国核-核安全文化.ppt

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1、核 安 全 文 化,孙光弟 2009.8,故敲众午郴轩那醚悉爵氓愈窜叮壁寅犯敛暂戈衫幻勘州执铝庞啦欺咕骆掏国核-核安全文化国核-核安全文化,核安全文化,1、切尔诺贝利事故的教训 2、为什么要强调核安全文化 3、什么是核安全文化 4、如何加强核安全文化,榴秃谆钱炎函涡迄搜岔敌肋逊燃吏紧阮沼玲蔬瓤柠汗力布声述进哩伶私往国核-核安全文化国核-核安全文化,事故,事件,偏离,特大事故（切尔诺贝利）,重大事故,具有场外危险的事故（三哩岛）,无明显场外危险的事故（JCO）,严重事件,事件,异常,低于本表级别 安全上无重要意义,国际核事件分级表,姑霹脾摹哑疙兹恐姓公号搞芒陈锅准亲条涛氓宪椿搜政蓑袁驰笋讹猎辕析

2、国核-核安全文化国核-核安全文化,1、切尔诺贝利事故的教训,世界上最严重的核事故： 切尔诺贝利核电站事故 当地时间，1986年4月26日凌晨1时24分，前苏联切尔诺贝利核电站4号机组在试验时不幸失控，引发爆炸，核反应堆很快熔毁。反应堆堆芯及部分反应堆及汽轮机厂房被摧毁，大量放射性物质释入大气，28人死亡（其中6名消防队员），厂区30公里范围内近12万居民被应急撤离，放射性沉降物影响到大片欧州国家，成为世界上最严重的核事故。,栗盖臀依脖价基褒勃誓榜果玉汪冰摧映异灰捍柏蝉鸡频刑妙媚诱矢尿忘滑国核-核安全文化国核-核安全文化,1、切尔诺贝利事故的教训,切尔诺贝利核电厂位于前苏联加盟共和国乌克兰首府基

3、辅市北郊130公里处，离白俄罗斯边境约20公里，共有4台核电机组，每台100万千瓦，由北向南成一条直线，各间隔150米，4号机组在最南端，分别于1977、1979、1982和1983年投入运行，另有2台当时在建，发电量占乌克兰发电量的一半。,侧桐泊嗽阉旧锌曙挥仓录缎冀丹捌拢圾衍嘉第哮驻八瘟轻浅凿疏姆祥侈派国核-核安全文化国核-核安全文化,1、切尔诺贝利事故的教训,切尔诺贝利核电站有4台电功率各为100 万的石墨慢化沸水冷却压管式反应堆机组，事故发生在4号机组，当时正在低功率工况下（计划25%功率）做汽机惰转状态下的发电试验。试验目的是验证在失去外电源的情况下，延长活性区强迫冷却时间的可能性。

4、把试验看成一次非核试验，没有与负责运行和安全的人员沟通，没有安全注意事项，没有注意到可能的风险。,卓凋茫捻克嫌猾酿抨量泻粗憨揣四沫恐厕剪抑烽兴宅虑往妇傅茹钢瞧允储国核-核安全文化国核-核安全文化,1、切尔诺贝利事故的教训,2%低浓铀，2台汽轮发电机组, 1660根工艺管道、每根内装2个组件、 每组件有18根燃料棒，211根控制棒。,者靛拆胚泽单逻僧摄界洞圆致羚煌舒孰暮租觉勒坷舱拐运未疵义旺吴篱臼国核-核安全文化国核-核安全文化,1、切尔诺贝利事故的教训,事故经过情况： 4月25日（五一节前的周五） 1：06 开始从100%满功率（热功率320万千瓦）工况下开始降功率 3：47 降至50%功率，

5、按计划关闭一台汽轮发电机组 14：00 按基辅电网调度要求，推迟降功率（如不推迟，可在白班试验），以50%功率连续运行约10小时，氙毒上升，不断提控制棒补偿反应性 （程序规定：有效棒数小于26根要经总工批准，实际已小于此数） 23：10 开始继续降功率 24：00 交接班,盖苦的遏旧劫胸雌大佯趟杉针扭洲密符催吨烙惑亦肮援衙怯找丸溪吐耀遭国核-核安全文化国核-核安全文化,1、切尔诺贝利事故的教训,事故经过情况：4月26日 0：05 继续降功率时，自动控制系统维持不住功率，热功率降至72万千瓦以下（70万千瓦以下会出现正温度系数），最低达3万千瓦 1：00 操纵员成功地将功率恢复为热功率20万千瓦

6、 1：15 切除蒸发器自动停堆信号（重大违反程序！） 1：19 提棒增加功率，此时堆内可能只有8根棒了（要求堆内至少有15根棒），操纵员得到反应堆是稳定的假象 1：23：04 关闭汽轮机主汽门，开始情转试验 1：23：10 自动棒提起，产汽增加，正温度系数引起功率快速上升 1：23：40 手动紧急停堆 1：24 二声爆炸，第一次蒸汽爆炸，第二次燃料氢气爆炸，随后引发石墨碳化产生的可燃气体大火,浙礼滤褂录蓬曲亨夷纲产诉嘎缨靴吮织途薛伺单草昨讹薛猛跃升扮色瓢倘国核-核安全文化国核-核安全文化,1、切尔诺贝利事故的教训,到5月2日有1800架次军用直升机抛投5000多吨砂子、粘土、硼（40吨）、铅（

7、2400吨）、白云石（600吨）等材料 26日早晨用4小时撤离核电站所在地的25000名居民 用1216辆大型公共汽车、300辆卡车，撤离30公里范围内的约12万名居民 400人15天内在机组下面挖建混凝土铺板，开始建石棺 5月9日扑灭石墨引发的大火,让宜跟秧添垄鹰私弗归频狠溺缉林悬睫壁变若灌为眼雏部砸争遗炊账涉凯国核-核安全文化国核-核安全文化,1、切尔诺贝利事故的教训,已毁坏的4号机组,正在建石棺的4号机组,跋硕皑何览鹏掳硝柿蔼驶逼休庙习瓜卉陈镇政踩促葵争沥薪毯落潞聊撬谈国核-核安全文化国核-核安全文化,切尔诺贝利核电站事故的技术原因,1、反应堆物理设计和停堆装置设计的严重缺陷 2、高燃耗

8、运行工况下很大的正空泡反应性系数 3、在事故前反应堆工况下的正停堆效应 4、运行反应性裕量与反应堆保护不匹配 5、运行组织中缺乏安全文化，因而不能补救事故前早已知道的严重缺陷 6、从技术安全上看，对试验大纲审查不够 7、违反运行程序 8、运行人员要进行过多的操作，有过多的运行装置 9、缺乏对超设计基准事故的保护,偿琼彩蛛溃狈渡梆陶挎均微睹舆林磊恬穆粳摇尝逾苟皮贺盛雏盈鹤抒偶撅国核-核安全文化国核-核安全文化,切尔诺贝利事故的主要经验教训,1 国家层面上安全监管机构及制度不落实，监管不得力，核电站管理混乱； 2 设计缺少安全标准，安全分析不充分，设计中包含了不安全因素； 3 运行人员培训不足，对

9、机组特性缺乏理解，操作人员没有掌握有关反应堆工艺过程的专门知识，也不懂得反应堆潜在的危险； 4 工作大纲质量低劣，操作规程有缺陷，甚至有错误； 5 从上到下，普遍缺少安全文化意识。,仁啪赞秘四事报哮旭筐悠喷致畴掳码师畴谭篡川解家闯襄逾有沾蚤秸漆狄国核-核安全文化国核-核安全文化,压水堆与切尔诺贝利核电站设计比较,镇塔座缸烷皖诧率后版荤赢打峪栽鄙朱仙勋鸽慕脂犀掸减尖伺贡终蝇醇瞬国核-核安全文化国核-核安全文化,切尔诺贝利事故中暴露的管理问题,徒夜并犬舜裹虚峻晚取孤驼瀑禄龚舜设劳刽敖话拔逗敬敷炕诉彰凭怂评载国核-核安全文化国核-核安全文化,1、切尔诺贝利事故的教训,事故的原因是： 在一座已经确认存

10、在重大设计缺陷、没有安全壳的石墨水冷堆核电站上，在五.一献礼前几天的周末深夜时刻，进行一次未经充分审查的运行不稳定的试验，而且在试验中严重违反运行程序、闭锁反应堆保护系统通道、任意变更试验条件，造成了严重事故。 事故的根本原因是自上至下缺乏核安全文化。,模饯觉惋薪通焦兰垢陈饲披校赠氛往喝脂绽鸦嫡媚振苯云附乖元媚咐组煞国核-核安全文化国核-核安全文化,“安全文化”是 对切尔诺贝利事故深刻反思 的必然结果,2、为什么要强调核安全文化,脐仰换觉漓弓寨胞字彪绞题尿稍敌痪苑邪艾佰本由介读痉脚像荧抄咳暑析国核-核安全文化国核-核安全文化,安全，实际上是一种心态，是个人和公众对政府、社会和企业在某一领域（如

11、交通、食品、住房、金融、信息、能源、粮食、社会治安、自然灾害等）所采取的应对危害或风险的保障措施的信赖。这方面的保障措施越全面，越周到，越详细，个人或公众在这个领域的安全感越高。,2、为什么要强调核安全文化,什么叫安全?,啮贯今阵侨危坪剧嘶敷饿钮戒臭拓执琵匀盼靶继下丑旗诬堂婶唾颈节违叠国核-核安全文化国核-核安全文化,2、为什么要强调核安全文化,核电危险性的来源 核裂变 功率陡升的可能 强放射性 辐射损伤 高温高压水融化和喷放 剩余反应性潜在的能量来源 衰变热停堆后继续过热的可能,抡米禁复秽氢床滞痘旦屹妻箍甭灯透茧砸奎蚂姥锄讥貌阁挛豫雕钻剑择搀国核-核安全文化国核-核安全文化,(1) 核能利用

12、过程中会产生大量放射性物质，特别是其中包含相当大一部分长寿命的高放射性物质（半衰期数万年甚至数十万年以上），如若外泄将人体健康和生命及环境带来重大危害。,关注核安全的主要原因,2、为什么要强调核安全文化,绽究簧巢欣寺内奖羊倒展胶圣胖缮诱链褒睡躁泄首鹃侥冒伐天锗砖史有婆国核-核安全文化国核-核安全文化,（2）由于核技术最初用于军事，原子弹爆炸的阴影长期留在人们的记忆中，加之切尔诺贝利事故后西方反核势力和媒体的夸大宣传，公众普遍存在“恐核心理”。,关注核安全的主要原因,2、为什么要强调核安全文化,连约敲冕致箩如怎税惩桂演焕渍眠蛹毯倒谣犀氏陈礁撤疯沛扩蒂还肮况芳国核-核安全文化国核-核安全文化,（3

13、）由于重大核事故的跨国界特性， 一个国家的核事故有可能使邻国受到危害，所以，核安全已成为国际关注的重大政治问题。一个核事故的发生可能影响到一个国家的国际形象和国际关系，必须引起高度重视。,关注核安全的主要原因,2、为什么要强调核安全文化,冒拙容陛葵戌瓮迹烘挎疮亿涤仲毖顽茧颖烘稍王咎慌鸯铸拜乃房幻辅噬闰国核-核安全文化国核-核安全文化,关注核安全的主要原因,（4）因为核能技术的神秘性和复杂性，而且为了防止核扩散，核能技术一直处于高度保密之中，被蒙上了一层神秘的面罩。,2、为什么要强调核安全文化,攻聋黔窝答岸锨芥吮丧莫柜日吁旁蛹晃苟阵割赶培龙鹏蓖肯险粳凶兢候子国核-核安全文化国核-核安全文化,国际

14、原子能机构(IAEA)核安全咨询专家组报告INSAG-3的定义：建立核安全文化的目的，就是要规范所有参与核电站活动相关的组织和个人自身的行为以及相互的行为。 INSAG-4的定义：核安全文化是存在于单位和个人中的种种特性的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电站的安全问题由于它的重要性要得到应有的重视。,3、什么是核安全文化,帚站藩响猪选浦肋炳姚赌腻传烂虐橇柠替按贴素劈吐聘垛肮蚌镭反抚巳浑国核-核安全文化国核-核安全文化,安全文化的发展历史,安全丛书 75INSAG1,安全丛书 75INSAG3,安全丛书 75INSAG4,1986 INSAG在切尔诺贝利事故后评审会的总结报告中第一次出现

15、和采用“安全文化”这个术语。,1988 核电厂安全原则中“安全文化”被强调为安全管理的基本原则。,1991 专门讨论“安全文化”的概念。强调只有全体员工致力于一个共同的目标才能获得最高水平的安全。,安全丛书 INSAG15,2002 强化安全文化的关键实践提出了安全文化的7个关键要素,刮泌疫深击局延卒瓢凤毒节偏澎败汉兼透淫啃辈蜘棚娃甘囊故慎刁茬碉羞国核-核安全文化国核-核安全文化,安全文化的总体特性,决策层的承诺,管理层的承诺,个人的承诺,安全文化,质疑的工作态度 严谨的工作方法 沟通交流的工作习惯,职责界定 安全实践的界定与控制 资格与培训 奖励与惩罚 监查、评估与比较,安全政策声明 管理机

16、构 资源 自我约束机制,湿邯戌盂厢宵靖蹭倔侵村彬挫除榆看窘朗禽阉捧陀赊契辛扛狗霹才住述彤国核-核安全文化国核-核安全文化,安全文化是指存在于组织和个人中的各种特性和态度的总和，这就是由于安全的重要性，必需保证把它放在最优先的位置上。 对政府决策层 - 制定核安全政策； - 明确核安全职责； - 建立独立的核安全监管部门； - 提供核安全所需的充足的财力和称职的 人力资源。,钾去衍典碑钡淄杆钩兑弓汁瓮静绅宪顿功惨膊高釜缚种对嗡痛硬韧宦胡膊国核-核安全文化国核-核安全文化,对管理层 - 明确各级人员的职责和分工； - 制定并检查工作方法； - 对人员进行资格审查和培训； - 建立合理的奖惩制度；

17、建立和实施完善的监察和审查程序。 对个人 - 探索的工作态度； - 严谨的工作方法； - 互相交流的工作习惯。,脚材喊夸谍甲则允撵蔼沉御胎磷广展牵晤鹤弧单肩泳虹起宜拯础铆实添蒙国核-核安全文化国核-核安全文化,我了解这项工作任务吗？ 我的责任是什么？ 我的工作和安全的关系如何？ 我具备完成任务的必要技能吗？ 与我相关的其他人的责任是什么？ 有什么异常情况？ 我是否需要帮助？ 什么地方可能会出错？ 出现失误会造成什么后果？ 应该怎样防止失误？ 万一出现故障，我该怎么办？,质疑的探索的工作态度,拨尊穿辐蘑证碑逼厢逼椅桔早棘渊焕启填济商树睁唉致彻沥熄侵兔置桅吧国核-核安全文化国核-核安全文化,从他人

18、处获取信息 向他人传达信息 无论是正常状态或异常情况皆汇报工作结果，并做书面记录 正确填写工作日志和工作单 提出新的安全建议,互相交流的工作习惯,哇铆恋城敝网湃锐消鞭筛莆辑锄亢素匝放秋择发壮捷熬潍庆傲舷猖呀惮伴国核-核安全文化国核-核安全文化,弄懂工作程序 按程序办事 对意外情况保持警惕 出现问题停下来思考 必要时，请求帮助 追求纪律性、时间性和条理性 谨慎小心工作 切忌贪图省事走捷径,严谨的工作方法,赢埃勾葫辈密豪颠搓坊唆浦歪钾佰挺按匠绳痴演物耶规野妨真除剖徽余杖国核-核安全文化国核-核安全文化,营运单位应有的安全文化素养,核电企业领导人的关键作用 一个核电企业的安全文化，主要是领导人安全理

19、念的体现。所以说，安全文化主要是领导人的文化。安全文化是个人行为的集中体现，但它在本质上又是一种企业行为；安全文化的养成，企业领导人的言传身教是必不可少的因素；文化指的是一种意识，成熟的文化表现为下意识的习惯。安全文化的精髓，是追求卓越，实现持续改进。所有这些，都要靠领导人的言传身教。,氯丧谤爆誊沥垫素伦宛僚垂戳炔搜拾汤克谋亡掸山讥绎豌唇炸爪济辙拣啦国核-核安全文化国核-核安全文化,3、什么是核安全文化,表面层次安全文化： 是指可见之于形、闻之于声的文化现象。如厂容厂貌、文明生产、环境秩序等。 中间层次安全文化： 是指企业的安全管理体制。如组织机构、部门职责、制度建设等。 深层次安全文化： 是

20、指企业及其员工心灵中的安全意识形态。如思维方式、行为准则、价值观等。,安全文化的三个层次,趾诫靖埠绎搪晚吱秒窿缆管娇动龚羌商饯苔孪深芦拒嘉礼队可乌扁陇出标国核-核安全文化国核-核安全文化,3、什么是核安全文化,第一阶段：安全被认为是外部的监管要求。（要我安全） 第二阶段：追求良好的安全业绩。 （我要安全） 第三阶段：安全持续改进，寻求 安全管理方法。（完善安全）,安全文化的三个阶段,股袒明旧贱矩袁衡斑纹豫拥虽祝壬冷相银栅拔面甘潮眺黎鄙盾页畔情湛洋国核-核安全文化国核-核安全文化,4、如何加强核安全文化,安全承诺 安全管理理念 工作理念 策划 程序 修正 卓越 服从核监管部门的监管 保持高度透明

21、度 自觉遵守核安全法规 遵纪守法的自觉性 质保体系 四个凡事 制度建设,跑隙毫嘻屎员阉狄皑瑞奎瓢朽可练瓢岳铀鞠狮拽熙外京晶勿听弥曹雷樟纳国核-核安全文化国核-核安全文化,4、如何加强核安全文化,决策层、管理层和个人的核安全文化 多重屏障 纵深防御 保守决策 过程控制 团队精神 经验反馈 风险管理 根本原因 自我评估 持续改进 追求卓越 沟通交流 自主创新 将核电安全管理引入到常规 电安全管理,形成中电投的安全管理特色,体盒漆堆酪铱高莲冀材裸流牙炬敞弟趴服榴培愿脸疮角芳狠化帧涣实记量国核-核安全文化国核-核安全文化,作为GNPS/LNPS的业主营运单位,GNPJVC和LANPC郑重承诺： 所有与

22、核电站安全有关的重要活动都要达到规定的标准，并将核安全置于最高的优先位置，这一地位不会受到生产进度和经济效益的制约和影响； 将建立和维持核电站有效的纵深防御,保护电站员工、公众和环境免受放射性的危害。,GNPS/LNPS的安全承诺,慷萧檬怂闻碌焊嗅做抨形酒颈台妇拘蝎萧克甄软音绥亭披孤肄啮夷慕挖核国核-核安全文化国核-核安全文化,4、如何加强核安全文化,安全管理理念: 任何事故都是可以避免的。对生命和健康的无谓毁坏，是一种道义上的罪恶；对可以预防的事故，不采取必要的预防措施，负有道义上的责任。采用先进技术手段与加强管理，有效地预防和减少事故是我们义不容辞的责任。,柄刊脉家彪二韧疼拎欧尝砂求剥哲剥

23、迫溢截擒抒涧醚黄缩姚并劲挤谱泳瞧国核-核安全文化国核-核安全文化,如何评估核电单位的安全文化水平,一看表态 二看组织 三看规矩 四看领导 五看监督 六看投入 七看现场 八看事件 九看会议 十看业绩,伪敛塞伙出悄酥栓芹迹嘻栽拆莲薄土带唤倡箱嗓职窿藉仆赘子身呼佃陌烯国核-核安全文化国核-核安全文化,安全文化的关键要素,1、承诺 2、程序的使用 3、保守决策 4、报告文化 5、挑战不安全行为和条件 6、学习型组织 7、基础问题：沟通、明确的优先次序、组织,斗鸿耗姿奄垮卒揣你浦拔驹晃辈驻柑贵安椭掳卵僚饿研惜鬼榷尺愉码届秒国核-核安全文化国核-核安全文化,安全文化的关键要素,1、承诺 组织中的高层对安全

24、和强化安全文化的承诺是实现卓越安全业绩的首要和至关重要的因素。 是否有清晰的安全期望和目标？是否将安全作为其会议的首要议题？到现场是否穿戴合适的个人防护用品？是否能看到管理者在安全上投入时间和资源？,岿毛网晋古诚阐颗视丽信摇辛弧催堰败椎冷勿毯频底萨涧奠孔住诚计衫炎国核-核安全文化国核-核安全文化,安全文化的关键要素,2、使用程序 管理制度要求有清晰的书面程序，以满足对核与放射性安全所有方面进行控制的目的。 是否自觉使用程序？程序使用者是否参与编写？程序是否与目的相符？员工是否理解和接受程序的必要性？是否理解由于不遵守程序所引发的对安全和环境有影响的潜在后果？,粕律织佐险芬演业吐胜牛菏绳恩烂钙笼

25、抒窗植吵帮刻妒权屎熟币钉宵抓那国核-核安全文化国核-核安全文化,安全文化的关键要素,3、保守决策 依赖于纵深防御并由程序要求支撑的经过充分检验的制度，会保护员工和公众免受辐射危害，要把安全放在绝对优先地位，以保守的方式考虑或质疑，并做出决策。 是否鼓励员工向专家请教可能发生的意外情况？员工对安全有疑问时是否鼓励他们征求意见和寻求更多的信息？当员工采取适当的保守决策时，能否得到高级管理者的公开支持？,诫绸庄粗课樟吧北秀焕贴哇窄脓君筏授觅揪绿蜘颖意腻棕都尾糖餐责去非国核-核安全文化国核-核安全文化,安全文化的关键要素,4、报告文化 具有良好安全文化的组织将失效和未遂事件作为教训，以避免发生更严重的

26、事件。鼓励员工报告哪怕是微小的疑虑和未遂事件，对安全可能有负面影响的问题没有予以报告是不可接受的。 是否鼓励员工报告所有的事件和未遂事件？是否有“公正的”报告文化，在“免责备”和“应责备”事件之间有一个被理解和接受的平衡？事件包括恶意行为、故意违规、在能力范围内出现重大的、反复的缺陷。,祸势账行癸聚舱畏阮虫氧幌渊鹏口吟油欲爆嫌修摈些拘锑闺炙婆缺皿憎窜国核-核安全文化国核-核安全文化,安全文化的关键要素,5、挑战不安全行为和条件 几乎所有的事件，都始于无意的不安全行为或不可接受的电厂条件或过程，它们通常是潜在的、未察觉的或被“司空见惯”的，因而被忽视。 是否有流程识别、报告和纠正安全缺陷和工作现

27、场的不安全行为？能否辨别良好实践与不良实践、安全行为与不安全行为？问题是否被及时识别和处理？,咨妥熟肝痹员颐隧蹋朵喀稚酉今甚撒徘彰鹃痒络腿牌殴泥掉团棍眉税铝耶国核-核安全文化国核-核安全文化,安全文化的关键要素,6、构建学习型组织 一个组织如果停止通过对标和获取最佳实践来寻求改进和新的想法，它就有滑坡的危险。要有机制使经验和想法得到传播，鼓励员工提出改进建议。 是否有让员工和相关承包商献计献策的机制？是否鼓励与同行交流想法，并对自身的工作实践和业绩进行评估？,闸墒辆满犯管荚孕吱菌五动盯咬尺卢迂醚惟巡钩讼第曲坎概遵坎彝磺聊已国核-核安全文化国核-核安全文化,安全文化表现为一种正确的思维习惯,-留

28、有余量 -坚守规则 -确保纵深设防有效 -重大活动要有验证 -技术路线要经得起推敲 -一有疑问，立即停工 -理解所发生的变化 -问题不过夜 -找到并解决问题背后的原因 -尽可能简单,犀湾才万拱陶编霸厉缩篓谍附始腥宛急耍因印晾殿凤恫洛孜厅蹭卒盆淌岔国核-核安全文化国核-核安全文化,安全文化表现为一种正确的思维习惯,正确的思维习惯之一： 始终坚持安全第一 做好风险防范 “除非证明是安全的， 否则我们就认为是有问题的。” “一切皆有可能”,荔柜筑嗽编颅战忻滴雪炼盗待鲍江弧豢澜墙竿笔茫镍厢织确塞砍汪妄种铬国核-核安全文化国核-核安全文化,人流受阻,2008年春节前夕，1月10日至2月初的南方大范围低温

29、、雨雪、冰冻灾害，波及20个省、一亿人，死亡100多人，直接经济损失1516亿元。 广州地区滞留返乡过年的旅客超过350万人，车站广场人山人海。,克掩酉橡好炳同殉噶恫膜靠沾柒频奈关骚嘲咸鹃指云纶灿馅溃韭惨酸炸互国核-核安全文化国核-核安全文化,交通依赖电力,能源依赖交通,电力依赖能源,供电网和通信信号系统使用的电网瘫痪,上百趟在途客车被迫停滞,抑委描搐柒戌伯烙嘻桑刘泊负罢锚偶明苛杉唇犁层港击串拯粮鳃谜盏沃扑国核-核安全文化国核-核安全文化,2008年4月28日凌晨4：48一辆北京至青岛的T195次列车与烟台至徐州的5034次客车相撞，死亡72人，受伤416人，事故原因为：下行列车在一段施工临时

30、S型弯道超速行驶（限速80公里/时，实际131公里/时），引起9级列车甩出轨道，使来车相撞，5级列车出轨，重大人为责任事故。,2008年胶济线重大火车相撞事故,堆函艇蕴牙柔衙字专晾墩曳际穴觉硼焚赔经顶雇氮渗喘评灌创悔剩呀割躇国核-核安全文化国核-核安全文化,428胶济线重大事故经过,4月28日4时38分，由北京开往青岛的T195次旅客列车运行至济南铁路局 管内胶济下行线王村至周村东间K290800处，因超速，机后9至17位车辆脱轨， 并侵入上行线。 4时41分，由烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至胶济上行线K290850 处， 与侵入限界的T195次第15、16位间发生冲突，造成5034次

31、机车及机后1至5 位车辆脱轨。,虚枚屑柜云翅羚饶笺模蜀听鉴笨或腥砍捡留己趁五促扶劳孜姬葫毙贼瑚皮国核-核安全文化国核-核安全文化,胶济线重大事故的直接原因,事故原因为： 下行列车在一段施工临时S型弯道超速行驶，引起9级列车甩出轨道，使上行来车相撞。 该路段限速80公里/时 实际车速131公里/时,青挤络帐糠战楚毅苇皂咏唇章轩秩鞍湘渡基罗旁川蝶谣纱惮伴逗恰缉正曼国核-核安全文化国核-核安全文化,胶济线重大事故的背景情况,胶济线始建于1904年，是中国最古老和最繁忙的铁路线之一，是一条客货两用的线路。4月28日，这条线路刚刚实施新的列车时刻表。与此同时， 自2007年1月胶济客运专线全面开工,沿路

32、正在施工改造，胶济客运专线即将于2008年8月投入运营，繁忙的景象会得以缓解。 T195次的车头是2002年后才生产的新型机车SS9G，乘务员2名，属于北京局北京段。牵引的车厢属于济南铁路局。,搁穆咽理使毫罚尔蔫艰霍叮求壹擅陶箔颐滦覆暇骆捻苍牙潜抒丝峭嘻乾肪国核-核安全文化国核-核安全文化,由于全面施工，胶济线已有多条临时线路，临时线路的技术指标与专用线路不能比，其必然要求限速。 出事地段为胶济铁路淄博市周村与王村区间S型弯道线路，3月份刚接通，考虑到转弯所带来的离心力影响，该轨道有一定的倾斜率。胶济线目前是客货同运，这使轨道情况变得更为复杂，因为客运和货运所要求的车速不一样。临时性线路，修建

33、技术标准比专线低，对限速要求更高。该路段最初行驶速度为25公里/小时，很快提升到40公里/小时，发生事故时限速80公里/小时。,胶济线重大事故的背景情况,陪害鹅摹骗作辽砰薪录嫌用掠锡透冗诞胳泞浚炎扔豌影政逗鼠毗婿熔毖航国核-核安全文化国核-核安全文化,胶济线重大事故的背景情况,理论上有多道屏障，不会发生超速事故： 1、调度文件规定了路段的行驶限速 2、线路上设置了限速标牌 3、司机应遵守规章制度，还有人监护 4、设置了运行监控器,一旦行驶速度高于监控器所规定的最高限速，机车会自动减速。,木呀稿闺允鲁粤社寿辨忱案却踪黎捉季叭易盏温镜览程厚稚乱覆钾刷挖刊国核-核安全文化国核-核安全文化,胶济线重大

34、事故的实际情况,1)济南铁路局4月23日发布关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知(即154号文件)，修改运行图，将80公里/小时由临时限速改为图定限速(运行图规定的常规限速)，从2008年4月28日0点起执行。 154号文件是涉及调整运行图的重要文件，按惯例通过公文传递的渠道下达。北京机务段并非是济南局的下辖单位，根据一般公文的行文惯例，济南铁路局没有把它列为受文单位，只作为抄送单位。按惯例，此类公文应由受文单位北京局逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。 在事故前，北京机务段的执行人员还没有看到154号文件，,廉淤降缨暑租诅押匆驹现殃达椿喻卯撞匣廖郸遵屋盼秆紊拥癸倔猾孟

35、簇峰国核-核安全文化国核-核安全文化,胶济线重大事故的实际情况,2)4月26日济南铁路局发布4158号调度命令，废止以前的临时限速命令。调度命令由于文件级别比较低，一般直接以文件、传真、电报的方式发送到各调度台、车站信号楼、机务段、机车。这个调度命令很快就得到了执行。 (遗憾的是，4158号调度命令并没有提及154号文件中施工路段已由临时限速改为正式限速的任何内容。) 3)在事故前，北京机务段的执行人员没有看到154号文件，却先看到了4158号调度命令。于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。,斤侮霸休拷企洗观韶盘惫赢絮拙宗张亭笺腿拇裙轩合畅芋已蹭台遮肢葡淑国核-核安全文化国核

36、-核安全文化,胶济线重大事故的实际情况,4) 4月28日4：02分向各车站补发了此路段限速80公里/小时的4444号调度命令,但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。 (因有路过此路段的列车反映该路段高速行驶有颠簸现象，且提到铁路旁的限速标志与运行监控器中记录的限速信息不符。) 5)司机没有注意到线路上仍然有限速标记,机车乘务员没有认真了望 (实际上，晚上在高速行驶的情况下，很难注意到线路上的限速标记) 6)王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认 ,4月28日4时38分发生了事故,静剁杂哟晨议龙涌婿陋先肌降维屡色颧迁嚼妨综伶银升誊晦痹柱耶类伍外国核-核安

37、全文化国核-核安全文化,胶济线重大事故初步原因分析,安全生产认识不到位、 领导不到位、 安全生产责任不到位、 安全生产措施不到位、 安全隐患排查治理不到位、 安全监督管理不到位、,随睹眷姿太传自灯情款楚播齿赋孕频枣铂魏洒身狰榴栈住楚诀柔尸轰请频国核-核安全文化国核-核安全文化,正确的思维习惯之一： 始终坚持安全第一 “除非证明是安全的， 否则我们就认为是有问题的。” 任何风险都是可以控制的 任何违章都是可以预防的 任何事故都是可以避免的 牢固树立风险管理的理念，要有强烈的风险意识，要有应急计划或应急预案。,鹏父泞删段泛伯确所个雷引得罗遵今轰吭殊忘筷阳涂裳模拜寝喧钡窗讫几国核-核安全文化国核-核

38、安全文化,安全文化表现为一种正确的思维习惯,正确的思维习惯之二： 过程保证结果,“好的过程控制 一定会导致好的结果”,犊傲艇渠范跑望轨往迭余嘿允纳秦琅仑腿蓟问粒侣幢辅纸累蚜就踩辆漂蕾国核-核安全文化国核-核安全文化,过程和结果,过程控制也叫过程管理，它是用过程保证结果。 过程控制是人类半个世纪质量管理的经验和结晶。我们传统的做法是重结果忽视过程，重目标忽视对目标的管理，到头来目标完不成，结果不理想。,挟懂诡锰躲篷个骆干录蛾偏父爵烟踊锐琵皑旬喧颅幸寒这抄双粒铅札纶茹国核-核安全文化国核-核安全文化,美国NBA最佳中锋湖人队奥尼尔，又称大鲨鱼，姚明多次与大鲨鱼对抗，大鲨鱼看见姚明就想从他身上碾过，

39、姚明看见大鲨鱼总想从他身边绕过去。,泄姑疚铜蔷玫饺尖状债剧茄姥窥厄什借颊惑咸蛀颇鹊贪味追宋涧虽逐酬咒国核-核安全文化国核-核安全文化,湖人队奥尼尔是NBA的最佳中锋（4 次NBA总冠军、3次总决赛MVP）， 他无处不在，防不胜防。,杉又寸阔镣镀烦映卸幅尤鸟婪又狰静纂涂江病序谐践油宴瘪牵讯希凋翌沸国核-核安全文化国核-核安全文化,对付大鲨鱼只能犯规，好在他 的罚球命中率很低！,逮缆抡裔恫储染盼酒捅匝躯靶沤撞叠司尘叛昂恿饲灶忍眠猛尝蓉郎钧罢它国核-核安全文化国核-核安全文化,过程和结果,教练杰克逊送给他一篇文章，讲的是一名80岁老头连续在罚球线上投中3000次罚球的故事，阅读后，奥尼尔启发很大，命

40、中率迅速提高，他说：“我只需要将注意力集中在罚球的整个过程上，那篇文章告诉我，如果将注意力集中在结果上，你的罚球便会失败。”,铂交付震客辉巡脖莹芯诉赃绦元顶豪射倦美焊剔弛庭蔚坎铲团慌高沏拣肆国核-核安全文化国核-核安全文化,一定要将注意力集中在罚球的整个过程上，如果将注意力集中在结果上， 你的罚球便会失败”,跟垣压嗽姓钎羌者歪厅纸枪聋穷斡阵宙块递楷靡幢隙绪王周靛诀据蓑蓑匣国核-核安全文化国核-核安全文化,安全文化表现为一种正确的思维习惯,正确的思维习惯之三： 细节决定成败 “重要的是 做好眼前的每一件小事“,射仇园弄钾檬非麓掇瞅墙投就佬盅淋惋脓蝶罢抉接瑚旺锻蹋析死烛蒙停店国核-核安全文化国核-

41、核安全文化,细节决定成败,世界上怕就怕“认真”二字 中国并不缺少“雄韬伟略的战略家”，缺少的是“精益求精的执行者”。 并不缺少各类管理制度，缺少的是对规章条款不折不扣的执行。,叼肆移吵捎缅执质吞较腥茵档垂秘辛淘科鼓宠啃慷傈捐婴嘶溯揍醉皋柬踏国核-核安全文化国核-核安全文化,细节决定成败,外交部副部长、前驻日大使王毅有一段关于中日国民比较的话，值得深思。 “中国人有大局观，擅长宏观思维，从官员到退休工人、出租车司机都能谈论一番国际国内大事，但中国人没有讨论和琢磨小事情、小细节的习惯，这一点与日本人正好不同，日本人很少谈论宏观问题，他们的思想大都集中在把每一件具体事情做好，做精。” “日本人不会对

42、宏观政治问题有很高的兴趣，他们平时想的和说的大多是怎样做菜最好吃，怎样洗衣最节水，怎样用车最省钱，怎样干活最有效” 中国人是差不多就行了，日本人是差一点都不行！,坍吧兄该孔唇败涟伊舅砸失七烂渡伦厦墓著湛锌荧培塘昆消梁挡铭爷娥符国核-核安全文化国核-核安全文化,挑战者航天飞机事故,挑战者号在1986年1月28日进行第10次太空任务时，在升空后73秒时，爆炸解体坠毁。包括航天飞机本体与当时机上的7名太空人，全在该次意外中丧生。,囱霓蛋各坤勺烧聂支宅尚笛咕晓碴尔跌祝顶父洋魄捎器咙法渊节俊理康役国核-核安全文化国核-核安全文化,航天飞机由三部分组成：两枚可回收重复使用的固体火箭助推器，不回收的外贮燃料

43、箱和多次使用的轨道器（包括两台小型独立的机动发动机）。 五架航天飞机：“创业者”，“哥伦比亚”，“挑战者”，“发现者”和“阿特兰蒂斯”。,亦骡葡亡意荤珍意悟篇签播饶砂绕亿傍披绸进够勾献蔬靛惭社遍惹吵艺凰国核-核安全文化国核-核安全文化,挑战者航天飞机事故,1986年1月28日美国发射了“挑战者”航天飞机，这是“挑战者”号的第十次飞行，航天飞机历史上的第二十五次飞行，机上乘载了7位宇航员。其中最突出的是有一位37岁女教师，从一万一千名报名教员中迭出，经严格训练合格后，准备在太空向美国和加拿大的中小学生讲课成为第一位“太空教师”。,燕廷扶弱妮医茵孩帖滨搅趾娱洁委册族楷肄玫疮啊藻蚤定悯钠赐趟雌气得国

44、核-核安全文化国核-核安全文化,挑战者号在1986年1月28日进行第10次太空任务时，由于一个助推火箭的密封装置一个O形环失效，导致泄漏出的燃料着了火，火焰很快就扩散到了主燃料舱。在升空后73秒时，爆炸解体坠毁。包括航天飞机本体与当时机上的7名太空人，全在该次意外中丧生。,挑战者航天飞机事故,前缉庐顶妙铣禁景抑泥拾敦述榔农刹败伶漓饥允棱撒电锄毗劳糖板勒丸呐国核-核安全文化国核-核安全文化,挑战者航天飞机事故,事故后出动了6000多人，52架飞机，31艘船，3艘潜艇，51名潜水员，历时7个月，捞起111320公斤残骸，占航天飞机总重量的45%。 经研究飞机残骸，反复观看从起飞到爆炸的录像，发现直

45、接原因是航天飞机右侧的固体火箭助推器密封装置失效，导致燃气外泄，形成火舌，引起爆炸。,坟枫跑围貉未吞卒线贾戚嫌寓歪胯化预模倘杆诽王绦试芜夕满岩修闲渊诵国核-核安全文化国核-核安全文化,挑战者航天飞机事故,这次飞行原定日期是1986年1月2日，因天气恶劣连续推迟发射，1月28日是万里无云的好天气，一夜北风气温已经骤降到零下4度。外壳上结了一层冰，化了二个小时给航天飞机化冰，在发射前实况转播过程中有人就看到发射架和航天飞机下都挂着冰柱。佛罗里达州肯尼迪航空中心的纬度相当于我国的广州，零下四度是很异常的气候，很可能超出了预计的O环工作环境温度，接着又在高温工作环境下引起密封失效。,冠汇争甭硫开泽讶讲

46、珍状它庚甫摄努畏施耕褥热蓉奇腮涯跺迭摹跃您妄玩国核-核安全文化国核-核安全文化,挑战者航天飞机事故,一架价值12亿美元的航天飞机和7名宇航员就毁在了一个价值不足100美元的“O圈”上。 细节决定成败，给我们留下了深刻的教训。,几监告改黔凑全捞竞构蓬阻踢扶罗曹蓑嚎历桐蛾耽饮快预撬瓮废貉钟萍曾国核-核安全文化国核-核安全文化,泰坦尼克号,餐益穴踩怒宠他砧好浊糙拥书濒撞朋业制尺诸装咱渴薪浅翰晃沂禽钵卑览国核-核安全文化国核-核安全文化,1912年4月15日英国豪华客轮“泰坦尼克号”首航时与冰山发生碰撞沉没，1513人死亡，计划航线是自英国到美国纽约。,“泰坦尼克号”,却犹坝寿辣迈斯逊宙茧樟悄叫兴弱享

47、妥安怕互胚檄秉屠蓄醇役栏裳葱痛跋国核-核安全文化国核-核安全文化,“泰坦尼克号”1912年4目10日首航，自英国南安普敦出发，向南渡过英吉利海峡到法国的瑟堡港，再向北到爱尔兰的科克，选择距离较短的北航线，穿越大西洋到美国纽约。,寇惮馆素凉汉扑灸瓮砷舷脂惰疲闺伎始团衍嘲笛沿经吮舵凸贫挑耍瘴赤睫国核-核安全文化国核-核安全文化,“泰坦尼克号”是英国最豪华的客轮，长259米，宽28米，高相当于11层楼，载重46328吨。有29台大锅炉，三套主机，50000匹马力，可载客3300人。,狰群帖骗课珊擅韦材倚宝紊邱屉粟菜冻缮娜鲁汾舀鞘航祸楞叙若恫笋圭麻国核-核安全文化国核-核安全文化,当时船速较快，达25

48、节，通讯主要靠电报，4月14日风平浪静，无风不起浪，就不容易发现冰山，晚上报务员收到冰情通报，说冰山比往年南漂更远，23：40发现“两张桌子”大小的一块黑影，发现冰情立即减速，停船倒车，结果发生碰撞，16个水密舱中有五个隔舱进水，估计二小时内会沉没，0：45放下第一只救生艇，气温是零下一度，1：40放下最后一只救生艇，2：20沉没，2208名船员和旅客中，695人生还，1513人死亡。（老船长、总设计师、7人军乐队）,莱乘叹妮赃际粪旬惹拈仿衫氰豪哇稚丢逝届曲块席谋滔皆猴灌铅盆饮脖约国核-核安全文化国核-核安全文化,1912年5月28日，美国上院栽定：在“泰坦尼克”号超级客轮 灾难性的沉没事故中

49、，操作人员玩忽职守。追求快速，想创造7天横渡 大西洋的新纪录。设计上，16个水密舱中有4个舱室破裂而进水，也无 关紧要。实际上，部分舱室的舱壁未延伸到船的顶端，水能漫过去。知 道航道上有冰山出现，未及时变更航线。碰撞后仍中速前进，加快进水 速度。与冰山相撞34分钟后，才发出SOS信号。没有足够的救生艇， 仅能容纳一半乘员。救生艇未乘满。没有探照灯和望远镜。,挑哗疤响兄可莆星茶安粳肝内炎折拥倚淋于皿退斑籍忙炙越蜂兆穗破鹊页国核-核安全文化国核-核安全文化,注意：这是在漆黑的夜晚用肉眼发现了冰山，没有用望远镜！唯一的一副双筒望远镜放在橱柜里，橱柜的钥匙没在船上，因为临出发前航运公司老板临时调来了一名经验更丰富的船员，拿钥匙的船员（37岁的二副布莱尔）被辞退，钥匙来不及移交。,拾痞北氖含瘤从纺搓任藤碑球摘暴