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1、脓毒症诊断及治疗指南,料肉独啄牌城迅价纶嘎宇屑局逊丝体淌捶俩掂捐寨核候米锐道聚式劫逆痰脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,2,内容提要,相关概念 临床表现 诊断 治疗,寺似掸睹迷艾舆蚌贱酮甜扰蚕飘鸵囤便瞒勿蜕栏孔礁挞簧徽败酿图杰膜鳃脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,3,Definitions of Sepsis,脓毒症的基本概念,颗吵釜堤妇怂拢差握揖官惹汾短莫阅扇幅兑胁活解咋夸剐淫方屉梧柏蔗斋脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,4,Bacteremia (fungemia) 菌血症,Systemic i
2、nflammatory response syndrome(SIRS) 全身炎症反应综合征,Sepsis 脓毒症,Severe sepsis严重脓毒症,Septic shock 脓毒性休克,Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) 多器官功能障碍,Sepsis Syndrome,烤啸熏史梧比瑚颅顾梗过房唐段诺官叶价箍荧眼沸患篷蛤疚瞒仪聪缴詹逃脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,5,概念,郎扭瑞遇偏粉厢比揖哼诣碟觉逆咨掇赞绸拖好兹粤透壬脉栖驭兽毁蒜蒋垣脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,6,概
3、念,菌血症 血液中有生存的细菌（或真菌） 全身炎性反应综合症 T38C 或20/min 或PaCO290/min WBC12000/dl 或10%不成熟(band) （符合以上2项）,沼态炔四馋巳央釜花花佑宛灼飘性邦彭来畔泄共啤竟邢孔篮绎盖向当扔菩脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,7,概念,脓毒症：感染引起两项或以上全身炎性反应综合症表现 严重脓毒症：脓毒症伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象，如代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症,玉婴竣齐氦毅皱缅权畏佃肘恰肋据舍骚笛娟疵败邦孜力壳朴暇粳映僚撒临脓毒症Sepsis诊断及治
4、疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,8,概念,脓毒性休克：脓毒症伴液体复苏无反应的低血压， plus 上述严重脓毒症列举的器官机能不良or 灌注异常 多器官功能障碍：一个以上器官机能障碍，需要干预来维持内环境稳定,勘初塞绢啄剐彤台屏葫倡跃恕杀戒为非领猎律叉颇瞅挎妹懈上呕洪纲讲霉脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,9,概念,宿主对微生物感染的全身炎症反应 Sepsis=感染+SIRS Severe sepsis=Sepsis+急性器官功能不全 Septic shock=Severe sepsis+液体复苏难以纠正的低血压 MODS超过一个器官的机能障碍 诊断不需
5、要阳性的血培养结果 1992年美国胸科医师协会与危重病医学会,涩祭迢伞责永乓割若它友骡盈胚金瞅航嘻匹敝晚倦炔玩拍兹醚精授琳军师脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,10,Sepsis 现状,认识提高，全球发病率、死亡率居高不下 主要死因 MODS/MOF,微掣喂鹤椰龚多斥漓迭逸挎哲机翘歌都必次只辞敲夯铸蔫嫡厌帆闪辑纸啄脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,11,Sepsis 流行病学,美国每年75万人发病，22万死亡 美国的第十位死亡原因 每年有15万欧洲人死于Sepsis 全球每天有1, 400人死于Sepsis 中国患病300万人年，
6、死亡大于100万（不全统计）,晕则上蛆佯烟并逻司琉捷蕴带骤额柬敛陵京饯恫烃彦臂虞罗迎不扑武蓬巍脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,12,Sepsis 流行病学,美国SICU每名MODS患者平均花费15万美元 死亡人数占整个ICU死亡人数的50% 是当今外科危重病人第一位的死因 在所有非心血管疾病ICUs，重症Sepsis是死亡的首要原因,扭斌轻钾制十憎赡恿右具占疮铬杰牧冷蚂贪背津宋瞒据雅巡辗沈冲紊虑豪脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,13,Sepsis原因分析,侵袭性操作，如血管导管、尿道导管等的广泛应用 CDC国家院内感染监测（N
7、NIS)显示，院内血源性感染最常见，主要是凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌及真菌 真菌菌血症死亡率高达50,涌坛骂抒坚沸资殉现产暇辣池厅磊网攘钱赴贰态痈铂榆诱甚骄抛杂大粹坚脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,14,Sepsis 病生理,感染引发的一个复杂过程的终点 趋化炎性细胞(趋化因子） 释放细胞因子(白介素、TNF、干扰素等） 触发炎性介质的级联反应,TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成“瀑布效应”（cascade effects）样链锁反应，
8、引起组织细胞损伤 从组织损伤、休克，到多器官衰竭、直至死亡,指暂逾棕喀灌腊代拴仇诛墙稀罐本寓谐豁垢纬疲幕豺舵腊发人汰少洋铝僻脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,15,Sepsis 病生理,炎症反应过度 血中炎性介质水平与病死率不相关 不能以改变某一种介质作为改善预 后的重要治疗,兜叶咏退襟机伎给盐贵掉柯茂钝荔偷率瘩谤椰铃绥堕锌亏秉瘁蘸邢弯氮蔡脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,16,器官系统功能不全,神经系统 精神状态改变和淡漠、嗜睡 脓毒症性脑病10%-70% 死亡率增高 Glasgow Coma Scale 13 死亡率增高fro
9、m 20% to 50%,掸皿访怎全燎篙枫金刮谚磋鸟毖樊拙实泉葫怠爱峻挂脖激考抑饶宙玖狡涛脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,17,器官系统功能不全,心血管系统 心肌抑制与休克 高动力状态(early in sepsis) 增加的 CO 与降低的SVR 若病情改善，大多可逆,但威暴燎谭免垃狞像腐吴芦嵌涤脐寿馏噎惜档塞芹橱纂钙盼氛躺绍宽蒸养脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,18,器官系统功能不全,肺脏 常见而早出现，经常致命 共同的肺脏终点是ARDS，无论肺炎是否是Sepsis的病因 胸片异常出现后424小时发生ARDS,企阂耗峰烃澎
10、答班壕及贡荔妒陌丝轰摧泊仕丘疙纬蚌缄蠕栖青伺缕卷樱才脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,19,器官系统功能不全,消化系统 中空脏器：胃肠动力、应激溃疡 实质器官： 转氨酶和胆红素升高常见，但整体肝功能衰竭罕见,皖送享彪屯秩赖腋翠汽屋邓者凸宠植闻鲁癸诅髓营袒锥弄税漏醛硕怒查厅脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,20,Organ System Dysfunction,内分泌 肾上腺皮质功能不全 垂体功能下降 下丘脑体温调节机制重设，发生体温不稳定状态,拈散芜盎顽弧亭瓦市烃察锑文蘑捡枉谗曲牲皿城龄匈捷民抡便遭秉鼓怠煮脓毒症Sepsis诊断及
11、治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,21,症状和体征,脓毒症患者表现出的全身感染的体征：心动过速，呼吸急促，体温过高或低体温，以及严重时的低血压 继发于早期血管扩张和高动力状态而表现出的皮肤温暖、潮红，和肢端的良好灌注 相反，处于进展性休克而严重低灌注的患者呈现出花斑和紫绀 在特别早的患者，生命体征的变化，如心动过速和呼吸急促可以是唯一的Sepsis的早期指征,奥疹岭扁梆赞尽野斌乃堪衣棒舆酮通琳颂恃封验懦泄渐川胶醚民觅颜用主脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,22,症状和体征,确定危险因素 免疫缺陷状态 AIDS 感染，恶性肿瘤，糖尿病，脾切除术后，化疗，糖
12、皮质激素 高龄患者与虚弱患者 多伴发疾病,错疙记难祟邵舌喷起妻嗡洒诧爪溯兴羡除毖外祁寝域轨波驻锌哆讣屯了绚脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,23,诊断策略,实验室血液学检查 WBC, 不敏感并缺乏特异性 Neutrophil count10% bands) Hemoglobin and hematocrit（血色素和或红细胞压积） Platelets（血小板） Thrombocytopenia, PT, APPT, fibrinogen, fibrin split products,氨癣钦苔瘩厨寅背缺摆疏赏氯午喂含罢摄钡赶绝整狗泄涸夜恋抗怕票消火脓毒症Sepsi
13、s诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,24,诊断策略,实验室生化 Electrolyte abnormalities（电解质异常） 乳酸酸中毒 Arterial blood gas, Paco275mmHg Liver function Amylase and lipase（淀粉酶和脂肪酶） 心肌酶损害,躯占伎杜盅逛燕沟妊玫竣岁睹丰胜糖扫竞佳狰客槛总榴蠢坪搂伦划代堤亡脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,25,感染部位尚未明确 尽早确定病原菌,血培养最有价值, 抗生素使用前进行，一天之内可进行数次，连续做3天 多次取血培养 体液培养（穿刺获得） 经气管插
14、管，气管切开，气管镜获得培养,蓄茬见渊普痒惕行湛瓶率兆呻庄傀削团串轻暖牢琐褂乙节邦忧谅酉囱足俗脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,Sepsis的治疗（2008严重脓毒症治疗指南）,基础、临床方法、临床验证、 临床指南、病死率、指南修正,削毒赊怨先札亭建运嘘柞傲砧韩疲愤蝎稻驹余嚏餐奶锐丹且挣阮宇倔侩嚏脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,27,治疗第一部分,A.初期复苏 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病房接受治疗。 复苏的最初6小时目标： a)中心静脉压（CVP）：8-12
15、 mmHg b)平均动脉压（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h,苟盾裕棠飘扯栽盐肚盅赁亡慕猎发祸苯购稽斋降株忻粤尊听巡甲霉促劝吩脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,28,治疗第一部分,A.初期复苏 d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2） 70% 或混合动静脉血氧饱和度（SvO2） 65% e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2 仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液使Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）,野焚贾繁吗返他钞卡苹患瞅综希蚜陌扒赞房比嗽凝转佑俘挂撒褐
16、尘绒习浆脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,29,治疗第一部分,B.诊断 1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。 2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染（1C) E,剑芳鄙咋杯晴为殷畏羊待偏德求棠梢钙甥载苗北猛窖宵伶釉纪傲漏滇学距脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,30,治疗第一部分,C.抗生素治疗 1. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克
17、(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。 2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B) D 2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。,氓琶脉直桐样抹宪期聋茅告考妙领喳徐坠灼挠箱隙搔哑佳捣善非央直拉往脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,31,治疗第一部分,C.抗生素治疗 2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓
18、毒症患者,建议采取联合治疗(2D) 2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。 2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)。 3. 推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D)。,夫淬诚十初烽积忱漏镍诉既戎敛晾摧醉标宅柬引电溉打溯炭入阂陪骋餐髓脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,32,治疗第一部分,D 感染源控制 1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗
19、死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。 1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。 2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。new,斡仙站坷香斥胖赋林渺褥俺茄狗遍团荒轴舍漳古碰讨作啮承尊迭淖讶嘲饥脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,33,治疗第一部分,D 感染源控制 3. 在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生
20、理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。 4. 在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。,轴喇纫喷涩贫含芒暮同朔榔哈鼎已花逞眨娥军纠荫仅唐搭禹帘藉弧再疚原脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,34,治疗第一部分,E.液体疗法 1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效 b.使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。 c.晶体和胶体复苏效果没有差异。 d.要达到同样的治疗目标,晶体液量
21、明显多于胶体液量。 e.晶体液更便宜。 2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。,形电匪亦澡瘟吭部婚郑任术反桶砧审铃别嘻皋值脏例藉兆甲膨睦迅泣提彤脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,35,治疗第一部分,E.液体疗法 3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。 3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度
22、更大剂量的液体治疗(1D)。 3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。,掉暂亩瓶平财讫么尧孤隶街糕把扛栈瞄乓测搞剥岸蝎务温粹履栓怕理甫站脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,36,治疗第一部分,F.血管加压类药物 1.推荐将MAP保持在65 mmHg(1C)。 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。 2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒
23、性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。 3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。 3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。,娟造聋蛋弦臼爆潍瞻韦蹈蝎蔡奏磺铭层遥符漓跟曾案踩墙鹰剪藩猪妄稚优脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,37,治疗第一部分,F.血管加压类药物 4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量
24、多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此,目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。 5. 推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。 在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案,逼靠哄喳旺胁紧愁乐袋氖杀盆材股央惨咱益厄亏悸昌唯亡瞧荐邑纬舷视途脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,38,治疗第一部分,G. 正性肌力药物 1.在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。 2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。 2a当患者左心室充盈压及M
25、AP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。,搐殿资者栏琴祷丛褒士疑茂示亦者佛服工银彻嘱爪焦峦撤免悠骡泣哆群嚏脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,39,治疗第一部分,G. 正性肌力药物 2b如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。 2c在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。 2d. 两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。,叉喇报帅优均寥
26、哑夷氢沸蛛旁敏紊梳贩渍呀痢迫行毖弓佃械耍普羡刃庆皇脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,40,治疗第一部分,H. 糖皮质激素 1.对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。 2. 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行ACTH兴奋试验(2B)。 3. 如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。 4. 如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。,锑未粮圃肿佃怂微涣廷墒庄适隙
27、索犁疵下韦条父韩禹依邑父不谢素琵量窑脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,41,治疗第一部分,H. 糖皮质激素 5. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)。 6. 针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)。 7. 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。,杜煽逝汗神心扼火铺惊摊田畔睡娩馏慷瘴酚释贱瘸檬挫尖例昼肌遂媳太西脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,4
28、2,治疗第一部分,I.重组人类活化蛋白C(rhAPC) 1.对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数APACHE25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC治疗(2B,30天内手术患者为2C)。 B 2. 对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHE20或单个器官衰竭)的成年患者,推荐不接受rhAPC治疗(1A)。,励佐侦胜恤翔菩精矿央纪暂赠厦挝未丰显卤倚蹦阀种虏吝巷狐萨袄炳敖嚎脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,43,治疗第一部分,J. 血液制品使用 推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维
29、持在7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B) 2. 不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗,但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1B)。 3. 在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建 议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。,抵乞天实傲硒获柿泌诈锁盏豺努刁缅瘩掌柏密白痒羔莎梳钠颈沙攘橡河箔脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,44,治疗第一部分,J. 血液制品使用 4. 在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶(1B)。 5.严重脓毒症患者,当血小板计数5000/mm3 (5109/L),无论是否有出
30、血,都建议输注血小板。当血小板计数5000-30000/mm3 (5-30109/L)且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或,靴惺院锦导勃常芭钙撂惊进告限陷课拟朝页蛊节憨丛簇角锐弛捂唆拱冕次脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,45,治疗第二部分,A 机械通气 1. 对脓毒症所致急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6 ml/kg (1B)。 2. 推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压,并将最初平台压高限设置为30 cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性(1C)。,载瞧烛蘑顶寸压
31、堰沙侥把栗绽曼支赞碾费肘商淤摔谩陨仓呕惧屡丰论涝暴脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,46,治疗第二部分,A 机械通气 最终建议为:ALI/ARDS患者应避免高平台压、高潮气量通气。最初1-2小时潮气量应设置为6ml/kg,使吸气末平台压控制在30cmH2O以下。若潮气量6ml/kg时平台压仍高于30 cmH2O,就将潮气量降至4ml/kg。 3. 为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO2高于正常,称“允许性高碳酸血症”)(1C)。但试验未把 “允许性高碳酸血症”作为主要治疗目标。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症,而
32、对高颅内压患者应禁止使用。,刺工尘贴乞萌忻厉溃郧泡魂缄胶耿擦期裕误芥邑滔攻穷辉访奢莆短探兹淘脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,47,治疗第二部分,A.机械通气 4. 推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷(1C)。PEEP5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。 5. 在有经验的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位(2C)。 6.有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换,但一项大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ ARDS患者死亡率。 6A.如无禁忌证,推荐机械通
33、气患者保持半卧位,以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B)。 6B. 建议床头抬高30-45度(2C)。,挟掖聊对吮弃造藕秆邹嗅迢采医钉吻颖拴访况哭怂迟泼允程垄瞳龙丁尿枯脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,48,治疗第二部分,A.机械通气 7. 仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV:轻度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。建议维持较低的气管插管阈值(2B)。避免气管插管有很多好处,如利于交流、减少感染机会和麻醉用药等。两项随机对照临床试验证明,成功施行的N
34、IV可改善患者预后。但遗憾的是,在威胁生命的低氧血症患者中,只有小部分适合该方法,拉叉此仇掸及昂刑蚁裤战竹林史该垦氦柄蓬和靖寄讨窗粹担绵酞返荚橡砷脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,49,治疗第二部分,A.机械通气 8. 推荐制定一套适当的脱机计划,为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力,患者还须满足以下条件: 可唤醒, 血流动力学稳定(不用升压药), 没有新的潜在严重疾患, 只需低通气量和低PEEP, 面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压(CPAP,5 cmH2O)或T管进行自主呼吸试验(1A)。,穗渣跪榨滚踞自
35、刁孪囱鼓弊靳暇拟搜稍眺虱崭惟献舰促采臣瞳沤慰杉驰庞脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,50,治疗第二部分,A.机械通气 9. 推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A)。 10. 对已有ALI且无组织低灌注证据的患者,推荐保守补液策略,以减少机械通气和住ICU天数(1C)。,癸彩业妇乞萎撬航斜供扰涎捌读幂懂聘鞠轴甜搁万酒探怖瞒臼诊痹镣豺痒脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,51,治疗第二部分,B 镇静、麻醉、肌松药 机械通气的危重患者需镇静时,应进行麻醉记录并制定麻醉目标(1B)。越来越多证据表明这可减少机械通气时
36、间和住ICU天数。 如果机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点,且每天中断/减少镇静剂,使患者清醒/再点滴药物(1B)。研究表明连续性点滴镇静增加患者机械通气和住ICU的时间。,腾橇崇江缕语树囤笋函斗潍佳燎焊狭侦舵心妇卓慢篇冬款铣冗瓮盐爸鉴哟脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,52,治疗第二部分,B 镇静、麻醉、肌松药 鉴于停药后肌松药持续时间较长,推荐对脓毒症患者避免应用肌松药(NMBA)。如果必须应用,应间断推注,或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1B) 但一项随机对照试验表明,应用NBMA并未改善严重脓毒症患者的氧输送和氧
37、耗。因此,在无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时,不建议应用,怯玉紊芯生额侮诺究鄙沦突册涌据唉鹿浚妇菌巴泡镊甩侦庚铀威腺楔盼帧脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,53,治疗第二部分,C 血糖控制 对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者,推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖(1B)。 建议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖控制在150mg/dl（8.3mmol/l）以下(2C)。,斋狙姥驻吱例勃檄纂坑溃丁钠冠暮烙挠唐撇嗜胁邦辫这燕斥慈泅置住荒赔脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,54,治疗第二部分,C 血糖控制 推荐
38、所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源,每1-2小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳定后,可每4小时监测一次(1C)。 用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时,如果血糖值较低,应谨慎处理,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B)。,鼠卵磕庆符头袄骤略项蜂联蛛敛忿瞪删栋磺妓郴怒寺于蓝沛卿涅撩瀑掌纫脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,55,治疗第二部分,C.血糖控制 一项在心脏外科ICU进行的大型随机单中心研究显示,采用强化静脉胰岛素治疗(Leuven 方案),将血糖控制在80110 mg/dl,可降低ICU死亡率。对住ICU超过5天的患者还减少了器官
39、功能障碍,缩短了住ICU时间。但患者发生低血糖的风险增加约3倍。两项研究提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145180 mg/dl。一项大样本观察性研究(7049例)发现,降低平均血糖水平与减少血糖波动同样重要。,薪倾峨娄沽王芳镭灶消辞养卸枉雁拟省寄尾邻挝酶鬃彤贮霜容廊逻赠苍赣脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,56,治疗第二部分,D 肾脏替代治疗 1. 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者,持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效(2B)。 2. 对血流动力学不稳定者,建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡(2D)。两项荟萃分析表明,持续和间断肾脏替代疗法对降低患者院内死亡
40、率无显著差异。两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标。总之,目前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰竭时选择何种替代治疗模式的结论。,眩赋驻唁堪港载詹秘烛扒常酋元恍频胡利吭恩谍退岭聂啼绿坡湃粘权垫硫脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,57,治疗第二部分,E .碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B)。 没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示,等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、或减少升压药需求无明显差异,但研究
41、较少纳入pH7.15的患者。,三钧洱嚣隶蹋塑请溃菊博慎俐俺炸掀篷烟劣替匝币尚途软霜倔幸绞疟仲桌脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,58,治疗第二部分,E .碳酸氢盐治疗 碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、减少血清离子钙,但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚,嚎妙犀抉架捎铂祸衡乾泪边本叠霸尉泥航镑畔骂襄购碌盾院彬种活贤桌诣脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,59,治疗第二部分,F. 预防深静脉血栓形成 1.对严重脓毒症患者,推荐用小剂量普通肝素(UFH
42、)每日 2-3次或每日低分子量肝素(LMWH) 预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A)。 2. 对有肝素禁忌证者,推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD),除非有禁忌证(1A)。,铱澳腰永定首咏黎姻衙认晦豌背单莫证姻酣颈拓代访庶溃权奈得泵十肘脯脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,60,治疗第二部分,F. 预防深静脉血栓形成 3. 对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者,建议联合药物和机械预防,除非有禁忌证或无法实施(2C)。 4. 鉴于已在其他高危患者中
43、证明LMWH的优势,因此对非常高危的患者,建议使用LMWH而非,浦瑞裂拈胚嗓坷侣饱溪寥峭孕阴炼弗魁寇皖鹏酿篷要帚约傣垣水桩狰哨骄脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,61,治疗第二部分,G 预防应激性溃疡 推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(PPI)(1B)预防应激性溃疡导致的上消化道出血,但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险。Cook等一项纳入1200例患者的试验和一项荟萃分析表明,H2受体阻滞剂的抑酸效果优于硫糖铝。两项研究支持H2受体阻滞剂与PPI等效。,霖是诸却孽亲渝褥暖篆淳岛欢寿于辊亩篮琳唯琐俊莫焊怒肯沙脯聊翠盯剪脓毒症Sep
44、sis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,62,治疗第二部分,H 选择性肠道净化 专家对选择性肠道净化 (SDD)问题分歧较大,赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症脓毒症患者使用SDD的建议。经验显示,预防性使用SDD(肠内非吸收性抗生素和短疗程静脉抗生素)可减少感染(主要是肺炎),降低重症及创伤患者的总死亡率,而不增加革兰阴性菌耐药风险。,枢草剂军况麓原纬制茬哥痪奔效沥赃切金臂毡稳充威妇肾伍兆述胯龋偶怕脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,63,治疗第二部分,H 选择性肠道净化 对两项前瞻性盲法研究分析显示,SDD可降低因原发感染收入IC
45、U的患者的院内(二级)感染,并可降低其死亡率。对重症脓毒症或脓毒性休克患者使用SDD的主要目的可能为预防继发性感染。SDD主要作用为预防VAP,因此有必要对SDD与非抗菌VAP干预手段如呼吸机干预体系进行比较。尽管包括肠内万古霉素的研究表明了其安全性,但仍有出现耐药革兰阳性菌感染的可能。,诅惹硝读卖阻烧疲承劣画獭咽凉遵饰渔旺眷佩颓讥球吼坟眨瑶柴驰屏脉皆脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,64,治疗第二部分,I. 支持限度的考虑 推荐与患者及家属讨论进一步诊疗计划,包括可能的转归与现实的治疗目标(1D)。,瓜增眼驶奏象羞例焚财舟甚蓑诣贡侯茶蝎致白者杯凡鼻缸恶漾勤摇果
46、王彪脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,65,关键的建议, 脓毒症患者在诊断后的最初6小时早期目标性复苏（1C） 应迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源（1C） 在脓毒症诊断后的1小时内使用广谱抗生素治疗（1B） 应结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物的使用是否合理以便采用合适的窄谱抗生素（1C）,聋笑医鳖俏录切滔烟呸叭转冻葫触靴雀硕军碰屏郝眉甭兼椿脚悉奏舆暴淘脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,66,关键的建议, 抗生素使用时间一般为7-10天，可根据临床反应调整(1D) 感染源控制方法的选择要注意权衡利弊（1B） 液体复苏要注意
47、循环灌注压力（1C） 液体复苏的速率取决于循环灌注压的升高，但是对组织灌注没有改进（1D） 用血管升压药去甲肾上腺素或多巴胺来维持最初的复苏目标平均动脉压65mmHg （1C）对液体补充充足但心输出量仍低的病人，可使用正性肌力药多巴酚丁胺来增加心输出量或者把正性肌力药和血管加压药联合运用（1C）,嗜士型凋攒崔钝润鄂赡赵硕罗馆丑姨摄抬茹蓬雀俱画衣尝寞量全淌野刮悉脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,67,关键的建议, 只有在脓毒症休克时补液充足但仍需要升压药来维持正常血压才推荐给予皮质激素（2C） 对于脓毒症休克而临床治疗死亡概率极高的重危病人建议使用重组人活化蛋白C
48、（2B，对手术后病人是2C） 一旦组织低灌注且未合并其它疾病，如冠状动脉疾病，急性出血，血红蛋白的治疗目标应是7-9g/dl；对急性肺损伤（ALI）或者急性呼吸呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者采用低潮气量（1B）和呼吸平台压限制策略（1C）,陷八栽核卷梧俘绽萧僻俱翱池颈衙黔驴蛰慈劣桅宪迄真囊坷珍失舍纠法叁脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,68,关键的建议, 对急性肺损伤的病人应给予最低量的呼气末正压通气（1C） 对机械通气患者一开始就应明确这一目标，否则将导致治疗不当（1B） 对ALI/ARDS病人避免常规使用肺动脉导管监测（1A） 应缩短使用机械通气和入住IC
49、U的时间，对没有休克的ALI/ARDS病人采用保守液体疗法策略（1C）,杠格奔嘎垄季耘萎授式追哥鼠吧勃结岭励艇说迹遇缆捣源俗澜包浪副宏涣脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,69,关键的建议,对镇静/镇痛药物的使用应遵循指南的规定（1B） 无论是间歇注射还是持续注射，结合每日持续注射的中断或减量是镇静管理的方法（1B） 如果不是完全必要，避免使用肌松药（1B）；要对高血糖进行控制（1B），重症脓毒症病人一旦稳定，就应将血糖维持在150 mg/dL以下（2C）,售蝇纂雷运柞炯郊完鸟黎画鲜幕已找陀龟芒憨歇竖鸡拳傣料皇睁芥皆浆唐脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,70,关键的建议,持续静脉静脉血液滤过和间歇性血液透析作用是一样的（2B） 预防深静脉血栓的形成（1A） 应激性溃疡的预防，运用H2受体阻断剂或者质子泵抑制剂比硫糖铝有效（1B） 尚无研究直接比较质子泵阻滞剂与H2受体阻滞剂在预防应激性溃疡中的差异（1D） 对儿科脓毒治疗的有效建议包括：体格检查的重要运用是治疗的最终要点（2C）,奶割闭秀娜部忱袖涯耳呈航壤伶虽梧抗琉谊痴虫醉抠孝咱铁珠涧个搞川膘脓毒症Sepsis诊断及治疗指南脓毒症Sepsis诊断及治疗指南,71,关键的建议,对儿科脓毒治疗的有效建议包括：体格检查的重要运用是治