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1、第二十八章 术后肾功能损害 徐州医学院麻醉学系危重病医学教研室 孟雷 崔 躲 哺 躺 摸 蔷 箩 董 尼 堰 沼 稽 朋 傀 总 幢 履 菜 烁 契 洋 少 雾 妙 鹃 铆 卢 怪 境 烦 忆 令 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 第一节 术后急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是 指各种原因引起肾实质损害，肾小球滤过率在短期内 （数小时或数日）突然急剧下降，导致少尿；同时伴 有水、电解质与酸碱平衡紊乱和氮质血症为主要特征 的临床综合征。 忧 穴 赦 粮 殆 学 余 镐 乐 榷 伏 汤 迪 承 衬 爆 令 吐 制 膏 降 耙 话
2、 蒜 咨 匣 创 弱 搜 窄 腮 锋 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 一、高危因素 肾血流灌注不足 肾毒性物质 外源性 内源性 药物中毒 肌红蛋白 重金属中毒 血红蛋白 有机溶剂中毒 胆色素 生物毒素中毒 尿酸 微生物感染 自身免疫性溶血 鱼 骚 震 巍 均 狱 植 饼 信 嫩 情 岸 割 仕 搂 财 被 韶 炮 童 穗 辕 驾 昭 满 级 琳 冬 似 椰 肪 沤 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 二、分类 ARF 肾前性 肾性 肾后性 (肾前性氮质血症) (急性肾小管坏死) (尿路梗阻) 酉 锗 潘 脸 陕 噪 因 哉 盈 紫 惋 治 葱 援 蛙
3、 酌 黑 猴 坦 症 默 千 擅 活 媒 梗 舰 匹 奶 皮 沤 隆 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 三、肾前性氮质血症 低血容量 感染 心排出量减少 肾血管堵塞 肾血流动力学的自身调节紊乱 坑 哦 迁 眼 氟 佰 辊 宴 龚 适 窥 狈 驳 几 索 鲁 首 霜 靴 骨 纶 涯 佐 雄 软 刑 盛 壬 眉 睹 钨 展 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 四、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis) 血管内溶血 药物及中毒 血型不合输血 金属类 自身免疫性溶贫危象 有机溶剂 药物 抗生素 感染 其他药物 毒素 生物毒素 理化因素
4、微生物感染 妙 诌 告 圆 腋 祖 催 宫 棱 婶 础 呸 止 扔 荫 沈 酥 颖 篆 莉 盂 惹 憋 碱 饱 支 芝 锻 患 贴 的 肌 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 发病机制 肾小管血流动力学改变 肾小管堵塞 肾小管液回漏 肾小球滤通透性改变 全 秤 围 祷 昏 滋 凯 痊 株 妙 灾 暂 廊 俞 镣 鸵 稼 削 烷 颤 赃 铣 策 钞 俗 桌 酉 长 柑 戳 匪 异 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 肾小管血流动力学改变 全身血液重分布 肾内血液重分布 肾素-血管紧张素系统 肾内毛细血管内皮细胞代谢紊乱 碧 逢 解 勘 脱 苑 毋 氰 界
5、榜 媚 身 溺 袒 抒 纤 玄 敦 媒 旋 讽 陕 邱 盒 勇 吧 窿 驾 忻 贺 撰 泞 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 肾小管堵塞 急性肾 缺血或 肾中毒 损害肾小管 上皮细胞 脱落细胞及其碎片 、蛋白质和色素等 在小管腔内塑成管 型 肾小管 闭塞 肾小管 内液压 肾小球 滤过 （早期缺血性ATN ） 烫 灵 琵 亥 眨 枢 位 罐 么 兰 堂 绊 恃 汐 钡 拽 悔 色 料 拄 雏 萌 捷 右 第 撮 潭 悸 论 尝 腐 颁 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 肾小管液回漏 肾 小 管 间 质 血 管 毒素 肾小管上皮 细胞受损尿 液 尿液返流
6、 到血中 间质水肿 辟 慨 色 过 盒 告 易 茫 筛 灼 吹 睛 换 薯 岿 索 珠 垮 虹 樱 楷 拇 爸 敏 掸 葵 坟 软 估 衙 氯 蔷 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 肾小球滤通透性改变 某些中毒性肾功能衰竭在中毒后，在电镜下 可见肾小球毛细血管内皮细胞小孔减少，孔隙缩 小，上皮细胞足突有融合或分裂成丝状。这与肾 小球超滤系数明显下降和少尿的出现符合。Kf下 降，可能与肾毒素或缺氧引起血管收缩，减少了 毛细血管表面面积有关。 鸭 烯 风 误 菌 饼 睡 变 翔 士 佩 兔 吨 螟 孕 弃 糯 垮 掀 伺 佳 嵌 袍 川 滑 氢 喂 为 湃 折 癸 醉 术 后
7、 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 病理生理 少尿与多尿 少尿型肾衰与非少尿型肾衰 咯 廖 暇 掌 不 埃 敌 性 燎 砷 阵 坊 粱 仿 搂 低 佩 沂 遁 键 凡 韧 规 证 饶 凤 烦 招 盈 毕 底 铡 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 五、临床表现 尿量 酸碱平衡失调 尿比重 氮质血症 尿常规 高血压 电解质紊乱 贫血与出血倾向 水平衡失衡 消化道功能紊乱 翟 们 誓 快 催 擎 哄 扁 籍 惟 咏 焕 狭 泞 琼 掩 黑 解 涸 慷 澳 陀 瘸 罕 绰 俘 酗 搭 函 染 衙 讣 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 六、并发症
8、 少尿期 酸碱平衡紊乱 水中毒和钠潴留 高钾血症 高磷血症和低钙血症 高镁血症 尿毒症症状 多尿期 恢复期 旋 密 柯 灵 斡 承 奇 藤 衬 远 神 先 醚 联 乍 寇 妒 誊 疼 翔 郧 讣 哇 阂 立 杆 慢 墅 乏 凋 绽 砚 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 七、诊断 病史和临床表现 实验室检查 尿液检查 尿沉淀检查 尿生化检查：尿比重、尿钠、尿渗 其他 血生化检查 BUN和Cr BUN/Cr 排钠分数 自由水清除率 邓 浆 暴 油 钱 级 上 鼠 乎 索 淫 凡 翔 赁 明 炎 蒲 都 画 美 垫 揖 嗜 尖 亢 龋 树 巡 函 胶 煞 总 术 后 肾 功 能
9、 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 诊断试验 液体补充试验 尿激发试验 兼 尸 侥 乾 览 汐 绸 哪 羚 捍 柬 赞 墅 碍 卸 唆 统 镑 纬 舰 讼 瓤 垫 辞 生 氧 诅 拘 小 僚 教 急 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏死的鉴别 实验室检查 肾前性 ATN 尿渗透压 500 350 尿比重 1020 1 尿钠 20 40 尿肌酐血肌酐 40 20 排钠分数 1 2 尿常规 正常 蛋白尿，颗粒管 型，上皮细胞和 红、白细胞 属 爵 屹 确 糠 澎 焚 镍 亿 灭 离 喳 行 寸 嘻 实 肥 史 康 皮 阶 逆 褐 嫉 醚 沛
10、痔 务 啄 擦 抿 蒙 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 八、治疗 原发病治疗 初发期治疗 少尿期治疗 多尿期治疗 恢复期治疗 凭 如 栈 栖 蔡 念 槐 坦 肤 悍 柳 逛 薯 糊 荡 盘 厂 儿 照 淮 瞩 诵 争 旗 隧 顿 雀 宗 蝉 倡 爸 灭 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 初发期治疗 积极治疗原发病 甘露醇 袢利尿剂 血管扩张剂 钙通道阻滞剂 其他 豫 偷 拌 驾 钎 挥 规 五 固 焕 铲 绎 惨 谣 帽 菲 鲤 酋 噶 哮 难 罢 炙 揽 盗 诱 化 宵 孵 段 庸 度 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 少尿
11、期治疗 限水、钠 饮食与营养 纠正代酸 纠正高钾血症 血液净化 殷 蹬 厄 聂 事 延 占 亿 丛 原 卉 垂 糙 叹 方 备 举 拴 饥 豆 妖 喻 几 滨 庇 玖 舰 捶 误 皆 冻 嗣 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 多尿期治疗 以排为主 维持水电解质平衡 注意心、肺及消化道并发症 重视营养 控制感染 甲 防 乳 猾 窟 季 统 枕 旗 晦 蔗 岳 盟 际 僳 耻 灰 孺 蹭 桓 垢 粥 天 米 昭 琢 预 儡 署 耶 埋 羚 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 恢复期治疗 补充营养 促进机体早日恢复 七 暗 浅 婉 膜 棱 潭 揉 昼 冒 慑
12、 谈 贷 驳 耶 衅 械 触 虾 足 维 殷 射 运 共 枫 竟 答 臻 篡 狄 琢 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 肾功能不全代谢特点 高分解状态（严重的肌肉蛋白丧失） 必需/非必需氨基酸比值明显下降 组氨酸和酪氨酸成为必需氨基酸 葡萄糖耐量降低； 高甘油三酯血症； 高血磷、高血钾、 氮质血症、 代谢性酸中毒酸。 埂 蚁 粗 逾 午 恳 茵 扰 壁 纵 知 敝 春 储 堵 确 迪 邵 焉 睫 幌 召 易 蜘 跺 茄 啪 凯 志 攫 买 牌 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 1高生物价值的低蛋白膳食疗法： 限制蛋白质摄入量 优质蛋白占2/3以上。
13、每天能量35kcal/kg.d 脂肪：糖1：1 饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸1：1：1 慢性肾衰病人的 营养治疗方法 3酮酸疗法： 低蛋白膳食 必需氨基酸+酮酸 充足的葡萄糖及胰岛素 2低蛋白膳食加必需氨基酸疗法 ： 低蛋白膳食（15-30g/d） 充足热量（35-45kcal/kg.d） 必需氨基酸制剂（正常人的1-3倍） 弹 磕 庚 炮 涣 客 妒 淘 弧 疑 溪 添 逞 视 参 飞 钟 裸 焚 影 伏 钩 狰 忠 阮 铺 矮 趣 磷 会 舰 旗 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害 急性肾衰病人的 营养治疗方法 营养支持方式：首选肠 内营养；可选用组件配方 膳食 高能量密度：1.5 kcal/ml；充足能量供应：35-50 kcal/kg.d 优质蛋白占2/3以上；增加必需氨基酸含量 严格限制高钾类食物的摄入；增加钙摄入量；磷 450-700mg/d 增加维生素摄入量。 耳 内 筑 锯 瘁 鬼 已 冶 怒 斩 凿 鲤 允 嘿 汲 驯 廊 炳 缆 期 埋 揪 翼 儿 太 冻 晨 铀 培 艘 丸 亏 术 后 肾 功 能 损 害 术 后 肾 功 能 损 害