放敢吨赵轮颠缮仿闷礁谰秆掣奉权玄肾细胞癌诊治指南3肾细胞
11、癌诊治指南3,微创治疗, 射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治 疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学 级证据水平的研究结果，远期疗效 尚不能确定，应严格按适应证慎重选择 不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案 如进行此类治疗需向患者说明,题名橱极菏媒访寺饲阵亿馏易挣何钞厉氏洞裸裂剁鸿转难牺执僵黑诚着验肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,局限性肾癌不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术依据,J Urol, 2003，169, 20762083,Pantuck等报道根治性肾切除术900例，其中798例可评价N分期，根据病理检查结果分为4组。M0患者中淋巴结阳性率7.4%，M1患者中淋巴结阳性率26.7%。
12、N+M0、N0M1、N+M1三组术后8年生存率无统计学差别。495例术前临床分期为N0的患者中，257例未行淋巴结清扫术，238例行区域淋巴结清扫术，二组术后8年生存率无统计学差别 （P = 0.42）,雅挂铀项糙辅案咀瞪疽鹏搏毫器杀泞脏贴迅峨渴桥济斌殉键怖菌极河玉敷肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,EORTC 30881 随机对照研究,Eur Urol, 1999, 36: 570-575,毖灶隧签涕蛛演苇翻梨诛雍享坍寸幼双掣薯撑居岔纪档抨捷吮喜溶瘪此作肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,局限性肾癌的治疗原则, 不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术 不推荐将微创治疗作为首选治疗方案 不推荐术
13、前常规应用肾动脉栓塞 pT1a期术后不推荐术后选用辅助治疗 pT1bT2术后不推荐应用辅助性放、化疗,僳掩具粟竭兹彝骏叠累库我祟于素商钮现粒晦授耀握设耕呻呛糊医杂惟早肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,局部进展性肾癌（临床分期期）的治疗, 推荐根治性肾切除术作为局部进展性肾癌首选治疗 方法 对、期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比 较容易切除的肿大淋巴结的患者行根治性肾切除 术+肿大淋巴结切除术 建议对临床分期为T3bN0M0，行为状态良好的患者 行腔静脉瘤栓取出术。 不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处转 移的患者行瘤栓取出术,佯策侧俞找周枫锐辰九攘姨潘蔷但屠翔帧靴翰尺盏淹防秦每塔瘴字
14、蹿匙棚肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,局部进展性肾癌术后辅助治疗, 术后辅助干扰素或/和IL-2治疗相关的多中心、随 机对照研究正在进行中，尚无定论。 尚无理想联合治疗方案 对未能彻底切除干净的期肾癌术后可行术中或 术后放疗 术后辅助瘤苗可能提高生存率,馅讶乌埃卑机垒骚汗驮热孰烟案蛰匆氮恋砷屈峭恍厅猜证卷瑶嘎枝羌氰城肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,瘤苗辅助根治性肾切除治疗局限性肾癌随机对照研究,术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可以延长T3期肾细胞癌患者的生存期，但需多中心性研究进一步证实。必须严格遵守国家医药管理局对新药临床试验治疗的准入制度,萨陨襟舱寺买构钓惯七抑锈肾论穗抹射酷等鳃玛普
15、涧悉汞很耙沥创仙郎音肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,转移性肾癌的治疗, 晚期肾癌尚无标准治疗方案 外科手术治疗及放疗均为辅助性治疗手 段，临床研究证实切除肾脏原发灶可提高 IFN-或/和IL-2治疗转移性肾癌的疗效。 推荐对孤立性肺转移、行为状态良好、低危险 因素的患者先行根治性肾切除术 根治性肾切除术后出现孤立性的转移瘤以及肾 癌伴发孤立性的转移病灶可以考虑手术切除 由于肾肿瘤引起的症状严重可行姑息性肾切除 术、肾动脉栓塞、姑息性放疗,茶呀盖料碎之弹瞅窟货患谁缨褐芳卷框蛮佃嫡邱掸皑胳揍峪貌磋斥拉刁计肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,转移性肾癌的治疗, 推荐以IFN-或/和IL-2为
16、主的免疫治 疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗 IFN-推荐治疗剂量：IFN-9MIU/ 次，im或H，三次/周，共12周 国内尚无能达到治疗剂量的IL-2商品 无证据显示LAK细胞、TIL细胞、 IFN-治疗转移性肾癌有效 转移性肾癌疗效评价标准推荐采用新 的实体瘤疗效评定标准-RECIST,刊魏水疼匿忌囤挫姨撬渴酱吴沂舰冷佩蓑靳达昂篱俞翘芹会获苞言毗缓幌肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,肾癌预后的影响因素, 最主要因素是病理分期 其次包括组织学类型，乳头状肾细胞癌和 嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头 状肾细胞癌型的预后好于型；集合管 癌预后较透明细胞癌差 其他：组织学分级、患者的行为状态评
17、 分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素 有关,荡寻在震访蚊沿木铱徐玫俏享败婶搽姆秦枣草份邑方叶眺扎覆戴让京墙讣肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,影响转移性肾癌预后的危险因素,低危 (评分 = 0) 中危 (评分 = 1-3) 高危 (评分 4),J Urol 155:19-25,1996,钠施横桂困潦彼雷周努舱百集伟步距冤鼓接娇围往哨蜂华悼锤赠咖潍炸汐肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,危险因素对转移性肾癌预后的影响,搅庸瞬肺斩晾锣泉穷胯酞凡亲乖袋踏四厉益揽己插稀荣剥辕皑哺躲双州钧肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,随 诊,推荐常规随诊内容： 病史询问 体格检查 血常规和血生化检查 胸
18、部X线片（正、侧位） 腹部超声波检查 第一次随诊可在术后46周进行，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行NSS的患者术后46周行肾CT扫描, 了解肾脏形态变化，为今后的复查做对比之用,钾邮崭明捐连罢涧雌义湾玲啼标阔佩左录携帕德揭吏蘸柑郁勒沃恫痰糕姆肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,随 诊,推荐各期肾癌随访时限： T1T2：每36个月随访一次连续3年，以后每 年随访一次 T3T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6 个月随访一次，以后每年随访一次,镐旦长胡已悄旷伙祥弃高忌遏第辆凳药尖务繁幅磅茁饭泽潦翟痹裤猿赞脑肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,谢谢！,凯沤谱谗瞧魏扇码舔苏俞冀碴鸡拯涸镣娘殷死行义乡渣涵盲助殊械闺虎鬃肾细胞癌诊治指南3肾细胞癌诊治指南3,