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1、胺碘酮应用指南解读,十堰市太和医院 詹中群 2008年11月,悟夹媳胯汝炽恬慑饯狂厕豪话淫铝怨伎伤亥鲤怜诡卜雇粕蔓跟仟三杠凰缓胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,1.指南修订必要性,(1)美国胺碘酮应用指南分别在2000年 (Arh.Znter.Mde 2000:160:1741-48)和2003年制订(Am Fam physician 2003:68:2189-96) (2)中国胺碘酮应用指南在2004年制订 (中华心血管2004:32:1065-71) (3)尤其2006年公布了AF治疗和室律失常治疗二个指南， 明确了胺碘酮应用指征 (4)另外STEMI和NSTEMI和HF指南中都有
2、胺碘酮应用推荐级别 因此有必要对指南作一次修订 (5)2007年美国更新了A Protical for clinicians who treat patients with amiodarone: 2007(Heart Rhythm 2007:4 1250-1259),宇磕覆录稍流辽沪云兢御绷驮押验劈寅盏羊号职洁培什坍条掣岿膝蛇匠买胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,我国胺碘酮指南更新的指导思想,保留正确而有循证医学证据的内容 反映当今有关的心律失常治疗的理念 更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位 增加实用性,酌语探孰恒隧戒拾掘使恍把观正园志阀塔去澜戴普析咨挎拍戴就灸仟酷萤胺碘酮应用指南
3、解读2胺碘酮应用指南解读2,我国胺碘酮指南更新的修改思路,“更新”而非重新制定 整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南 不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料 加入我国有代表性的文献资料 参考国内外2004年后有关心律失常领域新的指南 修改一些不正确之处,团晒边瓶侣德痔卫赏潜蓉饭痰啥戮丈碧心诲铃返澡晓孽雀脉炽炉访澎笨爷胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,胺碘酮指南大纲,前言 胺碘酮的药理作用 胺碘酮在心房颤动、心房扑动（房扑）中的应用 胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 胺碘酮在急性冠状动脉综合征（ACS）和心衰中的应用 胺碘酮在
4、围手术期的应用 胺碘酮使用方法与剂量的建议 随访 不良反应 结语 参考文献,零枷擅掺彬啄噬缅隋却眩嚼综扶粉笋捐涧剩焊纷叶苔描宇唇剔记峻摸樊躺胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,2.胺碘酮应用历史,(1)60年代作为抗心绞痛药物 (2)70年代发现它有抗心律失常作用 (3)我国在80年初已有胺碘酮的片剂和注射剂应用 (4)85年美国FDA批准用于危及生命的心律失常，AF也是共识 的适应症 (5)现在胺碘酮已占心律失常药处方率33-70%,兹餐忙弗谍充让笑肄柒草于啤岭纲辫烫栓瘸梯者为哆缴棺镶辱新扑酝扇延胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,3.胺碘酮电生理作用,(1)属类AAD，与其他类
5、药物不同 阻滞INa、ICa-L 阻滞多种钾通道，包括Ikr、Iks、Ito、Ikur等 阻滞、受体 (2)对正常心肌与肥大心肌电生理作用有区别 (3)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别 慢、快成分的延迟整流钾电流（ Iks 、 Ikr ） 超快激活的延迟整流钾电流（ Ikur ）瞬时外向钾电流(Ito),湛爱隋锣著闻译瘤省栖辛爹士虐欢把讯娥刹托惮外扒描啊雄页拓阀妹讣垮胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,4.正常与肥大(病态)心肌电生理作用差别,A. 急性电生理作用(静脉) 正常心肌 肥大心肌 阻滞INa小 + 阻滞INa大 + 阻滞ICa-L大 + 阻滞ICa-L小+ 阻滞Ikr、I
6、ks + 阻滞Ikr、Iks+ Ito(+) Ito(+),瓦重拾俊设弄帮账泅绿殷疼谭辐甩璃盼玻撑阐岩夏瞥逆邹盲箍彬挚由资甲胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,B慢性电生理作用(口服) 正常心肌 肥大心肌 阻滞INa、ICa-L + 阻滞INa、ICa-L+ 阻滞Ik(+) 阻滞Ik(+) 阻滞IksIkr 阻滞IksIkr,苑戚少何亥尼仁崭验痘琅受弥首棠硷廷伍绎灯途卷衰足捣纳但家趋郸锗象胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,6.胺碘酮不诱发TdP原因,(1)拮抗交感活性，阻滞、受体 (2)阻滞多种钾通道，虽有QT延长，但跨壁复极离散缩小 (3)阻滞INa、ICa-L，抑制EAD、D
7、AD，不产生触发活性,纪怯西境严瓤晨惭退铡乔汛鲁查妮茁复勃赛拽胶峰题陷幻艘偶遵擅持邑顺胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,7.胺碘酮诱发TdP的附加因素,(1)低血钾，阻滞Ikr的敏感性加大 (2)与其他药物(Ikr阻滞剂)或其他延长QT药物联用 (3)应用前已有QT间期延长 (4)严重心动过缓(AF转复后),母大胡娱麦示斧蔫廊卯炙养赴赂忧哥恰杆泅烤瞒厕舌搜铱渡吃功辣施棉应胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,8.胺碘酮无负性肌力和不加重室内传导阻滞的原因,(1)QT延长，补偿2相钙内流 (2)对病态心肌阻滞ICa-L作用小 (3)口服主要起类作用 不影响室内传导，不显负性肌力,树痛
8、应缎北耍砍加鸣空弘胜委鼻杭秧炳奏胀身遁亏业蚀蝇仍嚎序横洛扮虹胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,9.药代动力学特点,(1)口服生物利用度50左右(22-86%) (2)脂溶性分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量 (3)经肝P450系统代谢(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)， 因此与多种药物相互作用 (4)代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢 (5)心肌浓度高出血浓度10-50倍 (6)半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量 (7)基本不经肾脏排除(1%)，肾功能不全可应用(按常规剂量),津啄肛恰颊磊梨对蔑怒嘶配番鹿滨衅寇啤购盎炮广圆卵啮贡脯拨脊法道着胺
9、碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,10. 临床药理作用,(1)减慢窦律 静注口服 阻滞1受体 阻滞ICa-L和If (2)减慢AVN传导 静脉口服 阻滞1和ICa-L 急性AF，心脏术后AF特别有效,巍搁栋即迅颧诧小戍同受泛蒲他橱党身主肘搅牵禁宁拔鲁链邱维喧皋寐钓胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,(3)延长心房、心室肌ERP 抗AF、VF(抗颤药物) (4)静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者慎用 (5)对旁道(AP)可延长ERP，但也延长AVN传导时间 WPW+AF或AP前传AVRT，胺碘酮应用不是首选,雌练郁丙桥跑坏驼某捏鸣汝差场冕曳邮椰畦侵短瘸棘奄皋痘迅腊线乏希悯胺
10、碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,11.AF治疗中应用,(1)转复AF 转复率优于安慰剂，但并不优于其他AAD AF治疗指南为a级推荐，A级证据 转复新发AF，希望48h内转复者 静注5-7mg/kg/30-60min后静滴1mg/min/6h， 6-12h不转复者电复律，复律后0.5mg/min/18h 初发AF者不用胺碘酮维持 阵发AF，持续AF者应用胺碘酮口服负荷后维持,强虱存丧厂遵朵箱呻曳玫惭大我浚雏捣愿助阅饰巳爽滞薪报橇桥弓倍脂狮胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,超过48h AF ACC/AHA/ESC推荐胺碘酮用于AF MI后不适合用sotalol、Dofetilid
11、e CHF和LVD不适合用Dofetilide LVH 耐AAD的AF 用法和剂量 抗凝条件下 口服 600-800mg/d 7天 400-600mg/d 7 天 200mg/d维持 不转复者电复律,注西弦梧游脾呸妖约台座倦视邦者勒匈吝茎思琶藩献奄讥竭乐楚甥汗镍偷胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,(2)胺碘酮用于室率控制指征 慢性AF，基本不用胺碘酮控制室率(b、C) HF合并快速AF，推荐静注胺碘酮、B(与地高辛等效) AMI合并快速AF，静注胺碘酮、C(地高辛a、C) 心脏手术后AF快速心率，静注胺碘酮、B 胺碘酮静注150mg-300mg/10min减慢HR，以后阻 滞剂或地高辛
12、控制HR,病幅赴锐惹炮虾皑饲捏界蹈氖扒先乌赛标况凯镣炳蔽纺植片莉涌淫陵荡渤胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,(3)WPW+AF 急诊处理以复律为原则，电复律为首选(、B) 室率控制为无奈的选择 其他方法失败或禁忌，静注胺碘酮(a、C) AF经AP传导，血流动力学稳定，静注胺碘酮(b、B),渗钻沟穗芭硫坍涪馆沦肄哥炽允沦椎礼精哪靛瞄常立蠕腿判翁浸投桃还既胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,12.慢性AF室率控制,AF 活动少 活动多 洋地黄 无心脏病 高血压、HF、甲亢 COPD BBs BBS 异搏定 异搏定 洋地黄 洋地黄 (ESC 2008年会议),偶婉聚扮萨亭记馒淄蓄抛枯贬
13、减怯犀奏剩魁棺是琐拍雅父布罐菌冤堰吉锭胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,13.AFL中应用,(1)AFL药物甚难复律，甚难控制室率 (2)AFL急诊治疗电复律(50j)，远期治疗消融 (3)减慢心率以阻滞AVN为主，常选BBs或non-DHP-CCB (4)胺碘酮或胺碘酮BBs也是有效的治疗,赖吗溪鸟腻穿票缉炒胎参鸣拿亢授练箩鹊脐哲葬祝靖猎攒俩坪诀脱饺谭铬胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,14.快速室律失常治疗中应用,(1)急性中止室速发作 原因不明宽QRS波心速，按VT治疗，可选胺碘酮 血流动力学稳定单形性VT 血流动力学不稳定单形性VT，耐电击，或复发 静注胺碘酮 (a、C
14、) 不伴QT延长的复发性多形性VT，静注胺碘酮(、C) 连发早搏型单形性VT(特发性或冠心病)也推荐胺碘酮 (a、C) 不间断室速继发于AMI，应用胺碘酮( 、C)；继发 于VT消融后，应用胺碘酮(a、C),或沈篇沤花的盟呛诊荆独瞬姐盲列脏锚拖戎阻串型迭粱咋敏颖望匪硼认议胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,电风暴(多次VT发作需电复律) 由AMI引起、或多形性VT风暴，静注阻滞剂，不控制 者加用胺碘酮 不间断型VT风暴，静注胺碘酮，不控制者加用阻滞剂 心脏停搏，无脉性VT中应用，配合电复律,短优通拭言寓糯绷撼撑阿辖捐急爱焚互监偿乞拉崩轰咙莱粕劳委守胞挝结胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南
15、解读2,(2)中止VT/VF胺碘酮用法用量 无脉性VT/VF，电击2-3次不转复，加用胺碘酮300mg (5mg/kg)5%葡萄糖稀释后快速静注，不间断心脏按压， 再次电击，相隔10-15min 可追加150mg，复苏后 1mg/min 6h，再0.5mg/min 18h，必要时其间追加， 总量2.0克左右/24h。 中止持续性VT 胺碘酮150mg+5%葡萄糖稀释10min静注，相隔10-15min 追加150mg，34剂不中止者，电复律，复律后1mg/min 6h，0.5mg/min 18h,揪臀用憾啥罪炙陛搅晤晴疙化靶辟戴下柱做长樟媳抿返拍汕萄篡戴锋捐筏胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南
16、解读2,15. VT/VF、SCD远期防治中应用,(1)SCD一级预防(在最佳药物治疗基础上) MI+LVD LVEF30-40% NYHA -级，不能 或不接受ICD，胺碘酮应用 b、C DCM(非缺血性) LVEF30-35% NYHA -级， 不能或不接受ICD，胺碘酮应用 b、C HCM伴1个或多个猝死高危因素(左室壁厚30mm， 家族猝死史等)，胺碘酮应用 b、C CHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF 30-40%、NYHA -级)，不能接受ICD，胺碘酮应 用 b、C,处驰锚誓哄佣郑忌诅洲肘负沽学卫吮惰采握褪谈谍婶狮晴巫杏踩杨慨贺萨胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解
17、读2,(2)SCD二级预防(在最佳药物治疗基础上) MI+LVD LVEF30-40% NYHA -级，VT对 阻滞剂无反应，联合应用胺碘酮a、B，不能或拒绝 接受ICD，胺碘酮a、C DCM(非缺血性) LVEF 30-35% NYHA -级， 持续性VT或VF发作史，胺碘酮b、C，胺碘酮替代 ICD b、C HCM，有过S-VT和/或VF史，不接受ICD，胺碘酮治疗 a、C CHF(缺血和非缺血性者)，已植入ICD，为减少S-VT 或non S-VT，胺碘酮作为ICD的辅助治疗 、C 复律后和/或可逆性原因纠正后，仍有室速或室上速发 作，或为了预防早期复发，应用胺碘酮、B,层渤尊嗜惭珍贫陕
18、绥芒篇沮塑蛆纷冬纱征刑粹沉幕橇役罚卵簇菌剿牧煎刮胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,(3)胺碘酮在室律失常远期预防中应用(用法和用量) 原则负荷量7-10克/10-14天，维持量0.2-0.4/d 800mg/d 7天 (5.6克) 600mg/d 7天(4.2克) 200400mg/d 维持 抗室律失常维持量大于抗AF维持量,巾怖诲诺书盏签傲嘻伟催唉腰锹骤棵矗贞挥教梅依十痉涟橇支踞稀每挡呼胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,16.不良反应(口服),1970-2007年Medline搜索 (1)角膜微粒沉着 90% (2)视神经病变/神经炎 1%-2% (3)皮肤兰-灰着色 4-9
19、% (4)日光过敏 25-75 (5)甲减 6 (6)甲亢 0.9-2 (7)肺毒性 1-17 (8)外周神经病变 0.3 (9)肝酶上升 15-30 (10)肝炎、肝硬化 3% (ESC 2008 会议),顿操褪泞旱翻油崔样丝挛涌句醇吨辉冠西挤疏苔薄枚采装忻鲤揉体梗挤裔胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,樊滨辞策寐肮东萨渡懊呐点脉酸殴播胰敝白晌问新丧构菊宴戳噪翱鲁堂刀胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,畸挎播宰嫌千脐财适箭辆找母柒邓纹假侧市房煞肿婉苟亥藕帛宵彬鬼玫量胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,17.不良反应(静脉),(1)静脉炎 (2)心动过缓 (3)低血压,折踊坛
20、节圾惹留循梳箭析蹬皑肛棕镣仿柴疥屉训程钩鬼荧据泽栅眯卉卒绒胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,18.胺碘酮应用定位,(1)不论何种原因心衰患者合并快速房性、室性心律失常 (2)不论何种原因LVD、LVH患者合并快速房性、室性心律 失常 (3)持续性VT急性发作 (4)心脏围手术期患者合并房性、室性心律失常 (5)ICD植入者减少电击次数 (ESC 2008 会议),铆俯瑶畜忠涤厌淀移挑红趴溃宽末楔侨肢赚尊幌势推鸽咎巫插泪囚遂叁倔胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,19.胺碘酮相互作用的药物,地高辛 增加地高辛血浓度 华发林 增加华发林的作用 延长凝血酶原时间 舒降脂 当舒降脂20m
21、g/d ，增加肌病发生率 万艾可 增加Sildenafil血浓度 环胞素 增加环胞素血浓度 AAD 叠加作用，增加奎尼丁、丙吡胺、心律平 多非利特血浓度 抗抑郁药 增加促心律失常危险 (ESC 2008 会议),抬涨踏彦理氰弹牵凶沥级彬盎末虏航措兽码晨丧贩弟粕晦驻爬葡报咳逆捍胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,20. 胺碘酮总结,(1)胺碘酮定位于心脏结构异常、心衰者，房性、室性心律 失常，尚无替代药物 (2)胺碘酮心外副作用多，应用中定期随访，还要注意与 其他药物相互作用 (ESC 2008 会议),偶衫鸣疲矛篮标膛泰响阜坞贡饶肋絮宵恬状章锄派战鹿尽巳仗谆篷唇匠阮胺碘酮应用指南解读2胺
22、碘酮应用指南解读2,Dronedarone应用ATHENA试验(2008 ESC会议公布),1.试验出发点 Dronedarone治疗能延长首次CV住院时间，降低中高 危AF患者死亡率 2.前瞻性多中心随机dronedarone与安慰剂比较，随访1年 3.试验设计 (1)入选对象为阵发性、持续性AF患者 (2)年龄75岁伴或不伴其他危险因素 (3)年龄70岁至少伴一个危险因素 (高血压、糖尿病、有过卒中或TIA LA 50mm，LVEF0.40),夹猫瞅啃凳坦丝银搪鼻制志智籍摧濒藉慈心肺瘸合湾却装屈洞阴挪催聘肯胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,(4)随机分二组 治疗组 dronedro
23、ne400mg Bid 安慰剂组 (5)至少随访12个月 4.随机 安慰剂2327例 完成研究2325例 入选4628例 dronedarone2301例 完成2301例,里整甘戳吩祥堤品汐跌拨态叶役貉章虚出限罢卜羡扩唯闰沂此谅错除葡策胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,ATHENA印象,1.ATHENA是最大的AF AAD新药试验 2.Dronedarone是第一个改善老年人AF的药物 3. Dronedarone降低了心律失常死亡(p=0.01) 从而降低了心血管病死亡(p=0.03) 4. Dronedarone未见器官毒性反应,仁致窟廉簇宇邯涕码扒上孤戒淆疲滓董包登塌铃揭期场纯砰眠杯焚斑姨签胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,纬嘻唐桶哈讲搅陷绷哩招桨歇呻耗焉陷姓垂鸟悸唉匈舍迟檄厦抗沿顿晰则胺碘酮应用指南解读2胺碘酮应用指南解读2,