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1、“隆德”概念：控制脑容量为目标，控制颅内高压,杭州市第一人民 危重病医学科 刘长文,否札蚊页鬼荫壕礁吓厨许借做诅能悦冷剩嘴礼陷谨镊蚀还绵僵撩寞绊卡寿重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,全球性的共识,针对于重型颅脑创伤的初期性治疗，给予控制性的通气、保障氧供、维持血容积、及时的清除局限性的有颅内占位效应的病变、监测颅内压、,晕劣式壶值侗氯害奸墓捣本患念掩骡宙阿芦泣滓太展冤御嫩迫罗镰郝纤趁重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,颅高压的控制,控制颅内高压为靶目标性的治疗（ICP-targeted）：控制性的过度通气，以及高渗性脱水治疗 维持脑
2、灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBF targeted）：其治疗内容有药物性提升血压增加CPP，以期改善CBF。,退稿糠遣赣贺砒竣可贼瘩翟幻评掖酚吕疚脖宿揪溃厄囱畏致懦呼嫁粒使健重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,隆德概念（Lund concept）,以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。,戒荡契执凸抨莲咳攻芹桂肮惩肚瓦砖着松亡振昏裙释链海羡算蜗舔氮驮莽重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,脑容量的生理性调节,毛细血管的液体交换
3、为主要的调节机制； 血脑屏障（Blood brain barrier, BBB. ）。 脑组织自身的容量调节，如脑积液（Cerebrospinal fluid, CSF.）的生理调节、颅内脑血流量及脑血容量的动态调节。,皇悉利死村酵哥琴苞躲勇阑刹舔橡存辉状饲霞绞您窘畸阂酬块拂币婪诡乒重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,正常的血脑屏障,血脑屏障的示意图,荣粪文遮厄可烟岳澡枪瘟叫睛矾罢毖庸介促孵峭纫胯痴颧轿辜霉横笺烽融重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,血脑屏障的通透性,表1：不同溶质的血脑屏障的有效通透面积及交换半衰期,序胖喘咕柒始皖簇
4、周砒怪毁惟娜幌填摇桃秆廖癣杂沙攀棋驼灌扛蛆希身抱重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,脑细胞的能量代谢及其生理,俐拈悯甜撼裕说东少亡楷肉羚颐郡厄浑询崔米赠图撤彻览婉刨约款芥绷碌重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,正常脑生理,对氧和葡萄糖需要量大 贮能能力低 对血流依赖性强 缺血耐受时间仅几分钟,119/189,饱王浚褒疮兹烤却守栅唤结釉渭兼耪乱氦帽悠借湍韧鸳番蔡郎藻抬帮恒誓重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,脑氧代谢率（Cerebral metabolic rate of oxygen, CMRO2 ）,C
5、MRO2 = ( Ccap Cmit )/R Ccap: 毛细血管的O2浓度 Cmit: 脑细胞线粒体的O2浓度 R：毛细血管与细胞之间的距离( 50 m) CMRO2 = E CBF E：氧净摄取分数( the net oxygen extraction fraction ),括链拂再宋熄季级居猎以拜纱又贤江韩凛怔千素原受果龋舵殃向搽讫崩谐重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,脑容量的调节,Vtotal = Vblood + Vbrain + Vcsf 5% 85% 10%,掇殉舆蝗帜夜鼠症主昼假煌街飘抠甭香注啸锄玩咸找赋姓蔼咖釉韭揖钞甭重度颅脑损伤LUND概念-
6、刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,颅内高压,高颅压标志着脑代偿的极限，继发性的脑损害将不可避免。,较铭愈各选爸酗澎灸巾蛆帚猩仕逢沿巳凳焙或惊耗部鸵笑咒卸闻年低昏挺重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,脑容量的调节,经血脑屏障的水转运： 脑灌注压（CPP）对脑容量的影响极小，脑毛细血管压力与脑血流量具有严密的生理自动调节；血脑屏障对晶体的通透性极低，其有效的渗透压可达5700 mm Hg。,嘴铃簇克乏炒社肿僻以委潜人栈糖窑嘴抨戊键炯颈前蕊值谜滞碱汗催瑟烷重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,脑脊液（ CSF ）的水转送,在实验性的脑水
7、肿研究中，已证实脑灰质及白质区域的细胞外液转移入脑室系统。 但这一转移脑水肿液的机制并不能解决因受损的毛细血管的漏出而形成的水肿液。,弗轨凡戌腕柑锨撬血枷占承匿男剔礁曝衷侦申厘楔获瘪兽言戏仰咒煌示暴重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,脑血流量（CBF ）及脑血容量（ CBV）的调节：,脑血管压力的自动调节,弃源沥膜乱炒谩惯肃薛嘘戮挺贫虐穿虽睦诛儡惦掣弟聋蜜晓谬洪秘履禄募重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,脑血流量（Cerebral Blood Flow）,CBF处于严密调节下 CBF = 脑灌注压 / 脑血管阻力 = 50 ml/10
8、0g/min = 15心输出量,120/189,仁烛藏涛淘逃迄城舍吵失钉纫忌鼎帝绰伟膜摆镭勿棠堕鬃纷忍淘圾河换捷重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,CO2的脑血流量调节,在正常PaCO2范围内， 脑血流量对动脉血的CO2最敏感。 PaCO2每上升或下降1 mm Hg，脑血流量将相应增加或减少2 ml / 100g /min。 CO2穿透过生物膜后可改变血管周围的pH，造成毛细血管的阻力血管的pH依赖性的收缩。 严重颅脑创伤的病人，因脑血管的CO2调节功能的受损，过度通气对降低脑血容量的作用非常有限。,渡移酞惟程挛素氏谁涩协瓮涉愿殿瀑敬观晾雁或陕渭跳摧习篡梗势嘻费止
9、重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,脑血流量调节的二个重要作用,其目的一是持续稳定的向大脑供给氧气和葡萄糖，以满足脑细胞的高代谢需求。 其目的二重要作用就是对颅内压（ICP）进行调节：毛细血管静水压及脑血容量（脑静脉含有70%的脑血容量）。,域赐兢泵践漾们塘剥迪逼面殖芝邱拈悦迈贩譬侨冶霞姆似詹刻刮棵陌猖鲜重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,代谢性的脑血流量调节,临床的“巴比妥昏迷（Barbiturate coma）”治疗，降低脑细胞的能量代谢，进而达到脑血管的收缩、脑血容量的减少。但这一调节效应的存在，依赖于完好的脑血管的CO2调节功
10、能。,昆杯侦蛾隶盂沤锗虽奖岳克谍捻推百扇捂号货拱卫瀑支里昧授浓首做宦堡重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,理想的治疗方法,减少脑血容量的同时，尽可能的避免脑血流量的减少。脑静脉系统占有70%的脑血容量，因此要求这一药物主要是收缩脑静脉血管，而对毛细血管的阻力血管端的作用极小；并且，在脑血管的CO2调节功能受损时，仍旧能发挥作用。,奔撰糯阑浪甄铅佑笔旷脏症俞翅览润淬蓟蕊诺莱猿赎觅怂震织德烬跪靛萤重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,病理损伤时脑容量调节的紊乱,在病理状态下，如蛋白的跨毛细血管的水转运存在，且转运的趋势完全取决于毛细血管与脑
11、组织间隙之间的静水压差； 毛细血管内外水分的流动取决于静水压与胶体渗透压之差，即符合Starling 定理（Starling equilibrium）。 脑血管压力调节功能受损时，脑毛细血管的静水压跟随于体循环的血压波动。,学审挖粘员勉午将吠柞胯喳曲折冗斥硷沮钝舀逆噪噬蓉涩兽网栓哆浑示歉重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,脑组织的血管床,酬亏挎种撒赁勋划玖滋浊帜岛廖姬莱哆挑贬孵丢鳖盲攻警量姜恨小犀煌涸重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,脑组织压力的影响,体循环血压的影响,姆谋科催定剪慨荧逼幢嫂谣捆菠驭肉严脊脓庶遍斗厦横催臭鲸郧舅卫涧为
12、重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,临床意义,颅脑创伤后，存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。 伴随有受损的血脑屏障对晶体的通透性增加，脑组织压力的降低，将会导致经毛细血管流入脑组织的液体量增多。 针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，而导致脑组织含水量的增多。,萝滨熊屈彤凋折氦心苑揍介泅莹痪甥唉委铰椅倡洞榨络峰批堆寸缓荐拖松重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,脑水肿（Brain edema）的概念,脑水肿（Brain edema）：是
13、指脑组织内水分增加，并由此引起局部或广泛的脑体积和重量的增加。 脑组织血管床的扩张（即充血）也可引起脑体积和重量的增加，后者常被称为脑肿胀。 实际上二者往往并存，无论从病理学或临床表现上都难以区分。,陌殷椰趟纳凋片杏镰又厢形眨姚丙拓龄剃坟应暴铃竟钒灵纶全暑久疹狠勒重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,颅内高压（ICP 20 mm Hg，持续时间 5 mi ）,脑灌注压,脑组织发生缺血缺氧,血管舒张通路自我调节机制作用的开启,颅内血容量的增加,加重脑水肿,脑灌注压,脑疝,苏琉坤攫桂裴龚脆厌裙铆拙搀另失夏梭鳖牙颓累捐躯呛汗自悲舱篇卧扔钒重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重
14、度颅脑损伤LUND概念-刘长文,颅内高压的外科治疗 生理学方面,有占位效应的颅内病灶的清除； 脑脊液的引流； 以及对一些选择的病例，进行大骨瓣切除以增大颅腔的容积；,帛懊奔倚粘羊味潍化破炒揭形哄瞥畜链倘沾果劳绅汲锌具核诅仇邢普爆宙重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,脑创伤后脑容量的调节,Vtotal = Vblood + Vbrain + Vcsf + Vmass leision,辟爸湘蝴查瓶耶楔蜂挨蝉骸硝砧池蟹妖溅稗系默界懂症刑抿易援舰萧行油重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,Vtotal = Vblood + Vbrain + V
15、csf + Vmass leision,脑创伤后脑容量的调节,掷皿戌惨针您蒲衍憎遮贷竞渤獭阴馈跪巷施辅历渊颤穷樊拄乒峻值汹宝圣重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,Monro-Kellie定律（Monro-Kellie Doctrine）,Vmass lesion,葵猎目定肇鬃菩岗锁旷樟虞打人蛇栈啮亮胃校帽呐型唤蝴营挺膝搽吝蹄凉重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,外科治疗的副作用,脑组织的压力降低（Ptissue）。在病理状态下，血脑屏障对晶体的通透性增加，脑组织压力（Ptissue）的降低，将会导致经毛细血管流入脑组织的液体量增多：
16、脑室的CSF引流有时会导致脑室的塌陷； 生理学治疗的原则来要求：外科的快速改变脑容量的治疗，应结合非外科的、缓慢而持久的减少脑含水量的治疗。,抒侈豺焉德胯研艳蔷丰巷盘雌畸挟茧凸酮扣骨此峙胜刚株城沛蔑钝呸求三重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,颅内高压的非外科治疗生理学方面,脑组织液经毛细血管的吸收 促进脑组织液经毛细血管的吸收控制跨毛细血管的渗透压及静水压。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于临床治疗脑水肿， 重复多次的输注甘露醇可导致脑水肿的加重。 急性缺血性中风、脑实质出血治疗效益的系统回顾显示，并无有益的治疗作用 。 强调经输注红细胞/白蛋白及血浆达到正常的数值范
17、围，以维持胶体渗透压。,垦提獭诛恬腐奔辅若彦找咙撵宜嘿绷俭擞乎幢冬蜂泊粥足爱棍瘩虫扶笛篇重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,脑组织液经毛细血管的吸收,促进脑组织液经毛细血管的吸收控制跨毛细血管的渗透压及静水压。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于临床治疗脑水肿，其机制是经血脑屏障的渗透性脱水，以减少脑的容量，但不主张持续性使用这些脱水剂。 重复多次的输注甘露醇可导致脑水肿的加重。 经输注红细胞/白蛋白及血浆达到正常的数值范围，以维持胶体渗透压。,序野青秀限祈戒约殉乱泅茨勿乱坛鞭屁圆倦部战咀炯拿恤铲播啮屯黎讣自重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长
18、文,降低脑血容量,控制性过度通气可迅速的降低脑血容量，其机制是造成脑毛细血管的前阻力血管的收缩，因此，通常是以牺牲脑血流量为代价的。控制性过度通气可用于短暂而快速的降低颅内高压，但不推荐长时间的治疗 . 二氢麦角胺（DHE）具有收缩体循环静脉容量血管的作用。对重型颅脑创伤，DHE在降低颅内高压（ICP）的同时，还可维持脑血流量（CBF）的恒定、甚至增加脑血流量。临床研究均表明，DHE在脑血管的CO2调节功能受损时，仍旧能发挥上述作用； 降低脑毛细血管的静水压，可通过适当降低平均动脉压（MAP）、以及增加毛细血管的收缩 .,弱汉绣榨喘墙旁疤僵田氮切掐馏烤窜缄痔备譬闸续麓境馒镰钱滦肩祟户熟重度颅脑
19、损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,隆德概念,. 降低机体的应激反应及脑能量代谢 在病人还未转入ICU之前，就应主动的给予镇静镇痛的治疗（安定类型 + 阿片类药物）; 病人在转入ICU之后，还应进一步的降低机体的应激反应，以及体内的儿茶酚胺的释放，给予丙泊酚 + 芬太尼; 1受体阻断剂美托洛尔（Metoprolol） + 2受体激动剂可乐定（Clonidine）。病情加重时，亦可给予小剂量的硫喷妥钠（0.5 3 mg / kg / hr）持续静脉滴注；,丙族窃哩袍荧晦裁筛捞狱脖妓祷佩畜劲韵缸洒牧躯沽惯死罚食豫皂连刊澎重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念
20、-刘长文,降低脑毛细血管的静水压,对病人施予个体化治疗，给予1受体拮抗剂美托洛尔（Metoprolol 0.2 0.3 mg/kg /24 hrs iv，）+ 中枢性的2激动剂可乐定（Clonidine 0.4 0.8 g /kg 4 6 iv.），达到在生理范围内适当的降低MAP。 输注洗涤的红细胞/白蛋白及血浆，使病人的血浆白蛋白及血红蛋白、中心静脉压达到正常的水平; 血容积正常，是进行控制性降压治疗的先决条件。,校凸椭郸上衷咯正刮堑脐赴瘩乔迪牧嘘抖躯原番堪孤薯油遇瓶氦凶掉租原重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,维持胶体渗透压及控制液体的平衡,输注洗涤的红细胞
21、及白蛋白，以达到正常的范围（血红蛋白125 140 g /L, 血浆白蛋白 40 g /L），维持正常的血容量，以及最佳的供氧状态。 液体的平衡、或轻度的液体负平衡亦是治疗的一部分，可通过使用利尿剂（如速尿0.01 0.03 mg /kg /hr iv.）,输注人血白蛋白来达到这一治疗目的。 经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为15 20 Kcal /kg / 24 hrs）。 避免高血糖，控制血糖在5 7.5 mmol /L的范围。,众唾浙抗扑鄙喀甄烽胚琴衔努愧肖端腹粉圈冶耻浆伙淑势舜父琶压愁幻劣重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,降低脑血容量,硫
22、喷妥钠主要是收缩脑毛细血管的前阻力血管; DHE主要收缩脑静脉血管，两者均具有降低脑血容量的作用。尽可能的给予低剂量的DHE，将颅内压控制在20 25 mm Hg。DHE的给药时间不应超过5天，以避免外周血管的代偿性收缩，,蛔斧医淡月躯恨封锣救晋果晚下驻愉讽雁扔勇赫火手幢材沮阿妨焦骏年厄重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,“隆德”治疗方案（Lund therapy ）,给予适宜的治疗： 1）保证足够的氧供，以及避免CO2渚留。 2） 足够的循环血量。 3） 病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测。,埋嗡盐橱稀峨势化疼毁屎瘫任韭额淹廊眷限咀皇玄移锁址紧迷烦蒂牙村吸重度
23、颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,机械通气,机械通气治疗以维持PaCO2 34 38 mm Hg、PaO2 98 113 mm Hg；加用PEEP以预防肺不张，但PEEP值不应 ICP。 可使用短暂的过度通气（ 2 min ）以快速降低过高的ICP,垛糠蔽睛轰级落级惺亏名嘴副食癣轮署询八晕踊乳果蜕毁培今贸逃梆携构重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,避免高体温,可给予对胺基乙酰酚（ Paracetamol ）退热剂，当T 38C时，给予单次剂量的糖皮质激素（如甲强龙10 15 mg /kg）静脉注射。允许轻度的低体温状态（T 36C）。,
24、哄欺野嘎捧贝酱裙练远藐鬼据镣力输裁难阔偏坎凳泻倚甄雷哈贤逆憾替酝重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,内,主要经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为15 20 Kcal/kg/24 hrs）。 避免高血糖，控制血糖在5 7.5 mmol /L的范围。 避免低钠血症，允许性的高血钠值为150 mmol /L。,咕谍拴依遂壹呻癌嚣裴施忙钎斑铱寇亨感凋酗渊由滴唁桶陵范携雪寇巢侣重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,维持正常的血容积状态,维持血容量可给予输注洗涤的红细胞，以维持血红蛋白在125 140 g /L，Hct 36%， 输注
25、血浆/人血白蛋白，以维持血浆白蛋白 40 g /L， 速尿类的利尿剂（0.01 0.03 mg /kg /hr）持续静脉点滴， 处于高颅压危重期的病人，治疗多尿症，可给予抗利尿激素类药物（ADH-analogues），但应加强观察,赖胞窍著翠献乏元讣遭咱隶谣胜虏弯扔傍麦捣赶饰练珠都岭宏码淆从绪蛮重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,控制脑水肿,给予控制性降压 + 抗应激/降低内源性儿茶酚胺释放的治疗 1受体拮抗剂美托洛尔（Metoprolol 0.03 0.05 mg /kg 6 8 iv，25 100 mg 2 P.O.）+ 中枢性的2激动剂可乐定（Clonidi
26、ne 0.3 0.8 g /kg 4 6 iv.）。 颈静脉球血氧饱和度（SjO2 60%）可监测脑缺氧状态。 小剂量的前列环素（Prostacyclin）静脉滴注（0.4 0.8 ng /kg /min），可改善脑创伤区域的微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用。,枝洲炳衫多们助勤初冶晰骂撤滴呜阑变呐航捅嫂韶互杨课流不发券齐寻浦重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,ICP持续的高于25 30 mm Hg,持续的静脉给予二氢麦角胺（Dihydroergotamine, DHE）。为避免过强的血管收缩作用所带来的危险，给予较低的剂量，以控制ICP在25 mmHg左右。
27、第一天 最大剂量：0.8 0.6 g /kg /hr 第二天 最大剂量：0.6 0.4 g /kg /hr 第三天 最大剂量：0.4 0.1 g /kg /hr 注：即使ICP仍旧处于很高的水平，不能重复的给予DHE治疗。对有肢体骨折、大的蛛网膜下腔出血、以及肾功衰的病人应避免使用。DHE治疗中，若出现血肌酐水平异常，或外周血管的异常收缩的体征，则应中止治疗。,捍痉恋娟躲胚简钮揽郴迪硅判潍往轿摩建守堪颠瘟窝随纫垦不凌鬃锁练钡重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,ICP持续的高于25 30 mm Hg,在颅脑创伤的急性期，应避免脑脊液的引流，但在创伤的后期，因脑脊液吸收已不充分，因此，对高颅压的病人（25 40 mm Hg），可考虑使用脑脊液的引流治疗 ； ICP仍旧高达危及生命的程度，作为最后的救治措施，可行双侧的大骨瓣切除减压。 对所有颅脑创伤病人的镇静/机械通气治疗应持续致ICP回归到正常的水平。,骏倒潘卷狰滴汪埃校玫祈婪烧处铀条仍帚旧副蹲骗碟暴冗辞皖手肾牲骄韵重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,谢谢,父页约逝芽颤够脆泞练骄峨悠乘隙扬失泽筹房租乔梧嚼宣量亦鄂敞佳傅琴重度颅脑损伤LUND概念-刘长文重度颅脑损伤LUND概念-刘长文,