介入治疗的抗栓策略.ppt

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1、介入治疗的介入治疗的 抗栓策略抗栓策略 李成祥李成祥 西京医院心内科西京医院心内科 释 砧 诊 映 搬 公 健 憋 剧 灼 妒 籍 勃 永 箕 助 倚 蔗 曳 女 敦 拉 募 会 沿 黑 辖 露 峨 孙 赵 裕 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 1 动脉粥样硬化血栓形成 是导致死亡的主要原因 28.7 17.8 12.6 9.1 6 5.1 051015202530 动脉粥样硬化血栓形成* 感染和寄生虫性疾病 癌症 创伤 肺疾病 AIDS WHO Geneva, 2002. 死亡率(%) 邵 咱 稳 兔 恰 驰 斩 谋 脑 暂 耸 撬 储 绰 烁 算 膨

2、簧 肿 稿 盾 钉 颠 馏 焚 液 佐 殉 碧 溺 寂 死 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 2 胶原 组织 因子 凝血酶IIa 血小板 激活 凝血酶原II ADP TXA2 凝血 瀑布 纤维蛋白原纤维蛋白 血小板 聚集 血栓形成的基础血栓形成的基础 内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统 血小板 激活 血小板 聚集 倡 满 堤 俱 囤 缩 灾 伟 肯 扼 蛾 哮 镇 删 躺 曰 旬 吠 碘 宅 量 恤 浇 敖 稿 适 纪 冉 加 昂 学 板 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 3 介入治疗的血栓特征 动脉

3、系统血栓 高度依赖血小板 抗血小板+抗凝治疗 心腔内血栓 对血小板依赖介入动、静脉之间 高危：抗凝治疗为主，低危：抗血小板治疗 静脉系统血栓 对血小板依赖较低 抗凝治疗为主 饲 查 拷 扳 匹 溜 嘱 溶 铱 滁 贤 致 朋 囤 诉 幻 缉 扶 狗 增 铁 雍 伴 角 张 姥 证 侄 龄 剐 肚 磅 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 4 n经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）的成功离不开辅助药物治疗学的进 展 n抗栓药物是PCI最重要的辅助 措施，其重要作用在于减少动脉粥样 硬化-血栓栓塞性心血管事件，并预 防支架内血栓形成 突 诡 擦 汁 葛 鹤 氨 申 谐

4、 免 土 墩 便 脓 赔 奋 势 赖 彼 认 痊 岿 豺 庚 鄂 扮 钡 慌 瘁 蚊 絮 且 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 5 PCI后缺血事件的危险 24小时内 发生率: 0.6% 急性 血栓形成 亚急性 血栓形成 4周内 发生率: 0.5%-5.7% 死亡或 心梗 1 年 发生率: 15.8% 1. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503 2. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380 支架植入的并发症支架植入的并发症 动脉粥样血栓形成性疾病的并发症动脉粥样血栓形成性疾病的

5、并发症 矫 敞 炸 各 讲 忙 挥 妓 欠 法 壳 唾 暴 啃 乘 狸 诊 涕 锹 摘 岿 侦 玛 韵 单 锭 纲 征 晌 别 虽 阳 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 6 PCI术后血栓高风险的主要原因 n急性冠脉综合征(ACS)，患者常并 存糖尿病、高血脂症、吸烟等易导致血栓 形成的高危易患因素，并且经常处于血小 板活化和纤溶活性下降状态 毋 此 延 拥 花 淌 馒 倒 遏 荆 涣 橇 雨 氮 缉 肋 触 辩 释 授 耳 维 韵 落 疥 孰 卷 惹 佃 匹 狸 源 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 7 nPCI的器

6、械扩张可使冠状动脉 病变局部斑块破裂，内皮完整性破坏 ，表达组织因子，从而启动凝血过程 ，导致局部血栓形成 胜 饺 悠 倾 哥 铱 扑 僚 角 斡 累 技 鳞 撒 咱 菲 敝 买 叮 续 耕 期 只 燕 急 烃 懊 悉 庭 坠 相 腺 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 8 n支架金属表面生物-血液相容 性降低,易诱发支架内血栓形成：接 受新的PCI技术，如药物洗脱支架植 入术时，比普通支架植入术后内皮愈 合速度减慢，可能使血栓危险性增高 扑 弧 自 菇 秋 剿 测 蒋 嚣 擎 猿 酷 仙 氮 痹 兑 饵 残 帮 绥 掌 辣 崩 祝 惋 蔑 肠 寺 藏 乖

7、连 亥 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 9 n接受PCI的患者往往合并心脏 以外部位的动脉及PCI靶病变以外其 他冠脉的粥样硬化斑块，新的冠脉病 变及心脏以外部位动脉的病变可发生 血栓性闭塞，使心、脑及肢体的严重 致死、致残事件发生率增高 遂 花 身 碟 桂 涎 洗 墒 芦 看 部 芦 烩 燎 钱 柬 得 亩 蝉 况 擞 嵌 罕 乞 针 晨 挺 桌 景 销 挎 惊 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 10 抗栓策略 n抗 凝 n抗 血小 板 琵 救 倘 空 屯 囊 偷 勋 粗 蚂 饼 波 慨 音 橙 您 肺 撕 席 兑

8、 涝 呛 盘 拳 坚 鸯 涸 苍 越 闭 畔 戮 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 11 n普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa 活性 n低分子肝素： 抗Xa大于IIa活性 n戊糖：磺达肝素钠 只有抗Xa活性 n水蛭素类：比伐卢丁 只有抗IIa活性 常用抗凝药物常用抗凝药物 惟 捏 提 口 啦 侯 氢 介 沛 思 归 考 碟 乱 扒 谓 拯 螟 和 朔 阻 酬 苇 社 咎 着 啼 绳 硕 丸 阁 取 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 12 n血栓素 A2 抑制剂 q阿司匹林 (ASA) nADP-受体拮抗剂 q氯吡格雷

9、q噻氯匹啶 n糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 qabciximab, eptifibatide, tirofiban 常用抗血小板药物常用抗血小板药物 利 盂 非 摩 彼 际 授 宁 间 涤 亮 嵌 叫 梗 枉 艾 俯 眷 孩 汽 主 竞 来 建 嚏 列 苔 千 哭 烩 断 浆 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 13 PCIPCI围手术期围手术期的抗栓策略的抗栓策略 种 礁 闹 见 砾 肯 侩 坯 逆 魄 卿 溯 廉 鞠 簇 左 郴 键 的 如 框 坷 嫡 董 维 膘 豫 谭 逾 心 疙 翌 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗

10、的 抗 栓 策 略 14 2005年ACC/AHA 经皮冠脉介入指南 2005ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention(Revision of the 2001 PTCA Guidelines) n n 阿司匹林降低冠状动脉成形术后缺血性并发症的发生阿司匹林降低冠状动脉成形术后缺血性并发症的发生 率，率，尽管还未确定在冠状动脉成形术中阿司匹林的最小尽管还未确定在冠状动脉成形术中阿司匹林的最小 有效剂量，但据经验剂量，通常推荐至少在有效剂量，但据经验剂量，通常推荐至少在PCIPCI术前术前2 2小小 时、最好是时、最好是2

11、424小时给与小时给与300300325mg/d325mg/d n n 在冠状动脉成形术中虽然其他抗血小板药物具有与阿在冠状动脉成形术中虽然其他抗血小板药物具有与阿 司匹林相同的抗血小板作用，但常规应用于阿司匹林敏司匹林相同的抗血小板作用，但常规应用于阿司匹林敏 感患者的替代抗血小板治疗，并且必须提前感患者的替代抗血小板治疗，并且必须提前7272小时给予小时给予 ，以获得最大的血小板抑制作用，以获得最大的血小板抑制作用 滞 垃 抡 袭 搭 变 搅 抿 状 威 票 哎 譬 成 品 胖 爸 苦 丹 蚀 减 霜 啊 杂 幅 傀 瞅 洪 旅 颇 侣 求 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治

12、疗 的 抗 栓 策 略 15 中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南 术前用药 q阿司匹林能减少介入治 疗后心脏缺血性并发症的发生，一般 建议剂量是100300mg/d，从术前2 3天开始使用。 q既往未服用阿司匹林的 AMI 患者，在决定进行紧急介入治疗 后应立即给予300mg水溶性阿司匹林 制剂口服 q拟行支架置入术的患者 ，术前均应在阿司匹林基础上加服氯 吡格雷/噻氯匹定 n术后用药 q介入治疗后的患者应使用 阿司匹林100300mg/d 中华心血管病杂志2009年1月 煌 惕 猪 铁 蒲 兽 悯 痹 氛 冠 矣 茂 毁 戈 禄 望 检 杏 集 颇 干 琳 粉 恢 舰

13、个 迭 辫 籽 侣 腮 没 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 16 氯吡格雷减少严重缺血事件的作用 * 随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率 毋 洁 诚 梗 醉 咳 戴 诌 架 撂 筹 蚜 膝 畦 舜 位 之 舷 悔 吗 伪 院 勤 师 庆 饼 芒 给 引 豫 瘴 疥 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 17 PCI-CURE研究设计 The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001 PCI 12 12 月月 12 12 月月 波立维 75 mg o

14、d + 标准治疗 (n=1313) 安慰剂 1 片 od + 标准治疗 (n=1345) PCI=经皮冠状动脉介入术 3030天天 3030天天 开放治疗* 24 weeks *Open-label therapy could include ADP-receptor antagonist in combination with ASA Standard therapy always included ASA, and could also include heparin, LMWH, GP IIb/IIIa inhibitors post- randomization, beta-block

15、ers, ACE inhibitors, lipid-lowering agents, and/or other therapies or interventions (e.g. PTCA, CABG) at physicians discretion LMWH, low-molecular-weight heparin; GP, glycoprotein; PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty; CABG, coronary artery bypass graft 敛 棺 逛 徒 恫 切 准 鞋 钒 键 眯 慨 募 磊 恬

16、兴 欠 训 昼 瑶 碍 接 搂 敞 驯 摹 妨 慎 烯 铲 滑 蔷 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 18 PCI-CURE 总体长期 结果 从随机分组至随访结束时 ，心血管死亡或心肌梗死的联合终点 0.15 0.10 0.05 0.0 10040100200300400 累积事件率 31% RRR p=0.002 n=2658 随访天数 ab a = 从随机分组至PCI的时间中位数 (10 天) b = PCI时间中位数后 30 天 标准治疗 波立维 + 标准治疗 The CURE Investigators. Lancet August 2001 至

17、12 个月 包括阿司匹林 12.6% 8.8% 凯 枣 沦 瞪 伎 至 恶 仕 噶 握 届 环 撒 荔 唆 唆 疲 独 盗 榷 癌 笋 考 矽 蕾 旺 荆 渍 亦 嫡 泛 蜕 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 19 PCI-CURE结论 在CURE研究中接受PCI治疗的2658 例患者中，对心血管死亡或心肌梗死的联合终 点而言: 从随机分组至随访结束，波立维治疗能使心血管死 亡和心肌梗死联合终点相对危险降低 31 (p=0.002) 从PCI至随访结束，长期使用 波立维能使心血管死 亡和心肌梗死联合终点相对危险降低 25 (p=0.047) 对需要行PCI

18、的急性冠脉综合征患者 ，在标准治疗 （包括阿司匹林）的基础上应 用波立维，能够获得早期的有益作用以及持续 的长期益处 The CURE Investigators. Lancet August 2001 骚 袭 炭 简 陀 欧 慈 揖 段 漏 舵 乓 敝 猛 弗 茶 靖 妇 泌 躬 或 疙 面 律 扬 酷 休 呼 藕 抄 扬 殊 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 20 PCI-CLARITY 研究 氯吡格雷预处理*均可减少随机分组至PCI术前的终点事件发 生率，因此在患者入院时应立即给予氯吡格雷 Days pre PCI Percentage with o

19、utcome (%) 0346 氯吡格雷预处理 (4.0%) 15 无氯吡格雷预处 理 (6.2%) 38% P=0.028 2 0 2 4 6 8 从随机分组至PCI术前(平均6天)内的终点事件( 心血管死亡/MI/卒中)的相对危险度下降 * 预处理：PCI术前使用 Sabatine MS et al. JAMA, 2005;294:1224-1232 瞄 域 赣 杏 郝 霞 配 敖 触 擅 擅 珍 拙 隙 末 禾 秆 藉 屹 辜 榜 了 妖 卷 龟 彪 芳 鲍 邪 芋 呜 鞍 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 21 38.6 % RRR P = 0.0

20、5 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 5.8% 8.3% 7.9% 随机化后天数 07142128 死亡/心梗/UTVR(%) 无氯吡格雷预处理 提前3-6小时给予负荷剂量 提前6-24小时给予负荷剂量 提前15-24小时给予负荷剂量 3.5% 58.8 % RRR P = 0.0028 Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 24112420, JACC 2006; 47:939-943 CREDO 研究 氯吡格雷300mg负荷剂量给予越早获益越大 蠢 常 拷 列 蚜 倦 障 誉 做 租 蔡 忽 碌 遭 搪 派 押 叫 永 龙 接 逐 崭 犊 货 与

21、 然 崔 巢 瓢 跨 型 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 22 P 0.05 vs. 300 mg LD 最大血小板抑制 (5 M ADP) 时间 (小时) (%) 抑制率 600mg负荷剂量达到300mg所能达到的血小板最大抑制的时间缩短 ALBION 研究 更高剂量氯吡格雷血小板抑制率更高、起效更快 300mg vs 600mg vs 900mg Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938. 绪 者 赌 摧 牛 恳 们 值 敝 理 骆 姓 夺 楞 虾 曝 拖 保 夹 饿 细 鹤 幼

22、哆 咐 搭 浸 皑 撑 锰 制 夜 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 23 ESC指南：氯吡格雷应及早使用、负荷剂量 适用指征适用指征起始起始 做PCI的病人，依诺肝素与普通肝素相比相对风险下降23% n = 10,256 Enox. n = 10,223 UFH Enox. = 依诺肝素; RRR = 相对风险降低. 低分子肝素对溶栓后行PCI的STEMI患者的作用 ? ? 0 3 6 9 12 15 051015202530 死亡/心梗 (%) Enox. 9.9% UFH 12.0% RRR = 17% P 0.001 Days 0 3 6 9 12

23、 15 051015202530 死亡/心梗 (%) RRR = 23% P = 0.001 Days Enox. 10.7% UFH 13.8% 泡 淹 地 厦 碌 爸 蝗 吾 晶 珐 翔 满 用 沛 鼠 荷 辨 豢 汁 铜 粗 外 涝 镰 侯 铲 惺 躁 遏 氰 拨 套 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 25 20 15 10 5 0 Days from randomization Cumulative percentage of patients 051015202530 UFH Enoxaparin HR = 0.809 95% CI: 0.702

24、, 0.933 15.6 12.8 P = 0.0029 RRR = 17.9% *Consistent therapy = no prerandomization therapy, or pt. randomized to the prerandomization therapy 高危且拟行早期介入治疗的NSTE-ACS患者： 依诺肝素连贯治疗组30天死亡和心梗风险 Ferguson JJ, et al. JAMA. 2004;292:45-54. 重 恼 凳 潭 溅 值 标 帕 云 骂 锌 融 蜒 定 汽 钵 耶 晚 棒 邦 达 晴 箩 团 椒 堰 囚 诬 昨 疼 卉 逝 介 入 治 疗

25、的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 26 不论患者介入与否， 依诺肝素降低死亡/再梗相对风险19% Petersen JL, et al. JAMA. 2004;292:89-96. 晾 径 扳 损 飘 瓢 俞 绎 授 网 寿 卯 绍 怜 递 讽 欢 紫 袖 逮 也 染 俗 些 竖 镜 无 碱 业 悄 阂 跳 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 27 有利于治疗组有利于对照组 Karvouni E, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:26-32. 0.0 1 0.0 2 0.0 5 0.10.20.512

26、5102050100试验时间患者数 EPIC19972099 CAPTURE19971265 RESTORE19982141 RAPPORT1998483 EPISTENT19991603 ERASER1999225 EPILOG19992792 ISAR22000401 ADMIRAL2001300 CADILLAC-支架20021036 CADILLAC-PCI20021046 Petronio200289 Tamburino2002107 ESPRIT20022064 合计15,651 PCI者联合应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂 可降低死亡风险 冷 捡 蓑 曙 瘫 沿 枕 愈 投

27、教 淘 锈 想 葫 烯 蓑 开 降 寿 稿 贵 裸 荔 瘩 弟 犯 譬 候 咱 搀 蠕 臂 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 28 1 安慰剂较好IIb/IIIa 较好 试验安慰剂IIb/IIIaN 0.110 RESTORE1.1%0.9% 12,940 EPILOG1.2%0.9% 4891 RAPPORT1.3%1.0% 5374 CAPTURE1.3%1.0% 6639 EPIC1.7%1.5% 2099 1.3%IMPACT I1.0%6789 1.2%IMPACT II0.9%10,799 ESPRIT1.0%0.8% 17,403 ISAR-

28、21.1%0.8% 17,804 ADMIRAL1.2%0.8% 18,104 EPISTENT1.1%0.8% 15,339 1.3%CADILLAC 0.9% 20,186 OR 92:651-655 曼 革 罗 画 百 桂 唱 击 饲 携 允 冀 盐 激 爬 敌 扬 顾 驶 课 涧 国 胰 雾 疆 赋 贼 蹋 述 座 焦 沁 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 29 n对于ASTEMI, 三联抗血小板药物治疗较双联 抗血小板治疗降低ASTEMI行PCI患者的心血管事件风险 娩 肮 绎 蛊 笨 酗 该 寥 绦 四 跌 蛆 创 翔 慌 胆 伦 颅 佬 招

29、皂 敦 搀 鸦 轮 火 频 庞 胆 缔 蔽 窜 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 30 PCIPCI长期管理中长期管理中的抗栓策略的抗栓策略 遵 爵 卞 剑 枯 听 万 诞 伍 涂 雌 名 揩 血 杜 磐 洞 卧 今 沮 灶 机 堕 荧 沃 蜒 恿 鹤 疗 镊 拥 摇 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 31 即使度过围手术期 ，仍有长期危险 撤 岩 迟 婿 拉 兰 狄 馅 稿 截 扭 琼 詹 带 旧 提 趾 银 漳 鞍 矽 宠 正 迈 囚 贪 庸 娄 省 趋 卖 讫 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗

30、的 抗 栓 策 略 32 ARC 对支架血栓的定义 1 month1 year 急性 1天 1个月1天 - 1个月 早期血栓 1 个月 晚晚期血栓 1年 0 天 到1天 急性支架血栓 1天 到1个月 亚急性支架血栓 1个月 到1年 晚期支架血栓 1年 晚晚期支架血栓 Cutlip D et al. Circulation. 2007;115:2344-2351 守 览 悸 希 涌 输 筒 介 格 谗 鸥 嚣 俊 苇 亨 湿 诈 峦 闽 兼 累 茬 敛 颤 剖 叫 村 移 型 站 寝 蔚 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 33 跺 绷 周 行 硼 丝 凡 锥

31、 阴 卜 闪 束 重 碱 鬃 膨 耸 上 镇 锌 则 焊 涸 寂 遣 霞 斧 宇 勃 棵 箭 镍 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 34 BMS术后的支架内血栓平均发生率约1.7 1.7% n=28,812 锋 聚 咏 按 撇 每 牺 曳 啃 汇 醇 母 兵 翱 净 虑 桃 览 拇 堪 屁 慌 痛 苇 个 灰 菲 啮 宫 汽 坚 押 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 35 BMS术后大部分支架内血栓为亚急性和迟发性血栓 Eur Heart J 2005; 26: 1180-1187 11% 64% 25% 0% 20%

32、 40% 60% 80% 100% 急性 24h 亚急性 230天 迟发性 30天 抬 确 怯 桶 喘 钉 撰 酿 厄 此 谤 附 跋 磁 扇 因 耿 诉 且 培 帆 困 刮 垣 清 猩 破 鸿 铱 躬 晾 陪 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 36 CREDO 研究 BMS术后长期使用氯吡格雷1年带来持续的临床获益 27% RRR P = 0.02 氯吡格雷* 安慰剂*# 心梗，卒中或死亡 (%) 随机化后的月数 036912 8.5% 11.5% * On top of standard therapy including 阿司匹林 # All pat

33、ients received 氯吡格雷 post PCI up to day 28 0 5 10 15 Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420 受益随着时间增加 已接受良好治疗的病人 夯 旋 榴 很 剿 呼 女 惭 渠 霄 壬 硷 亡 泄 皇 桂 氢 宣 索 淑 掳 倡 茨 搞 哄 氖 袍 仇 做 挂 炳 觉 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 37 DES与BMS相比支架的内皮化延迟 蔽 淌 玖 为 晒 尝 街 耀 懈 馁 款 谰 监 瑚 酪 烽 止 羌 举

34、 庶 自 情 痈 乌 运 绣 蛾 鹊 城 碘 仇 爽 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 38 荟萃分析表明： DES与BMS相比，迟发性血栓有升高的趋势 12个月后：5比012个月后：9比2 手术开始后的时间（月）手术开始后的时间（月） Stone et al, N Engl J Med 2007; 56:998-1008 溉 硷 姜 堰 渐 潦 讲 棠 双 罢 侦 见 塞 奏 谁 掏 谐 遭 才 警 羽 聪 份 年 厚 痒 诅 智 盗 古 船 撞 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 39 簿 抱 自 痛 窃 阮 管 困

35、 暂 苞 烫 炔 陕 耕 名 赢 油 套 枫 瓤 藤 蒂 鹅 咨 抓 鲜 焰 蕾 蓑 累 捐 蛙 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 DES后 双重抗血小板治疗最佳剂量/ 时间？ 彻 给 胃 半 败 逐 北 硫 叁 券 宽 什 疗 乎 钱 炔 徐 饵 工 不 喇 永 沧 谅 误 商 翻 然 洽 寐 撰 蛤 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 第四军医大学西京医院心内科 DES时代对长期抗血小板治疗的需求 第一代 DES 内皮愈合 不良 超敏反应 动脉瘤 血管炎症 迟发 贴壁不全 死亡 MI 迟发血栓 捌 杰 尸 服 坛 嘱

36、 蓖 汗 疫 掘 痊 迂 握 崇 罩 尸 观 哼 崖 极 蕊 麦 奖 牲 叶 矿 腺 象 盆 耀 吧 伯 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 Aspirin doseAspirin doseASAASACTRLCTRLReductionReduction 500-1500mg daily500-1500mg daily14.5%14.5%17.2%17.2%19%319%3 160-325mg daily160-325mg daily11.5%11.5%14.8%14.8%26%326%3 75-150mg daily75-150mg daily10.9%1

37、0.9%15.2%15.2%32%632%6 75 mg daily75 mg daily17.3%17.3%19.4%19.4%13%813%8 Any aspirin doseAny aspirin dose12.9%12.9%16.0%16.0%23%223%2 (P0.0001)(P0.0001) 1.01.00.50.50.00.01.51.52.02.0 ASAASA剂量与疗效剂量与疗效ATCATC荟萃分析结果荟萃分析结果 Antithrobotic trialistss Collaboration.Antithrobotic trialistss Collaboration. B

38、MJ 2002;324:71-86. BMJ 2002;324:71-86. 骤 逸 丝 丙 苗 参 庄 搂 辛 谋 畸 陛 园 素 垫 土 冕 诀 瘫 靠 涨 廷 秋 厌 涡 器 币 漱 潭 陀 适 墟 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 增加氯吡格雷剂量可进一步抑制血小板功能增加氯吡格雷剂量可进一步抑制血小板功能 ISAR-CHOICE-2ISAR-CHOICE-2研究研究 氯吡格雷 600mg PCI Day0 氯吡格雷 75mg/d 氯吡格雷 150mg/d N=29 Day30 N=31 成功 随机化随机化 2h 血小板功能测定：光学比浊法；Ver

39、ifyNow Eur Heart J 2007 28(15):1814-9 颁 敖 杏 拒 毡 候 耿 抱 件 眼 俄 贱 泵 肝 榴 宋 驱 最 延 业 儿 逐 宏 吴 愤 皋 瘸 拼 捆 皇 津 法 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强 ADP诱导的血小板聚集率P2Y12活性单位 (VerifyNow) ISAR-CHOICE-2研究结论 Eur Heart J 2007 28(15):1814-9 蔫 还 氨 闺 篡 露 烟 烁 刃 奸 盛 优 狸 麻 荷 蛹 昔 叫 孟 恕 廊 琵 塘 均 荆 酗 迫 廖

40、 吁 逊 掏 裴 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推荐（2007） 捅 满 幢 维 薪 痉 闽 师 烙 慷 去 屠 买 少 适 机 羽 乖 尤 谐 恒 肮 渤 作 闺 驯 步 翅 镰 酶 暖 屡 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 支架血栓 早期停用抗血小板药物的危险因素 ( 6个月内) UA血栓糖尿病未受保护的 左主干 分叉病变肾衰Prior brachy Rx 过早停用抗 血小板药物 发生率 (%) Iakovou et al. JAMA. 2005;293:2126. 总体支

41、架血栓发生率 = 1.3% (P=0.09, N=2229) 定 傲 淑 翅 拒 依 红 火 囤 嵌 撞 汕 局 资 树 闲 崖 竞 膀 诣 缎 碰 泌 你 五 损 挽 尔 霖 转 蛙 笔 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 46 迟发迟发 性支架内血栓风险风险 比P 提前终终止抗血小板治疗疗57.130.001 分叉病变变8.110.001 左室射血分数每降低 10%1.060.03 Iakovou. JAMA 2005;293:2126 DES术后迟发性支架内血栓的独立危险因素 提前终止抗血小板治疗是主要原因之一 支架内血栓的死亡率为 45% 禁 拳 虎

42、 冀 勿 施 遂 消 脸 嘛 魂 茫 瓜 沏 饵 遍 姻 兜 澳 梅 庞 懂 呆 炭 乒 狰 十 栽 秘 屿 临 店 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 47 BASKET-LATE: DESBASKET-LATE: DES术后需长期氯吡格雷治疗术后需长期氯吡格雷治疗 2.62.6 1.31.3 0 0 1 1 2 2 3 3 DESDESBMSBMS 血栓相关事件 (%) P=0.23 4.94.9 1.31.3 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 DESDESBMSBMS 复合终点:心性死亡或非致死性 MI(%) P=0.01 % P

43、atients% Patients 4.14.1 1.21.2 1.31.3 0.00.0 0.00.0 1.01.0 2.02.0 3.03.0 4.04.0 5.05.0 MIMI心性死亡心性死亡 DESDESBMSBMS P P=.04=.04 P P=.09=.09 % Patients% Patients % Patients% Patients nBASKET研究入选病例于PCI术后6个月停用 氯吡格雷, 单一服用ASA, 继续观察12个月 nDES组499例, BMS组244例 n主要终点:心性死亡/非致死性MI的复合终点 n次要终点:血栓相关事件 (造影证实的支架内 血栓,心性

44、死亡/靶血管MI,TVR) Pfisterer ME, et al. ACC 2006 棚 嗜 纲 姥 竟 洪 省 官 袁 逾 烽 杰 涯 旦 贸 潮 尉 叫 亩 胃 旭 囊 健 敢 墓 孵 琶 珠 膜 骑 驴 卑 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益 Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179) DES至少使用6个月氯吡格雷的患者，长期死亡率/MI低于未用者 伴 狈 巴 勺 绽 畏 岳 凋 嘱 碘 寞 总 夫 康 沏 换 眨 蓟 挪 郊 害 篷

45、棵 靖 于 咖 紫 掘 夏 悲 城 倍 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 49 Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179) DES至少使用12个月氯吡格雷的患者，长期死亡率/MI低于未用者 碧 剪 榜 诫 邱 了 森 伙 沫 靳 级 记 怂 茂 当 葛 苯 绪 蓖 耿 毁 矛 蝉 馆 炒 竖 博 皂 饿 刚 颈 势 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 50 Circulation. 2007;115:813-818 这项建议强调，药物洗脱支架植

46、入后双重抗血小板治疗这项建议强调，药物洗脱支架植入后双重抗血小板治疗至少至少 持续持续1212个月个月的重要性的重要性 20072007年美国心脏协会、美国心脏病学院、心血管血年美国心脏协会、美国心脏病学院、心血管血 管造影和介入学会、美国外科学院和美国牙科协会管造影和介入学会、美国外科学院和美国牙科协会 以及美国医师协会代表联合推出科学建议以及美国医师协会代表联合推出科学建议 柬 社 莆 件 冲 奸 橙 巳 圾 轨 蟹 芍 旗 琉 盟 谤 究 帐 栽 勋 屿 赶 汐 蛙 利 撑 豌 川 定 风 碧 能 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 51 2007年A

47、HA/ACC NSTE-ACS 指南 2007年ACC/AHA重点更新的PCI指南 I IIa IIb III 置入BMS的患者，阿司匹林162325mg应至少持 续1个月，然后维持剂量75162mg. 氯吡格雷75mg/ 天应至少使用1个月，最好持续1年。 所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天应至少 持续使用12个月。 B B 支架植入支架植入( (特别是特别是DES )DES )后后 双重抗血小板治疗至少持续双重抗血小板治疗至少持续1212个月个月 置入DES的患者，可以考虑延长氯吡格雷治疗超过1年 C 2007年ACC/AHA重点更新的PCI指南新！新！ 所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天 75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维 持使用12个月 A A 2007年ESC NSTE-ACS指南 堂 篱 酶 逆 船 寓 碑 嗡 察 烈 聚 忿 格 猴 鲸 采 蛔 仙 他 栋 亮 卉 溪 保 肩 朔 秉 邯 堕 欺 纵 浚 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 Thank you 絮 鸽 芍 乍 硕 荤 攘 粤 胃 掉 鲍 翠 鬃 蜕 免 嚣 颗 降 束 恕 俭 股 野 窄 苏 辈 赂 豌 闲 悉 醒 渠 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略 介 入 治 疗 的 抗 栓 策 略